Intézményi azonosító: FI54333 GÁBOR DÉNES FŐISKOLA PÁLYÁZAT RENDSZERES SZOCIÁLIS ÖSZTÖNDÍJRA..../... tanév... félév Kérjük olvasható, nyomtatott nagybetűkkel kitölteni! A hallgató neve:... Születési neve:.. Szak:. Évfolyam:...... Születési hely, év, hó nap:.... Édesanyja leánykori neve:.... Tanulmányok kezdete: NEPTUN kód:. Finanszírozási forma a tanulmányok kezdetén:. Finanszírozási forma jelenleg:.. Állandó lakcím:..... Ideiglenes/Értesítési lakcím: Telefon (amelyen elérhető):... E-mail:.... A hallgatói normatíva 20 %-ára jogosult hallgató: (Kérjük x-szel jelölni és minden megjelölt körülményt okirattal igazolni!) Fogyatékossággal él 67 %-os rokkant Családfenntartó (legalább egy saját gyermeke van) Nagycsaládos (legalább 3 gyermeke van, vagy legalább 2 testvére van vagy 2 kiskorú gyermek gyámja) Halmozottan hátrányos helyzetű Árva Mindkét szülője, ill. vele egy háztartásban élt hajadon, nőtlen, elvált vagy házastársától külön élt szülője elhunyt tartós nevelésbe vett hallgató hozzátartozója után ápolási díjra jogosult 1
A hallgatói normatíva 10 %-ára jogosult hallgató (Kérjük x-szel jelölni és minden megjelölt körülményt okirattal igazolni!) gyámsága nagykorúság miatt szűnt meg hátrányos helyzetű hallgató félárva állami gondozott hallgató A családtagokra vonatkozó jellemzők: (Kérjük x-szel jelölni és minden megjelölt körülményt okirattal igazolni!) munkanélküli szülő/eltartó, aki munkanélküli juttatásban részesül. fő munkanélküli szülő/eltartó, aki nem részesül munkanélküli juttatásban. fő gyermekét egyedül neveli, mert elvált/külön élnek. fő rokkant nyugdíjas szülő/eltartó. fő öregségi nyugdíjas szülő/eltartó. fő tartósan beteg szülő/eltartó. fő tanuló testvér/még nem általános iskolás testvér. fő munkanélküli testvér. fő A kérvényezőre vonatkozó jellemzők: (Kérjük x-szel jelölni és minden megjelölt körülményt okirattal igazolni!) tartósan beteg saját gyermeket nevel.. fő öneltartó 5 pont Családtagok (eltartók, eltartottak és a kérelmező (A kérvényezővel közös háztartásban egy főre jutó nettó jövedelem / év (3 hónapnál nem régebbi jövedelemigazolás): Név szül.év rokoni kapcsolat foglalkozás havi nettó jövedelem Összes nettó jövedelem:. Ft Egy főre eső jövedelem (összjövedelem/eltartók+eltartottak): Ft 2
Az összjövedelembe nem tartozó jövedelmek: GYES/GYED, családi pótlék árvaellátás diákhitel ösztöndíj jellegű juttatások (Bursa, Esély) egyéb: 40.000 Ft alatt 5 pont 40.001-45.000 Ft 4 pont 45.001-50.000 Ft 50.001-55.000 Ft 55.001-60.000 Ft 60.001 Ft felett 0 pont A kérvényező lakhelyének távolsága az intézménytől (Kérjük x-szel jelölni és minden megjelölt körülményt okirattal igazolni!) 50 km alatt 50-100 km 101-150 km 151-200 km 4 pont 200 km felett 5 pont Mennyibe kerül az egyszeri hazautazás (oda-vissza) vonaton / buszon / egyéb állandó lakhelyre (IC pótjegy nélkül)?.. Ft Lakáskörülmények: Szülőkkel 0 pont Saját lakás 0 pont Kollégium/Melyikben?:.. Albérletben (albérleti szerződésigazolást csatoljon!) Egyéb:.. 0 pont Egyéb: Ingatlanok száma, mérete (ház, lakás, nyaraló, stb.) Autók száma, típusa:.. 3
Előző félévi tanulmányi átlag: Más egyetemen vagy főiskolán hallgatói jogviszony van-e? igen nem Előző félévi szociális támogatást: Nem igényelt Igényelt, de nem kapott Igényelt és kapott Amennyiben kapott támogatást, ennek összege /hóra vonatkozólag:.. Ft Egyéb, elnyert pályázatok: Egyéb szociális helyzetet befolyásoló körülmény, amely ebben a kérvényben még nem szerepelt: (Kérjük röviden megfogalmazni, és csatolt okmányokkal igazolni!) Csatolt mellékletek száma: db Csatolt mellékletek felsorolása: Kérjük mellékelni minden x-szel jelölt, vagy aláhúzott adatra vonatkozó igazolást. Hiányosan beadott kérvény érvénytelen! Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az űrlapon és a csatolt mellékleten szereplő adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy amennyiben a valódi helyzetem lényegesen eltér az itt feltüntetett adatoktól, akkor a Főiskola fegyelmi eljárást indíthat ellenem. Az idő közben bekövetkezett változásokat bejelentem. Dátum:.. A hallgató aláírása:. 4
A hallgató neve:.. Születési év, hó, nap:.. Szak:.. Évfolyam: Munkarend:.. A Bizottság döntése: Pontszám összesen: IGEN / NEM Megítélt összeg (Ft/hó) Elutasítás esetén indok:.......... Budapest,.... Tanulmányi Bizottság vezetője 5