Gyarmathy V. Anna Legális és illegális szerek használata, nemi aktivitás, és AIDS oktatás magyar középiskolások körében Doktori értekezés tézisei Semmelweis Egyetem Doktori Iskola, Témavezető: Dr. Molnár László 13. Program Klinikai pszichológia III. Alprogram Magatartástudomány és egészséglélektan New York, 2002 1
Tartalomjegyzék Háttér 3 Célkitűzések 4 Megválaszolandó kérdések 4 Módszerek 4 Eredmények 7 Dohányzás, alkoholfogyasztás, és droghasználat 7 Gumióvszer-használat és prediktorai 7 AIDS megelőzési oktatási program kiértékelése 8 Összefoglalás 9 Köszönetnyilvánítás 10 A disszertációban szereplő saját publikációk 11 2
Háttér Az egészséggel kapcsolatos kockázati tényezők és az egészséges serdülőkori magatartás (1) a felnőttkori egészségi állapot előjelzői, s ezért egy ország népességének jövőbeni egészségi állapotát jelzésértékként adják meg, továbbá (2) a serdülők és fiatalkori felnőttek morbiditását és mortalitását is meghatározzák. A humán immunhiányt okozó vírus (HIV) és a szerzett immunhiányos tünetcsoport (AIDS) a modern történelem legpusztítóbb járványa. A kábítószer-élvezők olyan különleges népességi csoportot képviselnek, akik magas HIV fertőzési kockázattal rendelkeznek: az injektáló kábítószer-élvezők ha HIV fertőzött személlyel használnak közös tűt és/vagy fecskendőt, valamint mind az injektáló, mind pedig a nem injektáló kábítószer-élvezők szexuális úton lehetnek kitéve fertőzésveszélynek. Mind a nem injektáló, mind pedig az injektáló drogfogyasztás egyaránt drámai módon terjed Közép- és Kelet-Európában, különösen a fiatal népesség körében. A serdülők magatartását sok tényező befolyásolhatja, például az illető egyén társasága és barátai. Ez különösképpen helytálló a cigarettázással, alkoholfogyasztással és a kábítószer-használattal kapcsolatos viselkedés esetében. A fiatalok szociális környezetének tanulmányozása egyaránt fontos mind rövidtávon (a tizenévesek helyes egészségmagatartásának támogatása) mind hosszútávon (a jövőbeni egészségproblémák és egészségügyi kiadások csökkentése). Jóllehet Magyarországon a HIV fertőzöttek száma jelenleg alacsony, a nem biztonságos szexuális érintkezések általánosan elterjedtek lehetnek, különösen a tizenévesek körében. A gumióvszer használata nemcsak meggátolja a nem kívánt terhességet, de jelentős mértékben csökkenti a szexuális úton terjedő fertőzések, mint például a HIV kockázatát. A gumióvszer használata ezért fontos egészségügyi érdek. Hatékony AIDS-megelőző oktatási programok szolgáltatása a szexuális életet elkezdő fiatalok számára fontos lépést jelent a HIV és más nemi úton terjedő fertőzések terjedésének megelőzésében. Az AIDS járvány elleni küzdelem első szakaszában lévő országok egyik költség-hatékony stratégiája az lehet, hogy más környezetben már hatékonynak bizonyult programokat vesznek át. 3
Célkitűzések E disszertációban a következő problémákat vizsgálom: véletlenszerűen kiválaszott budapesti középiskolákban tanuló diákok körében 1. a dohányzás, alkoholfogyasztás és a droghasználat prevalenciáját és annak korrelációit (az első kettő a krónikus betegségek morbiditásának és mortalitásának fő növelői, míg a harmadik a HIV, HBV, HCV és egyéb, nemi úton terjedő betegségek egyik fő hozzájáruló oka), és 2. a nemi aktivitás gyakoriságát és a következetes gumióvszer-használat gyakoriságát és korrelációit. Ezt követően egy átfogó AIDS megelőzési program kiértékelésén keresztül elemzem az iskolai egészségnevelési programokkal kapcsolatos tényezőket. A disszertáció alapját az 1996. decembere és 1997. májusa között a Nefelejcs AIDS Megelőzési és Szexedukációs Alapítvány által lefolytatott Magyar Középiskolások Rizikós Magartásának Vizsgálata (MKRMV) project adatbázisa képezi. Megválaszolandó kérdések Véletlenszerűen kiválasztott budapesti középiskolákban tanuló diákok körében: 1. Mi a dohányzás, alkoholfogyasztás és kábítószer-fogyasztás előfordulási gyakorisága? 2. Milyen tényezők állnak összefüggésben a dohányzással, alkoholfogyasztással és kábítószer-fogyasztással? 3. Mi a nemi aktivitás előfordulási gyakorisága? 4. Milyen gyakran a fiatalok körében a következetes gumióvszer-használat? 5. Milyen tényezők állnak összefüggésben a következetes gumióvszerhasználattal? 6. Milyen tényezők befolyásolják egy iskolai AIDS megelőző program sikerességét vagy sikertelenségét? Módszerek Az MKRMV tanulmány célja a magyarországi középiskolákban tanuló serdülők egészséges magatartásának, attitűdjeinek, és egészséggel kapcsolatos tudásának vizsgálata volt, valamint középiskolai tanárok képzése AIDS oktatókká és különböző AIDS megelőzési módszerek kiértékelése annak megállapítása céljából, hogy melyek a leghatékonyabbak az AIDS oktatásban. A tanulmányt 1996. decembere és 1997 májusa 4
között végeztük az Országos Középiskolai Tájékoztatóból véletlenszerűen kiválaszott budapesti gimnáziumokban, szakközépiskolákban, és szakmunkásképző intézetekben tanuló diákok körében. Minden egyes iskolában felvettük a kapcsolatot az iskolaigazgatóval, és a szükséges engedélyt megkérve folytattuk le a kikérdezést minden egyes korcsoportnál (osztály csoportnál) legalább egy osztályban, ami az adott iskolánál a tanulók teljes korcsoportját jelentette. A tanulók három önkéntes, név feltüntetése nélküli kérdőívet töltöttek ki. Összesen 54 budapesti gimnáziumot, szakközépiskolát, és szakmunkásképző intézményt válaszottunk ki véletlenszerűen az Országos Középiskolai Tájékoztatóból, melyek közül 32 (59,3%) jelezte részvételét. Összesen 139 osztály vett részt a tanulmányban: 3506 diák töltötte ki az előtesztet, 2790 az utótesztet, és 2596 a késleltetett utótesztet. Mindezt összevetve, 1559 (44,4%) töltötte ki mind a három kérdőívet. Az első kérdőív (előteszt) egy tanórát (45 perc) vett igénybe, és demográfiára, depresszióra, dohányzásra, alkoholfogyasztásra, droghasználatra, szexuális magatartásra, és AIDS-szel kapcsolatos attitűdökre és tudásra vonatkozó kérdésekből állt. A második kérdőív (utóteszt) csak az AIDS tudásra vontakozó kérdéseket tartalmazta, és a kitöltése kb. 10 percet vett igénybe. A harmadik kérdőív (késleltetett utóteszt) az előteszt elmúlt öt hétre jellemző magatartásra és attitűdökre vontakozó részét, valamint az AIDS tudásra vontakozó kérdéseket tartalmazta, és kb. egy fél tanítási órát (25 perc) vett igénybe. Az oktatási program kiértékeléséhez részleges kiterjedésű, félkísérletes programtervezést használtunk. Az oktatási program két részből állt: az oktatók képzéséből és a résztvevő diákok felvilágosításából. Négy különbüző kiértékelést végeztünk: az oktatóképzés folyamatértékelését, az oktatóképzés eredménykiértékelését, a diákok felvilágosításának folyamatértékelését és a diákok felvilágosításának eredménykiértékelését. Az előteszt, utóteszt, és késleltetett utóteszt adatbevitele az EpiInfo 6.0 változatának a felhasználásával történt. Az összes statsztikai analízis a SAS (SAS Institute Inc. Cary, NC, USA) 6.12 verzióban történt. Többváltozós logisztikus regressziót használtunk a zavaró változók hatásának kiküszübülésére és a barátok hatásának és a fejlődési értékek közötti interakció kvantifikálására a dohányzás, alkoholfogyasztás, és droghasználat összefüggésében. 5
A gumióvszerhasználat prediktorainak azonosításához stratifikált analízis használtunk, melynek során a nem-használókat hasonlítottuk össze a használókkal (az analízis első fázisa) illetve a következetes gumióvszer-használókat (akik mindig használtak gumióvszert) a nem következetes használókkal (akik csak néha használtak óvszert az analízis második fázisa). Először chi-négyzet próbát és valószínűséghányadosokat (odds ratio-kat) használtunk a hozzájuk tartozó szignifikancia szintekkel a gumióvszer-használat és prediktorai azonosítására. A gumióvszer-használattal p<0.25 szignifikancia szint alatt asszociálódó változókat többváltozós logisztikus regresszió modellbe vittük, majd innen hátrafele történő eliminációval azonosítottuk azokat a változókat, amelyek a gumióvszer-használattal összefüggenek, miközben a modelben található változók hatását is figyelembe vettük. Amikor szükséges volt, kontrolláltuk az életkor és a nem hatását. Az AIDS megelőzési módszerek kiértékelésének alapját képezte a résztvevő diákok nyomonkövetéses kérdőíveinek összekapcsolása a kapcsolatot jelentő azonosító kódokként az iskola, osztály, születési év, nem, és a tömörített jelszó szerepelt. Logisztikus regressziót használtunk az oktatási módszerek és az oktatást után mért tudás és attitűdök közötti kapcsolat elemzésére. Előrefele történő eliminációval azonosítottuk a modellekben előforduló interakciókat a teljes modellben. A végső modellben öszevontuk a tizenkét oktatási módszert és három változót hoztunk létre az oktatással eltöltött idő alapján (egy, kettő, illetve három oktatási óra a kontroll csoporttal mint referenciával) és a tanárok hatását kontrolláltuk oly módon, hogy egy, a tanárokat jelképező változót hoztunk létre azon tanárok részére, akik több, mint egy iskolában több, mint egyféle típusú oktatási módszert tanítottak. Ezután a maximum valószínűségi becslési értékeket használva összehasonlítottuk a teljes modelt (amelyben szerepelt a három tanóra változó, a négy tanár változó, és a kontroll változók) két részlegesen redukált modellel (az egyikből kihagytuk csak a tanár változókat, a másikból pedig kihagytuk csak a tanóra változókat) illetve egy teljesen redukált modellel (amiben pedig csak a kontroll változók szerepeltek). 6
Eredmények Dohányzás, alkoholfogyasztás, és droghasználat A válaszadók fogyasztását, a barátaik fogyasztását és a fejlődési értékek jelenlétét vizsgáltuk. Az előtesztet kitöltő 3506 diák közül 75,1% jelezte, hogy valaha dohányzott, és 33,5% tartotta magát jelenleg rendszeres dohányfogyasztónak. Tíz közül kilenc diák fogyasztott életében alkoholt, és 64,5% tartotta magát rendszeres alkoholfogyasztónak. Kábítószert 13,3%-uk fogyasztott életében valaha, és 6,4% pedig az elmúlt öt hétben. A legnépszerőbb kábítószer a marihuána volt (9,4% életében valaha), és az LSD (6,7% életében valaha). A válaszadók 1% jelezte, hogy életében valaha használt intravénásan kábítószert. A gimnazistákhoz vagy a szakközépiskolásokhoz képest mindhárom anyag használatának nagyobb gyakoriságát tapasztaltuk a szakmunkásképző iskolában tanulók között. Kábítószerhasználat fiúk körében, alkohol- és kábítószer-fogyasztás pedig idősebb tanulók körében volt gyakoribb. Azok a tanulók, akiknek anyagokat fogyasztó barátaik voltak, nagyobb valószínűséggel fogyasztották ezeket az anyagokat, és a fejlődési értékek jelenléte védelmet biztosított. A többváltozós vizsgálatban nagyon erős összefüggést találtunk a barátok anyaghasználata és a saját anyaghasználat között (mind dohányzás, alkoholfogyasztás, mind pedig kábítószuer-fogyasztás szempontjából), továbbá a fejlődési értékek nagy mértékben befolyásolták a barátok hatását. Gumióvszer-használat és prediktorai Az analízisnek ebben a részében a szexuális magatartás, a gumióvszer-használat és ezek prediktorait vizsgáltuk. Az összes diák közül 1326 (38,0%) jelezte, hogy valaha folyatatott nemi kapcsolatot, és összesen 708 (az összes tanuló 20,3%-a) jelezte, hogy az elmúlt öt hétben folytatott szexuális kapcsolatot (szexuálisan aktív alcsoport). Többváltozós analízis során azt találtuk, hogy a gumióvszer-használat különböző szintjei különböző tényezőkkel állnak kapcsolatban. Amikor a következetes használókat hasonlítottuk össze a nem következetes használókkal, az óvszerrel kapcsolatos pozitív vélemény, az AIDS-től való félelem és az óvszerhasználat mindkét partner által történő kezdeményezése mutatott összefüggést a gumióvszer-használattal. 7
Bizonyos változók a gumióvszer-használat különböző fokán különböző erősségű kapcsolatot mutattak. Az az attitűd például, hogy az óvszert bonyolult használni, pozitív összefüggésben állt az óvszerhasználattal amikor a nem használókat hasonlítottuk össze az egyáltalán használókkal, viszont nem mutatott semmilyen összefüggést akkor, amikor a következetes használókat hasonlítottuk össze a nem következetes használókkal. Lányok és idősebb tanulók kevésbé voltak hajlamosak arra, hogy egyáltalán használjanak gumióvszert, míg iskolatípus, nem és életkor nem mutattak statisztikusan szignifikáns különbségeket mikor a következetes és a nem következetes használókat hasonlítottuk össze. AIDS megelőzési oktatási program kiértékelése Az oktatóképzés folyamatértékelése és eredménykiértékelése során megállapítottuk, hogy az oktató-jelöltek szorgalmasan részt vettek a képzésben (90%), illetve nagy lelkesedést mutattak az órákra való felkészülésben. A két oktató-jelölt, aki nem felelt meg a záróvizsgán, felzárkóztató oktatásban részesült, és másodszorra a vizsgát ők már sikeresen letették. A diákok felvilágosításának folyamatértékelése során azt tapasztaltuk, hogy néhány tanár számára a rájuk kiosztott oktatási módszer kényelmetlenséget okozott, s ezért az osztályteremben más módszert alkalmaztak, vagy pedig, előzetes megbeszélés nélkül és a legjobb szándékkal, AIDS megelőzési tevékenységek komplex sorát bonyolították le a nekik kijelölt módszer helyett. Emellett üzemképtelen diavetítők és a videomagnók által okozott technikai nehézségekbe is botlottunk. A diákok felvilágosításának eredménykiértékelése folyamán megállapítottuk, hogy az AIDS-szel kapcsolatos tudás az oktatás hatására javult az oktatás mennyisége és a tanár személye összefüggést mutatott a tudásszint-emelkedéssel, viszont az oktatási módszer típusa (pl. előadás, szerepjáték) nem mutatott összefüggést vele. Az oktatási módszerek nem, azonban tanárok nagy hatással voltak az AIDS-től való félelemmel, az AIDS veszéllyel, és a HIV fertőzés lehetőségével kapcsolatos attitűdökre. Az, hogy az AIDS megelőzhető-e, független volt mind az oktatási módszerektől, mind pedig a tanár személyétől. Az előteszten a diákok magasra értékelték a monogámiát, és ez csak mérsékelten változott az oktatás folyamán. Többváltozós analízis csak kismértékű 8
kapcsolatot mutatott ki az attitűdök és a tanítási módszerek illetve a tanár személye között. Összefoglalás A fiatalok szociális- és rizióhálózata nagy mértékben befolyásolta a dohányzási, alkoholfogyasztási, és kábítószer-haszálati magarartásukat. Ezen hálózatok tulajdonságait és ezek egyéni viselkedésre gyakorolt hatását fontos tanulmányozni annak érdekében, hogy minél hatékonyabb felvilágosító programokat tudjunk kifejleszteni és meghonosítani, olyanokat, amelyek az egyéni rizikón túlmutató tényezőket céloznak meg. Az ilyen programok sokkal hatékonyabbak és sikeresebbek, mint a hagyományos, egyéni magatartáson alapuló oktatási programok. A magyar tizenévesek viszonylagosan nagy mértékű gumióvszer használatról számolnak be. Eredményeink alapján arra következtethetünk, hogy az azzal kapcsolatos attitűdök, hogy a gumióvszer csökkenti-e a szexuális örömöt, fordulópontot jelenthetnek abból az irányból, hogy valaki egyáltalán nem használ gumióvszert abba az irányba, hogy legalább az esetek egy részében használjon. A gumióvszer-használatot népszerűsítő programoknak ezen kívül a tizenévesek és szexuális partnereik közötti kommunikációt is meg kell céloznia, hogy megtanulják, hogyan lehet közvetlen és hatékony módon megbeszélni, hogy létesítsenek-e szexuális kapcsolatot vagy sem, és hogy használjanak gumióvszert. Az AIDS megelőzési tevékenység, különösen az iskolai oktatás, égető fontosságú a világ minden részén, beleértve Kelet-Európát is. Míg a legtöbb AIDS oktatási tananyag az oktatás tartalmára koncentrál, más aspektusokat is, mint pl. a leghatékonyabbnak tűnő pedagógusok jellemvonásait, a tanári magatartásoknak az oktatásra gyakorolt hatását, a programoknak egyik országból a másikba való átadásának kulturális horderejét, ugyancsak figyelembe kell venni, különösen nemzetközi környezetben. Kutatási eredményeink azt mutatják, hogy bizonyos kulturális környezetben szokványos iskolai tanárok, sőt még a lelkes önkéntesek sem biztos, hogy kellően felkészültek hatékony AIDS oktatás nyújtására, illetve még a hivatásos oktatók munkáját is megnehezíthetik technikai akadályok, például videóvetítő és diavetítő hiánya. Míg az Egyesült Államokban az iskolai tanárok végzik az AIDS oktatást, más országokban az AIDS oktatás hatékonyabb lehet külső oktatók bevonásával. Bár nem 9
biztos, hogy szükség van e jelenség okának megértésére, egy jó AIDS oktató jellemzőinek ismerete általános kihívást jelent. Köszönetnyilvánítás Ezúton szeretnék köszönetet nyilvánítani a résztvevő iskoláknak, az önkéntes tanároknak és tanulóknak, társszerzőimnek, különösképpen Dr. Alan Neaigus-nak, Dr. Louise-Anne McNutt-nak, és Számadó Szabolcsnak, valamint Kate Schmit-nek az angol nyelvű disszertáció nyelvi lektorálásáért. Köszönetet mondanék témavezetőmnek, Prof. Dr. Molnár Lászlónak, valamint Prof. Dr. Kopp Máriának, és a munkahelyi vita bírálóinak, Dr. Csorba Jánosnak és Dr. Lázár Imrének a disszertáció végleges változatának elkészítésében nyújtott segítségükért. Külön köszönettel tartozom édesapámnak, Gyarmathy Dezsőnek, a tézisek magyar nyelvű fordításában nyújtott felbecsülhetetlen értékű segítségéért. 10
A disszertációban szereplő saját publikációk Gyarmathy VA, Neaigus A, Miller M, Friedman SR, Des Jarlais DC. Risk correlates of prevalent HIV, hepatitis B virus, and hepatitis C virus infections among noninjecting heroin users. J Acquir Immune Defic Syndr 2002:30: 448-56. Gyarmathy VA, Thomas RP, Mikl J et al. Sexual activity and condom use among Eastern European adolescents--the Study of Hungarian Adolescent Risk Behaviours. Int J STD AIDS 2002:13: 399-405. Gyarmathy VA, Molnar A, McNutt LA, Morse DL, Ujhelyi E, Szamado S. Evaluation of a comprehensive AIDS education curriculum - the role of good educators. J Adol (in press) 2002. Gyarmathy VA, Remington PL, McNutt LA et al. The influence of friends and developmental assets on smoking, drinking, and drug use (in progress). Gyarmathy A. AIDS Megelőzés speciális kollégium az ELTE TTK-n az 1995/96 tanév első félévében. Egészségnevelés 1996:XXXVII. 242-243. Gyarmathy A. AIDS Kutatások speciális kollégium az ELTE TTK Genetikai tanszékén. Az 1995/1996. tanév I. és II. félévének tapasztalatai. Egészségnevelés 1996:XXXVII., 174-175. Gyarmathy VA. AIDS - Tények És Előrejelzések a Legújabb Kutatások Tükrében. Budapest, Hungary: Nefelejcs Alapítvány,1996. 11