RADIOJÓD TERÁPIA MÉRETEZÉSE az EANM módszertani útmutatója alapján Jelenlegi módszerünk A hyperthyreosis I-131 terápiája a DOTE KIL-en Szerk.: Varga J., 1992-93 VARGA JÓZSEF Dereceni Egyetem Nukleáris Medicina Intézet Bajnok L., Varga J., Mezősi E., Nagy E., Szaó J., Sztojka I., Galuska L., Leövey A.: A hyperthyreosis radiojód terápiájának szempontjai Orvosképzés 1998/2: 91-98. 2009. I-131 terápia jóindulatú indikációi Hyperthyreosis: Graves-Basedow kór elsődleges v. másodlagos kezelése (diffúz toxikus golyva) toxikus multinoduláris golyva túlműködő toxikus pajzsmirigy-gö Nem toxikus göös v. diffúz golyva méretcsökkentés céljáól Pajzsmirigy-rák eltávolítása után jóindulatú pajzsmirigy-maradványok Ellenjavallatok Aszolút: terhesség szoptatás Relatív: vizellettartási nehézség kontrollálatlan hyperthyreosis aktív pajzsmirigy oritopathia Szükséges előismeretek az indikációhoz Mit szed ill. kapott: jódtartalmú kontrasztanyagok jódtartalmú készítmények pajzsmirigy-hormonok más gyógyszerek Vizsgálati eredmények: T3 és/vagy T4, és TSH jódfelvétel SNM Antithyr.: 3 days Multivitamins: 7 days Apply only to thyroid cancer patients! 2-3 weeks 2-3 weeks Water solule: 3-4 weeks Lipophilic: months Amiodarone: 3-6 months A eadott I-131 iológiai hatásának meghatározói Dozírozási módszerek: Elnyelt dózis (egység: gray) A pajzsmirigy sugárérzékenysége működő pajzsmirigy-tömeg göösség jódfelvételi hányad ürülési seesség Fix dózis Tömegegységenként felvett aktivitás Elnyelt dózis The main aim of treatment should e to prevent persisting or recurrent hyperthyroidism. the optimal dose calculation for treatment should e ased on measurements that permit delivery of a specified and planned radiation dose to the thyroid. (EANM Guideline)
Fix dózisú terápia A eteg állapotának mérlegelése után az orvos néhány rögzített aktivitás-érték valamelyikét választja ki, esetleg a pajzsmirigy méretét is figyeleme véve. A cél leggyakraan a pajzsmirigy-túlműködés gyors és iztos megszüntetése (alatív dózis). Például: Alig látható és tapintható (k. 10 g): 185 MBq Csak a nyak hátrafeszítésével látható, de könnyen tapintható (k. 20 g): 260 MBq Szokásos nyakállásnál is látható (átlag 40 g): 370 MBq Messziről is jól látható (átlag 80 g): 440 MBq Fix dózisú terápia Egyszerű Alatív dózis után a kezeltek viszonylag kis hányada marad hyperthyreoid. Különösen a kis pajzsmirigyű kezeltek jelentős hányada hypothyreoiddá válik. Tömegegységenként felvett aktivitás megadása Az egységnyi pajzsmirigy-tömege ejuttatandó aktivitás megadása, figyeleme véve a pajzsmirigy ecsült tömegét és a mért maximális felvételi százalékot. 100% MBq A = Dózis Tömeg 0.042 U g Gy max Tömegegységenként felvett aktivitás megadása A etegek kise hányadánál okoz a terápia hypothyreosist, mint alatív dózisnál. A iológiai érzékenység különözősége miatt a etegek nagyo hányada marad hyperthyreoid, mint az alatív terápia után. A felgyorsult jódforgalmú etegek aluldozírozottak maradnak. Az elnyelt dózis tervezése Az orvos a pajzsmirigy-szövetre leadandó dózist határozza meg (grayen). A pajzsmirigy jódürítésének felezési idejét is figyeleme veszik a pajzsmirigy-tömegen és a maximális felvételi százalékon kívül. Az elnyelt dózis tervezése A fix dózisú terápiához képest kevese eteg válik hypothyreoiddá, főleg a kis pajzsmirigyűek közül. A (pl. ismételt terápiánál gyakori) felgyorsult jódforgalmú etegek esetén nagyo eséllyel szünteti meg a hyperthyreosist A iológiai érzékenység különözősége miatt a etegek nagyo hányada marad hyperthyreoid, mint az alatív terápia után. Az effektív felezési idő számolásához a jódtárolás mérése egy hetesre nyúlik. Az aktivitás számolása tervezett elnyelt dózishoz Egyszerűsíthető-e a radiojód-terápia? 1 MBq * day *% AKTIVITÁS = DÓZIS* TÖMEG * *25 Teff * U max g * Gy A hyperthyreosis radiojód-terápiájának méretezéséhez: a maximális jódfelvételt a jódforgalom seességét (eff. felezési időt) is figyeleme vesszük 6<T 5<=T<6 4<=T<5 3<=T<4 T<3 0 20 40 pm. méret jódtárolás állandó Irodalmi adat szerint ezeket egyetlen késői (192 órás) felvételi érték helyettesítheti Bockisch A. & al., J. Nucl. Med. 34: 1632 (1993)
Az aktivitás számolásának egyszerűsített képlete Korreláció: Hagyományos és egyszerűsített számolás 1 MBq *% AKTIVITÁS = DÓZIS * TÖMEG * * 35. U7 g* Gy pm. jódtárolás méret állandó 101 hyperthyreoid eteg Graves-Basedow kór Tapintható gö nélkül Legalá 4 hónapig nem kaptak antithyroid gyógyszert. A = D m U k 7 MBq µ Ci k = 350. = 0946. g % Gy g % rad r=0.994 Függés a felezési időtől A TERVEZETT DÓZIS ALAPÉRTÉKE (DE OEC NMT) Graves -kór: Toxikus (multi)noduláris golyva: gö nélkül: 70 Gy teljes pajzsmirigyre: 150 Gy göökkel: 100 Gy a göre: 350 Gy Összehasonlítás Továi tömeg-korrekció? 5,9 napos effektív felezési idővel számolva: Tervezett elnyelt dózis Tömegegységre Proléma: A különösen nagy pajzsmirigyeknél a sikeres terápia aránya alacsonya * * 70 Gy (Graves-Basedow) 2,97 MBq/g 150 Gy (tox. adenoma) 6,36 MBq/g Dózisnövelés 50g felett: 6 hó után jo eredmények 12 hó után nincs szignifikáns különség? n= 19 40 17 29 n= 105 EANM Guideline: 2,2-3,0 MBq/g - 6,0-7,0 MBq/g SNM Guideline: 2,96 7,4 MBq/g Csoport: S M L1 L2 Pajzsmirigy-tömeg: <30g 31-50g >50g >50g Céldózis (Gy): 70 70 70 >70 Tömegre korrigált dózis diffúz G-B kóran A pajzsmirigy-méret meghatározása <20 g -10 Gy 20-30 g -5 Gy 30-50 g 0 50-65 g +10 Gy 65-80 g +20 Gy >80 g +30 Gy Térfogat ultrahangos vizsgálatól Az átmérők mérésével Szeletenként összegezve Tömegecslés a szcintigram alapján Csak területől Terület és átlók mérésével Tö vetületől Bajnok L., Mezősi E., Nagy E, Szaó J., Sztojka I., Varga J., Galuska L., Leövey A.: Is the optimum dose for the elimination of Graves hyperthyroidism linear to the gland mass? Thyroid 7, Supplement 1: S-28, 1997
Térfogat ecslése ultrahanggal Tömegecslés: a két leeny együtt (a) Ellipszoidot feltételezve V = k * a * * c ahol pontosan: közelítőleg: k = π / 6 = 0. 524 k 0. 5 c= vagy c= 0. 8* a c ( ) m = h + h * A * 0. 2 r h j h () A metszetek területét összegezve: V = A * h i i i A Tömegecslés: a két leeny külön Tömegecslés: szaálytalan alak ( j j ) m = h * A + h * A * 0. 4 h j asz h h ( h j ) + h j 0. 2 A j h A A Tömegecslés: csak a göre Helyreállító szűrő kóros képen m= 0436. * A 15. NYERS METZ-szűrt A terápia kivitelezéséhez szükséges ismeretek A fődiagnózis: hyperthyreosis A etegség típusának tisztázása Basedow-kór vagy diffúz autonómia (főleg sikertelen terápia után; TRAK!) Toxikus multinoduláris golyva vagy Graves-Basedow kór göökkel Befolyásoló tényezők Esetleges jódhiányos állapot A hyperthyreosis gyors megszüntetése a cél? Alkalmazott gyógyszerek A terápia gyakorlati kivitelezése: Vizsgálati eredmények UH vagy szcintigram alapján: Méret (tömeg) Göösség Jódfelvétel (nem Tc-99m!) Ürülési seesség (felezési idő) Lehetőleg mindig Feltétlenül: előzetes kezelés után (radiojód-terápia; strumectomia; thyreostaticum)
A terápia gyakorlati kivitelezése: Optimum és helyettesítő megoldások A terápia kivitelezése: Továi gyakorlati szempontok Méretecslés: UH, szeletenként Jódtárolás: korai és késői mérés Göösség: Tc-szcintigramól Tc-szcintigram I-szcintigram UH, átmérők Csak késői (7 napos) mérés Korai mérés + átlagos T 1/2 I-szcintigram UH Kapszula: Jódfelvétel mérése is kapszulával Néhány fix dózis? Thyreostaticum: A felvétel-mérés ugyanaan az állapotan történjen, mint a terápia eadása Szereposztási javaslat: 1. Endokrinológus Szereposztási javaslat: 2. Nukl. med. elvégezteti a vizsgálatokat, köztük: szcintigráfia jódfelvétel: 24 h és 7-10 napos tisztázza a kórképet göösség immun v. nem immun eredet szükségesnek ítéli a radiojód terápiát (előre) mérlegeli és közli a efolyásoló tényezőket Szakorvos: mérlegeli a kapott kérést: kórkép göösség felvételi % elég-e a terápiához dönt az esetleges dózismódosításról tömegkorrkeció alkalmazandó-e egyé tényezők (Gy-en! < 20%) (Szak)asszisztens: területet, átlóhosszakat mér (DIAG!) aktivitást számol (Excel tálázattal!) Szakorvos: áttekinti a számolást szükség esetén fizikussal konzultál aláírja Szereposztási javaslat: 3. Következtetések Endokrinológus: ellenjegyzi szükség esetén a szakorvossal konzultál (NEM az asszisztenssel!) Asszisztens: kiállítja a dokumentumokat aláíratja a szakorvossal tájékoztatja a eteget szükség esetén szakorvosi konzultációt kér számára megitatja a terápiás radiojódot fekvőeteg hazaocsátása előtt visszaméri a dózisintenzitást A hosszú távú pajzsmirigyhormon-pótlás nehézségei miatt méretezett terápia célszerű A tervezett elnyelt dózis a kórképtől függjön Az orvos mérlegelésének eredménye a kívánt elnyelt dózis megállapítása (NEM aktivitás) Lehetőség szerint korai és késői jódfelvételt és jó minőségű (Tc-99m v. I-123) szcintigramot is kell készíteni Az egyszerűsítések hátrányait gondosan mérlegelni kell. Excel-tálázat a méretezéshez