Kérelem digitális hitelesítési adatai Az MVH-hoz történt elektronikus benyújtásról

Hasonló dokumentumok
Kérelem digitális hitelesítési adatai szerint. Előtag: Név: Lencsés Attila Péter Cégforma: Ügyfél-regisztrációs szám: Cégforma: Név: cím:

Ügyfél-regisztrációs szám: P.H. Cégforma: Név: cím: Célterület azonosítója: Célterület megnevezése: HACS neve:

D Benyújtandó a kitöltési útmutató szerint! Ügyfél-regisztrációs szám: P.H. HACS neve: Cégforma: Név: cím:


D Ügyfél-regisztrációs szám: P.H. MVH tölti ki! Cégforma: Név: cím: Célterület megnevezése: HACS neve: Fejlesztés megnevezése: ,-EUR /

D Ügyfél-regisztrációs szám: P.H. 2. Szerencs. 3. Szolnok. Cégforma: Név: cím: Igen válasz esetén, a megítélt támogatások összege:

Kérelem digitális hitelesítési adatai Az MVH-hoz történt elektronikus benyújtásról

D Ügyfél-regisztrációs szám: P.H. Megvalósítási hely szerint illetékes HACS neve: Cégforma: Név: cím: ,- Ft ,- EUR /

D Benyújtandó a kitöltési útmutató szerint! Ügyfél-azonosító : HACS neve: P.H. Cégforma: Név: cím:

D Ügyfél-regisztrációs szám: P.H. HACS/HVK neve: HACS/HVK ügyfél regisztrációs száma: Cégforma: Név: cím: ,- Ft ,- EUR /

D Közösség azonosító: Ügyfél-regisztrációs szám: P.H. Támogatási határozat iratazonosítója: Cégforma: Név: cím:

D Közösség azonosító: Ügyfél-regisztrációs szám: P.H. Támogatási határozat iratazonosítója: Cégforma: Név: cím:

Mezőgazdasági utak fejlesztése Támogatási kérelem - Főlap Jogcímkód: Benyújtandó az illetékes MVH Kirendeltséghez!

,,, D Ügyfél-regisztrációs szám: P.H. Cégforma: Név: cím: 5.6. Őstermelőként kérelmezek: 5.7. Egyéni vállalkozóként kérelmezek:

Integrált Igazgatási és Ellenőrzési Rendszer Számla- és bizonylatösszesítő A betétlap - bizonylatösszesítő Benyújtandó a kitöltési útmutató szerint!

Integrált Igazgatási és Ellenőrzési Rendszer

PROJEKT ADATLAP. A Kertészek Földje Akciócsoport Egyesület LEADER HACS-hoz a LEADER jogcím keretében tervezett projektjavaslat benyújtásához

D Közösség azonosító: Ügyfél-regisztrációs szám: P.H. Támogatási határozat iratazonosítója: Cégforma: Név: cím:

D Ügyfél-regisztrációs szám: P.H. HACS/HVK neve: HACS/HVK ügyfél regisztrációs száma: Cégforma: Név: cím: ,- Ft ,- EUR /

Az Európai Mezőgazdasági Vidékfejlesztési Alapból a szaktanácsadási szolgáltatások igénybevételéhez nyújtandó támogatások

A méz termelésének és forgalmazásának támogatása Kifizetési kérelem Főlap

Csak a hiánypótlás során alkalmazandó formanyomtatvány!

Támogatási kérelem az óvoda-, iskolatej program szabályozásáról szóló mindenkor hatályos miniszteri rendelethez - Főlap

Kérelem digitális hitelesítési adatai

96/2015. (XII. 23.) FM rendelet. a tejtermelőknek nyújtható ideiglenes rendkívüli támogatásról

ADATLAP A MINISZTERI KERETBŐ L TÁMOGATOTTAK RÉSZÉRE

ADATLAP a pénztárgép regisztrációhoz szükséges egyedi azonosító/támogatás igényléséhez

1.1. Megnevezése (neve): Pályázó szervezeti-működési formája: Szervezeti formán belüli bontás:

Kérelem digitális hitelesítési adatai szerint. Előtag: Név: Hegykő Községi Cégforma:

Integrált Igazgatási és Ellenőrzési Rendszer A baromfi ágazatban igénybe vehető állatjóléti támogatások Támogatási kérelem

Kérelem digitális hitelesítési adatai szerint. Előtag: Név: Hegykő Községi Cégforma:

A pályázat benyújtásakor rendelkezésre álló utolsó beszámolót megelőző beszámolóban szereplő adatok (ezer forintban):

PÁLYÁZATI ADATLAP UTCAI SZOCIÁLIS MUNKÁT MŰKÖDTETŐ ÉS BEFOGADOTT SZOLGÁLTATÓK FELTÉTELEINEK FEJLESZTÉSE CÍMŰ PÁLYÁZATHOZ

ÖNKORMÁNYZATI HIRDETMÉNY

Nyilvántartásba vétel, vagy nyilvántartásba vett adatok módosítása iránti kérelem - természetes személyek számára

Telefonszáma:

Nyilvántartásba vett adatok módosítása iránti kérelem természetes személyek számára

Pontytenyésztési program de minimis támogatása Útmutató adminisztrációs hiányosságok miatt elutasított kérelmek ismételt benyújtásához

KIVONAT. Támogatási kérelem benyújtás: POSTAI úton november 25. és december 20. között a LEADER HACS munkaszervezeti irodájához

Altéma kódszáma: 4921 Szakterület:SZÉPIRODALOM

nem minősülök nagyvállalkozásnak (ide értendő őstermelő, egyéni vállalkozó, oktatási intézmény is),

D Ügyfél-regisztrációs szám: P.H. Megvalósítási hely szerint illetékes HACS neve: Cégforma: Név: cím: ,- EUR / ,- Ft

A földművelésügyi és vidékfejlesztési miniszter./2007. ( ) FVM rendelete

REGISZTRÁCIÓ MÓDOSÍTÓ LAP

2016. évi pályázati adatlap. Füzesabony Városban működő civil szervezetek támogatására, Füzesabonyért 2016

D Ügyfél-regisztrációs szám: P.H. 2. Petőháza. 3. Szerencs. 4. Szolnok. Cégforma: Név: cím:

1. Pályázó szervezet neve: Székhelye:... Levelezési címe: Képviselő neve, elérhetősége ( , telefon):..

2. A pénzügyi Lebonyolító adatai 2.1. Megnevezése (neve): Hivatalos okirat szerinti megnevezés!

PÁLYÁZATI ADATLAP. 1. Pályázó szervezet neve: Székhelye:... Levelezési címe: Képviselő neve, elérhetősége ( , telefon):..

PÁLYÁZATI ADATLAP KÖRNYEZET ÉS ENERGIA OPERATÍV PROGRAM

2016. évi pályázati adatlap. Füzesabony Városban működő civil szervezetek támogatására, Civil szakmai programok megvalósítása 2016

152/2013. (VIII.22.) MVH

Nyilatkozat a csekély összegű támogatások igényléséhez az "egy és ugyanazon vállalkozás"

5. E rendelet a kihirdetését követõ napon lép hatályba és a hatálybalépését követõ napon hatályát veszti.

PÁLYÁZATI ADATLAP. Támogatási kérelem benyújtása civil szervezetek részére évre Törökbálint Város Önkormányzatához

Krisztin-Németh László Március 7. Vidékfejlesztési Támogatások Főosztálya

KITÖLTÉSI ÚTMUTATÓ. Támogatási kérelemhez. A bemutató üzemi programok jogcím keretében nyújtandó támogatások igénybevételéhez Jogcímkód:

Altéma kódszáma: 4903 Szakterület:ZENE

ÖSSZESÍTŐ ADATLAP. A kérelmező szervezet teljes neve:... A kérelmező szervezet rövidített neve:...

KITÖLTÉSI ÚTMUTATÓ. Tartalomjegyzék

Kérelem digitális hitelesítési adatai szerint. Ügyfél azonosító szám: Előtag: Név: Martfűi Városi Cégforma: Sportegyesület

Győrújfalui Közös Önkormányzati Hivatal Vámosszabadi Kirendeltsége

KITÖLTÉSI ÚTMUTATÓ. a ös támogatási évben benyújtható területalapú támogatási kérelem kitöltéséhez

Dél-dunántúli Regionális Munkaügyi Központ PÁLYÁZATI ADATLAP. A Falfirka eltávolítás Európa Kulturális Fővárosában elnevezésű munkaerőpiaci program

GYÖNGYÖS VÁROS KÉPVISELŐ-TESTÜLETE P Á L Y Á Z A T I A D A T L A P

ÚJ SZÉCHENYI HITEL KÖLCSÖNKÉRELEM ÜZLETI TERV TÁRSAS VÁLLALKOZÁS RÉSZÉRE

PROJEKT ADATLAP. a Közép-Magyarországi Operatív Program. Mikro-, kis- és középvállalkozások technológia fejlesztése. tárgyú pályázathoz.

Költségvetési bevételek és kiadások 1..

Nyilatkozat. 2. Kijelentjük, hogy a pályázat benyújtását megelőzően a projekt megvalósítását nem kezdtük meg.

PÁLYÁZATI ADATLAP. 1. Pályázó (közművelődési, sport és egyéb civil szervezet) Neve:. Székhelye:. Adószáma: Képviselőjének neve:

Kezesség Igénylő Lap Szerződés típusa: Faktoring

Nemzetiségi hagyományok: a térségben élő szlovák, német, cigány nemzetiség történelméhez, életmódjához kötődő szokások, tradíciók.

Német Nemzetiségi Önkormányzat ÉVI KÖLTSÉGVETÉSÉNEK PÉNZÜGYI MÉRLEGE B E V É T E L E K

város-, községgazdálkodási m.n.s. szolgáltatások központi költségvetési befizetések aktív korúak ellátása

PROJEKT ADATLAP. a Gazdaságfejlesztési Operatív Program és a Közép-Magyarországi Operatív Program. Mikrovállalkozások fejlesztése tárgyú pályázathoz

A kettős könyvvitelt vezető egyéb szervezet egyszerűsített beszámolója és közhasznúsági melléklete

PROJEKT ADATLAP A KÖRNYEZET ÉS ENERGIA OPERATÍV PROGRAM

Költségvetési bevételek és kiadások 1..

MINISZTERELNÖKSÉG ME-JHSZ/J/ /1/2014 TÁMOGATÁSI ADATLAP HELYI ÖNKORMÁNYZATOK ÁTMENETI TÁMOGATÁSÁHOZ

Check lista. A mikrovállalkozások létrehozására és fejlesztésére

Kérelmi adatlap mezőgazdasági gép finanszírozásához

REGISZTRÁCIÓS LAP G Egységes Mezőgazdasági Ügyfélnyilvántartási Rendszer P.H. 1 Regisztráció típus. 2 Ügyfélkör szerinti azonosító adatok

KITÖLTÉSI ÚTMUTATÓ. Tartalomjegyzék

Bodrog Község Önkormányzata Képviselő-testületének 2/2015. (I.30.) önkormányzati rendelete államháztartáson kívüli forrás átvételéről és átadásáról

ADATLAP. rövid időtartamú közfoglalkoztatás támogatására

A 3.. (1) bekezdése helyébe a következő rendelkezés lép:

Önellenőrzési Lista. (nem benyújtandó dokumentum)

KIVONAT. a Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Területfejlesztési Tanács évi költségvetésének teljesítéséről szóló beszámoló elfogadásáról

A földművelésügyi és vidékfejlesztési miniszter /2010. (.) FVM rendelete. 1. Értelmező rendelkezések

REGISZTRÁCIÓ MÓDOSÍTÓ LAP

Általános berendezés finanszírozási adatlap ÁTVÁLLALÁSHOZ Vállalati Ügyfelek számára

A D A T L A P. 1. Adózó azonosító adatai: a) neve:... b) adóazonosító jele:..., adószáma:

Halmaj Község Önkormányzatának 19/2009. (XI. 27.) rendelete az önkormányzat évi költségvetéséről szóló 1/2009. (III.02.) rendelet módosításáról

Altéma kódszáma: 4930 Szakterület:ISMERETTERJESZTÉS

PÁLYÁZATI TÁJÉKOZTATÓ

BEVÉTELEK ÉS KIADÁSOK TELJESÍTÉSE

A kettős könyvvitelt vezető egyéb szervezet egyszerűsített beszámolója és közhasznúsági melléklete

A kettős könyvvitelt vezető egyéb szervezet egyszerűsített beszámolója és közhasznúsági melléklete

1. melléklet KÉRELEM A nyári diákmunka elősegítése program keretében nyújtott bérköltség támogatás elnyeréséhez

A vidékfejlesztési miniszter../... (..) VM rendelete

Átírás:

Kérelem digitális hitelesítési adatai Az MVH-hoz történt elektronikus benyújtásról Kérelem iratazonosítója: 8319551815 MVH hiteles digitális aláírásának ideje: 2011.11.15. 23:47:03 A beadott kérelem SHA1 lenyomata hexadecimális formában: E290391BC8E2BBB139C401A5A3518C519851C139 A hiteles digitális aláírás SHA1 lenyomata hexadecimális formában: 596B6730B1FB03A1ED6628B07F4034C9CFB406D1 A kérelem ügyfélkapun keresztüli benyújtásának KR által hitelesített időpontja: 2011-11-15 23:47 A kérelem ügyfélkapun keresztüli benyújtásának KR érkeztetési száma: 508090780201111152347326652 A kérelmező regisztrációs száma: 1005372003 A kérelmező neve: Balatonakali Község Önkormányzata A kérelmező címe: 8243 Balatonakali Kossuth utca 45.

1 Módosított kérelem adatai Kérelem digitális hitelesítési adatai szerint. 2 Ügyfél adatai Előtag: Név: Balatonakali Község Cégforma: 3 Meghatalmazott Ügyfél-regisztrációs szám: 1005400339 Előtag: Név: Ihász Csilla Cégforma: 4 Kapcsolattartási információ Név: Ihász Csilla Telefonszám: 30-226-83-46 Fax-szám: 87-444-255 E-mail cím: program@balatonakali.hu 5 Célterület azonosítása Célterület azonosítója: 1027033 Célterület megnevezése: Rendezvények a helyi, térségi összefogásért HACS neve: Éltető Balaton-felvidékért Egyesület HBB nyilatkozatának azonosítója: BFS-2011.10.06/74 Projekt megnevezése: Hetedhét Mesefesztivál 6 De minimis nyilatkozat Jelen pályázat benyújtását megelőző két pénzügyi évben, valamint a folyamatban lévő pénzügyi évben részemre megítéltek a 1998/2006/EK rendelet hatálya alá tartozó csekély összegű (de minimis) támogatást: Nem Igen válasz esetén, a megítélt támogatások összege:,-eur /,-Ft 7 ÁFA visszaigénylésre vonatkozó adatok A tervezett kiadások vonatkozásában ÁFA visszaigénylésre - Jogosult vagyok: Nem Költségvetési szervként pályázok: Igen 8 Statisztikai célokat szolgáló információk Ügyfél minősítési kódja: 6 (1 - Belföldi természetes személy; 2 - Mikrovállalkozás; 3 - Kisvállalkozás; 4 - Középvállalkozás; 5-1-4-be nem tartozó vállalkozás; 6 - Nonprofit szervezet államháztartáson belül; 7 - Nonprofit szervezet államháztartáson kívül) Elszámolni kívánt nettó kiadás (tervezett): 1 400 000,-Ft (Megj: a támogatás számítás alapját nem képezi!) Kalkulált támogatás összege (tervezett): 1 400 000,-Ft (Megj: a támogatás számítás alapját nem képezi!) 9 Egyéb igényelt kiadások (A támogatás számításába beletartozik!) (Megj: Az igényelt támogatás teljes összege egyenlő, a betétlapokon igényelt kiadások és az itt feltüntetett kiadások alapján számított összeggel) Igényelt egyéb elszámolható nettó kiadás (Ft): 0,-Ft (max. az összes egyéb költség nélküli nettó kiadás 12%-a) Igényelt működési nettó kiadás (Ft), a működtetési időszak: (Csak amennyiben az adott célterületnél megengedett!) Első évében: 0,-Ft Második évében: 0,-Ft Harmadik évében: 0,-Ft 10 Ügyfélre vonatkozó információk és nyilatkozatok (útmutató szerint) Gazdasági szereplőként be nem jegyzett természetes személyként kérelmezek: Nem Önálló tevékenységet végző magánszemélyként kérelmezek: Nem A vállalkozás: Működő A vállalkozás Leader HACS területén lévő székhelyének/telephelyének/fióktelepének cégbírósághoz történő bejelentési időpontja: 2010.01.01 Mezőgazdasági árbevétel aránya: 0 % A pályázat benyújtásakor rendelkezésre álló utolsó beszámolóban szereplő adatok (ezer forintban): Év: 2010 Saját tőke: 1 486 496,-eFt Jegyzett tőke: 0,-eFt A pályázat benyújtásakor rendelkezésre álló utolsó beszámolót megelőző beszámolóban szereplő adatok (ezer forintban): Év: 2009 Saját tőke: 1 516 701,-eFt Jegyzett tőke: 0,-eFt Alkalmazotti átlaglétszám (utóbbi 12 havi): 19 fő Iratazonosító: 8319551815 Kérelmező regisztrációs száma: 1005372003 Nyomtatás időpontja: 2011.11.16. 8:03:28 Oldal: 1 / 12

Ebből, hátrányos helyzetű: 0 fő Vállalt teljes alkalmazotti átlaglétszám a fejlesztést követően: 19 fő Ebből, hátrányos helyzetű: 0 fő Roma származású vagyok: Csökkent munkaképességű vagyok: A fejlesztés közhasznú tevékenységem ellátásához köthető: Igen Igen válasz esetén, a vonatkozó közhasznú tevékenység megnevezése: kultúrális tevékenység (Csak akkor kitöltendő, ha értékelési szempont) (Csak akkor kitöltendő, ha értékelési szempont) 11 Fejlesztésre vonatkozó információk A projekt együttműködés keretében valósul meg? Igen A fejlesztéssel érintett tevékenység NACE Rev2 kódja: 9499 Rendezvény esetén a támogatással érintett események száma: 10 db Képzés esetén a képzési napok száma: 0 nap Képzés esetén a napi képzési órák száma: 0 óra/nap Képzés esetén a résztvevők napi tervezett létszáma: 0 fő/nap Képzés esetén a tervezett részvételi díj mindösszesen: 0 Ft Beruházás tartalmaz bioenergia vagy megújuló energiahasznosítást: Igen 12 A támogatási jogosultság megállapításához illetve értékeléshez kötődő, az adott célterülettől függő további adatok, információk A három település vonatkozásában a helyi identitástudat erősítése a helyi helyszínek, társrendezvények által, ugyanakkor az összefogással érintett települések közös arculatának, rendezvény és marketingstratégiájának kialakítása a fő cél. Marketingszemléletünk épít a helyi honlapokra, de külön hangsúlyt fektetünk a nyomtatott marketingeszközök terjesztésére is. Plakátjaink mellett tervezzük egy A/4-es szóróanyag megjelentetését, mely kimondottan csokorba szedi és megjeleníti a helyi értékeket, turizmus vonalon: strandjainkat, rendezvényhelyszíneinket, szálláslehetőségeket- nem feledve azt a tényt, hogy a túlsúlyban lévő szolgáltatás településeinken a szálláshely és vendéglátás terén van. Szálláshely szolgáltatóink körében nagy számú a nyugdíjas, bevonásukkal reméljük ezen közeg számos előnyét: internetes, szóróanyagos(linkes) megjelenítést biztosítunk, marketingtevékenységüket átvállaljuk, megkönnyítjük. Mindazonáltal egy komplett csomagot tudunk ajánlani, mely megjelöli a szálláslehetőségeket, az aktuális programokkal, linkekkel, ahol a részleteket érheti el a leendő vendég.szálláshelyeink előnye, hogy a megfizethető szolgáltatókat kínálja, az egyszerű, családos, nagyszülős közeg is könnyebben talál elfogadható árú szolgáltatót, mint a nagy városi hotelek tömegében. Célunk a szabadidő hasznos, képességfejlesztő, személyiségfejlesztő módon történő eltöltése-programunk időjárástól függetlenül kínál a gyermek, családos, valamint nagyszülői-tapasztalataink szerint sok a nagyszülőre bízott unoka játszóházainkban, míg a szülők dolgoznak- közeg számára tartalmas kikapcsolódási lehetőségeket. Innovációs jellege projektünknek a települések átjárhatóságának megoldása gumikerekű kisvonattal, így szervezve a zárókoncertre a nagy tömeg megmozdítása mellett plussz szolgáltatást, települések bejárását, a környék megtekintését, kirándulást. Közbiztonság terén valamennyi önkormányzat biztosítja a helyi rendezvények biztosításához szükséges személyi hátteret és biztonságot-polgárőrségeink partnereink a projekt során. 13 A fejlesztés előtti állapot/helyzet rövid tényszerű leírása A projekttel érintett 3 település önállóan szervezte, tervezte programjait, koordinációt, egymáshoz illeszkedést nem alkalmazva. Balatonudvari és Balatonakali vonatkozásában a tavalyi évben egyfajta koordináció megkezdődött, a nyári programok átjárhatóságára irányuló törekvéseink sikeresnek mondhatók. Jelen projektünk kicsinyített formában, kísérleti jelleggel megszervezésre került a két település vonatkozásában, sikere minden várakozás feletti. Ezért gondoljuk, hogy a kistérség összefogása még jobban megismerteti, megszeretteti a környéket, az egymás melletti falvakat, helyi természeti és kulturális értékeket tár fel, élénkíti a turizmust, vendégeinknek mindenképpen újszerű, komplett lehetőséget biztosít a kikapcsolódásra. 14 A tervezett fejlesztés rövid, tényszerű szöveges összefoglalása Kérjük, leírásban hivatkozzon a 18-19. pontban megadott megvalósítási helyekre, létesítményekre és adja meg a főbb mennyiségeket is) Minden helyszínünkön, azaz Balatonakali Strand/Levendulás Szabadtéri Színpad és Balatonudvari Strand, Fövenyesi Strand és a Vászolyi Víziszínpad/Faluház, egy-egy képességfejlesztő játszóház, hagyományokat felvonultató táncbemutató, bábelőadás, majd egy össznépi Levendula Színpadi Alma koncert, amely megközelítése innovatív: rendezvényre szállító, majd visszaszállító Mesevonat. Egyedi elemek a babakiállítás-helyszíne szervezés alatt, valószínűleg Vászoly lesz a befogadó-, rajzverseny ahol energetikai tájékoztató és rajztéma is lesz 15 A fejlesztés hatására elérendő eredmények, vállalások rövid, tényszerű szöveges összefoglalása A kistérségi identitás, települések közötti összetartozás növelése, sikeres turisztikai attrakció, hagyományteremtő projekt. Képesség- és személyiségfejlesztés, gyermekbarát strandok/helyek, melyek hosszútávra adhatnak helyi szállásadóinknak munkát, lehetőséget. 16 Megvalósítási helyekre vonatkozó adatok (Megj: Egy megvalósítási hely akkor tartalmazhat több hrsz-t, ha pl. egy létesítmény több hrsz-on helyezkedik el. Az esetek többségében azonban egy létesítmény (pl. egy épület) csak egy hrsz-t érint, így akkor az a hrsz egyben egyenlő a megvalósítási hellyel.) Iratazonosító: 8319551815 Kérelmező regisztrációs száma: 1005372003 Nyomtatás időpontja: 2011.11.16. 8:03:28 Oldal: 2 / 12

Megvalósítási hely sorszáma: M 01 Település Helyrajzi szám Blokkazonosító Balatonakali 254 0 Közterület neve: Vasút Közterület típusa: tér Házszám: 0 A fejlesztés megvalósulásának helye: Belterület Akadálymentesítés: Nincs (*Blokkazonosítót csak akkor kell kitölteni, ha az adott célterület KAT vagy NATURA területekre szabályokat állapít meg!) Megvalósítási hely sorszáma: M 02 Település Helyrajzi szám Blokkazonosító Balatonudvari 740 0 Közterület neve: Strand Közterület típusa: strand Házszám: 0 A fejlesztés megvalósulásának helye: Belterület Akadálymentesítés: Részleges (*Blokkazonosítót csak akkor kell kitölteni, ha az adott célterület KAT vagy NATURA területekre szabályokat állapít meg!) Megvalósítási hely sorszáma: M 03 Település Helyrajzi szám Blokkazonosító Balatonakali 625/3 0 Közterület neve: Strand Közterület típusa: strand Házszám: 0 A fejlesztés megvalósulásának helye: Belterület Akadálymentesítés: Teljes (*Blokkazonosítót csak akkor kell kitölteni, ha az adott célterület KAT vagy NATURA területekre szabályokat állapít meg!) 17 Létesítményekre vonatkozó információk (A létesítmény adott megvalósítási helyen belül elkülönülő önálló fejlesztési egységet jelent, pl egy épület,egy út stb.) Megvalósítási hely sorszáma: M 01 Létesítmény sorszáma: L 01 ( a hivatkozási azonosító a M és L száma együtt, pl. 0101) Létesítmény megnevezése: Nincs új létesítmény Az adott célterülethez kötődő, létesítményre vonatkozó adatok, információk: Nincs új létesítmény létrehozása projektünkben 18 Gépadatok Hivatkozási azonosító: H Gépazonosító: - Gép darabszáma: Tervezett beszerzési ár/darab (Ft): Gép tárolásának helye Település: Utca, hsz/hrsz: A gép üzembehelyezésének tervezett időpontja: 19 Építés Építés sorszáma: 01 Hivatkozási azonosító: H Építés jellege: Építés rövid leírása: 20 Munkanem adatok A kód és a megnevezés az építési tételek alapján automatikusan töltődik. Munkanem kódja Építés sorszáma Munkanem megnevezése Munkanemre a tervezett beruházási költség (Ft) 21 Építési tételadatok Figyelem! A mennyiségi adatokat az ÉNGY szerinti mennyiségi egységnek megfelelően kell megadni! Iratazonosító: 8319551815 Kérelmező regisztrációs száma: 1005372003 Nyomtatás időpontja: 2011.11.16. 8:03:28 Oldal: 3 / 12

Sorszám 01 Építés sorszáma Tétel MVH azonosítója Tétel mennyisége Mennyiségi egység ÉNGY-ből mértékegység 22 ÉNGY-ben nem szereplő építési tételadatok Figyelem! Csak az Építési Normagyűjteményben nem szereplő tételek sorolhatóak fel! Sorszám: 01 Építés sorszám: Munka megnevezése: Mennyiség: Munkanem: Elfogadott árajánlat - kiállító adószáma: Elfogadott árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Visszautasított árajánlat - kiállító adószáma: Visszautasított árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Árajánlat elfogadásának indoklása: Mértékegység: 23 Árajánlatos tételadatok Figyelem! Csak referencia árral nem rendelkező tételek sorolhatóak fel! Sorszám: 01 Hivatkozási azonosító: H 0101 Kapcsolódási adat: REN Árajánlatos tétel megnevezése: Kabóca Bábszínház Mennyiség: 4 Mértékegység: db Elfogadott árajánlat - kiállító adószáma: 15426046-2-19 Elfogadott árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): 360 000 Visszautasított árajánlat - kiállító adószáma: 00000000-0-00 Visszautasított árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): 1 Árajánlat elfogadásának indoklása: Egy árajánlat elégséges Sorszám: 02 Hivatkozási azonosító: H 0101 Kapcsolódási adat: REN Árajánlatos tétel megnevezése: Körte art Kft Mennyiség: 1 Mértékegység: db Elfogadott árajánlat - kiállító adószáma: 14792926-2-13 Elfogadott árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): 347 600 Visszautasított árajánlat - kiállító adószáma: 00000000-0-00 Visszautasított árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): 1 Árajánlat elfogadásának indoklása: Egy árajánlat elégséges Sorszám: 03 Hivatkozási azonosító: H 0101 Kapcsolódási adat: REN Árajánlatos tétel megnevezése: Csopak Táncművészeti Egyesület Mennyiség: 4 Mértékegység: db Elfogadott árajánlat - kiállító adószáma: 15734288-1-19 Elfogadott árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): 232 000 Visszautasított árajánlat - kiállító adószáma: 00000000-0-00 Visszautasított árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): 1 Árajánlat elfogadásának indoklása: Egy árajánlat elég. Sorszám: 04 Hivatkozási azonosító: H 0101 Kapcsolódási adat: REN Árajánlatos tétel megnevezése: Ákom Bákom játszóház Mennyiség: 1 Mértékegység: db Elfogadott árajánlat - kiállító adószáma: 00000000-0-00 Elfogadott árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): 160 000 Visszautasított árajánlat - kiállító adószáma: 00000000-0-00 Visszautasított árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): 1 Árajánlat elfogadásának indoklása: Egy árajánlat elég Iratazonosító: 8319551815 Kérelmező regisztrációs száma: 1005372003 Nyomtatás időpontja: 2011.11.16. 8:03:28 Oldal: 4 / 12

24 Pénzügyi terv - elszámolás ütemezés A fejlesztési tételek megnevezése Év: Időszak sorszáma: A) Ingatlan építés, felújítás B) Gépek, technológiai berendezések C) Immateriális javak és számítástechnikai eszközök, felújítás D) Egyéb költségek, ráfordítások E) Elszámolható összesen (ezer Ft) F) ebből EMVA támogatás (ezer Ft) Az elszámolások benyújtásának ideje (időszak) és az elszámolás értéke (ezer Ft) I. elszámolási időszak II. elszámolási időszak III. elszámolási időszak IV. elszámolási időszak Összesen Iratazonosító: 8319551815 Kérelmező regisztrációs száma: 1005372003 Nyomtatás időpontja: 2011.11.16. 8:03:28 Oldal: 5 / 12

25 Beszámoló tábla - természetes személy, mikro-, kis-, középvállalkozás 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. ezer Ft Ssz. Megnevezés Év 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 1 Befektetett eszközök 2 Forgóeszközök 3 Eszközök összesen 4 Saját tőke 5 ebből: Jegyzett tőke 6 Ebből: Tőketartalék 7 ebből: Eredménytartalék 8 ebből: Mérleg szerinti eredmény 9 Kötelezettségek 10 ebből: Rövid lejáratú kötelezettségek 11 Források összesen 12 Értékesítés nettó árbevétele 13 Egyéb bevételek 14 Aktivált saját teljesítmények értéke 15 Anyagjellegű ráfordítások 16 Eladott áruk beszerzési értéke + közvetített szolgáltatás értéke 17 Személyi jellegű ráfordítások 18 Értékcsökkenési leírás 19 Egyéb ráfordítás (útmutató szerint) 20 Iratazonosító: 8319551815 Kérelmező regisztrációs száma: 1005372003 Nyomtatás időpontja: 2011.11.16. 8:03:28 Oldal: 6 / 12

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. ezer Ft Ssz. Megnevezés Év 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Üzemi tevékenység eredménye 21 Adózás előtti eredmény 22 Adózott eredmény 23 Teljes munkaidős létszám (fő) Iratazonosító: 8319551815 Kérelmező regisztrációs száma: 1005372003 Nyomtatás időpontja: 2011.11.16. 8:03:29 Oldal: 7 / 12

26 Beszámoló tábla - önkormányzatok, non-profit szervezetek, egyházak 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. ezer Ft Ssz. Megnevezés Év 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 1 Saját bevételek 2 Átengedett központi adók 3 Támogatások, kiegészítések 4 Felhalmozási és tőkejellegű bevételek 5 Véglegesen átvett pénzeszközök 6 Tám. kölcs. visszatér. igénybev., értékp. bev. 7 Finanszírozási bevételek 8 FOLYÓ BEVÉTELEK ÖSSZESEN (1+2+3+4+5+6+7) 9 Előző évi várható pénzmaradvány igénybevétele 10 Előző évi vállalkozási eredmény igénybevétele 11 Függő bevételek 12 Forráshiány 13 BEVÉTELEK ÖSSZESEN: (8+9+10+11) 14 Folyó (működési) kiadások 15 Ebből: személyi juttatások és munkaadót terhelő járulékok 16 Felhalmozási jellegű kiadás 17 Tartalékok 18 Iratazonosító: 8319551815 Kérelmező regisztrációs száma: 1005372003 Nyomtatás időpontja: 2011.11.16. 8:03:29 Oldal: 8 / 12

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. ezer Ft Ssz. Megnevezés Év 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Hitelek kamatai 19 Egyéb kiadások (függő kiadás) 20 Finanszírozási kiadások 21 KIADÁSOK ÖSSZESEN (14+16+17+18+19+20) 22 Teljes munkaidős létszám (fő) Iratazonosító: 8319551815 Kérelmező regisztrációs száma: 1005372003 Nyomtatás időpontja: 2011.11.16. 8:03:29 Oldal: 9 / 12

27 SFH betétlap Kód Megnevezés Mértékegység. év Mennyiség. év Mennyiség. év Mennyiség. év Mennyiség. év Mennyiség. év Mennyiség 28 Nyilatkozat közbeszerzési kötelezettségről Nyilatkozom, hogy az általam képviselt szervezet - a pályázat szerinti művelet vonatkozásában - a 2003. évi CXXIX. tv. (Kbt.) rendelkezései alapján közbeszerzési eljárás lefolytatására kötelezett. Nyilatkozom, hogy a pályázat szerinti művelet vonatkozásában a Kbt. rendelkezései alapján nem vagyok közbeszerzési eljárás lefolytatására kötelezett, de önkéntesen közbeszerzési eljárást folytatok le. Nem Nem Amennyiben a pályázat szerinti művelet vonatkozásában közbeszerzési eljárás lefolytatására vagyok kötelezett vagy önkéntes közbeszerzési eljárást folytatok le, kijelentem, hogy a művelet megvalósítása során a Kbt. és a vonatkozó jogszabályok alapján járok el. 29 Nyilatkozat összeférhetetlenség fennállásáról A közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény alapján velem/általam képviselt szervezettel szemben érintettség, összeférhetetlenség fennáll: Nem Érintettség, összeférhetetlenség alapjául szolgáló körülmények leírása Nyilvántartásba vételi okirat száma Nyilvántartásba vevő szerv megnevezése 30 Közzétételi kérelem Amennyiben közzétételi kérelem benyújtására kötelezett, töltse ki a Közleményben található formanyomtatványt és csatolja a pályázathoz. 31 Csatolt dokumentumok Ssz Fájl név Dokumentum rövid leírása Feltöltés ideje 1 celteradatlapr célterület adatlap 2011-11-15 00:00:00.0 2 vászoly Vászolyegyüttműködés 2011-11-15 00:00:00.0 3 alapítve AlapítványAkalai 2011-11-15 00:00:00.0 4 bírálat Bírálat 2011-11-15 00:00:00.0 5 büte1 büte1 2011-11-15 00:00:00.0 6 udvari2 Udvariegyütt 2 2011-11-15 00:00:00.0 7 koordináló Koordinálónyilatkozata 2011-11-15 00:00:00.0 8 szalontai Szalontai 2011-11-15 00:00:00.0 9 udvari1 Udvariegyütt1 2011-11-15 00:00:00.0 10 bírálat2 Bírálat2 2011-11-15 00:00:00.0 11 büte2 Büteegyütt2 2011-11-15 00:00:00.0 12 Ibabagyűjtő babaegy1 2011-11-15 00:00:00.0 13 babagyűjtő2 Babagyűjtő2 2011-11-15 00:00:00.0 14 közbizti Közbiztalapítvánnyal 2011-11-15 00:00:00.0 15 közbizti2 Közalapítvánnyal2 2011-11-15 00:00:00.0 16 akalipolgőr Akalaipolgárőrökkel 2011-11-15 00:00:00.0 17 célterületaláírása Célterület adatlap aláírása 2011-11-15 00:00:00.0 18 hat Testületi határozat 2011-11-15 00:00:00.0 Iratazonosító: 8319551815 Kérelmező regisztrációs száma: 1005372003 Nyomtatás időpontja: 2011.11.16. 8:03:29 Oldal: 10 / 12

32 Nyilatkozatok 1. Kijelentem, hogy a) a pályázatban szolgáltatott adatok megfelelnek a valóságnak; b) a jelen pályázatban igényelt támogatás(ok)ra vonatkozó hatályos jogszabályi rendelkezések - különösen a többször módosított 23/2007. (IV.17.) FVM rendelet és a 76/2011. (VII.29.) VM rendelet, valamint az az alapján megjelent pályázati felhívás által előírt valamennyi feltételt megismertem és az azokban foglalt feltételeket betartom; c) vállalom a b) pontban meghatározott feltételekből eredő kötelezettségek teljesítését, így különösen, hogy a támogatással összefüggő ellenőrzés során kért dokumentumokat, igazoló iratokat beszerzem, átadom, és a fejlesztés helyének megtekintését biztosítom; d) megfelelek, valamint a megvalósítandó beruházás megfelel a támogatás igénybevételének feltételeit meghatározó jogszabályok előírásainak; e) a támogatást rendeltetésének megfelelően használom fel, jogosulatlan részvétel esetén a jogosulatlanul kifizetett összeget visszafizetem, és viselem az egyéb jogkövetkezményeket; f) nem állok gazdálkodási tevékenységemmel összefüggő végrehajtási eljárás alatt; g) szervezet esetén a pályázat benyújtásakor az általam képviselt szervezet nem áll csőd-, felszámolási, végelszámolási eljárás, adósságrendezés alatt; h) mikro- kis- és középvállalkozás által megvalósítandó vállalkozási alapú fejlesztés esetén, a vállalkozás a megvalósítás helye szerint illetékes LEADER HACS területén a pályázati felhívás megjelenését legalább 3 hónappal - amennyiben az illetékes LEADER HACS a vonatkozó célterületben erről eltérően nem rendelkezik - megelőzően székhellyel, telephellyel vagy fiókteleppel rendelkezett. 2. Büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy vonatkozásomban a rendezett munkaügyi kapcsolatoknak az államháztartásról szóló 1992. évi XXXVIII. törvény (továbbiakban: Áht.) 15. (5) bekezdésében meghatározott követelményei teljesülnek. 3. Tudomásul veszem, hogy a) az MVH-val a kapcsolattartás a mezőgazdasági, agrár-vidékfejlesztési, valamint halászati támogatásokhoz és egyéb intézkedésekhez kapcsolódó eljárás egyes kérdéseiről szóló 2007. évi XVII. törvény (a továbbiakban: MVH eljárási törvény) 28. (1) bekezdése szerinti Egységes Mezőgazdasági Ügyfél-nyilvántartási Rendszerbe bejelentett adatok alapján történik; b) az adatok megváltozása esetében az MVH eljárási törvény 29. (1) bekezdése alapján a változást köteles vagyok az MVH illetékes megyei kirendeltségén tizenöt napon belül bejelenteni, és amennyiben ezen bejelentési kötelezettséget elmulasztom, az ebből adódó - az MVH eljárási törvény 29. (5) bekezdésében, valamint 30/A. -ában foglalt jogkövetkezmények engem terhelnek; c) a jogosulatlan részvételhez kapcsolódó és az egyéb fizetési kötelezettség adók módjára behajtandó köztartozásnak minősül, melyet az állami adóhatóság hajt be; d) amennyiben az intézkedéssel kapcsolatban lejárt tartozásom áll fenn, az MVH eljárási törvény 38. (9) bekezdése alapján a mezőgazdasági és vidékfejlesztési támogatási szerv hatósági átutalási megbízását a fizetési számlámat vezető pénzforgalmi szolgáltató végrehajtható okirat csatolása nélkül köteles teljesíteni. Tudomásul veszem, hogy e nyilatkozat hiányában a kérelmem az MVH eljárási törvény alapján érdemi vizsgálat nélkül elutasításra kerül. 4. Alulírott hozzájárulok ahhoz, hogy a) az általam közölt adatokat az MVH továbbítsa az Irányító Hatóság részére, azzal a céllal, hogy azokat az intézkedéshez kapcsolódó monitoring tevékenységében, valamint annak végrehajtásáról szóló éves jelentéseiben felhasználja; b) az államháztartás működési rendjéről szóló 292/2009. (XII. 19. ) Korm. rendelet (továbbiakban: Ámr) 113. (2) bekezdése alapján a Kincstár által működtetett monitoring rendszerben nyilvántartott adataimhoz a támogatás folyósítója, az Állami Számvevőszék, a Kormányzati Ellenőrzési Hivatal, az Európai Támogatásokat Auditáló Főigazgatóság, a Nemzetgazdasági Minisztérium, a csekély összegű támogatások nyilvántartásában érintett szervek, az Áht. 124. (9) bekezdése alapján kiadott miniszteri rendeletekben, valamint az Ámr.-ben meghatározott más jogosultak hozzáférjenek. Iratazonosító: 8319551815 Kérelmező regisztrációs száma: 1005372003 Nyomtatás időpontja: 2011.11.16. 8:03:29 Oldal: 11 / 12