Megelőzéstől az ártalomcsökkentésig /részlet/ Készítette: Hegedűs Gyula Szociológus Projektben betöltött szerepe: Ártalomcsökkentő pult szolgáltatásának nyújtása Alapfogalmak Drog Az angolszász nyelvhasználatban gyógyszert, kábítószert jelen. A WHO 1977-es ajánlása szerint drognak tekintendő minden olyan anyag, amelynek bevétele a fogékony biológiai struktúrák ingerléséhez vezet, amelynek fogyasztása tiltott vagy a nem tiltott anyagok közül, amelynek fogyasztása veszélyes, visszaélésre alkalmas vagy deviáns. Tágabban értelmezve minden olyan anyagot drognak nevezhetünk, amely a központi idegrendszerre hatva hangulati, gondolkodásbeli változásokat okoz és hatása potenciálisan káros a szervezet testi-lelki folyamataira, a törvényi szabályozás mentén létrejövő legális-illegális különbségtétel nélkül. Még tágabb értelemben drognak nevezhetünk minden olyan természetes vagy mesterséges anyagot, amely a szervezetbe bekerülve akár pozitív, akár negatív módon befolyásolja annak működését (Takách, 1998). Lévai (1992) felosztása alapján a Magyarországon drogként fogyasztott, illetve alkalmazott szerek a következőképpen csoportosíthatók: - Klasszikus kábítószerek: ebbe a csoportba tartoznak a szűkebb értelemben vett klasszikus kábítószerek, az ópiátok (ópium, morfium, heroin, stb.) a stimulánsok (pl. kokain és amfetamin származékok) a hazánkban is megjelenő hallucinogének (marihuána, hasis, LSD); - Gyógyszerek egymással vagy alkohollal kombinálva; - Szippantással használatos anyagok: ragasztók, hígítók, éter, benzin; egyéb, ritkábban előforduló anyagok (pl. csavarlazító spray); - Fizikai eszközök : a kábulat elérésnek ebbe a csoportba tartozó eszközei döntően szociológiai, pszichiátriai értelmezést indokolnak, kriminológiai vonatkozásuk nincs.
Lévai felosztásánál pontosabb, addiktológiailag jobban használható, a valóságos viszonyokhoz közelebb álló a Bayer (2000) által alkotott csoportosítás, amely a drogokat a domináns hatások alapján négy fő csoportra osztja: - Stimulánsok: amelyek gyorsítják, energetizálják, feldobják a használót (pl.: kokain, amfetamin-származékok, koffein); - Depresszánsok: azok a bódító hatású szerek, amelyek erős szorongásoldó, nyugtató hatással rendelkeznek (pl.: alkohol, ópiát-származékok, ragasztó-hígító szerek, nyugtatók és altatók); - Hallucinogének: azok az anyagok, amelyek hatásmechanizmusát érzékszervi hallucinációk, víziók jellemzik (pl.: LSD, meszkalin, pszilocybin). - Atípusos hatású drogok: azok, amelyek a fenti három csoporttól eltérő hatásmechanizmusú vegyületek (pl.: kannabisz-származékok, PCP, anabolikus szteroidok). Meglepő, hogy sem a kábítószer, sem a pszichotrop anyag kifejezés nem orvosi fogalom, hanem jogi. A két kifejezés először az 1961-es Egységes Kábítószer Egyezményben, illetve az 1971-es Pszichotrop Egyezményben szerepel. A korábbi nemzetközi egyezmények mindig csak az adott nevén nevezett anyagra vonatkoztak. (pl. ópiumegyezmény). Ezt követte az 1914-ben elfogadott Harrison Act, melynek célja az ópium és a kokain, valamint származékainak nyilvántartása és forgalmuknak a megadóztatása, továbbá az idézett termékek belföldi felhasználásának, árusításának és kereskedelmének szabályozása volt. Ezt tekinthetjük az első kábítószerrel szemben megjelenő jogi tilalomnak (Lévai, 1992). Ettől kezdve ment át a köztudatba a kábítószer-fogalom és innentől kezdve neveznek kábítószernek minden olyan anyagot, amelyik az említett egyezményekben szerepel. Kábítószer Büntetőjogi értelemben Magyarországon kábítószernek kell tekinteni azokat az anyagokat, amelyeket a többször módosított 1/1968. (V.12.) BM-EüM együttes rendelet 1-3. számú melléklete, valamint a 15/1981. (XII. 8.) EüM rendelet mellékletét képező jegyzék felsorol. A Btk. 286/A. (2) bekezdésében foglalt értelmező rendelkezés szerint a Btk. 282, 282/A, 283/A -a alkalmazásában a kábítószeren a visszaélés szempontjából veszélyes pszichotróp anyagot is érteni kell. A pszichotróp anyagokat a többször (utoljára 1997-ben)
módosított 4/1980. (VI.24.) EüM-BM rendelet I-II. jegyzéke sorolja fel (Horváth Kereszty Maráz Nagy Vida, 1999). Visszaélés kábítószerrel Orvosi értelemben a visszaélés (abúzus) helyett ma már elterjedtebb a káros (és kóros) szerhasználat fogalma. Ez a pszichoaktív szerek fogyasztásának olyan módja, amely egészségkárosodást okoz. Ez az egészségkárosodás lehet fizikai (pl. hepatitisz, vagy HIV fertőzés, injekciós adagolástól) vagy mentális (pl. nagy mennyiségű alkoholfogyasztás után fellépő depressziós időszakok) (Jelentés a magyarországi kábítószerhelyzetről, 1999). Szociológiai megközelítés a deviancia, társadalmi beilleszkedési zavarok, a stigmatizáció elméleti keretein keresztül közelíti meg a jelenséget. Glasscote szerint a kábítószer visszaélés a drogok olyan illegális célzatú használata, amely képes a mentális állapot olyan megváltoztatására, mely eltér a társas normáktól és nem megfelelőnek, kultúrától idegennek minősül (Jelentés a magyarországi kábítószerhelyzetről, 1999). (A deviáns karrier és a címkézés-elmélet fogalmi tisztázásáról és kapcsolatáról kitűnő elemzést ad Kolozsi (1992) munkája.) A büntetőjog is másként definiál, a Btk. alapján határozza meg a kábítószerrel visszaélés fogalmát. Eszerint mindazon cselekmények összessége, amelyet a Btk. a 282. és a 282/A tényállásokban megjelöl (Ritter, 2001). Dependencia (függőség) Viselkedési, kognitív és fiziológiai jelenségek meghatározott együttese, amely az ismételt használatot követően alakulhat ki. Jellemzője: erős vágy a szer bevételére, használatának kontrollálási nehézsége, káros következmények ellenére a szedés folytatása, megnövekedett tolerancia, valamint esetenként - fizikai megvonási tünetek. Kábítószer fogyasztók Sokféle felosztás ismert a szakirodalomban, magam a tipizálásnak a WHO Szakértői Bizottságának 1973-ban kidolgozott módszerét idézem: a szervezet a fogyasztók három típusát különítette el (Lévai, 1992). 1. A kísérleti kábítószer-fogyasztó (egyszeri vagy néhány alkalommal történő fogyasztás jellemzi). 2. Az alkalmi kábítószer-fogyasztó (a kábítószerek esetenkénti, speciális alkalmakkor
való használata jellemzi). Ezt a fajta fogyasztói magatartást hívja a szakirodalom szociális rekreációs droghasználatnak is (Demetrovics 2003a, 2003b). Ahogyan azt Demetrovics (2003a) a Droghasználat: öngyógyítás, élménykeresés és társas hatások című cikkében (Kábítószerről orvosoknak - A Magyar Orvos Melléklete, 2003. szeptember) pontosan körülírja: Szociális rekrekációs droghasználat alatt azt a drogfogyasztási mintázatot értjük, amikor a drog fogyasztása döntően vagy kizárólagosan társas közegben és a szórakozáshoz kapcsolódóan jelenik meg. Ez a droghasználati forma többnyire heti, kétheti vagy annál ritkább használati gyakoriságot jelez, amely a különböző táncos szórakozóhelyeken való kikapcsolódáshoz, házibulikhoz, általában a szórakozáshoz, kikapcsolódáshoz kötődik. Fontos itt hangsúlyozni, hogy alapvetően nem deviáns viselkedésről van szó ebben az esetben. A deviancia természetszerűleg megjelenik, amennyiben illegális szerek fogyasztásáról, azaz a törvények áthágásáról van szó. A felmérések azonban azt jelzik, hogy a devianciájuk ki is merül ebben a tényben. A szituatív, vagy helyzethez kötődő droghasználat arra a használati típusra utal, amikor a szerfogyasztás valamilyen konfliktusos helyzetre adott megoldási reakcióként jelenik meg. Itt tehát nem a kíváncsiság, és nem is a társak hatása vagy a szórakozás a meghatározó a szerfogyasztás kialakulásában, hanem a helyzettel, konfliktussal, traumával való megküzdés eszközeként jön létre a drogfogyasztás. 3. A függőségi helyzetben lévő fogyasztó (Lévai, 1992). Kábítószer bűnözés A drogok illegitim használatával összefüggő deliktumok gyűjtőfogalma. (Lévai, 1992). Kriminológiai értelemben a kábítószerrel összefüggő bűncselekményeket három csoportba lehet sorolni: - a kábítószer problémára vonatkozó büntetőjogi tényállásokba ütköző bűncselekmények, azaz direkt kábítószer-bűnözés; - a kábítószer megszerzése érdekében elkövetett bűncselekmények, azaz indirekt kábítószer-bűnözés. Ennek Lévai (1992) szerint két altípusa van: az ún. beszerző bűnözés, illetve a jövedelemszerző bűnözés. - a kábítószer hatása alatt elkövetett, illetve ezen életmódból fakadó bűncselekmények, ezt nevezzük következmény-bűnözésnek.
Elterelés A Büntető Törvénykönyv 2003. évi II. törvénnyel történt módosítása (2003. március 1.) óta lehetőség van a visszaélés kábítószerrel bűncselekmény bizonyos, törvényben meghatározott elkövetői számára a büntetés elkerülésére. A Btk. 283. -a határozza meg azokat az eseteket, amikor nem büntethető az eljárás alá vont személy, feltéve, ha vállalja, hogy egy legalább 6 hónapig tartó folyamatos kábítószer-függőséget gyógyító kezelésben, kábítószer-használatot kezelő más ellátásban, vagy megelőző-felvilágosító szolgáltatáson vesz részt, és ezt okirattal igazolja (Droginfo, 2003). Tehát a büntetés elkerülésének lehetőségét jelenti az elterelés, amely a droghasználat és annak következtében megjelenő problémák súlyosságától függően kétféle eljárást jelenthet. A drogfüggő, vagy problémás droghasználó gyógyító kezelésen, a kevés pszichoszociális problémával jellemezhető alkalmi használó, illetve egyszer kipróbáló pedig megelőző-felvilágosító szolgáltatáson vesz részt. Az addikció súlyosságán alapuló besorolást az arra kijelölt intézmények pszichiáter, illetve addiktológus szakorvosa, illetőleg klinikai szakpszichológusa végezheti el (Droginfo, 2003; Ritter, 2001). Az új jogszabályok az európai standardokhoz igazodva lényegesen szigorúbban büntetik a drogkereskedelmet, míg a fogyasztók egy csoportjának lehetőséget adnak arra, hogy a büntetést kezelésre váltsa (diverzió). (Bácskai Gerevich, 1993/48.) A DROGPREVENCIÓ TÍPUSAI Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) ajánlása alapján (Rácz, 1999) - Primér (vagy elsődleges) prevenció: legfontosabb célkitűzése a droghasználat megelőzése, illetve annak minél későbbi életkorra való kitolása. Illegális szerek esetében ideális cél a teljes absztinencia, míg a legális drogok esetében a társadalom által elfogadott mértékben és módon történő használat. - Szekunder (vagy másodlagos) prevenció: a már megindult (kór)folyamatokra hat, a kockázati tényezők vagy állapotok, a rizikófaktorok fázisában beszélhetünk róla. - Tercier (vagy harmadlagos) prevenció feladata már nem a megelőzés, hanem a kialakult probléma kanalizálása és kezelése. Bele tartozik a szerhasználatból fakadó ártalmak és kockázatok redukálása, minimalizálása, a megfelelő kezelés és a lehetséges rehabilitáció és reszocializáció is.
A WHO három-szintű modellje Elsődleges megelőzés: a megelőzés arra irányul, hogy a (szenvedély)betegség ne jöjjön létre. A (drog)prevenció említése, előfordulása a nyilvánosság legszélesebb rétegeiben, a köztudatban gyakran (csak) az elsődleges megelőzés asszociációját vonja maga után. Másodlagos megelőzés: a már megindult kórfolyamatokra hat. Legkorábban a kockázati tényezők és rizikófaktorok fázisában beszélhetünk róla. A másodlagos drogprevenció gyakorlati megvalósulásában ebbe a szegmensbe sorolható az ártalomcsökkentés (harm-reduction) valamennyi színtere, a rekreációs szerhasználók egészségügyi és szociális ártalmait és kockázatait csökkentő információk továbbításától kezdve az intravénás szerhasználókat célzó tűcsere-programokig, belövő-szobákig (shooting-room), egészen az ópiát-használó szcéna fenntartó, ambuláns metadonprogramjáig (Rácz, 1999). Harmadlagos megelőzés: megfelelő kezelést, a maradványállapotok rehabilitációját és reszocializációját jelenti (Rácz, 1999). Az egészségfejlesztés Az egészségfejlesztés és az egészségpromóció (health promotion) fogalmának megjelenésével a WHO fenti, hármas, kissé mechanikus felosztása lazábbá vált: a három tevékenység nem elkülönülten, hanem egymást átfedve folyik, ahol is az egészségét megőrizni vagy fejleszteni kívánó egyénnek nagyobb és aktívabb szerep jut, mint ahogy azt az eredeti modell sugallja (Rácz, 1999). Ez azért is nagyon fontos, mert a prevenció újabban elterjedő, holisztikus (egészleges) szemlélete túlmutat azon, mint amit a prevenció eredeti fogalma sugall, és amely eredetileg valamilyen káros, negatív következményű dolog (adott esetben droghasználat) megelőzésére irányul; így a fogalom sokkal inkább pozitivista elméleti és gyakorlati felhasználást takar: az egészségmagatartás illetve a pszicho-szociális jólét kialakulásának elősegítését jelenti. Az Ottawai Charta (1986) értelmében az egyéni, családi, csoport- és szükségletekkel, tennivalókkal egyaránt számoló egészségfejlesztés jóval többet jelent a puszta betegségmegelőzésnél és az elsősorban gazdasági tényezőkkel kapcsolatos anyagi jólétnél egyaránt. Ez már magában foglalja a konstruktív életvitel kialakításán túl az életminőség jobbulását, a lehetőségek kiteljesedését, a produktívabb és kielégítőbb élet élését is (Rácz, 1993, 1999).
A WHO által megalkotott hármas felosztású prevenciós modellbe könnyedén beilleszthető a droghasználattal- és használókkal foglalkozó intézményrendszer, így a hazai ellátórendszer a három részterületet érintő és lefedő alrendszerek segítségével alkotja a keresletcsökkentő drogpolitika társadalmi rendszerét. Az alrendszerek a prevenció hármas tagolása mentén képesek végigkísérni a drogos karriert a szenvedélybetegség kialakulását megelőző tevékenységektől kezdve az egészségügyi- és szociális ellátórendszerbe kerülő kliens útján keresztül a drogfüggőség felhagyását követő rehabilitációig és a társadalomba való visszaillesztési, reszocializációs kísérletekig (Rácz, 1988, 1999; Bácskai Gerevich, 1997). Természetesen a drogos karrier végigjárása, a kipróbálástól a függőségig való, lineáris folyamatként való megélése egyáltalán nem törvényszerű. A rendszerbe integrálódott intézményes alrendszerek is megteremtik a lehetőséget és ösztönöznek a drogkarrier megszakítására és a folyamat bármelyik szintjén a szerhasználat mellőzésével vagy racionalizálásával a társadalomba történő visszacsatolásra (Rácz, 1988; Bácskai - Gerevich, 1997). A prevenció módszerei, prevenciós irányzatok (Rácz, 1999; Nemzeti Stratégia, 2001) Információközlés, tudásátadás Történetileg ez a legrégebbi módszer, amely abból a feltevésből indul ki, hogy az egyének döntési helyzetben, a döntés kimenetelére vonatkozó megfelelő információk birtokában racionálisan, ésszerűen képesek dönteni. Akár előadás, akár irányított beszélgetés formájában történjen is az információk átadása, elsődleges célja, az attitűd kognitív komponensére történő hatásgyakorlás. Kiemelten fontos, hogy a ténybeli információközlés ne csak a (legális és illegális) drogok negatív következményeire, az egészségkárosodásra és a fizikai és/vagy lelki szerfüggőség kialakulására hívják fel a figyelmet, hanem a hallgatóságban, a prevenciós program résztvevőiben felmerülő lehetséges kérdések összességére irányuljanak. Így természetesen elkerülhetetlen, hogy a drogok hatásmechanizmusának, a szerhasználat rövid távú, gyakran igen kellemes hatásainak ismertetése is megtörténjen. Nem kell azonban attól tartanunk, hogy a pozitív hatásokat és élményeket is nyíltan közvetítő információátadás vágykeltésbe fordulna át, hiszen a szerek használatából fakadó negatív következmények mindig sokkal súlyosabbak a rövidtávon tapasztalható
kellemes hatásoknál, előnyöknél. Ezért ha a kétoldalú és tényszerű közlés, ismeretterjesztés szabályait követjük, elérhetjük azt, hogy a másodlagos prevenció célközönsége (a szerek kipróbálásán már túljutott, illetve a rekreációs szerhasználó fiatal) is nyitottá váljon az információk befogadására. Elkerülhetjük az elrettentő, csak a negatív hatások, veszélyek és problémák átadására hangsúlyt fektető technikák legnagyobb hibáját: az egyoldalú információközlésből fakadó kompetencia vesztést és a hallgatóságban kialakuló, beágyazódást gátló folyamatokat és a szelektív figyelem kialakulásával együtt járó információ szűrést, illetve a hallottak téves dekódolását. Ez a megközelítés abból indul ki, hogy az egyének (itt döntéshozók) a rendelkezésükre álló kognitív tudattartalmak alapján racionálisan hozzák meg szerhasználattal kapcsolatos döntéseiket. A módszer hitelességének fokozása: a drogok hatásmechanizmusát valóban jól ismerő, felkészült, kompetens drogszakemberek bevonása, akik a felmerülő összes kérdést tényszerűen, túlzásoktól mentesen, valamennyi vonatkozásában meg tudják válaszolni. Érzelmi nevelés, fejlesztés Előfeltevés: a droghasználat előidézésében a személyiség és a szociális készségek fejlődésének, illetve a fejlődés hiányosságainak döntő szerepe van. A hangsúly ebben a megközelítésben nem az attitűd kognitív komponensére való hatásgyakorláson van, hanem az affektív-érzelmi tényezők befolyásolásán, erősítésén, a személyiség érzelmi nevelésén, a döntéshozás, problémamegoldás, a megfelelő kommunikációs stratégiák, érdekérvényesítő képesség megtanulásán vannak. Ezek fő színtere a csoport, hiszen az érzelmi biztonságot a csoporttagság biztosítja. Társas hatás modell Előfeltevés: a droghasználat tanult viselkedés (szociális tanulás elmélet), melyben a társas hatásoknak (kortárscsoport), a modell-követésnek jelentős szerepe van, ezért ezeket a tényezőket a megelőzésben is alkalmazni lehet és kell (Bácskai, 1993). Két legfontosabb formája a társas immunizáció, illetve a droghasználat elleni készségek fejlesztése (azaz a csábítási helyzetben alkalmazható elhárítási mechanizmusok és kommunikációs stratégiák hatékonyságának növelése) (Rácz, 1999). Fontos: a referencia csoport választásának tudatossága, egyének (csoporttagok) viselkedésére és döntésére való hatása és annak kockázati tényezői.
Drog-alternatívák A drogok - elsősorban serdülő- és fiatalkorban - reális pszichológiai szükségleteket elégítenek ki, a társadalom számára nem elfogadható módon (Merton, 1938/1974). A cél ezeknek a szükségleteknek a kielégítése a társadalmi normák betartásával, konform magatartással. A kalandvágyat, kockázatkeresést kielégítő alternatívák azok, amelyek a belső elválasztású mirigyek aktivizálásával elősegítik az endogén ópiátok termelődését, így a drogok hatásához hasonló érzetek és élmények létrejöttét (tudatmódosulás) segítik elő a kémiai anyag bevitele nélkül (pl.: extrém sportok). Másrészről a módosult tudatállapot elérésére irányuló törekvések testmozgással, jógával, meditációval való kielégítésének lehetőségei (Rácz, 1999). Integrált megközelítések Kiemelkedő szerepet tulajdonítanak a kortárs- és a médiahatásoknak, illetve az ezeknek történő ellenállásnak, ezeket egészítik ki az egészséges személyiségfejlődéshez elengedhetetlen készségek és technikák fejlesztésével: racionális döntéshozás, kompromisszum- és konszenzuskészség, problémamegoldó képesség, önértékelés növelése, stresszkezelés, unalomtűrő képesség, hatékony érdekérvényesítés. Átfedés az egészségfejlesztés komplex modelljével: a drogmentesség nem önálló cél, hanem az egészséges élet része. Az illegitim drogok fogyasztásának megelőzése nem különíthető el a legális drogok (alkohol, nikotin, koffein, gyógyszerek) fogyasztásának prevenciójától és kívánatos, hogy szoros összhangban történjen az egészségfejlesztéssel, az egészség mentális, pszichés hangsúlyú fejlesztésével. DROGPOLITIKAI MODELLEK (Rácz, 1999 alapján) Kínálatcsökkentés A kínálati oldalra ható drogpolitika a drogok (elsősorban természetesen az illegális szerek) hozzáférhetőségének csökkentését tűzi ki célul, elsődlegesen a kereskedelem és a terjesztés megakadályozásával, illetve a termesztés és előállítás visszaszorításának eszközével. (A legális szerek tekintetében a drogpolitika kínálatcsökkentő dimenziója a 18. életévüket még be nem töltött személyeknek történő alkohol és dohány-árú forgalmazásának tiltásával kapcsolatos jogszabályban érhető tetten.)
Az országok közötti, nemzetközi kereskedelem és az országon belüli, nagybani- illetve utcai terjesztés (dealer-hálózat) elleni küzdelem kiemelt szereplői hatósági szervek: vám- és pénzügyőrség és rendőrség, amelyek a nemzetközi egyezmények és a hatályos magyarországi jogszabályok betartásának szellemében járnak el. Keresletcsökkentés A keresletcsökkentő drogpolitika a háromszintű prevenció eszköztárával jellemezhető, amely felöleli a droghasználat kialakulásának megelőzését, illetve annak minél későbbi életkorra való kitolását, a korai felismerésen és kezelésbevételen keresztül a drogok iránti (további) igény csökkentését és a drogfogyasztásból fakadó egyéni és társadalmi probléma kezelését. Konkrétabban megfogalmazva az alábbi részterületek fontosságát lehet kiemelni: csökkenteni a fiatalok között az illegitim droghasználat prevalenciáját (a kipróbálók és új használók átlagos életkorát emelni), csökkenteni a munkahelyeken előforduló droghasználatot illetve a krónikus droghasználók számát a különböző megkereső és terápiás programok segítségével. A keresletcsökkentő drogpolitika a droghasználattal kapcsolatos mindhárom típusú bűnözés csökkentésére irányul. Ártalomcsökkentés Az ártalomcsökkentő módszerek lényege a pszichoaktív-anyag használat okozta ártalmak csökkentése mind az egyén, mind pedig a társadalom vonatkozásában (Rácz, 1999). A módszerek létjogosultságának, bevezetésének és alkalmazásának előfeltevése az, hogy a droghasználók egyes csoportjai életük bizonyos időszakában nem akarnak és/vagy nem képesek felhagyni szenvedélyükkel; ugyanakkor az adott drog, vagy drogok használatának következtében kockázatoknak vannak kitéve, ártalmakat szenvednek el. Az ártalomcsökkentés fogalma a HIV/AIDS járvány robbanásszerű elterjedésének kapcsán került be a szakirodalomba és a köztudatba is, elsősorban közegészségügyi definícióként meghatározva magát, azonban az ártalomcsökkentés tágabban értelmezve nem csak az illegális szerek használatával kapcsolatos fogalmat jelöl, hanem egy olyan szemléletmódot, amely valamennyi drog használatából fakadó kockázati magatartásra kíván hatni (Rácz, 1999; TASZ, 2003). Az ártalomcsökkentő módszerek a lehető legnagyobb számú droghasználóval kívánnak kapcsolatba lépni (és lehetőség szerint a kapcsolatot fenntartani), így
igyekeznek elérni az aktív szerhasználók marginalizálódásának csökkenését, amely az életesélyek romlásával és a kockázati tényezők és problémák fokozottabb megjelenésével járhat együtt (Rácz, 1999). Az ártalomcsökkentés megfogalmazódhat drogpolitikai eszközként is, amikor a legfontosabb célján túl (HIV/AIDS elleni küzdelem) a droghasználók társadalmi beilleszkedését is igyekszik növelni, ettől remélve a kriminalitás különböző mutatóinak (pl.: beszerző-, vagy következményjellegű bűncselekmények, drogok hatása alatt elkövetett bűncselekmények) csökkenését is. Egyszerűen és közérthetően megfogalmazva az ártalomcsökkentés célkitűzéseit az alábbi hármas tagolású követelmény-rendszerhez jutunk el: 1. Minél kevesebben használjanak drogokat; 2. Minél kevésbé veszélyes szereket, minél ritkábban használjanak; 3. Minél kevésbé veszélyes fogyasztási módokat alkalmazzanak (Csorba, 2001). Az ártalomcsökkentés legfontosabb módszereit az Európai Unió valamennyi országában alkalmazzák, az Európai Unió Drogellenes Akcióterve (2000-2004) kiemelten hangsúlyozza fontosságát (Nemzeti Stratégia, 2001). Ezeket a módszereket gyakran alacsony küszöbű szolgáltatásoknak szokták nevezni, ahol az alacsony küszöb a programok elérhetőségének, hozzáférhetőségének lehetőségét kívánja bárki számára megkönnyíteni. Ez azt jelenti, hogy a szerhasználó kliensek egyszerűen, gyorsan, nagy számban tudnak kapcsolatba kerülni ezekkel a programokkal, hiszen nincsenek szigorú szabályaik és magasan támasztott követelményeik, nem feltétel az absztinencia vagy a szerhasználat csökkentése és az igénybevételük nem kapcsolódik terápiás szerződés megkötéséhez sem (Rácz, 1999; Gáspár, 1998). A programok elsődleges célkitűzése a HIV/AIDS, hepatitisz és más szexuális úton és megosztott tűhasználat útján terjedő fertőző betegségek megelőzésén túl a drogok használatából fakadó egyéb egészségügyi, pszichológiai, szociális és jogi ártalmak, negatív következmények minimalizálása (GyISM, 2003; A tűcserélés szakmai irányelvei, 2001; TASZ, 2003). Az EU-ban alkalmazott alacsony-küszöbű programok és szolgáltatások a következők (Rácz, 1999): Drop-in központ: krízishelyzetben lévő kliensek számára azonnali segítséget nyújtó, elsősorban pszicho-szociális ellátással foglalkozó központok, ahová be lehet esni. A
pszicho-szociális funkció kiegészülhet olyan szolgáltatásokkal, amelyek különleges élethelyzetben lévő, szélsőségesen marginalizálódott klienseknek (pl.: hajléktalanoknak) nyújthatnak hasznos segítséget: mosási lehetőség, tea, melegedő funkció. Megkereső szolgáltatások (másként utcai szociális munka): azokat az (elsősorban nagyvárosi) droghasználó csoportokat célozzák meg, amelyek nem hajlandók, vagy nem motiváltak arra, hogy a segítő szervezeteket, az ellátórendszer intézményeit felkeressék (pl: intravénás szerhasználó szubkultúrák, prostituáltak, elektronikus tánczenei rendezvények résztvevői). Ilyenkor az utcai szociális munkások (street-workerek) gyakran a célpopuláció (még jelenleg is aktív, vagy már talpra állt ) tagjaival keresik fel a célcsoportot a szerhasználat színterén, ahol ártalomcsökkentő munkájukkal alkalmazkodnak a speciális körülményekhez és elvárásokhoz. A megkereső munka célja a tájékoztatás a droghasználat és/vagy a szexuális magatartások veszélyeiről és azok megelőzéséről, kiküszöböléséről illetve az igénybe vehető anonim szolgáltatásokról, ingyenes óvszer biztosítása, intravénás szerhasználók részére steril injektor és egyéb ártalomcsökkentő eszközök (pl.: vénaápolókrém) biztosítása (tűcsere-programok segítségével). Az általam vizsgált programok közül a Kék Pont Drogkonzultációs Központ és Ambulancia Party Service programja és a Drogprevenciós Alapítvány Dzsumbuj Help Közösségfejlesztő Központban (Budapest, IX. ker. Illatos úti romatelep) (Jelentés a magyarországi kábítószerhelyzetről, 2003; Kun, 2003) működtetett tűcsere-programja egyértelműen ebbe a kategóriába sorolható, illetve az utóbbi szervezet prostituáltakat célzó tűcsere-programja is egy ilyen rejtett, nehezen elérhető szerhasználó populációt próbált megcélozni, sikertelenül (4. Melléklet: PRO2 tanulmány). Sorstárs segítés: a fentiekben ismertetett módszereket ebben az esetben a célpopuláció volt vagy jelenlegi tagjai alkalmazzák. Az előfeltételezés szerint ők azok, akik sorsközösségük révén pontosabban ismerhetik a célcsoport problémáját és elérhetőségének helyét és módját, illetve a célcsoport tagjai sokkal inkább elfogadóbbak velük szemben. Önsegítő és érdekérvényesítő csoportok: a célpopuláció aktív tagjaiból, vagy leállt szerhasználókból szerveződnek. Leggyakrabban konkrét, speciális probléma mentén jönnek létre. A csoport tagjai gyakran nem azonosulnak
azokkal a problémákkal, amelyek őket érint(het)ik, ezért az önsegítés helyett elterjedtebb formája az érdekérvényesítő csoport. Védett munkahely, védett szállás: ebben az esetben sem kritérium a szerhasználat csökkentése vagy a teljes absztinencia felvállalása; a házirend betartása lehet az egyetlen reális elvárás. Belövő szobák (shooting-room): intravénás droghasználóknak (heroin- amin használóknak) biztosítanak biztonságos és steril körülményeket a szer használatához. A drog belövését szakember felügyeli, aki azon túl, hogy ellenőrizheti a használt drog összetételét és tisztaságát, (élet)veszély esetén is hatékony segítséget tud nyújtani (pl.: elsősegély, újraélesztő berendezés alkalmazása), ezáltal csökkentve a túladagolásos halálesetek számát (pl.: Café- Fix, Frankfurt, Jelentés a magyarországi kábítószerhelyzetről, 2003). Konzultációs központok: feladatuk mindenre kiterjedő, komplex információés segítségnyújtás aktív szerhasználók (és hozzátartozóik) számára. Egészségügyi szolgáltatások, konzultációs lehetőség, szociális munka, jogsegély, akár orvosi/pszichológiai/pszichiátriai/addiktológiai ellátással, ambuláns kezeléssel kiegészülve (pl.: Kék Pont Drogkonzultációs Központ és Ambulancia). Metadon fenntartó kezelés: a módszer alkalmazása orvosi modell alapján, szubsztitúciós kezelésként indult, mint a heroin-függőség kezelésének klasszikus orvosi megközelítése; ártalomcsökkentő vonatkozásában csak később nyert létjogosultságot (Rácz, 1999). A metadon szintetikus ópiátszármazék, amely orvosi felügyelet mellett, orálisan adagolva kiküszöböli a túladagolás és az intravénás droghasználat következményeit, ugyanakkor hatásmechanizmusát tekintve kiváltja a heroin hatásait, annak euforizáló, kábító hatása nélkül szünteti meg az elvonási tüneteit. A metadon fenntartó kezelés a heroinfüggés inzulin-modelljével illusztrálható (Rácz, 1999). Azokhoz a cukorbetegekhez hasonlóan, akik egész életükben kívülről a szervezetükbe juttatott inzulinra szorulnak, a heroinfüggők esetében sem a gyógyulást segíti elő a helyettesítő metadon adagolása, hanem tüneti szinten ér el eredményt egy élhetőbb életvitel kialakításában. A metadon adagolása orvosilag kézben tartható, szabályozható és legális módon történik, így alkalmazásával eredményesen küszöbölhető ki az illegális heroin
használat, annak valamennyi következményével (pl.: kriminalitás növekedése, egészségügyi ártalmak) együtt. A metadon fenntartó kezelésnek Magyarországon is van szakmai protokollja, azonban engedélyek hiányában csak szórványosan, egyedileg alkalmazzák (amikor is jelentős különbség jelentkezik a fenntartó és az elvonási célból alkalmazott metadon kezelés között!) (TASZ 2003). Az EU néhány országában (pl.: Svájcban) a metadon fenntartó kezelés mintájára alkalmaznak heroin fenntartó kezelést is, amelyek statisztikailag jól nyomon követhető eredményekről, az illegális heroin használat és a kriminalitás csökkenő tendenciájáról számolnak be (Rácz, 1999). Tűcsere-programok: az intravénás droghasználók körében jól ismert jelenség, a tűmegosztás szokásának kiküszöbölésére és így a közös tűhasználatból fakadó körbefertőzés csökkentésére jöttek létre. Céljuk az, hogy az intravénás szerhasználók számára megkönnyítsék a steril tűhöz és injektorokhoz (a gyakorlatban leggyakrabban egyszer használatos inzulinos fecskendők) való hozzájutást, vagy egy állandó helyszínen, egy drop-in cserehelyen (pl.: Drogprevenciós Alapítvány Civil Ártalomcsökkentő Szociális Kontaktprogramja), vagy pedig a megkereső és utcai szociális munkával átfedésben működő programmal, amikor a segítők helybe viszik a tűt (pl.: Drogprevenciós Alapítvány Dzsumbujban működtetett tűcsereprogramja (Kun, 2003) vagy a Baptista Szeretetszolgálat Utcafront Részlege által működtetett mobil tűcsere-busz, a Cserebogár ) (Droginfo, 2003). A WHO Európai Regionális Hivatala és az Európa Tanács a kelet-európai országoknak (főleg a volt szovjet utódállamok területén tapasztalható nagymértékű HIV fertőzöttség miatt) javasolja a metadon-kezelés mellett a tűcsere-programok alkalmazását is (Rácz, 1999). A tűcsere-programok és a metadon-programok létjogosultságát továbbá az is indokolja, hogy a veszélyeztetett droghasználó kliensek segítő intézményrendszerrel való kapcsolatfelvételét és kapcsolattartását elősegítik, ezzel is csökkentve a probléma látenciáját és misztifikálását; ugyanakkor az elsődleges céljukon túl ezek a programok kiegészülnek konzultációval, szociális munkával, orvosi-egészségügyi ellátással is, így járulva hozzá a lehető legszélesebb körű (egyéni és társadalmi) ártalomcsökkentés megvalósításához (Gáspár, 1998).
Összegezve a fentieket, az ártalomcsökkentő elemeket tartalmazó drogpolitikától várhatjuk a droghasználat okozta egyéni, közösségi és társadalmi károk viszonylag rövid távú és költség-hatékony mérséklését. A harmadlagos prevenció számol azzal, hogy a fiatalok viszonylag jelentős csoportjai használnak illegitim szereket. Itt a használat káros/veszélyes egészségügyi következményeinek csökkentése a cél: főként mérgezés, túladagolás, balesetek, fertőző betegségek (pl.: hepatitis, AIDS), valamint a szerek illegitim volta miatti következmények, kriminalitás megelőzése illetve csökkentése (Rácz, 1999; Csorba, 2001). Ahogyan azt Rácz (1993) megfogalmazza: A droghasználat kriminalizáció/medikalizáció dichotómiát tükröző felfogása helyett az utóbbi években a nemzetközi drogpolitikában új koncepciók jelentek meg. Ezekre már csak azért is érdemes odafigyelni, mert a medikalizáció sem tekinthető a drogproblémák egyedül üdvözítő megoldásának. ( ) Ezek az új koncepciók a veszélycsökkentő, illetve ráfordítás-haszon elemzésen alapuló politikák. Miközben a társadalmat igyekeznek megvédeni a drogok jelentette veszélytől, a drogost is megvédik a kriminalizáció és a medikalizáció által ráháramló veszélyektől. (...) Ezzel az új szemléleti kerettel háttérbe szorulhat az a leegyszerűsítő és akadémikus szemlélet, mely a droghasználót betegként vagy bűnözőként minősíti.