PÁLYÁZATI ADATLAP KÖRNYEZET ÉS ENERGIA OPERATÍV PROGRAM Helyi hő, hűtési és villamos energia igény kielégítése megújuló energiaforrásokkal c. pályázati konstrukcióhoz Kódszám: KEOP-2011-4.2.0/A Érvényes: 2011.február 10-től
PROJEKT ADATLAP 1. A támogatási konstrukció megjelölése 1.1. A pályázati felhívás kódszáma 2. A projekt összegző adatai 2.1. A projekt címe (max. 250 karakter) 2.1.1. Projekt tárgya 2.2. A projekt megvalósulásának helyszíne Régió: Megye: Kistérség: Település*: Irányítószám**: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb)**: Házszám**: Helyrajzi szám**: * Összes érintett települést be kell írni **Több helyszín esetén nem kitölthető 2.3. A projekt megvalósításának kezdete: év hó nap 2.4. A projekt megvalósításának befejezése: év hó nap 2.5. A projekt elszámolható költségei összesen (Ft) Elektronikus pályáztatás során a 5.2.3 pont összesen FT sorban szereplő adatból automatikusan generálva 2.6. A projektre igényelt támogatás összege (Ft) Elektronikus pályáztatás során a 5.2.3. pont III. FT sorban szereplő adatból automatikusan generálva 2.7. Az igényelt támogatás mértéke (%) Elektronikus pályáztatás során a 2.6. és 2.7. pontokban szereplő adatokból automatikusan generálva 2.8. Adjon rövid összefoglalást a projektről! Ismertesse a projekt célját, célcsoportját, a megvalósítás helyszínét amennyiben szükséges volt, a lefolytatott épületenergia auditnak megfelelően-, a fejlesztés tárgyát, térjen ki a várható eredményekre (energia és széndioxid megtakarítás)! (Maximum 4000 karakter.) 2.9 A hasznosítandó megújuló energiaforrás típusa Pipálós (több is lehet) A) Napkollektoros rendszer B) Napelem C) Szilárd biomassza tüzelő rendszer C1) Pelletkazán C2) Apríték kazán C3) Faelgázosító kazán D Hőszivattyús rendszer D1 Hőszivattyús rendszer (földhő) D2. Hőszivattyús rendszer (vízbázis) D3. Hőszivattyús rendszer (hulladékhő) E) Egyéb.szövegmező 2.10. A tevékenység célja Pipálás (több is lehet) 1. Fűtési energiaigény kielégítése 2. Használati melegvízigény kielégítése
3. Gazdasági termelési folyamat közvetlen hőigényének kielégítése 4. Villamosenergia termelés napelemes rendszer segítségével 2.11./a, Adja meg az épületenergetikai audit sorszámát (digitális nyilvántartási szám): 2.11./b, Jelen pályázat tárgya az auditjelentésben szereplő javaslatnak megfelelő műszaki paraméterekkel rendelkező eszközbeszerzéséről szól. 2.11./c, Kérem adja meg az épületenergetikai audit készítőjének nevét és MMK regisztrációs számát számmező Igen/Nem szövegmez ő 3. A pályázó adatai 3.1. A pályázó teljes neve: 3.2. A pályázó rövidített neve (amennyiben releváns): 3.3. Gazdálkodási formakód: Automatikus keresővel 3.4. Adószám: 3.4.1. Adóazonosító jel - akik nem rendelkeznek adószámmal 3.5. Bankszámla szám: - - 3.6. Statisztikai szám: 3.7. Cégbírósági bejegyzés/ bírósági nyilvántartásba vétel/vállalkozói igazolvány száma: (önkormányzatok esetében nem releváns) 3.8. Alapítás időpontja: év hó nap 3.9. Minősítési kód: Automatikus keresővel, a keresőben rövid magyarázattal 3.10. Főtevékenység TEÁOR száma és megnevezése Automatikus keresővel 3.11. Fejlesztendő tevékenység TEÁOR száma és tevékenység megnevezése 3.11.1 A Pályázó ÁFA levonási joga a támogatott projekttel kapcsolatban: Automatikus keresővel 3.12. Fejlesztendő tevékenység jelenlegi árbevételének aránya a jelenlegi összes nettó árbevételhez viszonyítva (%-ban) Önkormányzatok és non-profit szervezetek esetében nem kell kitölteni! 3.13. A pályázó székhelye: Ország Külföldi székhely esetén a teljes cím Régió: Megye: Kistérség: Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám Helyrajzi szám: az EGT országok miatt Magyarország az alapértelmezett 3.14. A pályázó fióktelepe: (külföldi székhellyel rendelkező pályázók esetén) Régió:
Megye: Kistérség: Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám Helyrajzi szám 3.15. A pályázó postacíme (amennyiben azonos a székhellyel, EMIR automatikusan kitölti) vagy: Megegyezik a székhely szerinti címmel: Igen Nem Régió Megye: Kistérség: Megye: Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám: Postafiók irányítószám: Postafiók: Honlap: 3.16. A pályázó hivatalos képviselőjének/képviselőinek (vezetője, aláírója) adatai Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2: Fax 1: e-mail: Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2 (Mobil): Fax 1: e-mail: 3.17. Kapcsolattartó személy (projekt menedzser) adatai Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2: Fax 1: e-mail: 3.18. Gazdálkodási adatok (utolsó két lezárt év adatai ezer Ft-ban) 3.18.1. Vállalkozások esetében Megnevezés. év. év Éves nettó árbevétel vagy adóalapba beszámított bevétel Adózás előtti eredmény vagy jövedelem, illetve veszteség Saját tőke vagy vállalkozói adóalap Mérlegfőösszeg
Általános statisztikai állományi létszám (fő) (az előző 12 havi KSH létszámjelentésben vagy munkaügyi nyilvántartásban szerepelő teljes munkaidős létszám számtani átlaga, törtszám esetén lefelé kerekítve) 3.18.2. Önkormányzatok esetében Sajátos működési bevétel Mérlegfőösszeg Módosított pénzmaradvány Tartalékba helyezhető pénzösszeg Önhibáján kívül hátrányos gazdálkodási helyzetű? (igen/nem) 3.18.3. Állami költségvetési intézmények esetében Megnevezés. év. év Megnevezés. év. év Intézményi költségvetésének fő összege Általános statisztikai állományi létszám (fő) (az előző 12 havi KSH létszámjelentésben vagy munkaügyi nyilvántartásban szerepelő teljes munkaidős létszám számtani átlaga, törtszám esetén lefelé kerekítve) 3.18.4. Non-profit szervezetek esetében Megnevezés. év. év Összes bevétel Adózás előtti eredmény Saját tőke Mérlegfőösszeg Általános statisztikai állományi létszám (fő) (az előző 12 havi KSH létszámjelentésben vagy munkaügyi nyilvántartásban szerepelő teljes munkaidős létszám számtani átlaga, törtszám esetén lefelé kerekítve) 4. A PÁLYÁZÓ BEMUTATÁSA 4.1. A szervezet/vállalkozás tulajdonosai/alapítói (non-profit szervezet esetén) /felügyeleti szerv (költségvetési szerv esetén). A kérdés nem értelmezhető a szervezetre: Tulajdonos/alapító/fel ügyeleti szerv neve Tulajdoni hányad százalék (%-ban) Származási ország Adószám Adóazonosító jel 4.2.Sorolja fel az elmúlt öt évben állami támogatásból megvalósított projekteket. Ha háromnál kevesebb állami támogatásból megvalósult projektje volt, akkor soroljon fel három, a szervezet életében jelentős projektet az elmúlt öt évből! Projekt megnevezése Projekt 1 A megvalósítás időpontja A projekt összes költsége (eft) Támogatott projekt esetén program neve Támogatott projekt esetén pályázati azonosító szám 4.3. Ismertesse, hogy a támogatás elnyerése esetén milyen humán erőforrást tud a projekt végrehajtásához rendelkezésre bocsátani! Jelölje meg a projekt megvalósításáért felelős projekt menedzsert! (Max 10 sor) A projektben közvetlenül résztvevő személyek száma (fő) A) Ebből a projekt végrehajtásához szükséges szakképzettséggel rendelkezik összesen (fő). Szakképzettséggel rendelkezik (fő). Szakképzettséggel rendelkezik (fő). Szakképzettséggel rendelkezik (fő) B) Projekt menedzser, heti órában: C) Egyéb A projektben résztvevő személyek részletesen: Külön funkció
Név Munkatapasztalat (év) Képzettség Szervezetnél eltöltött idő (év) 5. A PROJEKT RÉSZLETES BEMUTATÁSA 5.1. Kérjük, fejtse ki a fejlesztés/projekt indokoltságát, célját, mutassa be a fejlesztés/projekt célcsoportját és részletes szakmai tartalmát (maximum 4000 karakter). 5.2 A projekt költségvetése 5.2.1 Elszámolható költségek és tevékenységek Költségek 2011. év 2012. év Összesen Előkészítési költség Megvalósítási költségek Energetikai audit/tanúsítás Közbeszerzés Engedélyezés - Tárgyi eszközök Napkollektoros rendszer Napelemes rendszer Szilárd biomassza kazán rendszer Napkollektor Állványzat Vezérlés Termosztatikus szabályozószelep Tágulási tartály Hőcserélős melegvíz tároló Hőmennyiség mérő Épületgépészeti kapcsolódás elemei Egyéb Napelem Állványzat Vezérlés Inverter Szaldó-mérő/mérő Akkumulátor Mérő óra előtti, belső hálózat kapcsolódási elemei Hálózati kapcsolódás Egyéb Biomassza kazán Vezérlés Hőmennyiség mérő Tüzelőanyag adagoló Épületgépészeti kapcsolódás elemei Egyéb
Hőszivattyús rendszer - Mérnöki feladatok (Záró Audit) - Tájékoztatási és nyilvánossági kötelezettségek Hőszivattyú Talajkollektor Talajszonda Hőmennyiség mérő Villamosfogyasztás mérő Épületgépészeti kapcsolódás elemei Egyéb számmező számmező számmező számmező 5.2.2 A támogatható tevékenységek ütemezése Időszakoktámogatható tevékenységek Előkészítési tevékenység Terv (Ft-ban) Megvalósítás Terv (Ft-ban) Összesen Terv (Ftban) 2011. I. félév 0 Összesen évek szerint Terv (Ftban) 2011. II. félév 0 0 2012. I. félév 0 2012. II. félév 0 0 Összesen 0 0 0 0 5.2.3 Források (Ft, illetve %) Forrás I. saját forrás I/1. a támogatást igénylő hozzájárulása I/2. bankhitel, kötvénykibocsátás I/3. egyéb saját forrás:.. II. egyéb támogatás:... III. a támogatási konstrukció keretében igényelt támogatás (EU és hazai együttesen) (Ft) % Összesen 100% 5.2.4. Beépítendő eszköz fajlagos bekerülési költsége az összes elszámolható költség alapján (nem haladja meg a maximálisan megadott értéket) Maximális fajlagos Tervezett fajlagos bekerülési költség bekerülési költség (nettó) (nettó) Napkollektoros rendszer (nm-re) 270 000 Ft/nm Számmező Ft/nm Hőszivattyús rendszer (talajkollektoros) beépített 150 000 Ft/kW Számmező Ft/kW névleges fűtési hőteljesítmény fajlagos költsége Ft/kW Hőszivattyús rendszer (talajszondás) beépített névleges 210 000 Ft/kW Számmező Ft/kW fűtési hőteljesítmény fajlagos költsége Ft/kW Hőszivattyús rendszer (egyéb) beépített névleges fűtési 90 000 Ft/kW Számmező Ft/kW hőteljesítmény fajlagos költsége Ft/kW Biomassza kazán-rendszer (mezőgazdasági Ott megadott ár: Számmező gépkatalógusban szerepel) fajlagos költsége Ft/kW kitölteni Biomassza kazán-rendszer (mezőgazdasági 200 000 Ft/kW Számmező Ft/kW gépkatalógusban nem szerepel) beépített névleges fűtési hőteljesítmény fajlagos költsége Ft/kW Napelemes rendszer estében beépített villamosenergia igényre vetített beruházási költség Ft/kW 1 200 000 Ft/kW Számmező Ft/kW
5.3 Számszerűsíthető eredmények Kérjük, az adatlap kitöltési útmutatóban felsorolt mutatók közül az Ön projektjére releváns mutatókat és azok mértékegységét a projekt befejező dátumától számított 1 évtől a fenntartási időszak minden évére göngyölítve megadni. Mutató neve Indikátor tervezőből automatikusan! Mértékegység Bázis érték Bázisérték időpontja Célérték Célérték elérés időpontja Mutató forrása 6. Közbeszerzési kötelezettség A kedvezményezet közbeszerzésre kötelezett? Igen/nem Helység / Dátum, Szövegmező év hó nap Aláírás