Felhívás egyedi társbefektetésre a Széchenyi Tőkebefektetési Alappal
1. Előzmény A Regionális Operatív Programokbl finanszírozott Széchenyi Tőkebefektetési Alap (továbbiakban: Alap) az Eurpai Bizottság 2013. március 20-i ülésének határozata alapján egyedi engedélyt (továbbiakban: Engedély) kapott társbefektetői tőkekonstrukcik indítására. Az esetleges kiszorítási hatások elkerülése érdekében az Alap Befektetési Bizottságának pozitív döntését követően és a befektetés végrehajtását megelőzően az Alapnak közzé kell tennie a befektetési ajánlatot az Alap és a Nemzeti Fejlesztési Ügynökség weboldalán. A felhívásra 15 napig lehet jelentkezni. Az Alap csak akkor fektethet be egyedül, ha e nyilvános felhívás eredményeként egy Magánbefektető sem tesz érvényes ajánlatot. 2. Követelmények és tartalmi elemek A Magánbefektetőtől elvárt követelmények: 2.1. A befektetni kívánt tőke mentes minden állami és közösségi támogatástl. 2.2. Mutassa be a Társaságnak annak okiratokkal ( határozatokkal, cégkivonatokkal, szerződésekkel, pénzügyi beszámolkkal, adbevallásokkal stb.) alátámasztott igazolását, hogy a Magánbefektető(k) törvényes úton megszerzett forrásbl biztosítja/biztosítják a befektetni kívánt összeget a pénzforrás eredetéig visszavezethető mdon 2.3. A vállalkozás nemzeti vagyonrl szl 2011. évi CXCVI. törvény 3. (1) bekezdése alapján átláthat nek minősül, tulajdonosai beazonosíthatk. 2.4. Elfogadja és osztozik a http://www.szta.hu/userfiles/termekeink/dokumentumok/ce005cb34bcecfabb3b3c3be2461 3e8d.pdf linken elérhető term sheet mintában foglalt jogokban, továbbá elfogadja a befektetés ellenértékeként felajánlott üzletrészt, hozamelvárást és kilépés mdját az Alap részéről. A felhívásra val jelentkezés kötelező tartalmi elemei: 1. Saját forrás Megfelelő igazolásként fogadhat el a társaság éves beszámoljának eredmény, illetve eredménytartalék sorain feltüntetett összeg (így az utols elfogadott és auditált beszámolban foglaltak igazolásként szolgálnak). Kétség esetén további igazolási forma lehet, a forrást megalapoz szerződés, vagy egyéb okirat bemutatása. Az Alap egyes források jogszerűségének igazolására külön is felhívhatja a társbefektetőt. 2. Saját forrás eredetének igazolása a 2.2. pontnak megfelelően 3. Cégkivonat (jogi személyek esetében) 4. Alapít okirat/alapszabály (jogi személyek esetében) 5. Aláírási címpéldány (jogi személyek esetében) 6. Adott iparágra vonatkoz befektetői/menedzsmenti referenciák 3. Magánbefektető kiválasztásának menete 1. A felhívás határidejének lejártát követő 5 munkanapon belül az Alap személyesen egyeztet a potenciális Magánbefektetővel a célvállalkozásrl, titoktartási nyilatkozat aláírását követően átadja az üzleti tervet és az indikatív term sheetet. 2
2. A felhívás határidejének lejártát követő 10 munkanapon belül a potenciális Magánbefektetőnek írásos ajánlatot (term sheet) kell elfogadnia az ügyletre vonatkozan. 3. A felhívás határidejének lejártát követő 30 munkanapon belül megtörténik a jogi, pénzügyi és esetenként szakmai átvilágítás. A pénzügyi átvilágítás költségeit a Magánbefektető, a jogi átvilágítás költségét az Alap vállalja. 4. Az átvilágítás eredményétől függően az Alap saját igazgatsága elé viszi a tranzakcit és dönt a befektetésről. Felhívásra val jelentkezés határideje: közzétételtől számított 15. nap éjfélig. A felhívással kapcsolatban további informáci kizárlag írásban, a csuhaj.imre@szta.hu vagy a torok.jozsef@szta.hu e-mail címen kérhető. A felhívásra összeállított dokumentácit személyesen/megbízott útján a Széchenyi Tőkealap-kezelő Zrt. székhelye (1077 Budapest, Wesselényi utca 28.) IV. emeleti titkárságán, munkanapokon 9 és 15 ra között lehet leadni zárt borítékban a felhívás időtartama alatt. Amennyiben a felhívás határidejének utols napja nem munkanapra esik, úgy az azt követő első munkanap 12 ráig lehet a dokumentácit leadni. 4. Céltársaság és befektetés nyilvános adatai Alapítás időpontja 2005. Székhely, telephely Budapest Tevékenység, TEÁOR 2899 08 M. n. s. egyéb speciális gép gyártása Teljes tőkebefektetés nagysága 185 milli Ft Tőkebefektetés ütemezése Két fázis (2013. IV. és 2014. II. negyedév), üzleti terv szerint Elvárt hozam évi 11% A Céltársaság kivásárlási opcival rendelkezik a Exit pozíci tőkebefektetést követő 5. év végén, meghatározott árfolyamon. Tagi kölcsön összege 45 milli Ft Egyéb magánbefektető jelenléte Igen Egyedi gyártású egészségügyi mérésadatgyűjtő berendezés Befektetés célja Forgfinanszírozás (alapanyag beszerzés, munkabér, igénybe vett szolgáltatások, készletek stb.) SZTA által társbefektető nélkül megszerezni kívánt tulajdonrész 39,34% Jelen meghirdetésben elvárt tőkebefektetés és tagi kölcsön a Magánbefektetőtől Magánbefektetőnek átengedni kívánt tulajdonrész 92,5 milli Ft tőkebefektetés és 22,5 milli Ft tagi kölcsön 19,67% 3
1. MELLÉKLET Alapadatok Magánbefektető elnevezése, neve: Adszám/adazonosít jel: Cégjegyzékszáma, bírsági nyilvántartási száma: Alapítás időpontja A vállalkozás/magánszemély székhelye/lakcíme: A vállalkozás/magánszemély postacíme: A vállalkozás további telephelye(i), fiktelepe(i): A vállalkozás törvényes képviselője Név: Beosztás: Telefon: E-mail: Kapcsolattart személy adatai Név: Beosztás: Telefon: E-mail: 4
2. MELLÉKLET Nyilatkozat az államháztartásrl szl 2011. évi CXCV. törvény 50. (1) bekezdés c) és a nemzeti vagyonrl szl 2011. évi CXCVI. törvény 3. (1) 1. pontjának val megfelelésről Pályázat benyújtásához I. Törvény erejénél fogva átláthat ek A jelen nyilatkozatot nem kell kitöltenie a következő eknek: az állam, a költségvetési szerv, a köztestület, a helyi önkormányzat, a nemzetiségi önkormányzat, a társulás, az egyházi jogi személy, az olyan, amelyben az állam vagy a helyi önkormányzat külön-külön vagy együtt 100%-os részesedéssel rendelkezik, a nemzetközi, a külföldi állam, a külföldi helyhatság, a külföldi állami vagy helyhatsági szerv és az Eurpai Gazdasági Térségről szl megállapodásban részes állam szabályozott piacára bevezetett nyilvánosan működő részvénytársaság. II. Az I. pont alá nem tartoz jogi személyek vagy jogi személyiséggel nem rendelkező ek 1. Alulírott, (név).., mint a (cégnév) (adszám). törvényes képviselője nyilatkozom, hogy az általam képviselt az államháztartásrl szl 2011. évi CXCV. törvény 50. (1) bekezdés c) pontjának megfelel, azaz a nemzeti vagyonrl szl 2011. évi CXCVI. törvény 3. (1) 1. b) pontja szerint átláthat nek minősül, az alábbiak szerint: a) az általam képviselt olyan belföldi vagy külföldi jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező, amely megfelel a következő feltételeknek: aa) tulajdonosi szerkezete, a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásárl szl törvény szerint meghatározott tényleges tulajdonosa megismerhető, amelyről a 2. pontban nyilatkozom, ÉS ab) Magyarországon/ az Eurpai Uni tagállamában/ az Eurpai Gazdasági Térségről szl megállapodásban részes államban/ a Gazdasági Együttműködési és Fejlesztési Szervezet tagállamában/ olyan államban rendelkezik adilletőséggel, amellyel Magyarországnak a kettős adztatás elkerüléséről szl egyezménye van [ALÁHÚZANDÓ], és ez az ország: [ország megnevezése], ÉS ac) nem minősül a adrl és az osztalékadrl szl törvény szerint meghatározott ellenőrzött külföldi társaságnak, amelyről a 3. pontban nyilatkozom ÉS ad) az általam képviselt ben közvetlenül vagy közvetetten több mint 25%-os tulajdonnal, befolyással vagy szavazati joggal bír jogi személy, jogi személyiséggel nem rendelkező tekintetében az aa), ab) és ac) alpont szerinti feltételek fennállnak, amelyről a 4. pontban nyilatkozom. 2. Nyilatkozat tényleges tulajdonosrl Az általam képviselt nek a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásárl szl 2007. évi CXXXVI. törvény 3. r) pontja alapján a következő természetes személy(ek) a tényleges tulajdonosa(i)*: Sorsz. Tényleges tulajdonos Adszám/adazonosít Tulajdoni hányad 5
* r) tényleges tulajdonos: ra) az a természetes személy, aki jogi személyben vagy jogi személyiséggel nem rendelkező ben közvetlenül vagy - a Polgári Törvénykönyvről szl 1959. évi IV. törvény (a továbbiakban: Ptk.) 685/B. (3) bekezdésében meghatározott mdon - közvetve a szavazati jogok vagy a tulajdoni hányad legalább huszonöt százalékával rendelkezik, ha a jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező nem a szabályozott piacon jegyzett társaság, amelyre a közösségi jogi szabályozással vagy azzal egyenértékű nemzetközi előírásokkal összhangban lévő közzétételi követelmények vonatkoznak, rb) az a természetes személy, aki jogi személyben vagy jogi személyiséggel nem rendelkező ben - a Ptk. 685/B. (2) bekezdésében meghatározott - meghatároz befolyással rendelkezik, rc) az a természetes személy, akinek megbízásábl valamely ügyleti megbízást végrehajtanak, re) az ra)-rb) alpontokban meghatározott természetes személy hiányában a jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező vezető tisztségviselője; 3. Nyilatkozat a külföldi ellenőrzött minősítésről: 3.1. Amennyiben a pályáz nem magyarországi székhelyű, és üzletvezetésének helye külföldön van, és székhelye, illetősége az Eurpai Uni tagállamában, az OECD tagállamában vagy olyan államban van, amellyel Magyarországnak hatályos egyezménye van a kettős adztatás elkerülésére, kérjük adja meg a pályázat benyújtásának évét megelőző utols lezárt adévre vonatkozan, hogy a és az adott államban lévő kapcsolt vállalkozásai által együttesen saját eszközzel és munkaviszonyban foglalkoztatott munkavállalkkal végzett termelő, feldolgoz, mezőgazdasági, szolgáltat, befektetői, valamint kereskedelmi tevékenységéből származ bevétele hány százaléka az összes bevételének, az alábbiak szerint (amennyiben több van, kérjük újabb táblázat kitöltését): adév Gazdálkod neve Az illetőség szerinti országban termelő, feldolgoz, mezőgazdasági, szolgáltat, befektetői, valamint kereskedelmi tevékenységéből származ bevételének aránya az összes bevételhez képest (a pályázat benyújtását megelőző utols lezárt adév*) * amennyiben a pályáz a naptári évtől eltérő üzleti évet alkalmaz, a kért adatot a legutols lezárt üzleti évre 3.2. Amennyiben a pályáz magyarországi székhellyel rendelkezik, nem külföldi ellenőrzött társaság. 3.3. Amennyiben a 3.1 pontban felsorolt nek az illetőség szerinti országban termelő, feldolgoz, mezőgazdasági, szolgáltat, befektetői, valamint kereskedelmi tevékenységéből származ bevételének aránya az összes bevételhez képest nem haladja meg az 50%-ot, az alábbi táblázatot ki kell tölteni: 6
Adév neve adéve napjainak többségében a személyi jövedelemadr l szl törvény szerint belföldi illetőségű tényleges tulajdonosa tulajdonosa (ld. ellenőrzött külföldi társaság fogalma) van? tulajdonos neve, adszáma) adévben elért bevételei többségében magyarország i forrásbl származnak? magyarországi forrásbl származ bevételek aránya az összes bevételhez képest, %-ban) Az adévre (fizetendő), advisszatérítésse l csökkentett adnak megfelelő ad és az adalap hányadosa (%- ban) (csoportos adalanyiság esetén a csoportszinten (fizetendő) advisszatérítésse l csökkentett ad és az adalap hányadosa) A eredménye pozitív az adévben? (igen/nem ) A nulla vagy negatív adalap miatt nem fizet adnak megfelelő adt? (igen/nem ) (A pályázat benyújtásá t megelőző lezárt adév)* * amennyiben a pályáz a naptári évtől eltérő üzleti évet alkalmaz, a kért adatot a legutols lezárt üzleti évre 4. Nyilatkozat a közvetlenül vagy közvetetten több mint 25%-os tulajdonnal, befolyással, szavazati joggal bír államháztartáson kívüli jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező átláthatságárl 4.1. A közvetlenül vagy közvetetten több mint 25%-os tulajdonnal, befolyással, szavazati joggal bír jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező (ek) és adilletőségük: Sorsz. Gazdálkod neve Adszám Részesedés mértéke %-ban Adilletősége 4.2. A közvetlenül vagy közvetetten több mint 25%-os tulajdonnal, befolyással, szavazati joggal bír jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező tényleges tulajdonosa(i): Sorsz. Gazdálkod neve Tényleges tulajdonos(ok) Adszám/adazonosít Tulajdoni hányad 4.3. A közvetlenül vagy közvetetten több mint 25%-os tulajdonnal, befolyással, szavazati joggal bír jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező a adrl és az osztalékadrl szl 1996. évi 7
LXXXI. törvény 4. 11. pontja szerinti ellenőrzött külföldi * minősítése Amennyiben a 4.1. pontban felsorolt ek székhelye, illetősége az Eurpai Uni tagállamában, az OECD tagállamában vagy olyan államban van, amellyel Magyarországnak hatályos egyezménye van a kettős adztatás elkerülésére, kérjük adja meg a pályázat benyújtásának évét megelőző utols lezárt adévre vonatkozan, hogy a és az adott államban lévő kapcsolt vállalkozásai által együttesen saját eszközzel és munkaviszonyban foglalkoztatott munkavállalkkal végzett termelő, feldolgoz, mezőgazdasági, szolgáltat, befektetői, valamint kereskedelmi tevékenységéből származ bevétele hány százaléka az összes bevételének, az alábbiak szerint (amennyiben több van, kérjük újabb táblázat kitöltését): adév Gazdálkod neve Az illetőség szerinti országban termelő, feldolgoz, mezőgazdasági, szolgáltat, befektetői, valamint kereskedelmi tevékenységéből származ bevételének aránya az összes bevételhez képest (a pályázat benyújtását megelőző utols lezárt adév*) * amennyiben a pályáz a naptári évtől eltérő üzleti évet alkalmaz, a kért adatot a legutols lezárt üzleti évre *Ellenőrzött külföldi társaság: az a külföldi személy, z üzletvezetés helye alapján külföldi illetőségű (a továbbiakban együtt: külföldi társaság), amelyben a külföldi társaság adéve napjainak többségében a személyi jövedelemadrl szl törvény szerint belföldi illetőségű tényleges tulajdonos (a továbbiakban: részesedéssel rendelkező) van, valamint az a külföldi társaság, amelynek az adévben elért bevételei többségében magyarországi forrásbl származnak, bármely esetben akkor, ha a külföldi társaság által az adévre (fizetendő), advisszatérítéssel csökkentett adnak megfelelő ad és az adalap [csoportos adalanyiság esetén a csoportszinten (fizetendő) advisszatérítéssel csökkentett ad és az adalap] százalékban kifejezett hányadosa nem éri el a 10 százalékot vagy a külföldi társaság nulla vagy negatív adalap miatt nem fizet adnak megfelelő adt, bár eredménye pozitív; nem kell e rendelkezést alkalmazni, ha a külföldi társaság székhelye, illetősége az Eurpai Uni tagállamában, az OECD tagállamában vagy olyan államban van, amellyel Magyarországnak hatályos egyezménye van a kettős adztatás elkerülésére és amely államban valdi gazdasági jelenléttel bír, azzal, hogy a) valdi gazdasági jelenlétnek minősül a külföldi társaság és az adott államban lévő kapcsolt vállalkozásai által együttesen saját eszközzel és munkaviszonyban foglalkoztatott munkavállalkkal végzett termelő, feldolgoz, mezőgazdasági, szolgáltat, befektetői, valamint kereskedelmi tevékenység, ha az ebből származ bevételük eléri az összes bevételük legalább 50 százalékát; b) befektetői tevékenységnek minősül a tulajdoni részesedést jelentő tarts befektetés, a hitelviszonyt megtestesítő értékpapír megszerzése, tartása és elidegenítése, valamint az adott államban az értékpapírokra, befektetési szolgáltatásokra vonatkoz jogszabályok által szabályozott, pénzügyi szolgáltatási, befektetési szolgáltatási tevékenység felügyeletét ellát hatság által felügyelt, illetve engedélyezett alap, társaság vagy egyéb, továbbá az adott állam illetékes hatságának engedélyével rendelkező alapkezelő által kezelt, ugyanazon országban alapított vagy bejegyzett alap, társaság vagy egyéb befektetése, illetve tevékenysége; c) nulla vagy negatív eredmény és adalap esetén a külföldi állam által jogszabályban előírt adnak megfelelő ad mértékének (amennyiben a külföldi állam az adalap összegétől függően több adnak megfelelő admértéket alkalmaz, akkor a legkisebb mértéknek) kell elérnie a 10 százalékot; d) a külföldi társaság adéve alatt a részesedéssel rendelkező adévének utols napján vagy napjáig lezárult utols adévet kell érteni; e) e rendelkezéseket önállan alkalmazni kell a külföldi társaság székhelyétől, illetőségétől eltérő államban lévő telephelyére is; f) e rendelkezés alkalmazásában tényleges tulajdonosnak minősül az a magánszemély, aki a külföldi társaságban közvetlenül vagy közvetve a szavazati jogok vagy a tulajdoni hányad legalább tíz százalékával vagy - a Polgári Törvénykönyv (a továbbiakban: Ptk.) rendelkezéseinek megfelelő alkalmazásával - meghatároz befolyással rendelkezik; g) nem minősül ellenőrzött külföldi társaságnak a külföldi társaság, amelyben az adév első napján már legalább öt éve elismert tőzsdén jegyzett személy vagy kapcsolt vállalkozása az adév minden napján legalább 25 százalékos részesedéssel rendelkezik. 4.4. Amennyiben a 4.3 pontban felsorolt nek az illetőség szerinti országban termelő, feldolgoz, mezőgazdasági, szolgáltat, befektetői, valamint kereskedelmi tevékenységéből származ bevételének aránya az 8
összes bevételhez képest nem haladja meg az 50%-ot, az alábbi táblázatot ki kell tölteni: Adév neve adéve napjainak többségében a személyi jövedelemadr l szl törvény szerint belföldi illetőségű tényleges tulajdonosa (ld. ellenőrzött külföldi társaság fogalma) van? tulajdonos neve, adszáma) adévben elért bevételei többségében magyarország i forrásbl származnak? magyarországi forrásbl származ bevételek aránya az összes bevételhez képest, %-ban) Az adévre (fizetendő), advisszatérítésse l csökkentett adnak megfelelő ad és az adalap hányadosa (%- ban) (csoportos adalanyiság esetén a csoportszinten (fizetendő) advisszatérítésse l csökkentett ad és az adalap hányadosa) A eredménye pozitív az adévben? (igen/nem ) A nulla vagy negatív adalap miatt nem fizet adnak megfelelő adt? (igen/nem ) (A pályázat benyújtásá t megelőző lezárt adév)* * amennyiben a pályáz a naptári évtől eltérő üzleti évet alkalmaz, a kért adatot a legutols lezárt üzleti évre III. Civil ek, vízitársulatok 1. Alulírott, (név).., mint a (civil, vízitársulat neve) (adszám). törvényes képviselője nyilatkozom, hogy az általam képviselt az államháztartásrl szl 2011. évi CXCV. törvény 50. (1) bekezdés c) pontjának megfelel, azaz a nemzeti vagyonrl szl 2011. évi CXCVI. törvény 3. -(1) 1. c) pontja szerint átláthat nek minősül, az alábbiak szerint: a) Az általam képviselt vezető tisztségviselői: Sorsz. Vezető tisztségviselő Adszám/adazonosít b) Az általam képviselt, valamint az a) pont szerinti vezető tisztségviselői az alábbi (ek)ben rendelkeznek 25%-ot meghalad részesedéssel: Sorsz. Vezető tisztségviselő Szervezet neve Adszám Részesedés mértéke 9
c) A b) pont szerinti (ek) átláthat ek, azaz ca) tulajdonosi szerkezete, a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásárl szl törvény szerint meghatározott tényleges tulajdonosa megismerhető, amelyről a 2. pontban nyilatkozom, cb) az Eurpai Uni tagállamában, az Eurpai Gazdasági Térségről szl megállapodásban részes államban, a Gazdasági Együttműködési és Fejlesztési Szervezet tagállamában, olyan államban rendelkezik adilletőséggel, amellyel Magyarországnak a kettős adztatás elkerüléséről szl egyezménye van, amelyről a 3. pontban nyilatkozom, cc) nem minősül a adrl és az osztalékadrl szl törvény szerint meghatározott ellenőrzött külföldi társaságnak, amelyről a 3. pontban nyilatkozom, ad) a ben közvetlenül vagy közvetetten több mint 25%-os tulajdonnal, befolyással vagy szavazati joggal bír jogi személy, jogi személyiséggel nem rendelkező tekintetében az ca), cb) és ac) alpont szerinti feltételek fennállnak, amelyről a 4. pontban nyilatkozom. 2. Nyilatkozat tényleges tulajdonosrl A b) pont szerinti nek a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásárl szl 2007. évi CXXXVI. törvény 3. r) pontja alapján a következő természetes személy(ek) a tényleges tulajdonosa(i)*: Sorsz. Tényleges tulajdonos Adszám/adazonosít Tulajdoni hányad 3. Nyilatkozat a b) pont szerinti átláthatságárl 3.1. A b) pont szerinti (ek) adilletősége Sorsz. Gazdálkod neve Adszám Részesedés mértéke %-ban Adilletősége 3.2. A b) szerinti ek ellenőrzött külföldi minősítése Amennyiben a 3.1. pontban felsorolt ek székhelye, illetősége az Eurpai Uni tagállamában, az OECD tagállamában vagy olyan államban van, amellyel Magyarországnak hatályos egyezménye van a kettős adztatás elkerülésére, kérjük adja meg a pályázat benyújtásának évét megelőző utols lezárt adévre vonatkozan, hogy a és az adott államban lévő kapcsolt vállalkozásai által együttesen saját eszközzel és munkaviszonyban foglalkoztatott munkavállalkkal végzett termelő, feldolgoz, mezőgazdasági, szolgáltat, befektetői, valamint kereskedelmi tevékenységéből származ bevétele hány százaléka az összes bevételének, az alábbiak szerint (amennyiben több van, kérjük újabb táblázat kitöltését): adév Gazdálkod neve, adszáma Az illetőség szerinti országban termelő, feldolgoz, 10
mezőgazdasági, szolgáltat, befektetői, valamint kereskedelmi tevékenységéből származ bevételének aránya az összes bevételhez képest (a pályázat benyújtását megelőző utols lezárt adév*) * amennyiben a pályáz a naptári évtől eltérő üzleti évet alkalmaz, a kért adatot a legutols lezárt üzleti évre 3.3. Amennyiben a 3.2. pontban felsorolt nek az illetőség szerinti országban termelő, feldolgoz, mezőgazdasági, szolgáltat, befektetői, valamint kereskedelmi tevékenységéből származ bevételének aránya az összes bevételhez képest nem haladja meg az 50%-ot, az alábbi táblázatot ki kell tölteni: Adév neve adéve napjainak többségében a személyi jövedelemadrl szl törvény szerint belföldi illetőségű tényleges tulajdonosa (ld. ellenőrzött külföldi társaság fogalma) van? tulajdonos neve, adszáma) adévben elért bevételei többségében magyarországi forrásbl származnak? magyarországi forrásbl származ bevételek aránya az összes bevételhez képest, %-ban) Az adévre (fizetendő), advisszatérítéssel csökkentett adnak megfelelő ad és az adalap hányadosa (%- ban) (csoportos adalanyiság esetén a csoportszinten (fizetendő) advisszatérítéssel csökkentett ad és az adalap hányadosa) eredménye pozitív az adévben? (igen/nem) nulla vagy negatív adalap miatt nem fizet adnak megfelelő adt? (igen/nem) (A pályázat benyújtását megelőző lezárt adév)* * amennyiben a pályáz a naptári évtől eltérő üzleti évet alkalmaz, a kért adatot a legutols lezárt üzleti évre 4. Nyilatkozat azoknak a eknek az átláthatságárl, amelyek közvetlenül vagy közvetetten több mint 25%-os tulajdonnal, befolyással vagy szavazati joggal rendelkeznek olyan ben, amelyben a civil, vízitársulat vagy ezek vezető tisztségviselői 25%-ot meghalad részesedéssel rendelkeznek Sorsz. Gazdálkod neve Adszám Részesedés mértéke %-ban Adilletősége tényleges tulajdonos(ok) tényleges tulajdonos adszáma adév Gazdálkod neve, adszáma 11 termelő, feldolgoz, mezőgazdasági, szolgáltat, befektetői, valamint kereskedelmi
tevékenységéből származ bevételének aránya az összes bevételhez képest (a pályázat benyújtását megelőző utols lezártadév*) * amennyiben a pályáz a naptári évtől eltérő üzleti évet alkalmaz, a kért adatot a legutols lezárt üzleti évre Amennyiben a fenti táblázatban szereplő (ek)nek az illetőség szerinti országban termelő, feldolgoz, mezőgazdasági, szolgáltat, befektetői, valamint kereskedelmi tevékenységéből származ bevételének aránya az összes bevételhez képest nem haladja meg az 50%-ot, az alábbi táblázatot ki kell tölteni: Adév neve (A pályázat benyújtásá t megelőző lezárt adév)* * amennyiben a pályáz a naptári évtől eltérő üzleti évet alkalmaz, a kért adatot a legutols lezárt üzleti évre Kijelentem, hogy az általam képviselt alapít (létesítő) okirata, illetve külön jogszabály szerinti nyilvántartásba vételt igazol okirata alapján jogosult vagyok a képviseletére (és cégjegyzésére). Kelt:. adéve napjainak többségében a személyi jövedelemadr l szl törvény szerint belföldi illetőségű tényleges tulajdonosa (ld. ellenőrzött külföldi társaság fogalma) van? tulajdonos neve, adszáma) adévben elért bevételei többségében magyarország i forrásbl származnak? magyarországi forrásbl származ bevételek aránya az összes bevételhez képest, %-ban) Az adévre (fizetendő), advisszatérítésse l csökkentett adnak megfelelő ad és az adalap hányadosa (%- ban) (csoportos adalanyiság esetén a csoportszinten (fizetendő) advisszatérítésse l csökkentett ad és az adalap hányadosa) A eredménye pozitív az adévben? (igen/nem ) A nulla vagy negatív adalap miatt nem fizet adnak megfelelő adt? (igen/nem ) cégszerű aláírás 12
3. MELLÉKLET Nyilatkozat Alulírott [Magánbefektető neve] (székhelye: [ ]; cégjegyzékszáma: [ ]) úgy nyilatkozom, hogy: - nem állok csőd-, felszámolási eljárás vagy végelszámolás alatt, velem szemben egyéb megszüntetésre irányul eljárás nincs folyamatban; - nincs kiegyenlítetlen lejárt köztartozásom; - velem szemben nincs az Eurpai Bizottságnak valamely támogatás visszafizetésére kötelező határozata érvényben, továbbá nem szegtem meg a jelen nyilatkozatot megelőző három éven belül az államháztartás alrendszereiből, az Eurpai Uni előcsatlakozási eszközeiből, vagy a Strukturális Alapokbl juttatott valamely támogatással összefüggésben vállalt kötelezettségeimet, valamint támogatást nyújt szerv vezetője a támogatási rendszeréből nem zárt ki úgy, hogy a kizár döntés a mai napon érvényben van; - szakmai, pénzügyi tartalmat vagy egyéb, a befektetési döntést érdemben befolyásol valtlan, hamis adatot nem szolgáltattam; - a tőkebefektetéshez szükséges forrás rendelkezésemre áll, készen állok azt befektetni és ennek igazolását jelen felhívásra beadott dokumentumokhoz csatoltam; - nem állok a Magyar Állam, illetve külföldi állam közvetett többségi tulajdonában vagy közvetett többségi befolyása alatt [a Tpt. 5. (1) bekezdésének 84. pontjában foglaltak figyelembevételével]; - bennem a Magyar Állam, illetve külföldi állam nem rendelkezik a hitelintézetekről és pénzügyi vállalkozásokrl szl 1996. évi CXII. törvény 2. sz. mellékletének II/1. pontja alapján megállapítand ellenőrző befolyással; - elfogadom a megadott linken elérhető term sheet-ben leírt jogok, kötelezettségek és feladatok megosztását; - a felhívásban megadott határidőket kötelezőnek ismerem el, tudomásul veszem, hogy a határidő elmulasztása esetén az Alap minden további jognyilatkozat nélkül jogosult elállni a közös befektetéstől; valamint - a GOP-2009-4.3/2., GOP-2012-4.3/A., GOP-2012-4.3., GOP-2013-4.3/B, a GOP-2013-4.3/B/2, illetve a KMOP-2009-1.3.3./2. kdszámon meghirdetett Új Magyarország Kockázati Tőkeprogramok Közös Alap,Magvető Alap illetve Co-Investment Alap Alprogramok keretében Közvetítőként nem kerültem kiválasztásra. Kelt: [hely], 2013. [hnap] [nap]. [a Magánbefektető neve] képviseli: [a jogi személy Magánbefektető i képviselőjének/képviselőinek neve] 13