Oroszlány Járási Gyámhivatal Oroszlány K é r e l e m G y e r m e k t a r t á s d í j m e g e l ő l e g e z é s é h e z A) S z e m é l y i a d a t o k 1. A kérelmező neve (születési név is):... 2. Születési helye, ideje, anyja neve:... 3. TAJ száma:.. 4. Telefonszáma:. 5. Családi állapota (a megfelelőt szíveskedjen aláhúzni: nőtlen; hajadon; házas; özvegy; elvált; élettárssal él; házas, de külön háztartásban élnek) 6. Állandó lakcíme:... 7. Tartózkodási helye:... 8. Levelezési címe:... 9. A családban a nyilatkozat benyújtásának időpontjában a támogatást kérővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozók száma:... 10. A tartásdíj fizetésre kötelezett neve, születési helye, ideje, anyja neve, lakóhelye, tartózkodási helye, levelezési címe:...... 11. A kötelezett munkahelye:... 12. A gyermektartásdíjat megállapító bíróság megnevezése, az ítélet száma, jogerőre emelkedésének napja:... 13. A kötelezett. óta nem tesz eleget gyermektartásdíj fizetési kötelezettségének, és ezért. (lakóhelye szerint illetékes) bíróságnál kezdeményeztem a bírósági végrehajtást. A végrehajtás (kötelezett neve) bérére, rendszeres jövedelmére, egyéb vagyonára sikertelen volt. amely 6 hónapnál nem régebbi. Ezt.számú végzéssel igazolom, 14. Ha számlára kéri utalni a megelőlegezett gyermektartásdíjat, itt adja meg számlaszámát:.
2 15. A nyilatkozat benyújtásának időpontjában a támogatást kérővel közös háztartásban élő, az egy főre jutó jövedelem számítása szempontjából figyelembe vehető közeli hozzátartozók adatai: -házastársa, élettársa -egyéb rokon, akinek eltartásáról gondoskodik Név Születési hely, idő Anyja neve Munkahelye, gyermekeknél: iskola, óvoda megnevezése gyermekei * * Fel kell tüntetni a nyilatkozóval közös háztartásban élő valamennyi vér szerinti és örökbe fogadott gyermeket, valamint a házastárs, élettárs gyermekit is. A kérelemhez csatolni kell a gyermektartásdíjat megállapító bírósági ítéletet, a gyermektartásdíj behajtása iránti eljárás megindítását igazoló okiratot, valamint a végrehajtás eredménytelenségét, a letiltás vagy a foglalás sikertelenségét igazoló, 6 hónapnál nem régebbi okiratot.
3 B) Jövedelmi adatok A k típusai 1.Amunkaviszonyból, munkavégzésre/foglalkoztat ásra irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz * 2.Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem 3. Nyugellátás, megváltozott munkaképességű személyek ellátásai (például rokkantsági rehabilitációs ellátás), egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások 4. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen GYES, GYED,. GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás) 5. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátások 6. Egyéb jövedelem (különösen kapott tartás-, ösztöndíj, ingó, ingatlan vagyontárgy értékesítéséből származó, értékpapírból szárazó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.) 7. A család összes nettó 8.A család összes nettó jövedelmét csökkentő tényezők (fizetett tartásdíj összege) A kérelmező A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs, élettárs A kérelmezővel közös háztartásban élő egyéb rokon Összese n Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (az ügyintéző tölti ki): Ft/hó.
4 A nyilatkozathoz mellékelni kell a jövedelemnyilatkozat 1-6. pontjában feltüntetett k valódiságának igazolására szolgáló iratokat, kivéve a családi pótlék és a GYES igazolását, amennyiben azt nem munkáltatói kifizetőhely folyósítja, valamint a GYET és a fogyatékossági támogatás (FOT) igazolását. *A jogosultság megállapításakor a) a havi rendszerességgel járó - nem vállalkozásból, illetve őstermelői tevékenységből (a továbbiakban együtt: vállalkozás) származó - jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmét, b) a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagát kell figyelembe venni, azzal, hogy a b) pont szerinti számításnál azon hónapoknál, amelyek adóbevallással már lezárt időszakra esnek, a t a bevallott éves jövedelemnek e hónapokkal arányos összegében kell beszámítani. Tudomásul veszem, hogy nincs helye a gyermektartásdíj megelőlegezésének, ha a kötelezett - lakóhelye olyan államban van, ahol a tartásdíj nemzetközi szerződés vagy viszonosság alapján nem érvényesíthető, vagy - külföldi tartózkodási helye ismeretlen, vagy - a jogosulttal közös háztartásban él. Nincs helye továbbá a gyermektartásdíj megelőlegezésének - részösszegű megfizetés vagy részösszegű behajthatóság esetén, ha ennek mértéke a bíróság által megállapított gyermektartásdíj alapösszegének 50 %- át meghaladja, vagy - lejárt tartásdíj esetén. A feltételek fennállása esetén a gyermektartásdíj megelőlegezése a gyermek nagykorúvá válása után is megállapítható, illetve a már megállapított gyermektartásdíj továbbfolyósítható addig az időpontig, ameddig a középfokú nappali oktatás munkarendje szerinti tanulmányokat folytat, de legfeljebb 20. évének betöltéséig. Tudomásul veszem, hogy a gyámhivatal megállapíthatja az előlegezés összegét a bíróság által megállapított összegnél alacsonyabban (min.50%), ha úgy ítéli meg, hogy a gyermek tartását részben biztosítani tudom. Tudomásul veszem, hogy a gyámhivatal a bíróság százalékos marasztalása esetén az alapösszeget előlegezi meg. Tudomásul veszem, hogy a gyámhivatal amennyiben jogosultságom feltételeiben változás történik a megelőlegezés folyósítását legfeljebb 6 hónapra felfüggesztheti. A felfüggesztés okai: - jövedelemhatár túlhaladása, - a tartásdíj behajtása eredményes, - a kötelezett közvetlenül fizeti meg a tartásdíjat, - a gyermek ideiglenes hatályú elhelyezését rendelték el. A megelőlegezést a gyámhivatal a felfüggesztést követően vizsgálat eredményeként megszünteti, ha:
5 - a gyermek a gyámhivatal illetve a bíróság határozata alapján különélő másik szülő vagy személy gondozásába került, - a gyermek nagykorúvá vált és nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat nem folytat, - a gyermeket a gyámhivatal átmeneti vagy tartós nevelésbe vette, - a kötelezett meghalt. Tudomásul veszem, hogy amennyiben kétszeres tartásdíjat veszek fel, az ezen időszakra eső előlegezett összeget köteles vagyok visszafizetni az államnak. Tudomásul veszem, hogy kérelmem benyújtásától számított 15 napon belül a kért iratokat becsatolom, ellenkező esetben a meglévő igazolások alapján bírálják el. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Kelt:.... aláírása