Liste de médicaments nécessitant une autorisation préalable La liste ci-dessous présente les médicaments d ordonnance les plus courants qui font partie de votre programme d autorisation préalable. Express Scripts Canada MD déploie tous les efforts nécessaires pour s assurer que cette liste est mise à jour régulièrement et qu elle est aussi complète que possible. Veuillez noter qu une autorisation préalable est nécessaire pour le médicament de marque et les médicaments génériques contenant le même ingrédient chimique (s il y a lieu). Date de publication : Le 18 avril 2019 ABSTRAL ACTEMRA ADCIRCA ADDYI ADEMPAS AFINITOR/AFINITOR DISPERZ AIMOVIG ALECENSARO ALUNBRIG ARZERRA AUBAGIO AVASTIN BANZEL BAVENCIO BENLYSTA BESPONSA BIO-TROPIN BOSULIF BOTOX BRENZYS CABOMETYX CAPRELSA CARBAGLU CERDELGA CIMZIA CINQAIR COMPRIMÉS DE NITISINONE COSENTYX COTELLIC CRYSVITA fentanyl tocilizumab tadalafil flibansérine riociguat évérolimus érénumab alectinib brigatinib ofatumumab tériflunomide bévacizumab rufinamide avélumab bélimumab inotuzumab ozogamicine bosutinib onabotulinumtoxina cabozantinib vandétanib acide carglumique tartrate d éliglustat certolizumab reslizumab sécukinumab cobimétinib burosumab Express Scripts Canada, 2019. Tous droits réservés. 1
CUVPOSA CYRAMZA CYSTADROPS DAKLINZA DEMYLOCAN DIACOMIT DUODOPA DUPIXENT DYSPORT EGRIFTA ENBREL ENTYVIO EPCLUSA ERELZI ERIVEDGE ERLEADA ESBRIET EYLEA FABRAZYME FAMPYRA FASENRA FENTORA FIRAZYR FORTEO GALAFOLD GALEXOS GAZYVA GENOTROPIN GILENYA GIOTRIF HADLIMA HANZEMA HARVONI HIZENTRA HOLKIRA PAK HUMATROPE HUMIRA IBAVYR IBRANCE ICLUSIG IDHIFA glycopyrrolate ramucirumab chlorhydrate de cystéamine daclatasvir décitabine stiripentol lévodopa / carbidopa dupilumab abobotulinumtoxina tésamoréline védolizumab sofosbuvir / velpatasvir vismodégib apalutamide pirfénidone aflibercept agalsidase bêta fampridine benralizumab fentanyl icatibant tériparatide chlorhydrate de migalastat siméprévir obinutuzumab fingolimod dimaléate d afatinib adalimumab alitrétinoïne lédipasvir / sofosbuvir immunoglobuline ombitasvir / paritaprévir / ritonavir / dasabuvir adalimumab ribavirine palbociclib ponatinib mésylate d énasidénib Express Scripts Canada, 2019. Tous droits réservés. 2
ILARIS IMBRUVICA IMFINZI INFLECTRA INHIBITEUR DE L ALPHA 1-PROTÉINASE INLYTA IRESSA JAKAVI JETREA JINARC JUXTAPID KALYDECO KEVZARA KEYTRUDA KINERET KISQALI KUVAN LEMTRADA LENVIMA LONSURF LORBRENA LUCENTIS LYNPARZA MACUGEN MAVENCLAD MAVIRET MDK-NITISINONE MEKINIST MOVAPO MVASI NEXAVAR NINLARO NORDITROPIN SIMPLEXX / NORDITROPIN NORDIFLEX NPLATE NUCALA NUTROPIN / NUTROPIN AQ / NUTROPIN AQ NUSPIN OCALIVA OCREVUS OFEV OLUMIANT OMNITROPE canakinumab ibrutinib durvalumab infliximab axitinib géfitinib ruxolitinib ocriplasmine tolvaptan lomitapide ivacaftor sarilumab pembrolizumab anakinra succinate de ribociclib saproptérine alemtuzumab lenvatinib trifluridine / chlorhydrate de tipiracil lorlatinib ranibizumab olaparib pegaptanib sodique cladribine glécaprévir / pibrentasvir tramétinib chlorhydrate d apomorphine bévacizumab sorafénib citrate d ixazomib romiplostim mépolizumab acide obéticholique ocrélizumab nintédanib baricitinib Express Scripts Canada, 2019. Tous droits réservés. 3
OPDIVO OPSUMIT ORENCIA ORFADIN ORKAMBI OTEZLA OXERVATE PHEBURANE POMALYST PRALUENT PREVYMIS PROCYSBI PROLASTIN RAVICTI RELISTOR REMICADE REPATHA REPLAGAL REVATIO REVESTIVE REVLIMID REVOLADE RITUXAN / RITUXAN SC RYDAPT SAIZEN SAMSCA SATIVEX SEROSTIM SIGNIFOR / SIGNIFOR LAR SILIQ SIMPONI SOMAVERT SOVALDI SPRYCEL STELARA STIVARGA SUTENT SYMDEKO TAFINLAR TAGRISSO TAKHZYRO nivolumab macitentan abatacept Ivacaftor / lumacaftor aprémilast cénégermine phénylbutyrate de sodium pomalidomide alirocumab létermovir bitartrate de mercaptamine phénylbutyrate de glycérol bromure de méthylnaltrexone infliximab évolocumab agalsidase alfa sildénafil téduglutide lénalidomide eltrombopag rituximab midostaurine tolvaptan delta-9-tétrahydrocannabinol / cannabidiol pasiréotide brodalumab golimumab pegvisomant sofosbuvir dasatinib ustékinumab régorafénib sunitinib tézacaftor / ivacaftor dabrafénib osimertinib lanadélumab Express Scripts Canada, 2019. Tous droits réservés. 4
TALTZ TARCEVA TASIGNA TECENTRIQ TECFIDERA TEGSEDI TEMODAL THALOMID TOCTINO TREANDA TREMFYA TYKERB TYSABRI UPTRAVI VECTIBIX VENCLEXTA VIDAZA VIMIZIM VIZIMPRO VOLIBRIS VOSEVI VOTRIENT XALKORI XELJANZ XEOMIN XERMELO XIAFLEX XOLAIR XTANDI YERVOY ZAVESCA ZAXINE ZELBORAF ZEMAIRA ZEPATIER ZINBRYTA ZOLINZA ZYDELIG ZYKADIA ZYTIGA ixékizumab erlotinib nilotinib atézolizumab fumarate de diméthyl inotersen témozolomide thalidomide alitrétinoïne bendamustine guselkumab lapatinib natalizumab sélexipag panitumumab vénétoclax azacitidine élosulfase alpha dacomitinib ambrisentan sofosbuvir / velpatasvir / voxilap pazopanib crizotinib tofacitinib incobotulinumtoxina télotristat étiprate collagénase de Clostridium histolyticum omalizumab enzalutamide ipilimumab miglustat rifaximine vémurafénib elbasvir / grazoprévir daclizumab bêta vorinostat idélalisib céritinib abiratérone Express Scripts Canada, 2019. Tous droits réservés. 5