KÉRELEM. temetési segély megállapításához



Hasonló dokumentumok
K É R E L E M. Alulírott kérem, hogy részemre átmeneti segélyt szíveskedjenek megállapítani

Alulírott kérem, hogy részemre önkormányzati segélyt szíveskedjenek megállapítani

K É R E L E M. Alulírott kérem, hogy részemre rendkívüli gyermekvédelmi támogatást szíveskedjenek megállapítani.

KÉRELEM. Alulírott kérem, hogy részemre átmeneti segélyt szíveskedjenek megállapítani

Ózd Város Jegyzőjének

KÉRELEM Önkormányzati segély benyújtásához

K é r e l e m normatív lakásfenntartási támogatásra. Születési helye, ideje:... Anyja neve:... TAJ száma:... Lakcíme:... 1./... 2./... 3./... 4./...

A kérelmezővel közös háztartásban élők adatai a kérelem benyújtásának időpontjában:

Tisztelt Képviselő-testület!

LAKÁSIGÉNYLŐ LAP önkormányzati szociális lakások bérléséhez

... utca/út/tér/park/köz/stny./rp./krt... házszám...ép./lph... em.,... ajtó

Települési támogatás iránti kérelem

Kérelem és adatlap. önkormányzati segély megállapítására

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) TEMETÉSI SEGÉLYT IGÉNYLŐ ADATLAP

KÉRELEM települési támogatás megállapítása iránt. Települési támogatás fajtája melyre tekintettel a megállapítást kérem:

KÉRELEM rendkívüli települési támogatáshoz A támogatást kérő neve: Születési neve: Anyja neve

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52)

KÉRELEM GYÓGYSZERKIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁSHOZ

SZOCIÁLIS CÉLÚ TÜZIFA IGÉNYLÉSÉHEZ. 1. Név: Születési név:. 3. Születési hely és idő: TAJ szám: Anyja neve:...

KÉRELEM települési fejlesztési támogatás megállapítására. 1. Az igénylő adatai: Kérelmező neve: Születési neve:

Balatonakarattya Község Önkormányzat Képviselő-testületének 13/2016. (XI.16.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa helyi szabályairól

KÉRELEM települési gyógyszertámogatás megállapítására

Kérelem szociális ellátás igénybevételére vonatkozóan

Általános rendelkezések

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) KÖZGYÓGYELLÁTÁST IGÉNYLŐ ADATLAP

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. Tel.:52/

KÉRELEM önkormányzati segély megállapításához

KÉRELEM Temetési támogatás

K É R E L E M. Alulírott kérem, hogy részemre települési / rendkívüli települési támogatást szíveskedjenek megállapítani

ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IRÁNTI KÉRELEM*

KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

K é r e l e m n o r m a t í v lakásfenntartási támogatás igénybe vételéhez

a) aktív korúak ellátása

K É R E L E M. Beiskolázási segély megállapításához

Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési hely, idő (év, hó, nap): Lakóhelye: Tartózkodási helye: Társadalombiztosítási Azonosító Jele:

É R E L E M T E L E P Ü L É S I T Á M O G A T Á S

T e l e p ü l é s i t á m o g a t á s k é r e l e m

Jövedelem nyilatkozat. 1. Az ellátást igénylő neve:.

K É R E L E M. Kérem, hogy a mellékelt iratok alapján részemre eseti átmeneti segélyt megállapítani, illetve folyósítani szíveskedjenek.

Ugod Község Önkormányzat Képviselő-testületének 12/2015. (X.25.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól

KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok:

KÉRELEM Rendkívüli települési támogatás megállapításához

KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

Pápasalamon Község Önkormányzat Képviselő-testületének /2014. (.) önkormányzati rendelet-tervezete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól

Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság iránti kérelem

KÉRELEM. Települési gyógyszertámogatás megállapítására. Név:.. születési név:... Születési hely:...születési idő:

Nagytevel Község Önkormányzat Képviselő-testületének 14/2014. (XII.1.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól

III. Vagyoni helyzet:

Rendkívüli települési támogatás keretében nyújtható TEMETÉSI TÁMOGATÁS. iránti kérelem. Kérelmezô neve:... Születési neve:... Anyja neve:...

Ellend Községi Önkormányzat Ellend, Petőfi u. 37.

KÉRELEM aktív korúak ellátásának megállapítására. Neve:... Születési neve:. Anyja neve:.. Születési hely, év, hó, nap:.. Lakóhely:. Tartózkodási hely:

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52)

Ortaháza Község Önkormányzata Képviselő-testületének 8/2013. (XII.1.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól

Kérelem közlekedési kedvezmények iránti

KÉRELEM Rehabilitációs célú települési támogatás megállapításához I. Az igénylő adatai: 1. a) Kérelmező neve /születési név is / /

Érd Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Humán Iroda Szociálpolitikai Csoport

Kaskantyú Önkormányzat Képviselő-testületének 15/2014.(XI.25.) önkormányzati rendelete a gyermek étkeztetés térítési díjának megállapításáról

JÖVEDELEMNYILATKOZAT

Balatonberény Község Önkormányzat Képviselő-testülete. 13/2008.(VIII.27.) Rendelete 1

1. A rendelet hatálya. 2. Támogatás mértéke, feltételei

1. A rendelet hatálya kiterjed Döbrönte községben lakóhellyel rendelkező, szociálisan rászorult személyekre.

Vámosszabadi Község Önkormányzat Képviselő-testületének 11/2014. (XI. 1.) önkormányzati rendelete. a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól

KÉRELEM. szociális célú tűzifa juttatás megállapítása iránt. I. Kérelmező adatai Név:. Születési név:. Anyja neve:.. Születési hely, idő:

KÉRELEM TEMETÉSI SEGÉLY IRÁNT. Név:... születési név:... Születési hely, idő:... anyja neve:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele:..

TABDI KÖZSÉG ÖNKORMÁNYZATA KÉPVISELŐ-TESTÜLETÉNEK 5/2015. (II.23.) önkormányzati rendelete. a gyermekvédelmi ellátásokról

LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM

KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

Kérelem a települési lakásfenntartási támogatás megállapításához

(2) A jelen rendeletben használt család, egyedül élő és háztartás fogalmára a Szt-ben meghatározottakat kell érteni.

Kemecse Város Önkormányzat Képviselő-testületének november 13-án megtartott ülésének jegyzőkönyvéből.

Pályázati adatlap lakás-karbantartási és akadálymentesítés költségeihez való hozzájárulás részbeni átvállalása céljából

KÉRELEM önkormányzati segély megállapításához

CELLDÖMÖLK VÁROS ÖNKORMÁNYZATA KÉPVISELŐ-TESTÜLETÉNEK. 13/2016.(IX.08.) önkormányzati rendelete

Balmazújváros Város Önkormányzat Képviselő-testületének

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

KÉRELEM. egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság szociális rászorultsági alapon való megállapítására

KÉRELEM az időskorúak járadékának megállapítására. Lakóhely:

KÉRELEM rendkívüli települési támogatás megállapítására

KÉRELEM GYÓGYSZER-KIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

Kérelem települési támogatás megállapítására. Kérelmező neve:. Születési neve :.. Anyja neve:. Családi állapota:...

Kisberzseny Község Önkormányzata Képviselő-testületének. 8/2013. (XII.16.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa juttatás szabályairól

A kérelem benyújtható: ig.

KÉRELEM szociális kölcsön megállapítására

Bag Nagyközség Önkormányzata Polgármesteri Hivatal 2191 Bag, Szent Imre u. 52. Telefon: 28/

K é r e l e m TEMETÉSI SEGÉLY megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

rendszeres gyermekvédelmi támogatásban részesülők nem részesülők

K É R E L E M. t e l e p ü l é s i t á m o g a t á s m e g á l l a p í t á s á h o z

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

K É R E L E M iskolakezdési támogatás megállapításához

Ózd Város Önkormányzata Képviselő-testületének 4/2011. (II.18.) önkormányzati rendelete a pénzbeli és természetben nyújtott szociális ellátásokról

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP CSEMŐ

KÉRELEM gyógyszertámogatás megállapítására

Oroszi Község Önkormányzata Képviselő-testületének 6/2014. (XI. 28.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa juttatás szabályairól

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

Települési támogatás keretében nyújtható GYÓGYSZERTÁMOGATÁS. iránti kérelem. Neve:... TAJ:... Születési neve:...

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM. Alulírott kérem, szíveskedjenek Települési támogatásban * Rendkívüli települési támogatásban * részesíteni.

Kérelem rendkívüli települési támogatás megállapítására tanévkezdéshez B e n y ú j t h a t ó a tárgyév június 1-je és június 30-a között.

Kérelmezővel egy háztartásban élő közeli hozzátartozók adatai:

LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP

Átírás:

KÉRELEM temetési segély megállapításához 1. Temettető neve (leánykori neve): Születési hely, idő:... Anyja neve: Állampolgársága:... Bejelentett lakóhelye:.. Bejelentett tartózkodási helye: TAJ száma (Társadalombiztosítási Azonosító Jel): Családi állapota:... Közös háztartásban élő személyek száma:. 2. Az elhunyt - neve:.. - születési helye, ideje: - anyja neve: - haláleset helye, ideje:.... - halotti anyakönyvi kivonat száma:.... - temetési számla száma:.. 3. Hozzájárulok, hogy a kérelem elbírálásához a Polgármesteri Hivatal munkatársai a lakásomon környezettanulmányt készíthetnek, valamint hozzájárulok a kérelemben és a csatolt nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez, kérem továbbá az értesítés mellőzését. 4. A megállapítható temetési segély összege:..... Ft (A Polgármesteri Hivatal tölti ki!) Ózd,. A kérelemhez csatolni kell: temettető 1. Jövedelemnyilatkozatot (a temettető és családtagjai) 2. A jövedelmi adatokról (a temettető és családtagjai) igazolást (Nyugdíj esetén a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság igazolását a havi teljes összegről) 3. Eredeti halotti anyakönyvi kivonatot 4. Eredeti temetési számla 1. számú példányát

J ö v e d e l e m n y i l a t k o z a t A/ Személyi adatok 1. Az ellátást igénylő neve: ---------------------------------------------------------------------------------- Szül. hely, idő: -------------------------------Leánykori neve: ----------------------------------------- Anyja neve: ------------------------------------------------------------------------------------------------- 2. Az ellátást igénylő bejelentett lakóhelyének címe: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 3. Az ellátást igénylő tartózkodási helyének címe: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 4. Az igénylővel egy háztartásban élő közeli hozzátartozók száma: ------------------------------------ 5. A 4. pontban szereplő közeli hozzátartozók: a. Név: ------------------------------------------------------------------------------------------ Anyja neve: ------------------------------------------------------------------------------------------ b. Név: --------------------------------------------------------------------------------------------------- c. Név: --------------------------------------------------------------------------------------------------- d. Név: ---------------------------------------------------------------------------------------------------

2 e. Név: --------------------------------------------------------------------------------------------------- f. Név: ------------------------------------------------------------------------------------------ g. Név: ------------------------------------------------------------------------------------------ h. Név: ---------------------------------------------------------------------------------------------------

J ö v e d e l m i a d a t o k A jövedelmek típusai 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó Kérelmező Házastársa (élettársa) Gyermekei 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó 3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások 4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások 5. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 6. Egyéb jövedelem 7. Összes jövedelem Tudomásul veszem, hogy a Nyilatkozatban közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásról és ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. (7) bekezdése alapján az önkormányzat a fővárosi, a megyei APEH útján ellenőrizheti. Ó z d, az ellátást igénylő, vagy törvényes képviselőjének aláírása cselekvőképes hozzátartozók aláírása

Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez 1. Bejelentett lakóhely címeként a személyi igazolványban szereplő lakóhely, ill. több lakóhely esetén az állandó lakóhely címét kell feltüntetni. 2. Közeli hozzátartozói a házastárs, az élettárs, az egyeneságbeli rokon, az örökbe fogadott, a mostoha és nevelt gyermek, az örökbe fogadó, a mostoha és a nevelő szülő. 3. Az egy háztartásban élő közeli hozzátartozók jövedelmét hozzátartozók szerint kell feltüntetni. 4. A 2. jövedelemtípusba tartozó jövedelmek kivételével a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmét kell szerepeltetni. 5. A 2. jövedelemtípusba tartozó jövedelmek esetén a kérelem benyújtása hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagát kell beírni azzal, hogy az adóbevallással lezárt időszakra eső jövedelmet arányos összegben kell beszámítani. 6. A jövedelemnyilatkozatban feltüntetett jövedelmekről a típusának megfelelő igazolást vagy annak fénymásolatát (Nyugdíjfolyósító Igazgatóság igazolását a havi teljes összegről, munkáltatói igazolás, szerződés stb.) a jövedelemnyilatkozathoz csatolni kell. 7. A jövedelemnyilatkozatot a kérelmező mellett az érintett közeli hozzátartozónak is alá kell írnia. Ha az ellátást igénylő vagy annak közeli hozzátartozója nem cselekvőképes, helyette a törvényes képviselője jogosult az aláírásra.