DIMENZIÓ Önkéntes Kölcsönös Egészségpénztár SZOLGÁLTATÁSI SZABÁLYZATA Elfogadva: 6/2012. (12.18.) számú Küldöttközgyűlési határozattal Hatályba lépés: 2012.12.18. 1
Tartalomjegyzék DIMENZIÓ Önkéntes Kölcsönös Egészségpénztár... 1 SZOLGÁLTATÁSI SZABÁLYZATA... 1 I. Általános rendelkezések... 6 II. Értelmező rendelkezések... 6 III. Egészségpénztári szolgáltatások... 6 1. A Kiegészítő egészségbiztosítási szolgáltatások... 6 2. Életmódjavító egészségpénztári szolgáltatások... 7 3. Közösségi szolgáltatások... 7 4. Egyéni egészségterv... 7 5. Célzott szolgáltatások... 7 IV. A közösségi jellegű szolgáltatások... 7 1. DIMENZIÓ prémium... 7 1.1. A szolgáltatás leírása... 7 1.2. A közösségi jellegű szolgáltatásra vonatkozóan megállapított alapszolgáltatás tartalma.. 8 1.3. Az aktív fekvőbeteg szakellátásra vonatkozó speciális szabály... 8 1.4. Az ellátások igénylésének szabályai... 8 1.5. Szerződött szolgáltatók és az előjegyzés... 8 1.6. Közösségi hozzájárulás összege... 8 1.7. A közösségi jellegű szolgáltatáshoz csatlakozókat megillető egyéni számla nem közösségi jellegű része terhére igénybe vehető egyéb szolgáltatásokra vonatkozó további kedvezmények... 9 2. Komfort szolgáltatás... 9 2.1. A szolgáltatás leírása... 9 2.2. A szolgáltatás tartalma... 9 2.3. A közösségi jellegű szolgáltatásra vonatkozóan megállapított alapszolgáltatás tartalma 10 2.4. A szerződött szolgáltatók és az előjegyzés... 10 2.5. A közösségi hozzájárulás összege... 10 2
2.6. A közösségi jellegű szolgáltatáshoz csatlakozókat megillető egyéni számla nem közösségi jellegű része terhére igénybe vehető további kedvezmények... 10 2.7. Várakozási idő... 11 3. DIMENZIÓ egészségmegőrző szolgáltatás... 11 3.1. A szolgáltatás leírása... 11 3.2. A választható szűrővizsgálat csomagok... 11 3.3. A közösségi jellegű szolgáltatásra vonatkozóan megállapított alapszolgáltatás tartalma 11 3.4. A szerződött szolgáltató... 11 3.5. A szűrővizsgálatok igénybevételének feltételei... 12 3.6. Előjegyzés... 12 3.7. A szűrővizsgálat eredménye, értékelése... 12 3.8. A közösségi hozzájárulás összege... 12 IV/A. Célzott szolgáltatások... 12 V. Az egyéni egészségterv... 13 1. Egyéni egészségterv... 13 1.1. Az egyéni egészségtervre vonatkozó szabályok... 13 1.2. Az ET-nek tartalmaznia kell a következőket:... 14 1.3. Ha az ET alapján az orvosilag indokolt, prevenciós szolgáltatásnak minősülnek a következő szolgáltatások:... 14 VI. A szolgáltatások igénybevételére vonatkozó szabályok... 15 1. Az igénybevevőre vonatkozó szabályok... 15 2. A kiegészítő egészségbiztosítási szolgáltatások igénybevételre vonatkozó szabályok... 15 2.1. A szolgáltatások igénybevételének általános szabályai... 15 2.2. A szolgáltatások igénybevételének részletes szabályai... 16 3. Életmódjavító egészségpénztári szolgáltatások igénybevételére vonatkozó szabályok... 23 3.1. Természetgyógyászati szolgáltatások igénybevételének szabályai... 23 3.2. Gyógyteák, fog- és szájápolók vásárlásának támogatása (szolgáltatói szerződés nélkül) 25 3.3. Sporteszközök vásárlásának támogatása (orvosi javaslat nem szükséges) (szolgáltatói szerződés nélkül)... 25 3
4. A közösségi jellegű szolgáltatások igénybevételére vonatkozó eltérő szabályok... 25 4.1. Csatlakozás a közösségi jellegű szolgáltatáshoz... 25 4.2. A közösségi jellegű szolgáltatáshoz csatlakozás megszűnése, megszüntetése... 26 4.3. Az egyes közösségi jellegű szolgáltatások pénztári szolgáltatásként való igénybevételének feltételei... 27 4.4. A közösségi jellegű szolgáltatásra jogosultak köre... 27 4.5. A jogosultság ellenőrzése... 28 5. A szolgáltatókra vonatkozó szabályok... 28 5.1. A szolgáltatatókra vonatkozó szabályok... 28 5.2. A közösségi jellegű szolgáltatást nyújtó szolgáltatatókra vonatkozó szabályok... 28 5.3. A szolgáltató felelőssége... 29 VII. A szolgáltatások elszámolására vonatkozó szabályok... 29 1. Számlázás... 29 1.1. Számlakiállítás... 29 1.2. A számla tartalmi, alaki kellékei... 29 1.3. A szolgáltatás, termék feltüntetése a számlán... 30 1.4. Külföldi számla kifizetésének feltételei... 30 1.5. Szavatossági, jótállás, peres ügy miatti számla eredeti példányának kiadása... 31 2. Fizetési módok... 31 2.1. Készpénzes fizetési mód... 31 2.2. Az egészségpénztári kártyás fizetési mód... 32 2.3. Kártya használat... 32 3. Számlaellenőrzés... 32 3.1. Eljárás jogalap nélkül igénybevett szolgáltatás esetén... 32 3.2. Jogalap nélküli készpénzes szolgáltatások... 32 3.3. Jogalap nélküli pénztári kártyás, de nem elektronikus számlázású szolgáltatások... 32 3.4. Jogalap nélküli pénztári kártyás, elektronikus számlázású szolgáltatások... 33 3.5. Pénzvisszafizetés... 33 4
3.6. Adóügyi felelősség... 33 4. A közösségi jellegű szolgáltatások elszámolására vonatkozó speciális szabályok... 34 4.1. A közösségi hozzájárulás elkülönítésére vonatkozó szabályok... 34 4.2. A közösségi jellegű szolgáltatások finanszírozása... 34 4.3. A közösségi jellegű szolgáltatások elszámolása... 34 4.4. A számla ellenőrzése... 34 VIII. Egészségtervezési, modellezési rendszer... 35 1. A Pénztár egészségtervezési és modellezési rendszert működtet... 35 1.1. Az egyéni egészségtervezés ösztönzése... 35 1.2. A Tagság egészségügyi kockázatának statisztikai elemzése... 35 1.1. Szolgáltatói kör optimalizálása... 35 IX. Egyéni számla két éves lekötése... 36 1. Az adózási szabályok... 36 2. Az adóigazolásra vonatkozó szabályok... 36 X. Záradék... 36 5
I. Általános rendelkezések A szolgáltatási szabályzat célja, hogy az Alapszabályban foglalt felhatalmazás alapján meghatározza a DIMENZIÓ Egészségpénztár (a továbbiakban: Pénztár) által szervezett és finanszírozott egészségpénztári szolgáltatások igénybevételének és elszámolásának egységes elveit és részletes szabályait, segítse a Pénztártagok eligazodását a szolgáltatások igénybevétele-, illetve az azokkal kapcsolatos ügyintézés során. A Pénztár a jelen szabályzatban a szolgáltatások körét-, az igénybevételre és elszámolásra vonatkozó szabályokat az önkéntes kölcsönös biztosítópénztárakról szóló 1993. évi XCVI. törvény és az önkéntes kölcsönös egészség- és önsegélyező pénztárak egyes gazdálkodási szabályairól szóló 268/1997.(XII.22.) Kormányrendelet, valamint az önkéntes kölcsönös egészségpénztárak egészségügyi intézményeinek működési és üzemeltetési szabályairól szóló 109/1997.(VI.25.) Kormányrendelet, továbbá az egészségpénztári szolgáltatásokra vonatkozó egyéb, egészségügyi és adózási tárgyú jogszabályokkal összhangban határozza meg. II. Értelmező rendelkezések Az értelmező rendelkezéseket az Alapszabály 1. számú melléklete-, a szabályzatban alkalmazott rövidítések jegyzékét az Alapszabály 2. számú melléklete tartalmazza. A Pénztár az Alapszabály III. fejezetének 2. pontjában megjelölt szolgáltatásokat nyújtja tagjainak, illetve a rendelkezésük alapján a közeli hozzátartozóiknak (továbbiakban szolgáltatási kedvezményezetteknek) az alábbiak szerint: III. Egészségpénztári szolgáltatások 1. A Kiegészítő egészségbiztosítási szolgáltatások A Pénztár az alábbi kiegészítő egészségbiztosítási szolgáltatásokat számolja el: a.) társadalombiztosítási ellátás keretében igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások kiegészítése, helyettesítése (beleértve a közösségi szolgáltatásokat is); b.) otthoni gondozás; c.) gyógyterápiás kezelések; d.) megváltozott egészségi állapotú személyek életvitelét megkönnyítő speciális eszközök vételárának, valamint lakókörnyezetük szükségleteikhez igazodó átalakítások költségeinek támogatása; e.) vak személy részér vásárolt speciális könyvek árának támogatása; f.) vakvezető kutyával összefüggésben felmerült költségek támogatása; g.) szenvedélybetegségről való leszoktatásra irányuló kezelések; h.) a Pénztár egészségügyi célú önsegélyező feladatának ellátása körében nyújtott szolgáltatások: gyógyszer vételárának támogatása; gyógyászati segédeszköz vételárának támogatása; kieső jövedelem teljes vagy részleges pótlása betegség miatti keresőképtelenség esetén; pénztártag halála esetén hátramaradottak segélyezése 6
szolgáltatást finanszírozó egészségbiztosítások (betegség biztosítások) díjának fizetése OÉTI által nyilvántartásba vett, gluténmentes speciális élelmiszerek vásárlásának támogatása. 2. Életmódjavító egészségpénztári szolgáltatások A Pénztár az alábbi életmódjavító szolgáltatásokat számolja el: természetgyógyászati szolgáltatás; sporteszköz vásárlásának támogatása; gyógyteák, fog- és szájápolók megvásárlásának támogatása. 3. Közösségi szolgáltatások DIMENZIÓ prémium szolgáltatás Komfort szolgáltatás DIMENZIÓ egészségmegőrző szolgáltatás 4. Egyéni egészségterv A Pénztár az erre a célra szerződött szolgáltatóknál egészségterv elkészítésének lehetőségét biztosítja. 5. Célzott szolgáltatások A munkáltató támogatói szerződést köthet a Pénztárral célzott szolgáltatások nyújtására. 1. DIMENZIÓ prémium IV. A közösségi jellegű szolgáltatások 1.1. A szolgáltatás leírása Ez a közösségi jellegű szolgáltatás kiemelt ellátást biztosító kórházi egészségügyi ellátást nyújt a Szent Imre Oktató Kórház kiemelt hotelszolgáltatási egységben, kétágyas szobában. A közösségi jellegű szolgáltatáshoz csatlakozó tagok az egyéni számlájuk nem közösségi jellegű része terhére a Szolgáltatói jegyzékben szereplő (a Pénztár internetes honlapján is közzétett), és pénztári hírlevélben is megküldésre kerülő további kórházakban is kedvezményes feltételekkel vehetik igénybe az emeltszintű ellátást. A szolgáltatás célja a kényelem, a biztonság és a magas minőség biztosítása: kiemelt ellátást biztosító kórházi egészségügyi ellátás keretében az elhelyezésnél a kórházak az átlagosnál magasabb komfortfokozatot biztosítanak: zuhanyozós fürdőszoba, légkondicionálás, korszerű elektromos mozgatású, faborítású betegágy, tv, hűtőszekrény, étkezőasztal, esetmenedzsment (orvos-szakmai tanácsadás, konzultáció, a kivizsgálás, gyógyulás folyamatának nyomon követése) szolgáltatás támogatja a mielőbbi gyógyulást, az ellátást az állami ellátásban szokásos előjegyzési és várakozási időhöz képest gyorsabban, az egyéni igényeknek megfelelő időszakban lehet elérni, 7
az ellátás időtartamát és gyakoriságát a kezelőorvos határozza meg, a Pénztár erre vonatkozóan korlátozást nem állapít meg, a Pénztár a szolgáltatás minőségét évente rendszeresen-, illetve panasz esetén egyedileg is ellenőrzi. 1.2. A közösségi jellegű szolgáltatásra vonatkozóan megállapított alapszolgáltatás tartalma A DIMENZIÓ Prémium szolgáltatásra a Pénztár nem állapít meg alapszolgáltatást. 1.3. Az aktív fekvőbeteg szakellátásra vonatkozó speciális szabály Tekintettel arra, hogy a kórházban a betegek elhelyezése az adott orvosi szakterületre érvényes szabályok szerint történik, a kiemelt hotelszolgáltatási egységbe való elhelyezés az alábbi esetekben NEM biztosítható: olyan krónikus megbetegedés esetén, amikor az orvos azt nem javasolja, amennyiben a kezelőorvos szerint ápolási osztályon történő elhelyezés indokolt, fertőző betegség fennállása esetén, műtét után vagy akut panaszok esetén, amennyiben a beteg 24 órás felügyelet igényel, szülészeti, nőgyógyászati ellátás esetén, Lipid részlegen történő elhelyezés indokoltsága esetén, intenzív terápiás ellátás szükségessége esetén. 1.4. Az ellátások igénylésének szabályai Az ellátásokat előjegyzéssel, kizárólag a Pénztárral szerződésben álló intézményekben, a Pénztár által lekötött kapacitás erejéig tehát szabad férőhely esetén lehet igénybe venni. A fekvőbeteg ellátás igénybevételéhez szükséges: az adott ellátásra vonatkozó orvosi beutaló és érvényes TAJ kártya. Nem szükséges beutaló az aktív fekvőbeteg ellátásra, amennyiben az igénylő akut betegség miatt a Szent Imre Oktató Kórház sürgősségi osztályára felvételre kerül. Ebben az esetben a kiemelt hotelszolgáltatási egységben való elhelyezést a sürgősségi osztályon kell kezdeményezni. 1.5. Szerződött szolgáltatók és az előjegyzés Fekvőbeteg szakellátásra: az előjegyzési kapcsolattartó a szabad kapacitás és a beutaló orvos javaslata, valamint a beteg elhelyezési igényének figyelembe vételével tesz javaslatot az elhelyezés időpontjára, megegyezés esetén a foglalásról faxon vagy e-mailen visszaigazolást küld az igénylőnek. Járóbeteg-szakellátásra: az előjegyzési kapcsolattartó a beteggel egyeztetett időpontra előjegyzést biztosít. Az előjegyzési kapcsolattartó elérhetőségét a Pénztárnál nyilvántartott és a Pénztár internetes honlapján is megtalálható Szolgáltatói jegyzék tartalmazza, melyről a Pénztár hírlevélben is tájékoztatja az érintett tagjait. 1.6. Közösségi hozzájárulás összege A Dimenzió Prémium szolgáltatásra a korábban megkötött előnyös szerződés fennállására tekintettel a Pénztár 2013. évre vonatkozóan közösségi hozzájárulási díjat nem állapít meg. 8
1.7. A közösségi jellegű szolgáltatáshoz csatlakozókat megillető egyéni számla nem közösségi jellegű része terhére igénybe vehető egyéb szolgáltatásokra vonatkozó további kedvezmények A közösségi jellegű szolgáltatáshoz csatlakozókat megillető egyéni számla nem közösségi jellegű része terhére igénybe vehető szolgáltatásokra vonatkozó további kedvezményeket a Pénztárnál nyilvántartott és a Pénztár internetes honlapján közzétett Szolgáltatói jegyzék tartalmazza, melyről a Pénztár hírlevélben is tájékoztatja az érintett tagjait. 2. Komfort szolgáltatás 2.1. A szolgáltatás leírása Ez a közösségi jellegű szolgáltatás integrált (egységesen szervezett), alapellátást és járóbeteg szakellátást társadalombiztosítási ellátást szükség szerint kiegészítő, helyettesítő - egészségügyi ellátást biztosít: az ellátást az állami ellátásban szokásos előjegyzési és várakozási időhöz képest gyorsabban, az egyéni igényeknek megfelelő időszakban lehet elérni, az igénybevétel gyakoriságát a beteg és a kezelőorvos határozza meg, a Pénztár erre vonatkozóan korlátozást nem alkalmaz, a Pénztár a szolgáltatás minőségét évente rendszeresen-, illetve panasz esetén egyedileg is ellenőrzi. A szolgáltatás célja az, hogy a beteg számára optimális módon legyen elérhető a szükséges orvosi ellátás, ezt szolgálja az egyéni esetmenedzsment is. Az esetmenedzsment lényege, hogy a személyes körülményeknek megfelelően kiválasztott szakember (kezelőorvos, más szakdolgozó): a beteg/és/vagy hozzátartozó számára érthető módon részletes tájékoztatás ad betegségről, a várható tünetekről, a választható lehetőségekről (beleértve a különböző megoldási módok esetén várható költségeket is), a tennivalókról stb., közreműködik a betegségség megállapításához szükséges vizsgálatok teljes körű megszervezésében (különös figyelemmel a sürgősségi igényekre), segítséget nyújt a terápia kiválasztásához szükséges szakvélemények beszerzésében, közreműködik a beteg számára optimális ellátó hely (gyógyintézet) kiválasztásában és az ellátás igénybevételének megszervezésében, koordinálja az utógondozással, rehabilitációval kapcsolatos egészségügyi szakmai teendőket. A közösségi jellegű szolgáltatás prevenciós céllal évente egy legfeljebb 10 elemből álló, fogászati szűrővizsgálatot is magában foglaló - szűrővizsgálatot is tartalmaz, a szűrővizsgálat tartalmára az egyéni adottságok és kockázatok figyelembe vételével szolgáltató orvosa tesz javaslatot. A közösségi jellegű szolgáltatás elemei úgy kerültek kialakításra, hogy az tagok számára maximális kényelmet és biztonságot nyújtson. 2.2. A szolgáltatás tartalma A Pénztár az alábbiakban felsorolt a közösségi jellegű szolgáltatáshoz csatlakozott személyek által korlátlanul igénybe vehető tb ellátást kiegészítő, helyettesítő egészségügyi szolgáltatásokat nyújtja: járóbeteg alapellátás: felnőttek esetén belgyógyász vagy háziorvosi-, gyermekek esetében gyermekgyógyász szakvizsgával rendelkező szakorvos biztosítja járóbeteg szakrendelések: 9
o kardiológia o nőgyógyászat o urológia/nefrológia o bőrgyógyászat o fül-orr-gégészet o allergológia o szemészet laborvizsgálatok (süllyedés, teljes vérkép, teljes vizelet és üledék, vércukor, totál bilirubin, direkt bilirubin, GPT, GOT, gammat-gt, alkalikus foszfatáz, összkoleszterin, HDL-koleszterin, LDL-koleszterin, triglicerid, húgysav, kreatinin, Na, K, teljes vaskötő kapacitás, Fe, TSH, CRP, alfa amilase, 45 életév felett féfiaknál PSA) radiológia: röntgen és ultrahang vizsgálatok egyéb diagnosztika: ekg, holter, esetmenedzsment (orvosi tájékoztatás, konzultáció, ellátás-szervezés) egészségügyi hot-line (24 órás telefonos ügyfélszolgálat): o általános egészségügyi és ellátási információk, o tájékoztatás konkrét ügyben (hova kell fordulni, mikor van rendelés), o időpontfoglalással, előjegyzéssel kapcsolatos igények fogadása, o szükség esetén mentő, ügyeletes orvos riasztása, 24 órás készenléti ügyelet házi-vizit szűrővizsgálat (orvosi javaslat alapján évente egy alakommal) védőoltások beadása (oltóanyag költségét külön meg kell fizetni, melyet az egyéni számla terhére el lehet számolni), 2.3. A közösségi jellegű szolgáltatásra vonatkozóan megállapított alapszolgáltatás tartalma egészségügyi hot-line szolgáltatás (24 órás telefonos ügyfélszolgálat): o általános egészségügyi és ellátási információk, o tájékoztatás konkrét ügyben (hova kell fordulni, mikor van rendelés), o időpontfoglalással, előjegyzéssel kapcsolatos igények fogadása, o szükség esetén mentő, ügyeletes orvos riasztása, 2.4. A szerződött szolgáltatók és az előjegyzés A szerződött szolgáltatók-, és a rendelések tételes jegyzékét, valamint a kapcsolattartók elérhetőségét a Szolgáltatói jegyzék tartalmazza, melyet a Pénztár a honlapján is közzétesz, és arról a közösségi jellegű szolgáltatáshoz csatlakozók hírlevélben is értesítést kapnak. Az előjegyzési kapcsolattartó a beteggel egyeztetett időpontra előjegyzést biztosít. Az ellátások igénylésének feltételei: az ellátásokat előjegyzéssel, kizárólag a Pénztárral szerződésben álló valamint az esetmenedzser által kiválasztott egészségügyi szolgáltatónál lehet igénybe venni, az ellátások igénybevételéhez szükséges az érvényes TAJ kártya. 2.5. A közösségi hozzájárulás összege A közösségi hozzájárulás összege: 11.900 Ft/fő/hó; 142.800 Ft/fő/év 2.6. A közösségi jellegű szolgáltatáshoz csatlakozókat megillető egyéni számla nem közösségi jellegű része terhére igénybe vehető további kedvezmények A Pénztár a közösségi jellegű szolgáltatáshoz csatlakozott személyek által, az egyéni számla nem közösségi jellegű része terhére igénybe vehető az alábbiakban felsorolt tb ellátást kiegészítő, helyettesítő szolgáltatásokra vonatkozó kedvezményeket biztosítja: 10
a IV. fejezet 2.5./pontban fel nem sorolt a Pénztár által kijelölt szolgáltatónál igénybe vehető - egyéb járóbeteg szakrendelések díjából 20% kedvezmény, a IV. fejezet 2.5./pontban fel nem sorolt egyéb laborvizsgálatok díjából 20% kedvezmény, járóbeteg gondozás (tüdőbetegek, cukorbetegek gondozása) díjából 20% kedvezmény. A közösségi jellegű szolgáltatáshoz csatlakozókat megillető egyéni számla nem közösségi jellegű része terhére igénybe vehető egyéb szolgáltatásokra vonatkozó további kedvezményeket a Pénztárnál nyilvántartott és a Pénztár internetes honlapján közzétett Szolgáltatói jegyzék tartalmazza, melyről a Pénztár hírlevélben is tájékoztatja az érintett tagjait. 2.7. Várakozási idő A közösségi jellegű szolgáltatáshoz csatlakozástól számított 1 hónap. 3. DIMENZIÓ egészségmegőrző szolgáltatás 3.1. A szolgáltatás leírása Tb ellátást kiegészítő, helyettesítő szűrővizsgálatok: Amelyek célja a betegség tüneteit nem mutató, az egyén által nem észlelt betegségek korai kimutatása, mely módot ad a betegségek eredményesebb kezelésére. Egyéni egészségterv elkészítése: A jelen szabályzat V. pontjában foglaltak szerint. Egészségkultúra és életmód-tanácsadás: Szakmai segítségnyújtás az egészség megőrzését, stabilitását, betegségek megelőzését szolgáló életvitel kialakításához, a szűrővizsgálatok során feltárt elváltozások, betegségek további kivizsgálásához és a gyógykezeléshez az Egészségközpont esetmenedzsment (ellátásszervezés, tanácsadás) szolgáltatása ad támogatást. 3.2. A választható szűrővizsgálat csomagok komplex szűrés gasztoenterológiai szűrés szív-érrendszeri szűrés mozgásszervi szűrés gyermek szűrés 3.3. A közösségi jellegű szolgáltatásra vonatkozóan megállapított alapszolgáltatás tartalma egészségterv készítése egészségkultúra és életmód-tanácsadás 3.4. A szerződött szolgáltató A szűrővizsgálatokat, az egyéni egészségterv készítést, az egészségkultúra és életmód tanácsadást elsődlegesen a DIMENZIÓ Egészségközpont szervezi. A későbbiekben a szolgáltatás nyújtásába a Szolgáltatói jegyzékben szereplő (a Pénztár internetes honlapján is közzétett), és pénztári hírlevélben is megküldésre kerülő további szolgáltatók is bevonásra kerülhetnek. 11
3.5. A szűrővizsgálatok igénybevételének feltételei A jogosultságról közösségi jellegű szolgáltatáshoz csatlakozott személyek számára az éves hozzájárulási összeg befizetése alapján DIMENZIÓ Egészségközpont szűrési periódus elején értesítést-, és az év során legalább egy alkalommal emlékeztetőt küld. A közösségi jellegű szolgáltatáshoz csatlakozott személyek a szűrővizsgálatok közül minden naptári évben egy csomagot választhatnak és vehetnek igénybe. Igény esetén a DIMENZIÓ Egészségközpont orvosa - az egyéni kórelőzményekre, életkorra és egyéb rizikó tényezőkre tekintettel ajánlást tesz a választandó csomagra. Az igénybevétel elmulasztása esetén a tárgyévre befizetett közösségi hozzájárulás nem követelhető vissza. A szűrővizsgálatot előjegyzéssel a meghirdetett szűrési napokon - kizárólag a DIMENZIÓ Egészségközpontban vagy az Egészségközponttal szerződésben álló egészségügyi intézményekben, illetve a DIMENZIÓ Egészségközpont által akció jelleggel szervezett külső helyszíneken lehet igénybe venni. 3.6. Előjegyzés DIMENZIÓ Egészségközpont ügyfélszolgálata: tel: (1) 488-4870 e-mail: info@dimenzio.net személyesen (munkaidőben): 1054 Budapest, Vécsey u. 3. 3.7. A szűrővizsgálat eredménye, értékelése A szűrővizsgálat eredményét a szolgáltató értékeli és összegezi, a leleteket az orvosi véleménnyel és javaslattal együtt a vizsgálatot követő 15 napon belül megküldi az igénybevevő részére. A leletek és az orvosi vélemény kiküldésének módjáról a szűrővizsgálatot igénybevevő személy a szűrővizsgálat alkalmával nyilatkozik. A leleteket és az orvosi véleményt a szolgáltató az egészségügyi dokumentáció őrzésére és kezelésére vonatkozó szabályok szerint megőrzi. Az így kezelt egészségügyi dokumentumokról a jogosult személy másolatot kérhet. Az elvégezett vizsgálatok alapján a szolgáltató a vizsgált személy részére egészségtervet is készít. Egészségterv alapján adó-visszatérítésre kizárólag a pénztártag jogosult (hozzátartozó nem). Az egészségterv adó-visszatérítésre akkor jogosít, ha a pénztártag írásban nyilatkozik arról, hogy az egészségtervben foglalt javaslatokat megértette, elfogadja és a javaslatok megvalósításában együttműködik. 3.8. A közösségi hozzájárulás összege A közösségi hozzájárulás összege: 2.800Ft/fő/hó; 33.600Ft/fő/év IV/A. Célzott szolgáltatások 12
A munkáltató támogatói szerződést köthet a Pénztárral célzott szolgáltatások nyújtására, mely juttatás adománynak minősül. A célzott szolgáltatás céljára szánt pénzösszeget egyéni számlán nem lehet nyilvántartani, azt munkáltatónként és azon belül szerződésenként elkülönített szolgáltatási számlán tartja nyilván és kezeli a Pénztár. A szerződésben a munkáltató a Pénztárral egyeztetve meghatározza a szolgáltatások feltételrendszerét, a Pénztárral történő elszámolás módját. Célzott szolgáltatásként a III.1.-2. pontban felsorolt szolgáltatások nyújthatók kivéve a pénzbeli kiegészítő egészségbiztosítási szolgáltatásokat (a kieső jövedelem pótlása) és hátramaradottak segélyezését a pénztártag halála esetén. A szolgáltató kijelölése és az elszámolás módja: amennyiben a munkáltató egy vagy néhány szolgáltatást, szolgáltatót határoz meg a szerződésben, akkor a Pénztár és a munkáltató írásban értesíti a szolgáltató(ka)t a szolgáltatásra jogosultak személyéről. A jogosultak a szolgáltatást ellenérték fizetése nélkül veszik igénybe, ugyanakkor a Pénztárban beazonosításra, ellenőrzésre alkalmas, a szolgáltató által meghatározott bizonylaton ismerik el az igénybe vételt. A szolgáltató a Pénztárhoz csoportos számlát nyújt be a teljesítésigazolásokkal együtt. széles szolgáltatói körben igénybe vehető szolgáltatások esetén a jogosultak a szolgáltatónál az ellenértéket kifizetik és számlát kérnek. Fizetésre az egészségkártya nem használható. A számlát ellenőrzésre, teljesítésigazolásra átadják a munkáltatónak, aki igazolja a számla(ák) jogosságát, majd megküldi az(oka)t a Pénztárnak. A Pénztár a tag részére az ellenértéket átutalja. A számlának, ill. a munkáltató kifizetési rendelkezésének beazonosítható módon kell tartalmaznia a tagok kifizetéshez szükséges adatait. V. Az egyéni egészségterv 1. Egyéni egészségterv 1.1. Az egyéni egészségtervre vonatkozó szabályok A Pénztár a tagok számára igény esetén közreműködik a tag egyéni egészségszámlája terhére elszámolható Egészségterv (ET) elkészítésében. Az ET elkészítésére szóló igénybejelentését a tag a Pénztár ügyfélszolgálatán teheti meg (e-mail-ben, telefaxon, levélben, telefonon). Az ET készítésének díját a tag egyéni egészségszámlájáról egyenlítheti ki. Az ET érvényességi ideje a kiállítástól számított 2 év. Az ET-ben foglalt javaslatok a hallásjavító készülék és optikai eszköz vásárlásánál szükséges orvosi javaslattal egyenértékűek, és kiváltják az eseti orvosi javaslat készítését. Ezért az ETben javasolt szolgáltatásokat a Pénztár tagonként rögzíti informatikai rendszerében, hogy az orvosi javaslattal igénybe vehető szolgáltatásról szóló számla beérkezésekor figyelembe vegye, mint meglévő orvosi javaslatot, és ezáltal a számla kifizethetővé váljék. Ha a tag az ET-t nem a Pénztár közreműködésével kívánja elkészíttetni, akkor bármely a Pénztárral szűrési, állapot felmérési tevékenységre, ET összeállítására szerződött egészségügyi szolgáltató (szakorvos) által elvégeztetheti azokat az egészségügyi 13
állapotfelmérő vizsgálatokat, amelyek eredményeinek felhasználásával személyes ET készülhet számára. 1.2. Az ET-nek tartalmaznia kell a következőket: a) a beteg állapotát, panaszait felmérő kérdőíves előszűrés eredményének összefoglalását b) belgyógyászati vizsgálatok (korábbi betegségek, jelenlegi panaszok, fizikális vizsgálat, vérnyomásmérés, stb.) eredményét; c) az állapotfelmérést végző szakorvos által az elvégzett vizsgálatok alapján javasolt további állapotfelmérő vizsgálatok eredményét; d) az a-c) pontban jelzett vizsgálatok összefoglaló értékelését; e) a d) pontban jelzett összefoglaló alapján további vizsgálatokra és ellenőrzésekre, esetleges gondozásba vételre vonatkozó javaslatot; f) a d) pontban jelzett összefoglaló alapján készült életvezetési javaslatot, amely kiterjed: - a táplálkozási javaslatokra; - az esetlegesen javasolt sporttevékenységekre; - az esetlegesen javasolt gyógyászati szolgáltatásokra. 1.3. Ha az ET alapján az orvosilag indokolt, prevenciós szolgáltatásnak minősülnek a következő szolgáltatások: a) a gyógyterápiás kezelések (gyógytorna, gyógymasszázs, fizioterápiás kezelések); b) az elkerülhető megbetegedések korai felismerésére irányuló orvosi javaslatra igénybevett szűrővizsgálatok, ideértve az OEP által nem finanszírozott, működési engedéllyel rendelkező és a Pénztárral írásban szerződött szakorvos által végzett szűrést, így különösen méhnyakrákszűrés; emlőrákszűrés; vastagbélrákszűrés; prosztatarákszűrés; mozgásszervi szűrés; AIDS-szűrés; mentális zavarok korai felismerését célzó szűrés; fogászati szűrés. c) a szenvedélybetegségekről való leszoktatásra irányuló kezelés. Az a) és c) alpontokban meghatározott szolgáltatások - az elkerülhető megbetegedések korai felismerésére irányuló szűrővizsgálatok kivételével - csak akkor minősülnek prevenciós szolgáltatásnak, ha a tag az életvezetési javaslatban foglaltak megértését, a javaslatok elfogadását és a megvalósításban való együttműködő-készségét aláírásával igazolja és a személyes egészségterv e szolgáltatások igénybevételének időpontját megelőző két éven belül készült. A személyi jövedelemadóról szóló 1995. évi CXVII. törvény (a továbbiakban: Szja) 44/A.. (1) bekezdésének cb) pontja alapján a tag rendelkezhet átutalás formájában az összevont adóalap adójának az adókedvezmények levonása után fennmaradó részéből, az egyéni számláján fennálló számlakövetelésből az Öpt-ben meghatározott prevenciós szolgáltatás ellenértékeként a Pénztár által a tag megbízása alapján az adóévben kifizetett összeg 10 százalékáról. A nyilatkozatban a tag rendelkezése által meghatározott, az adóhatóság által átutalandó összegeket össze kell vonni, s az összevont összeg nem haladhatja meg a SZJA-ban meghatározott felső határt. 14
A Pénztár által kiállított adóigazolásban a Pénztár külön soron tünteti fel a rendelkezési jogosultságot megalapozó prevenciós szolgáltatások összegét. A prevenciós szolgáltatás igénybevétele az adó átutalásáról történő rendelkezésre jogosítja fel a tagot a Pénztár által nyújtott szolgáltatások közül, az alábbi szolgáltatások után: a) ET készítés, b) ha az az ET alapján indokolt a gyógyterápiás kezelések (gyógytorna, gyógymasszázs, fizioterápiás kezelések), c) az elkerülhető megbetegedések korai felismerésére irányuló orvosi javaslatra igénybevett szűrővizsgálatok (lásd V. fejezet 2.3 alpontban a felsorolását), d) ha az az ET alapján indokolt a szenvedélybetegségekről való leszoktatásra irányuló kezelés. Az orvosi javaslatra igénybevett szűrővizsgálati szolgáltatások ET nélkül is a tag kérésére - a jogszabálynak megfelelően prevenciós szolgáltatásként az adó átutalásáról történő rendelkezésre jogosítanak. Az ET, orvosi javaslat készítésére vonatkozó számla abban az esetben számolható el a Pénztárban, ha az azt kiállító egészségügyi szolgáltatóval a Pénztár szerződésben áll. Az ET közösségi szolgáltatásként is igénybe vehető a IV. fejezet 3. pontja alapján. VI. A szolgáltatások igénybevételére vonatkozó szabályok 1. Az igénybevevőre vonatkozó szabályok A szolgáltatásokat minden aktív tagsági jogviszonnyal rendelkező tag, valamint a tag szolgáltatásra bejelentett közeli hozzátartozója igénybe veheti, amennyiben a tag egyéni számláján a szolgáltatás ellenértékének megfelelő összeggel rendelkezik. A szolgáltatás igénybevétele önkéntes, az igénybevevő felelősségére történik. A SZJA tv. 1. sz. mellékletének 6.5. pontja szerint a magánszemély adómentes bevételének minősül, amit a Pénztár a törvényben meghatározott kiegészítő egészségbiztosítási szolgáltatás, címén, fizet (juttat). Ahol az igénybevételhez jogszabály orvosi javaslatot, prevenciós szolgáltatások esetén az ET-t ír elő, az olyan kötelező jogszabályi feltétel, amelynek megléte szükséges a szolgáltatás jogszerű igénybevételéhez. 2. A kiegészítő egészségbiztosítási szolgáltatások igénybevételre vonatkozó szabályok 2.1. A szolgáltatások igénybevételének általános szabályai A III. fejezet 2. pont a.), b) és g) alpontjaiban nevesített szolgáltatások igénybevételéhez a Pénztár és a szolgáltató között írásban megkötött, hatályos szerződés szükséges. Szolgáltatói szerződés nélkül is elszámolható a III. fejezet 2. pont c-f.) és h) alpontjaiban nevesített szolgáltatások igénybevétele. 15
Amennyiben a jogszabály szolgáltatóval való szerződéskötési kötelezettséget előírja, szolgáltatási szerződés hiányában a Pénztár kifizetést nem teljesíthet. A szolgáltatói szerződések megkötését kezdeményezheti a tag a Pénztárnál (e-mail-ben, telefaxon, levélben, telefonon) a kívánt szolgáltató elérhetőségének megadásával, de a tag közvetlenül is megkeresheti a szolgáltatót és a Pénztár szolgáltatási szerződés nyomtatvány átadásával kérheti maga a szerződés megkötést (az ehhez szükséges nyomtatvány a Pénztár internetes honlapjáról letölthető. 2.2. A szolgáltatások igénybevételének részletes szabályai 2.2.1. Egészségügyi szolgáltatások A Pénztárban elszámolható azoknak az egészségügyi szolgáltatásoknak a költsége, amelyek a társadalombiztosítási ellátások pótlására (helyettesítésére), vagy kiegészítésére szolgálnak. A fogászati, szájsebészeti kezelések valamennyi leszámlázott költsége elszámolható (pl.: fogpótlás, implantáció, fogellenőrzés, a fogtömés, a gyulladás- és gyökérkezelés, a foghúzás, a fogkő eltávolítása, a fogfehérítés, a szájsebészeti beavatkozások, a fogászati röntgen, a fogpótlás, fogszabályozás, illetve rögzítő híd, fogtechnikai beavatkozások, stb.). Az egészségügyi szolgáltatások igénybevételénél (kórházi, szakorvosi ellátás keretében) az egészségügyi szolgáltató által a gyógykezeléshez kapcsolódóan nyújtott és leszámlázott, de a társadalombiztosítás keretében nem, vagy csak részben finanszírozott ellátásokon felüli szolgáltatások a Pénztárban elszámolhatóak (pl.: kórházi hotelszolgáltatás, gyermekkórházi ellátása esetén szülői felügyeleti díj, egy, vagy kétágyas szobában való elhelyezés díja, stb.). A betegszállítás költségei ugyancsak elszámolhatók, az e tevékenység végzésére engedéllyel rendelkező szolgáltató számlája alapján. Az egészségügyi ellátás igénybevételéhez szükséges, de betegszállításnak nem minősülő utazási költségek terhét a Pénztár nem téríti meg. A közösségi szolgáltatásként is igénybe vehető szolgáltatások speciális szabályait a Szolgáltatási Szabályzat V. fejezet 1-3. pontja tartalmazza. A szolgáltatás igénybevételéhez főszabályként a szolgáltató és a Pénztár között írásbeli szolgáltatói szerződés kötése szükséges, de ez alól kivételt képez, amennyiben az adott szolgáltató az Országos Egészségbiztosítási Pénztárral (a továbbiakban: OEP) szerződéses jogviszonyban áll a szolgáltatás tekintetében. A szolgáltató az OEP-pel kötött szerződésének másolatával tanúsíthatja ezt a feltételt. Az egészségügyi szolgáltatásokról a számlát mindig a DIMENZIÓ Egészségpénztár nevére kell kiállíttatni (a tag, vagy a szolgáltatási kedvezményezett nevének feltüntetésével). 2.2.2. Otthoni gondozás (orvosi javaslattal) Otthoni gondozásnak minősül a kifejezetten az erre a célra szakosodott, hatósági működési engedéllyel rendelkező intézmények, vállalkozások által lakáson végzett, gyógykezeléssel összefüggő, ápolási, rehabilitációs szolgáltatás. 16
A szolgáltatás elszámolásának feltétele az igénybevevő részére kiállított orvosi javaslat. Bentlakásos intézetben, idősek öregek otthonában, stb. végzett otthoni gondozás nem számolható el. Ezen intézmények számláiból a kifejezetten orvosi ellátással kapcsolatban számlázott egészségügyi szolgáltatás ellenértéke finanszírozható, amennyiben a szolgáltatóval szerződésben áll a Pénztár. A szolgáltatásról a számlát mindig a DIMENZIÓ Egészségpénztár nevére kell kiállíttatni (a tag, vagy a szolgáltatási kedvezményezett nevének feltüntetésével). 2.2.3. Gyógyterápiás kezelések (prevenciós kedvezmény: egészségterv esetén) Gyógyterápiás kezelések a gyógytorna, a gyógymasszázs és a fizioterápiás kezelések. A megnevezett kezelések (egészségügyi gyógy- és reflexmasszázs, gyógytorna, fizioterápia SZJ 85.14.13), a külön felszámított egyéb szolgáltatások, termékek (pl. masszázsolaj) nélkül számolhatók el. A szolgáltatás igénybevételéhez a szolgáltató és a Pénztár között írásbeli szolgáltatói szerződéskötésre nincs szükség. A szolgáltatásról a számlát mindig a DIMENZIÓ Egészségpénztár nevére kell kiállíttatni (a tag, vagy a szolgáltatási kedvezményezett nevének feltüntetésével). 2.2.4. Megváltozott egészségi állapotú személyek életvitelét megkönnyítő speciális eszközök árának, valamint lakókörnyezetük szükségleteikhez igazodó átalakítása költségeinek támogatása (hatósági igazolással) Mozgáskorlátozott vagy megváltozott egészségi állapotú személyek életvitelét megkönnyítő speciális eszközök árának támogatása, lakókörnyezetük szükségleteikhez igazodó átalakítása költségeinek támogatása (így különösen korlátok, kapaszkodók felszerelése, ajtók, kijárók, folyosók szélesítése, emelőeszközök beszerelése) biztosítható. A szolgáltatás igénybevételéhez a termék értékesítője, illetve a szolgáltató és a Pénztár között szolgáltatói szerződés megkötésére nincs szükség. A termékről a számlát a tag, vagy a szolgáltatási kedvezményezett nevére kell kiállíttatni. 2.2.5. Vak személy részére vásárolt speciális könyvek árának támogatása (hatósági igazolással) Vak személy részére vásárolt speciális könyvek árának támogatása körében Braille írással készült könyvek, magazinok árának támogatása, valamint vak pénztártag, vagy pénztártag vak közeli hozzátartozója részére hangos-könyv és elektronikus könyv vásárlásának támogatása biztosítható. A szolgáltatás igénybevételéhez a termék értékesítője és a Pénztár között szolgáltatói szerződés kötésére nincs szükség. A számlát a tag, illetve a szolgáltatási kedvezményezett nevére kell kiállíttatni. 2.2.6. Vakvezető kutyával összefüggésben felmerült költségek támogatása (hatósági igazolással) A vakvezető kutyával összefüggő költségek támogatása biztosítható. 17
Vakvezető kutya költségeire külön szerződés alapján átalánydíj is megállapítható, folyósítható egyedi eljárásban. A szolgáltatás igénybevételéhez a termék értékesítője és a Pénztár között szolgáltatói szerződés kötésére nincs szükség. A számlát a tag, illetve a szolgáltatási kedvezményezett nevére kell kiállíttatni. 2.2.7. Szenvedélybetegségekről való leszoktatásra irányuló kezelések (prevenciós kedvezmény egészségterv esetén) A szenvedélybetegségekről való leszoktatásra irányuló kezeléseket a pénztártag/szolgáltatási kedvezményezettje szerződött egészségügyi szolgáltatónál és természetgyógyásznál is igénybe veheti, s ebben az esetben a természetgyógyász szolgáltatása nem életmódjavító szolgáltatás (tehát SZJA mentes). A szolgáltatás igénybevételéhez a szolgáltató és a Pénztár között írásbeli szolgáltatói szerződés kötése szükséges. A számlát a DIMENZIÓ Egészségpénztár nevére kell kiállíttatni (a pénztártag, vagy a szolgáltatási kedvezményezettje nevének feltüntetésével. 2.2.8. Gyógyszer árának támogatása (szolgáltatói szerződés nélkül) Gyógyszer árának támogatásaként elszámolható: a) Az emberi alkalmazásra kerülő gyógyszerek forgalomba hozataláról szóló jogszabályban meghatározott, hatóság által engedélyezett, lakosság számára közvetlenül forgalmazott humán gyógyszerek (beleértve a homeopátiás gyógyszereket és az immunológiai készítményeket is) árának támogatása. b) Az emberi felhasználásra kerülő gyógyszerek rendeléséről és kiadásáról szóló jogszabályban meghatározott egyedi gyógyszerbeszerzés keretében alkalmazásra kerülő gyógyszerek és immunológiai készítmények árának támogatása. c) Orvosi vényen rendelt egyedi összetételű (magisztrális) gyógyszerkészítmények árának támogatása. d) A hatályos Magyar Gyógyszerkönyvben és a hatályos Formulae Normalesben meghatározott, közvetlen lakossági felhasználásra alkalmas gyógyszeranyagok árának támogatása. e) Az anyatej helyettesítő és anyatej kiegészítő tápszerekről szóló jogszabályban meghatározott tápszerek megvásárlásának támogatása. f) Az anyatej helyettesítő és anyatej kiegészítő tápszer a mindenkori jogszabályban (jelenleg 23/2003. (V.9.) ESzCsM rendelet az anyatej-helyettesítő és az anyatejkiegészítő tápszerekről) meghatározott tápszer. g) A speciális gyógyászati célra szánt tápszerekről szóló jogszabályban meghatározott tápszerek (kiszerelt gyógyhatású humán tápszer) megvásárlásának támogatása. A speciális gyógyászati célra szánt tápszer, az ezekről szóló mindenkori jogszabályban (jelenleg a 24/2003. (V. 9.) ESzCsM rendelet a speciális gyógyászati célra szánt tápszerekről) meghatározott tápszer. h) Közvetlen lakossági felhasználásra alkalmas, minőségi tanúsítványok kiadására jogosult intézmény által kiadott tanúsítvánnyal rendelkező, illetve CE jelöléssel ellátott, az orvostechnikai eszközökről szóló jogszabályban meghatározottak szerinti orvostechnikai eszköz megvásárlásának támogatása. i) Egészségügyi hatóság által engedélyezett csecsemő- és betegápolási cikkek megvásárlásának támogatása. 18
j) Gyógyvizek és gyógyiszap megvásárlásának támogatása. k) Gyógyszernek nem minősülő, OGYI által kiállított engedélyszámmal és forgalomba hozatali engedéllyel rendelkező gyógyhatású terméknek minősített termékek megvásárlásának támogatása (ide értve az OGYI engedéllyel rendelkező gyógyteák és fogápolási cikkek megvásárlásának támogatása; (pl.: szájzuhany, elektromos fogkefe, fogkefe, fogselyem, fogkrém, szájöblítők, szájvizek) l) az a-m) pontokban felsorolt termékek házhozszállítása. Az igénybevételhez a termék értékesítője és a Pénztár között szolgáltatói szerződés kötésére nincs szükség. A számlát a pénztártag, illetve a szolgáltatási kedvezményezettje nevére kell kiállíttatni. Kizárólag gyógyszertári vásárlás esetén elszámolható magas faktorszámú naptej, napvédő krém betegápolási termékként. Nem finanszírozhatóak, gyógyszertári vásárlás esetén sem: m) törzskönyvezett állatgyógyászati készítmények és premixek, n) rovar és rágcsálóirtó szerek, kivéve a kullanccsal kapcsolatosak ( kullancstaszító krém, kiszedő kanál, csipesz stb.) o) kozmetikai készítmények, és élelmiszerek, táplálék kiegészítők, p) gyógyszertárban forgalmazott, nyomdai vagy elektronikus úton előállított az ÁNTSZ, illetve a Nemzeti Egészségvédelmi Intézet által egészségügyi témájúnak minősített kiadványok, q) bébiétel, bébiital. 2.2.9. Gyógyászati segédeszközök vásárlásának, kölcsönzésének támogatása (benne: látás javítását elősegítő fénytani eszközök (pl. szemüveg, kontaktlencse) és hallásjavító eszközök vásárlása, javítása orvosi - vagy látásjavítás fénytani eszközöknél optometrista - javaslattal) (szolgáltatói szerződés nélkül) Gyógyászati segédeszköz támogatásaként elszámolható: A társadalombiztosítási támogatással rendelhető, illetve kölcsönözhető gyógyászati segédeszközökről, a támogatás összegéről és mértékéről szóló jogszabályban meghatározott gyógyászati segédeszközök megvásárlásának, kölcsönzésének támogatása a társadalombiztosítás által nem finanszírozott részre, vagy e támogatás igénybevétele nélküli megvásárlásának valamint javításának támogatása. Kizárólag ezen eszközök társadalombiztosítási támogatás nélküli teljes, vagy társadalombiztosítási támogatáson felüli vásárlási, illet-e kölcsönzési díj összege finanszírozható. A társadalombiztosítási támogatás nélküli nem vényköteles hallásjavító készülék vásárlásához orvosi javaslat is kell. A TB támogatás nélküli nem vényköteles látás javítását elősegítő fénytani eszközök pl.: szemüveg, kontaktlencse, egészségvédelmi célú napszemüveg vásárlásához orvosi javaslat, ill. legalább működési engedéllyel rendelkező, szakképzett optometrista által végzett vizsgálat, illetve javaslat szükséges. Ezen látás javítását elősegítő termékek kizárólag optikai látszerész-üzletekben, gyógyászati segédeszközt értékesítő üzletekben és gyógyszertárakban vásárolhatók 19
meg. Az előbbieken kívül az egyéb gyógyászati segédeszközhöz nem szükséges orvosi javaslat. Gyógyászati segédeszközként elszámolható olyan belföldi forgalmazású cikk, melynek gyógyászati segédeszköz minősítéséről a Pénztár az alábbi dokumentum alapján meggyőződött: - az Egészségügyi Engedélyezési és Közigazgatási Hivatal állásfoglalása, nyilatkozata arról, hogy a termék gyógyászati segédeszköz - a gyógyászati segédeszközökről szóló jogszabályban szereplő termék típussal egyező, azonos funkciójú, de a társadalombiztosítás által a jogszabály szerint nem támogatott gyógyászati segédeszköz. A szolgáltatás igénybevételéhez a termék értékesítője és a Pénztár között írásbeli szolgáltatói szerződés kötésére nincs szükség. A számlát a tag, illetve a szolgáltatást igénybevevő bejelentett kedvezményezettje nevére kell kiállíttatni. 2.2.10. Orvostechnikai eszközök vásárlásának támogatására vonatkozó külön szabályok (szolgáltatói szerződés nélkül) Orvostechnikai eszköz: a közvetlen lakossági felhasználásra alkalmas, minőségi tanúsítványok kiadására jogosult intézmény által kiadott tanúsítvánnyal rendelkező, és CE jelöléssel ellátott, az orvostechnikai eszközökről szóló jogszabályban meghatározottak szerinti eszköz. Orvostechnikai eszköz a 4/2009.(III.17) sz. EüM rendelet szerint minden olyan készülék, berendezés, anyag, szoftver vagy más termék, amely a gyártó meghatározása szerint emberen történt alkalmazásra szolgál: a) betegség megelőzése, diagnosztizálása, megfigyelése, kezelése, a beteg tüneteinek enyhítése, b) sérülés vagy fogyatékosság diagnosztizálása, megfigyelése, kezelése, vagy kompenzálása, c) az anatómiai felépítés vagy valamely fiziológiai folyamat vizsgálata, helyettesítése, pótlása, módosítása, d) fogamzásszabályozás céljából. Ha a terméken, gyűjtőcsomagoláson és a használati, kezelési utasításban H Eü01, vagy CE1011 kód jelölése szerepel, akkor a termék biztosan: orvostechnikai eszköz, - és az Egészségügyi Minőségfejlesztési és Kórháztechnikai Intézet Orvos és Kórháztechnikai Igazgatósága (EMKI) (korábbi nevén: Orvos és Kórháztechnikai Intézet (ORKI) által kibocsátott megfelelőségi tanúsítvánnyal rendelkezik. Ha a termék alacsony kockázatú, akkor magának a gyártónak kell tanúsítania az alapvető követelményeknek való megfelelést és saját hatáskörben felhelyezheti a terméken a CE jelölést. Egy terméken a CE jelölés önmagában még NEM jelenti, hogy az orvostechnikai eszköz, hanem azt, hogy a termékre vonatkozó valamennyi alapvető követelménynek megfelel (így pl.: kielégíti a villamosbiztonsági követelményeket, megfelel az elektromágneses kompatibilitás / összeférhetőség követelményeinek, stb.). 20
Ha olyan terméket vásárol a tag, melyen CE jelzés szerepel, de az ORKI kód nélkül, akkor a számlában fel kell tüntetnie az eladó kereskedőnek, vagy a mellé csatolt használati utasításból ki kell derülnie, hogy orvostechnikai termék. Orvostechnikai eszközként minden olyan belföldi forgalmazású cikk elszámolható, melyről a Pénztár dokumentum alapján meggyőződött, hogy orvostechnikai eszköz minősítésű, vagy a termék nem orvostechnikai eszköz, de szakhatóság a műszaki megfelelőséget igazolta és a termék egészségügyi célú rendeltetése egyébként nyilvánvaló. Elfogadható dokumentum: a) ha a számlában az értékesítő szervezet félreérthetetlenül megnevezi, hogy a termék orvostechnikai eszköz (nem elégséges a CE jelzés feltüntetése!), b) az Orvos- és Kórháztechnikai Intézet (ORKI) és/vagy a jogutódaként megalakult Egészségügyi Minőségfejlesztési és Kórháztechnikai Intézet (EMKI) tanúsítványa, meg-felelőségi igazolása, ideértve azt is, ha a szakhatóság csak a műszaki megfelelőséget igazolja, de a termék egészségügyi rendeltetése egyébként nyilvánvaló, c) tanúsító szervezettől származó dokumentum, vagy annak a honlapján közzétett alkalmassági tanúsítvány, amelyet olyan orvostechnikai eszközökre adnak ki, ahol a megfelelőség-értékelési folyamatban a tanúsító szervezet közreműködése nem kötelező d) az Egészségügyi Engedélyezési és Közigazgatási Hivatal állásfoglalása, nyilatkozata arról, hogy a termék orvostechnikai eszköz, e) a gyártó, vagy a forgalmazó (kereskedő) nyilatkozata, hogy a termék orvostechnikai eszköz. A szolgáltatás igénybevételéhez a termék értékesítője és a Pénztár között írásbeli szolgáltatói szerződés kötésére nincs szükség. A számlát a tag, a szolgáltatási kedvezményezettje nevére kell kiállíttatni. 2.2.11. Egyéb szabályok Egyes a Pénztári keresztül elszámolható - termékeknél felmerülnek az üzemeltetéssel, használattal kapcsolatos költségigény, azonban ezek főszabályként nem számolhatóak el. Ez alól azonban például kivételt képez: a) szemüveg, egészségvédelmi célú napszemüveg, kontaktlencse tartozékai, a szemüveg javítása; b) hallásjavító készülékhez elem, alkatrész; c) kerekesszék-manuális és motoros- alkatrészei; d) egyéb gyógyászati segédeszköz javítása, alkatrész pótlása, elemcseréje; e) az egyes tevékenységeknél a tevékenység gyakorlása során folyamatosan elfogyó termékek (pl.: labda). 2.2.12. A kieső jövedelem pótlása Eb tv. 44. -a szerinti keresőképtelenség esetén A tag a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény (a továbbiakban: Ebtv.) 44. -a szerinti keresőképtelensége esetén az egyéni egészségszámla terhére igényelhető a Pénztár szolgáltatása, a keresőképtelenség első napjától kezdődően. Az Ebtv. 44. - a értelmében keresőképtelen, a) aki betegsége miatt munkáját nem tudja ellátni; 21
b) aki terhessége, illetőleg szülése miatt nem tudja munkáját ellátni, és terhességi-gyermekágyi segélyre nem jogosult; c) az anya, ha kórházi ápolás alatt álló egyévesnél fiatalabb gyermekét szoptatja; d) az a szülő, nevelőszülő és helyettes szülő, aki tizenkét évesnél fiatalabb beteg gyermekét ápolja; e) aki fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásban betegségének megállapítása vagy gyógykezelése miatt részesül; f) akit közegészségügyi okból foglalkozásától eltiltanak és más beosztást nem kap, vagy akit közegészségügyi okból hatóságilag elkülönítenek, továbbá aki járványügyi, illetőleg állat-egészségügyi zárlat miatt munkahelyén megjelenni nem tud és más munkahelyen (munka-körben) átmenetileg sem foglalkoztatható. A jövedelempótlásra jogszabály szerint csak a tag jogosult, közeli hozzátartozója nem. A jövedelem-kiesés a keresőképtelenség első napjától számításba vehető, azaz a betegszabadság időszakára is. A szolgáltatás maximális összege a tag igazolt jövedelem-kiesésének összege. A betegség miatt kieső jövedelem elszámolásának alapja: a tag munkáltatójának hivatalos igazolása a kiesett jövedelemről, passzív táppénz esetén a volt munkáltató nyilatkozata, továbbá az OEP igazolása a táppénz összegéről. Az igazolást/igazolásokat a készpénzes kifizetés érdekében a tag a Táppénzkiegészítés igénylő lap c. nyomtatvány csatolásával küldheti be a Pénztárba. 2.2.13. A tag halála esetén a hátramaradottak segélyezése A tag halála esetén a tag temetését intéző bejelentett szolgáltatási kedvezményezettje (közeli hozzátartozót) illeti meg - az egyéni egészségszámla terhére - a hátramaradottak segélyezése. A szolgáltatás összege: kizárólag a temetésre vonatkozó, névre kiállított eredeti számla alapján a számla szerinti összeg, A szolgáltatás a temetési költséget igazoló számla és a halotti anyakönyvi kivonat másolatának benyújtásával vehető igénybe. 2.2.14. Szolgáltatást finanszírozó egészségbiztosítások (betegség biztosítások) díjának fizetése A pénztártag Magyarországon bejegyzett és működési engedéllyel rendelkező, valamint a Pénztárral erre vonatkozóan szerződésben álló üzleti biztosítónál szolgáltatást finanszírozó egészségbiztosítást (betegség biztosítást) köthet a maga és/vagy a Pénztárban szolgáltatásra bejelentett közeli hozzátartozói, mint a biztosítás kedvezményezettjei javára. Nem minősül a pénztárban szolgáltatást finanszírozó egészségbiztosításnak (betegség biztosításnak) a jogszabály alapján az adóhatóságnak fizetendő egészségügyi hozzájárulás. A biztosítási díj összege a pénztártag egyéni számlájának terhére elszámolható. Az elszámolás módjai: a tag által készpénzben, átutalással, postai átutalással fizetett díjak befizetését igazoló bizonylatának a Pénztárba az igénybejelentéshez szükséges megfelelő nyomtatvány csatolásával történő beküldésével, a készpénzes számlák 22