Pályázati adatlap Baranya megyei civil szervezetek komplex szervezetfejlesztésére A pályázó neve, székhelye: Regisztrációs szám: (A pályáztató szervezet tölti ki!) Kedvezményezett: Partnerek: 7624 Pécs, Szent István tér 17. Tel.: 72/215-543, e-mail: nevhaz@t-online.hu 1074 Budapest, Szövetség u. 43. I.10. Dél-Dunántúli Regionális Forrásközpont Kht. 7625 Pécs, Aradi Vértanúk útja 20.
I. A pályázó szervezet alapadatai I.1. A pályázó szervezet teljes neve: A pályázó rövid neve: I.2. A pályázó szervezet képviseletére jogosult személy(az a személy, aki a szervezet jogi képviselője) Neve: Telefonszáma: A projektért felelős személy (Az a személy, aki a projektért közvetlenül felelős, és akit a Nevelők Háza Egyesület kontakt személyként fog nyilvántartani) Neve: Telefonszáma: E-mail címe: I.3. A pályázó szervezet hivatalos címe: Város / község Utca / tér, házszám Irányítószám Telefon /fax szám: Email cím: Honlap címe: I.4. A pályázó szervezet levelezési címe: (Csak abban az esetben kell kitölteni, ha eltér a hivatalos címtől.) Város / község Utca / tér, házszám Irányítószám I.5. Bejegyzéssel kapcsolatos információk (Társadalmi szervezetek (egyesületek), alapítványok esetében) Bejegyzés időpontja (év / hó /nap): Végzés száma: A szervezet jogi státusza: A szervezet közhasznúsági fokozata (amennyiben releváns): A szervezet adószáma:
I.6. A szervezet fő tevékenysége a bejegyzés szerint: (Max. két tevékenységi kört jelöljön meg X -el.) Művelődés, kultúra Oktatás, nevelés Szociális Egészségügy Sport/szabadidő Vallás/hitélet Idősgondozás Közösségfejlesztés Családsegítés Fogyatékkal élők segítése Egyéb:... I.7. A szervezet működési területe (a megfelelőt jelölje x-el): Települési Kistérségi Megyei Regionális Országos Nemzetközi I.8. Az elmúlt három év bevételi adatai: Év 2006. év 2007. év 2008. év Ft I.9. Főbb pályázati bevételei (amennyiben voltak ilyenek) az elmúlt években (2006-2008) (A sorok száma bővíthető) Év Támogató megnevezése és projekt fő célja A támogatás összege (Ft) I.10. A szervezet humán kapacitása Főállású alkalmazottainak száma / fő (amennyiben van) : A szervezet tevékenységeit segítő önkéntesek száma/fő: Egyesületnél tagok, ebből aktív tagok száma: Egyéb jogviszonyban álló foglalkoztatottak száma: Tagok: Aktív tagok:
II. Kérjük mutassák be szervezetük jelenlegi tevékenységeit (max. 1 oldal!)
III. Milyen területen szeretnének fejlődni, illetve melyek azok a területek, amiben véleményük szerint fejlődniük kellene? Melyek azok a konkrét területek, kérdések, amelyek megoldása nehézséget, problémát okoz? (max. 1 oldal)
IV.. Írják le, hogy milyen programokat, projekteket szeretnének megvalósítani az elkövetkező 5 évben (max.0,5 oldal!) V. Milyen távlati céljaik vannak? Írják le, hogy milyennek képzelik el szervezetüket 10 év múlva? (max. 0,5 oldal) Dátum:...... Cégszerű aláírás