TÁJÉKOZTATÓ ORSZÁGTANULMÁNY Belgrád SZERBIA Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet Budapest 2009
SZERBIA 2009 Gazdasági-politikai háttér... 2 Demográfia... 2 Egészségügyi rendszer... 3 Finanszírozás... 3 Egészségügyi szolgáltatások... 4 Egészségügyi dolgozók... 5 Gyógyszerpiac... 6 Reformok... 6 Készítette az ESKI Egészségügyi Rendszertudományi Irodája 1
Gazdasági-politikai háttér Szerbiában a 2008-ban kialakult belpolitikai helyzet, az elhúzódó kormányalakítás, valamint a gazdasági világválság hátrányosan érintette az ország gazdaságát. A Nemzetközi Valutaalap 2009 májusában 2942 millió EUR-os hitelt nyújtott Szerbia számára, de a hitelnyújtás feltételeként szigorú restriktív pénzügypolitikát írt elő, melynek értelmében az államháztartás hiányát a GDP 1,75%-ára kell leszorítani. Az ország GDP-je 2009-ben 4304 EUR/fő volt, a 2008-as 5,5%-os növekedés után az idén 3%-os csökkenéssel számolnak. Az államadósság a GDP %-ában 2009 októberében 30,7%, a költségvetés egyenlege a GDP százalékéban 2008-ban -2,5%. Szerbia fogyasztói árindexe a 2008-ban jelentkező hirtelen emelkedés után kedvezően alakul. (2007- ben 7,0%, 2008-ban 13,5%, 2009-ben 8,1%). Az országban magas a munkanélküliség, bár a rátákban évek óta csökkenés tapasztalható. Míg 2005- ben 21,8% volt a munkanélküliek aránya, 2008-ban ez már 14,4%-ra csökkent, viszont a 2009-es 16,4%-os érték újabb növekedést hozott: A fogyasztói árindex 2005 óta jelentősen csökken. 2005-ös értéke (16,2%) előreláthatólag felére esik vissza 2009-ben (8,1%). Szerbia délkelet Európa parlamentáris köztársasága, mai formáját 2006-ban, a Montenegróval fennálló államszövetség felbomlása után nyerte el. Napjainkban a legdominánsabb belpolitikai (és egyben külpolitikai) problémát a Koszovó autonóm terület függetlenedése (2008. február 17.) okozta kérdés jelenti az ország életében. A szerb alkotmány 2006-ban született, a hagyományos európai értékrendet tükrözi. Szerbia élén a köztársasági elnök áll, jelenleg (2008. február óta) a demokrata Boris Tadity tölti be a tisztséget. A törvényhozás az egykamarás, többpárti nemzetgyűlés kezében van, melyben 2008 májusa óta demokratikus többség van. A végrehajtó hatalom élén a kormányfő, a demokrata Mirko Cvetkovic áll, a kormány szintén többpárti, döntően demokrata irányultságú pártokból áll, a legnagyobb koalíciós párt a Demokrata Párt. Szerbia 29 körzetből, és két autonóm tartományból áll. Egyik autonóm területe a jelenleg ENSZ igazgatás alatt álló Koszovó, a másik pedig a Vajdaság. Demográfia Szerbia lakosságának száma 2000 óta folyamatosan csökken, 2007-ben 7 381 579 fő volt. A halálozások aránya ugyanebben az évben (13,93 ezrelék) jóval meghaladta az 1000 főre számított élveszületések arányát (9,23). A termékenységi ráta 1,4 volt. A lakosság egészségi állapotában elért javulás ellenére a születéskor várható élettartam 5-5,5 évvel elmarad az Európai Unió átlagától. Szerbiában a születéskor várható élettartam nemekre lebontva - férfiaknál 70,9 nőknél 76,5 év volt 2007-ben. A csecsemőhalandóság alakulására jelentősen hatott a 90-es évek válsága, majd a mutató javulni kezdett. Mértéke 7,1/1000 élveszületett volt 2007-ben. Az anyai halálozás 2006-ban 12,68/ 100 000 volt. 2
A vezető halálokok közé a keringési rendszer betegségei, a daganatos megbetegedések és a külső okokra visszavezethető balesetek, mérgezések tartoznak. A kardiovaszkuláris betegségek a halálozások több mint felét teszik ki (56,04%), és míg a szívrohamok száma csökkent, a kardiovaszkuláris betegségek előfordulása összességében jelentős mértékben nőtt. A rosszindulatú daganatok- főként a vastagbél és a légzőrendszer rosszindulatú betegségei képezik a második leggyakoribb halálokot (20,19%). Bár a sérülések és mérgezések szintén a vezető halálokok között szerepelnek, előfordulásuk mégis viszonylag alacsony más országok hasonló statisztikáihoz viszonyítva. A halálesetek többsége a nem-fertőző betegségeknek tulajdonítható, melyek kialakulása az egészségtelen életmódra vezethető vissza. A lakosság közel fele dohányzik, és ez az arány a legmagasabbak közé tartozik Európában. Bár a fertőző betegségek már nem sorolhatóak a vezető halálokok közé, némelyikük továbbra is problémát jelent a lakosság egészsége szempontjából. Így a tuberkulózis incidenciája 2007-ben 2,11/100 000 fő volt, az AIDS előfordulására vonatkozóan elérhető 2006-os adat pedig 0,81/100 000 főt jelez. 2008-ban indították el az első méhnyakrák megelőző programot Szerbiában. A szűrőprogram a méhnyakrák megelőzésére és kezelésére irányul, amelynek keretében térítésmentes vizsgálatot tesznek lehetővé 2,3 millió 25 és 69 év közötti nő számára. Európában a méhnyakrák halálozási aránya Szerbiában a legmagasabb évente 1400 nőt diagnosztizálnak a betegséggel, ebből 500-an halnak meg. Megfelelő megelőzéssel kezelhető lenne a betegség, de a legtöbb nő már késői stádiumban keresi fel nőgyógyász orvosát. Egészségügyi rendszer Szerbia, mint a régebben Jugoszlávia részét képező többi állam is, kötelező egészségbiztosításon alapuló egészségügyi rendszert örökölt, és ennek révén nyújt átfogó ellátást lakosságának. Az ország egészségügyi ellátását az Egészségügyi Minisztérium irányítása alatt álló, és tulajdonában lévő állami egészségügyi létesítmények hálózata biztosítja. A magánellátás törvény által engedélyezett, de nem részesül közfinanszírozásban. Finanszírozás Az egészségügyre fordított kiadások GDP-hez viszonyított aránya 2003-ban még 8,3% körül mozgott, majd némi visszaesés után 2005-re 8%-ban stabilizálódott. Szerbia egészségügyének finanszírozására az állami pénzeszközök és a magán hozzájárulások együttese szolgál. Az összes egészségügyi kiadásból az állami szektor kiadásai 71,9%-ot tettek ki. Az egészségügy legnagyobb finanszírozója a Köztársaság Egészségbiztosítási Alapja (RHIF), mely az állami kiadások 93%-át állja, így kifizetései meghatározóak az állami szolgáltatások szempontjából. Az egészségügyi szolgáltatások állami finanszírozásában a RHIF-en kívül részt vesz az Egészségügyi Minisztérium, a térségi és az önkormányzatok, a Honvédelmi Minisztérium, az Igazságügyi Minisztérium és a Honvédelem Egészségbiztosítása. A munkáltatók és a munkavállalók által teljesített befizetések 3
közvetlenül a RHIF számlájára folynak be. A RHIF finanszírozásához társuló kiegészítő pénzalapok: a Nyugdíjalap, a Pénzügyminisztérium munkanélkülieket támogató pénzalapja stb. A nem biztosított állampolgárok egészségügyi ellátásának, a betegségmegelőzésének, az egészségfejlesztésnek és speciális egészségvédelmi programoknak a fedezetét a Köztársaság költségvetése biztosítja. Minthogy az országban nincs magán egészségbiztosítás, az egészségügy magánfinanszírozása többékevésbé a betegek által teljesített közvetlen kifizetéseken alapul, illetve olyan hozzájárulásokkal egészül ki, melyeket néhány, munkaegészségügyi létesítményekkel és alapellátást nyújtó részlegekkel rendelkező nagyobb cég működtet és finanszíroz. A RHIF által biztosított szolgáltatási csomag eredetileg meglehetősen széles körű ellátásra (speciális kezelések, külföldön történő ellátás, a privát piac bizonyos szolgáltatásai) vállalt fedezetet, de a 2006-os Egészségbiztosítási Törvény jelentős mértékben csökkentette az alapcsomag tartalmát. Megszüntette a fogászati ellátásra való jogosultságot (a gyermekek, a 65 éven felüliek, a terhes nők és a sürgős esetek kivételével), 100%-ról 65%-ra csökkentette a szülési szabadságra járó összeget, megszüntette a távoli helyeken igénybe vett gyógykezelésre történő utazás költségeinek térítését és csak 2 évi partnerkapcsolat igazolása után nyújt fedezetet az élettársi kapcsolatban élők egészségügyi ellátására). Egészségügyi szolgáltatások Állami szektor Alapellátás A Világbank 2009-es adatai szerint 159 egészségügyi központ és egészségügyi állomás működik az ország területén. Az alapellátás decentralizált, az általános orvosok mellett a gyermekeknek és a nőknek gyermekorvosok és nőgyógyászok is nyújtanak alapvető szolgáltatásokat. Annak ellenére, hogy szakorvosok is tevékenykednek az alapellátásban, sokáig magas volt a szakellátásra való beutalások aránya, de az utóbbi időben ebben pozitív változások jelentkeznek. Az alapellátásban a konzultációk 7,1%-a végződik szakorvoshoz való továbbutalással, illetve 5,5%-os a kórházba való beutalás. Vidékről több beteget utalnak kórházba, mint a városi területekről. Az egészségügyi központok szolgáltatásai nagy eltéréseket mutathatnak. A központok nyújthatnak népegészségügyi ellátást, fizioterápiát és rehabilitációs ellátást, valamint munkaegészségügyi szolgáltatásokat. Vannak olyan központok, amelyekben gyógyszertár is működik, illetve kórházi ágyakat is fenntartanak. 2002 óta az alapellátás szolgáltatásait fejkvóta alapján finanszírozzák. Fekvőbeteg-ellátás Szakellátást és magas szinten specializálódott ellátást az ország egészségügyi létesítményei általános kórházak, szakkórházak, intézetek és klinikák - egyaránt nyújtanak a fekvőbetegek és járóbetegek számára. Az állami szektor által nyújtott fekvőbeteg-ellátás létesítményei a következők: 37 általános kórház, 14 szakkórház, 19 szakellátást nyújtó egészségügyi központ, 23, bizonyos szakterületre specializálódott 4
klinika, 38 több szakterületet átfogó klinika, 5 klinikai kórházközpont, 3 klinikai központ. A fekvőbetegellátás finanszírozására az állami létesítmények a homogén diagnóziscsoportokat (DRG) alkalmazzák. Szerbia 2003-ban 48 000 kórházi ággyal rendelkezett, melyek közül 43 000 volt standard kórházi ágy. Az ágyak többsége (73%) aktív ágyként, 25%-a krónikus ágyként, és 2%-a az alapellátást nyújtó központok ágyaként működött. A kórházi ágyak száma 2007-re 41 100-ra csökkent, és ezzel a 1000 lakosra jutó ágyak aránya 5,57 bár még viszonylag magas volt, de az EU15 átlag (7,6) alatt maradt. Ágyellátottságával (6,9/1000) a főváros, Belgrád némileg meghaladja az országos átlagot. Jóllehet a kórházi ágyak száma hasonló más országok ágystatisztikájához, mégis azt tükrözi, hogy a kórházi kapacitások nem igazodnak kellőképpen a lakosság igényeihez. Helyenként a kórházi teljesítmény irracionális tervezése mutatkozik meg azzal, hogy kisebb méretű kórházak is nyújtanak különösen specializálódott ellátást (pl. idegsebészet). A kórházi fekvőbeteg- és járóbeteg-ellátás finanszírozása 2003 és 2006 között oly módon változott, hogy növelték az ambuláns ellátásra fordított pénzalapokat, melyek aránya 2003-ban még csak a GDP 1,36%-át, 2006-ban már 1,77%-át tette ki. A járóbeteg-ellátás finanszírozását közel egyharmad részben a háztartások állják, a fekvőbeteg-ellátás gyógyító tevékenységét ugyanakkor főként állami forrásokból finanszírozzák. A 2003-2006-os időszakban, a szerb egészségügy folyamatosan csökkentette a gyógyító-megelőző ellátás finanszírozására fordított összegeket, ugyanakkor növelte a rehabilitáció, a diagnosztikai és laboratóriumi ellátás és a gyógyszerek támogatását. Az állami egészségügyi létesítmények anyagi támogatásának csökkentése mellett a betegségmegelőző és a munkaegészségügyi szolgáltatásokban is csökkenés volt tapasztalható. Magánszektor 81 kórház és 58 poliklinika van magántulajdonban. A privát szektor ezen kívül 1220 orvosi rendelőt és klinikát, 1663 fogászati rendelőt, 1835 gyógyszertárat és 149 laboratóriumot működtet. Egészségügyi dolgozók Az orvosok számában a 2005-ös évben jelentkező csökkenés óta növekedés tapasztalható. 2007-ben számuk meghaladta a húszezret (20 013), és közülük több mint ötezer (5088) volt a háziorvos. A lakosságra jutó számarányuk 271,1 és 68,9/100 000 volt. 2007-ben 2455 fogorvos tevékenykedett az országban, és a fogorvosi praxisok bővülő köre tartozik az egyébként egyelőre még meglehetősen korlátozott magán ellátáshoz. Az ápolónők száma 2005 óta stagnál. 2007-ben 41 144 nővér, azaz kétszer annyi ápolónő, mint orvos dolgozott az országban. A nővérek lakosságra számított aránya 557,4/100 000. Az állami létesítményekben a dolgozók jövedelmét nagy többségében a RHIF finanszírozza. A fizetések az egészségügyi ellátásban a teljesítményen alapulnak, és jelentős részét képezik az egészségügy összkiadásainak. 5
Gyógyszerpiac A gyógyszerekre fordított kiadások GDP-hez viszonyított aránya a 2003-ban regisztrált 1,69%-ról 2006- ban 1,89%-ra emelkedett. A lakosság fokozódó gyógyszerfogyasztása - mint általános tendencia - Szerbiában is a gyógyszerkiadások növekedését idézi elő. A gyógyszerekhez szükséges anyagi erőforrások közel felét a háztartások fedezik. Az országban 1910 gyógyszerész tevékenykedik, lakossághoz viszonyított arányuk 2007-ben 25,9/100 000 volt. Reformok A szerb reformok a Jugoszlávia szétesését követő problémákkal terhelt (háború, hiperinfláció, szankciók) évtized után kezdődhettek. Az országban a gazdasági teljesítményt meghatározó belpolitikai problémák az egészségügyi rendszer erőforrásainak jelentős csökkenéséhez vezettek. A rendszer fenntarthatóságát megingatta az egészségbiztosítás erőforrásainak szűkös volta, mivel mindössze kétmillió aktív dolgozó fizette 7 millió biztosított fedezetének a költségeit. Az anyagi erőforrások erősen érzékelhető hiánya alacsony orvosi fizetésekhez, az infrastruktúrára szánt beruházások szerény mértékéhez és az egészségbiztosítás erőteljes deficitjéhez vezetett. A Szerb Kormány 2002 augusztusában készített átfogó tervet az ország egészségügyi szektorának megreformálására. A reform az alapellátás fejlesztését helyezte előtérbe, valamint a gyógyító ellátás prioritásával szemben a prevenció elsődlegességét hangsúlyozta. A kórházak átrstrukturálása is a tervek között szerepelt, valamint az alapcsomag kialakítása összhangban az elérhető anyagi erőforrásokkal. A privát szolgáltatások integrálása és transzparenciájának fokozása is fontos célkitűzés volt. A döntéshozók munkájának segítéséhez hozták létre a Nemzeti Egészségügyi Számlákat. 2008 februárjában a szerb kormány jóváhagyta az alacsony jövedelmű lakosok és családtagjaik tb díjfizetés alól történő felmentését. A megszabott jövedelem szint valamennyi dolgozó számára a jelenlegi minimálbér 75%-a, vagyis havi 8 ezer dinár. A biztosítási díj alóli mentességben ezidáig csak egyes különleges csoportok részesültek, mint hadirokkantak, vakok, munkaképtelenek, önkéntes véradók és szociálisan veszélyeztetett emberek. A 2009-ben elfogadott fejlesztési stratégia A szerb kormány 2009. február 13-án fogadta el az Egészségügyi Minisztérium által javasolt "Egészségügy minőségének és a betegbiztonság javításának stratégiáját". A stratégia a következő területeken tervez javulást, csökkenést: az egészségügyi szolgáltatások minőségének ingadozása, az egészségügyi ellátás változó kimenetelének elfogadhatatlan szintje, 6
az egészségügyi technológiák nem hatékony használata, az orvosi eljárások és beavatkozások várakozási ideje, az egészségügyi szolgáltatásokkal való elégedetlenség, az egészségügyi dolgozók elégedetlensége, az alacsony minőségből adódó költségek. Az Egészségügyi Minisztérium 2009. júniustól érvényes rendelkezése szerint abban az esetben, ha a szakorvosi vizsgálat nem történik meg a háziorvosi beutalótól számított 30 napon belül az egészségbiztosító visszatéríti a betegeknek a magán szakorvosnál tett vizitek díjait. Új törvények 2009. augusztus 31-én a szerb parlament öt törvényt fogadott el az egészségügyi szektorban: szervátültetésről szóló törvény, szövet- és sejtátültetésről szóló törvény, terméketlenség kezeléséről szóló törvény, vérátömlesztéssel kapcsolatos törvény, népegészségügyi törvény. Szervátültetés A szervátültetésről szóló törvény kiköti, hogy csak orvosilag igazolt esetben végezhető szervátültetés, amikor ez jelenti a kezelés leghatásosabb módját. IVF A terméketlenség kezeléséről szóló törvény a biomedikális módszerekkel történő megtermékenyítést szabályozza a nők és a férfiak terméketlensége esetén. 2010. január 1-jétől, a Szerb Egészségügyi Minisztérium a Köztársaság Egészségbiztosítási Intézetének együttműködésével a mesterséges megtermékenyítés során alkalmazott fedezetben részesülő eljárások számát egyről kettőre kívánja kiterjeszteni. Ennek igénybevételére a tervek szerint minden az ország területén élő házaspár jogosult lesz, akik számára a Köztársaság Mesterséges megtermékenyítés szakvéleményezésével foglalkozó Szakbizottsága ezt engedélyezi. Népegészségügy A népegészségügyi törvény többek közt lefedi a népegészségügyi politika és stratégia meghatározását, a lakosság egészségi állapotának monitorozását, országos szintű egészségügyi problémák azonosítását, a népegészségügy területén történő tervezést, feladat-meghatározást és speciális programok bevezetését, az egészséges életmód ösztönzését elősegítő adó- és gazdaságpolitika megvalósítását. 7
H1N1 vakcináció Szerbiában a H1N1 elleni immunizálás 2009 decemberében kezdődik el. Először a veszélyeztetett csoportok tagjait fogják beoltani, majd a társadalom működtetésében fontos szerepet játszó állampolgárokat, orvosokat, pilótákat, közalkalmazottakat stb. Az Immunológiai és Virológiai Kutatóintézet fogja a vakcinákat tárolni, majd ezeket, a kézhezvételüktől számított 5 napon belül eljuttatni 23 egészségügyi létesítményhez és a Közegészségügyi Intézethez. Az ország egészségügye a lakosok százezreinek immunizálására készül. Irodalomjegyzék 1. Dr Milena Gajic-Stevanovic, Head of NHA unit in Public Health Institute of Serbia: Health care system and spending in Serbia. http://www.healthsystems2020.org/content/impact/detail/2285/ 2. Research and Markets: The Pharmaceutical Market: Serbia http://www.zibb.com/article/5713816/research+and+markets+the+pharmaceutical+market+ Serbia+Ideal+for+Executives+Wanting+to+Understand+the+Key+Drivers+in+Pharmaceutical +Markets+and+Have+Access+to+a+Wealth+of+Statistical+Data 3. Health For All Database, January 2009 4. Reducing inflation in Serbia, 2006-2010 http://www.oenb.at/en/img/serbia_tcm16-42895.pdf 5. The cancelation of the participation for the poorest people http://www.zdravlje.gov.rs/showelement.php?id=559 6. Strategy for Ongoing Improvement of Health Care Quality and Patient Safety adopted http://www.zdravlje.gov.rs/showelement.php?id=1411 7. Fiscalization in Health Sector mandatory under the Law http://www.zdravlje.gov.rs/showelement.php?id=1727 8. Adopted laws continuation of reform http://www.zdravlje.gov.rs/showelement.php?id=1923 9. The right to free in-vitro fertilization http://www.zdravlje.gov.rs/showelement.php?id=2149 10. Government of the Republic of Serbia, Ministry of Finance http://www.mfin.gov.rs/eng/3532/ 11. http://www.nfgm.gov.hu/data/cms1460935/szerbia.pdf 12. Visit to the Institute for Immunology and Virusology "Torlak" http://www.zdravlje.gov.rs/showpage.php?id=222 8