Szorongásos megbetegedések I. EGYSZERŰ FÓBIÁK SZOCIÁLIS FÓBIA PTSD Perczel Forintos Dóra Semmelweis Egyetem ÁOK Klinikai Pszichológia Tanszék 2014 szakképzés 1.évfolyam 1
A szorongás fogalma A pszichiátria/klinikai pszichológia alapproblémája Szinte minden pszichés és szomatikus megbetegedés velejárója angere (lat.): szorítani, beszorítva, bekerítve lenni tradicionális szemlélet: normál versus kóros szorongás (Freud) Ma: normalizáló szemlélet, kontinuum (Salkovskis 1986) Trait vagy stait szorongás
A szorongás jellemzői Az érzelmi reakció a valósághoz való viszonyunk tükröződése aktív viszonyulási folyamat szubjektív minősítés (szép / ronda, kellemes / kellemetlen) Információfeldolgozás: kognitív, emocionális szinten Negatív érzelmi állapot Valódi vagy vélt veszélyhelyzetre adott reakció (pl.szívroham vagy pánikroham) Elkülönítés az állapot súlyossága, illetve a kiváltó esemény és bekövetkező reakció össze nem illése alapján. 3
A szorongás formái tünetcsoport : számos testi számos testi-lelki tünet együttese, amely a legtöbb pszichés megbetegedésben szerepet játszik önálló kórkép: szorongásos neurózis (Freud) ill. generalizált szorongásos zavar (DSM-IV) 4
Idegrendszeri alapok Limbikus lebeny ( Papez, 1939 ) Jelfeldolgozás három döntési szinten: 1) figyelem, aktiváció: orientációs reakció (inger, zaj ) 2) emocionális minősítés: + / - S közelítő / távolító magatartás 3) megbirkózás: menekülés vagy támadás 5
A krónikus szorongás biokémiája A biológiai paraméterek változnak o neurotranszmisszió diszreguláció: fokozódik a noradrenalin és a szerotonin termelés o GABA-erg gátló rendszer is igen jelentős szerepet játszik a szorongás genezisében o immunreakciók megváltoznak 6
Szorongáselméletek Pszichoanalitikus elmélet (Freud) a szorongás tárgyat keres magának Tanuláselmélet (Watson, Wolpe) a szorongás az averziv helyzetekhez kötődik Kognitív elmélet (Beck) veszélyeztetettségi érzés és a veszéllyel való megbirkózás képességének alulbecsülése 7
A szorongás, mint tünet természetrajza változó : idő lefutás (roham vs. folyamatos) megjelenési forma (remegés, hajtépés, rituálék) összetevői: vegetatív - fiziológiai magatartásbeli - motoros és szubjektív - verbális 8
Vegetatív - fiziológiai tünetek: Szívritmus zavarok: szorongás és szisztolés vérnyomás ill. pulzus között sokkal szorosabb korreláció, mint bármely másik paraméterrel Bőr reakciók: az arc, nyak, fejbőr vaszkularizáció gyors megváltozása miatt elpirulás, viszketés, izzadás Nyálkahártya reakciók: a szájszárazság, a nyál viszkózussá válása miatt nehezített hangképzés (torokköszörülés, nyelési nehézség). verejtékmirigyek aktivitása nő: hónalj, tenyér izzadása szemtünetek: pupilla tágabb, szaporább pislogás, szemkontaktus kerülése vagy rövidebb tartása légzéstünetek: szubjektív légszomj érzés, ezt a beteg mély légvétellel, átlégzéssel kompenzálja. 9
Magatartásbeli - motoros tünetek félénk viselkedés, mozgásgátlás (Gray). elkerülő viselkedés kifejezéstelen mimika, merev arc halk beszéd erőtlen kézfogás visszafogott érzelmi kifejezés fokozott beszédkésztetés kommunikáció szorongáscsökkentő hatású Verbális jellemzők eltúlzott, gyakran extrém kifejezések kognitív torzítások (maximalizálás, minimalizálás, negatív szűrés) múltra irányultság 10
Szorongásos zavarok pánikzavar fóbiák kényszerbetegség generalizált szorongás zavar poszttraumás stressz zavar kevert szorongásos depresszív zavar 11
SPECIFIKUS FÓBIÁK diagnosztikus kritériumai Phobia (gör.): beteges félelem, iszony A. Észrevehető és tartós túlzott félelem, amelyet egy adott tárgy vagy helyzet jelenléte vagy előre látható bekövetkezése okoz, például: magasság állatok (gy.) injekció adása vér látványa vihar (gy.) 12
B. A fóbiás stimulus jelenléte majdnem minden esetben azonnali szorongásos választ produkál pánikroham formájában (gyermekeknél: sirás, dühroham, megdermedés formájában) C. A személy felismeri, hogy félelme túlzott vagy ésszerűtlen. D. A személy a fóbiás helyzeteket kerüli vagy intenziv szorongással viseli el. Kezelés kezelés nélkül krónikus lefolyású kognitív terápia, viselkedésterápia (pl. szisztematikus deszenzitizáció ), relaxációnak van elsőrangú szerepe farmakoterápia 13
Humán és szubhumán fóbiák JELENSÉGEKRE, HELYZETEKRE IRÁNYUL - vihar, magasság, mélység, villám FAJOK KÖZÖTTI KOMMUNIKATÍV VISELKEDÉS - ragadozó és áldozata helyzet - ez a fiatal egyedeknél életfontosságú - állatfóbiák kisgyermekeknél FAJON BELÜLI KOMMUNIKATIV VISELKEDÉS - emlősök hordákba szerveződnek - dominancia sorrend 14
Szociális szorongás Már Hippokratész óta ismert a félénkség gátlásosság társas szorongás lámpaláz, 1966: Marks és Gelder brit kutatók kezdték használni a társas szorongás kifejezést 1989-től hivatalos szakkifejezéssé vált 15
Hogyan nyilvánul meg a félénkség? Érzelmileg: szorongás, félelem, lámpaláz, szégyenlősség, gátlásosság kisebbségi érzés Magatartásban / cselekedetekben: visszahúzódó viselkedés, csendesség, társas helyetek elkerülése Lelkileg / pszichés tényezőkben: negatív gondolatok, negatív önkép, alacsony önbizalom 16
A szociális szorongás jelensége Alaphelyzet: a beteg intim, közeli kapcsolatra vágyik, de nem tudja, hogyan lehet ezt megvalósítani. Alapvető kognitív témája, hogy elfogadhatatlan, különös módon fog viselkedni és ez elutasításhoz, kudarchoz vezet, nem tudja elérni leglényegesebb céljait. Alapelv: elsősorban a helyzet értelmezésével, nem pedig a hiányzó készségekkel foglalkozunk. 17
Negatív Automatikus Gondolatok Az emberek mindig kritikusak. Elviselhetetlen, ha valaki nem szeret. Ha az emberek igazán ismernének, nem állnának szóba velem. Nem tudok barátokat szerezni. Legjobb, ha az ember csöndben marad. 18
Feltevések: Ha nem mutatom meg az igazi arcomat, akkor az emberek elfogadnak. Álarcot kell viselnem, hogy az emberek szeressenek. Nem ajánlatos az emberekkel közeli kapcsolatba kerülni. Mindig kell tudnom társalogni. Alapsémák: Sebezhető vagyok. Alacsonyabb rendű vagyok, mint mások. Engem senki sem szeret. Másmilyen vagyok, mint ők. 19
A félelem ERŐSSÉGÉT befolyásolja a hallgatóság nagysága neme szociális státusza a helyzet jellemzői informális helyzetekben enyhébb szorongás, mint formális helyzetben 20
A teljesítmény és a szociális szorongás összefüggése teljesítmény szorongás 21
Szociális fóbia F40.1 diagnosztikai kritériumok Észrevehető és tartós félelem egy vagy több olyan, szociális vagy előadói teljesítményt igénylő helyzettől, amelyben a személy idegen emberek vagy mások lehetséges figyelmének van kitéve. Félelem attól, hogy ilyen helyzetben a viselkedése (vagy a szorongás látható jelei) miatt zavarba jöhet vagy megalázó helyzetbe kerülhet. 22
Szociális fóbia 2. B) A fentebb említett helyzetbe kerülés majdnem minden esetben azonnali szorongásos választ provokál, az adott helyzethez kötött pánikroham formájában. Gyermekeknél: sírásban, megdermedésben fejeződhet ki. C) A személy felismeri, hogy félelme túlzott vagy ésszerűtlen. Gyermeknél ez a vonás hiányozhat. 23
Szociális fóbia 3. D) A személy a szorongást okozó szociális vagy előadói teljesítményt igénylő helyzeteket kerüli, vagy intenzív szorongással viseli el. E) A félelmes szociális vagy előadói helyzetek miatti anticipátoros szorongás, elkerülő viselkedés vagy szenvedés jelentősen kihat a szokványos napi tevékenységre, a tanulmányi vagy munkateljesítményre, a szociális aktivitásra vagy kapcsolatokra, illetve a fóbia megléte észrevehető szenvedést okoz. 24
TÍPUSAI EGYSZERŰ SZOCIÁLIS FÓBIA csak bizonyos helyzetekben nyilvánul meg: nem mer mások társaságában enni, inni, írni vagy megszólalni GENERALIZÁLT SZOCIÁLIS FÓBIA számos társas helyzetben nyilvánul meg: tekintélyszemélyek jelenlétében, informális beszélgetéseknél, idegenek vagy ismerősök előtt a negatív megítéléstől való félelmében. 25
301.82 Elkerülő személyiségzavar Kora felnőttkortól kezdve számos különféle helyzetben szociális gátoltságban, a meg nem felelés érzésében és a negatív megítéléstől való túlérzékenységben megnyilvánuló általános sajátosság: 4 vagy több az alábbiakból: 26
(1) a jelentős interperszonális kapcsolatokkal járó foglalkozásokat kerüli, a kritika, negatív visszajelzések vagy a visszautasítás miatti félelmében (2) nem hajlandó emberekkel kapcsolatba kerülni, hacsak nem biztos előre abban, hogy kedvelni fogják (3) intim kapcsolatokban zárkózott, mert fél a megszégyenüléstől vagy a nevetségessé válástól (4) túlzottan lefoglalják azok a szociális helyzetek, ahol bírálták vagy elutasították 27
(5) a számára új társas helyzetekben gátolt, a meg nem felelés érzései miatt (6) önmagát alkalmatlannak, személyesen nem rokonszenvesnek, másokhoz képest alárendeltnek látja (7) szokatlanul visszautasító a személyes kockázatok vagy új tevékenységek vállalásában, mert azok zavarbaejtően igazolhatják félelmei igazolhatják félelmeit 28
A társas szorongás fajtái (André, 2000) Állandó személyiség jellemző Időnként megjelenő formák Ártalmatlan megnyilvánulás Félénkség Lámpaláz Krónikus megnyilvánulás Elkerülő személyiség Társas fóbia, Társas szorongás 29
Szociális fóbia statisztikai adatok (M. Stein (ed.): Social Phobia - Clinical and Research Perspectives, American Psychiatric Press, Washington. 1995) 30
Prevalencia 55% fél a nagy nyilvánosság előtti megszólalástól 10% már kis létszám előtt is fél egész életre vonatkoztatva: 13-16% ECA study: a pszichiátriai megbetegedések 30%-a a szociális szorongás és szociális fóbia 31
Kialakulása: 80%-ban 25 éves kor előtt, ezen belül: körülírt, diszkrét, nem generalizált típus: 22,6 év generalizált típus elkerülő személyiségzavarral: 16 év generalizált, elkerülő személyiségzavar nélkül: 11 év 32
Demográfiai jellemzők: (Schneier, 1992) Fiatal, alacsonyabb iskolázottságú, alacsony szocioökonomikus státusszal jellemezhető egyedülálló nők körében gyakoribb. Más fóbiákhoz képest nagyobb valószínűséggel fordul elő egyedülállók körében. férfi : nő = 2 : 3 33
Lefolyás: krónikus, tartós munkaképtelenség 20% Progressziója: kezdet- fejlődési problémák- tanulási nehézségek- anyagi problémák- leplező elfedő stratégiák- szövődmények 34
Családi halmozódás: 16% gyakoriság első fokú rokonoknál iker konkordancia (Kendler, 1992): 24.4% egypetéjű 15.3% kétpetéjű Konklúzió: környezeti hatások nagyon nagy valószínűséggel játszanak szerepet 35
Komorbiditás a pszichiátriai megbetegedések 30%-a szociális szorongás és szociális fóbia (ECA study) depresszió (60%) pánik (46%) drogfüggőség (10-30%) evési zavarokkal nagy átfedés, de statisztikai adat nincs generalizált szorongás szindróma alkoholizmus (8-56%) OCD (11%) 36
Differenciáldiagnózis pánikbetegség agorafóbiával generalizált szorongásos szindróma depresszió: mindkét esetben jellemző a társas helyzetek elkerülése, különbség a motivációban: anhedónia, energiahiány, avagy félelem a nevetségessé válástól, kritizálástól. elkerülő személyiségzavar: problematikus elkülönítés, 50-89% komorbiditás, generalizált szociális fóbia, 21-23% komorbiditás diszkrét szociális fóbia esetén. Szociális fóbia kritériumait is kimerítik, csak kvantitatív különbségek. 37
A TÁRSAS SZORONGÁS EREDETE - GENETIKAI, BIOLÓGIAI - TÁRSAS TAPASZTALATOK SZEREPE (szociális tanulás, szülői minta, nevelési stílus, iskolai bántalmazás, csúfolás) - KOGNITIV TÉNYEZŐK 38
EVOLÚCIÓS ELMÉLET SZOCIÁLIS SZORONGÁS FUNKCIÓJA: Véd az ismeretlentől Véd az elkóborlástól Véd a csoporttal való szembekerüléstől Túlélés csak közösségben: hierarchia 39
40
EVOLÚCIÓS ELMÉLET Szervezettség már az emlősök szintjén is Mai maradványai: Dominanciaharc, alárendelődő viselkedés Magasabb személy tekintélyt parancsolóbb még ma is (Árpád, a legmagasabb egyén lett a vezér) Alacsonyabb, illetve testi hibás személyek hátrányosabb helyzetben Hangosabb személy könnyebben érvényesíti az akaratát 41
KÉRDÉS Számtalan társas helyzet (expozíció) után is fennmaradnak a félelmeik. Miért? 42
1. Mert a legtöbb társas helyzet nem egyértelmű, mindig meg lehet találni a negatív értelmezési lehetőséget. 2. A szociális szorongás természetes jelenség. 43
A szociális fóbia kognitiv modellje (Clark & Wells, 1995) Társas helyzetek Feltevések aktiválódnak Senki sem szeret. Vélt társas veszély megszégyenülés, elutasitás Önfigyelés Ostobának tartanak. Biztonsági viselkedés elkerülés, megpróbál normálisnak látszani Testi és kognitiv tünetek elpirulás, veritékezés kiürül a feje 44
Esetismertetés - SZOCIALIZÁLÁS HELYZET: a Félénkség c. könyv vásárlása előtt NAG-ok Lenéznek emiatt Nem fogom tudni elmondani, mit akarok ÉRZELMEK Szégyen, szorongás TESTI REAKCIÓK verítékezés, gombóc a torokban, szapora szívverés VISELKEDÉS Elkerülés Rövid távon: azonnali megkönnyebbülés, majd kudarc érzés Hosszú távon: a szorongás fennmaradása, ördögi kör 45
GONDOLATNAPLÓ (Beck, 2002, Perczel, 1997) Helyzet Telefonálás Oziris könyvesboltba, kapható-e a Félénkség c. könyv? Érzés Szégyen 80% Szorongás 60% Negatív automatikus gondolatok Lenéznek emiatt Nem tudom elmondani, mit akarok. 46
KOGNITÍV ÁTSTRUKTURÁLÁS (Perczel, 1997) Helyzet Érzés Negatív automatikus gondolat Bizonyíték, hogy ez igaz Bizonyíték, hogy nem 100%-ig igaz Kiegyensúlyozottabb, reálisabb gondolat Érzés újraértékelése Telefoná- lás Oziris könyvesboltba, kapható-e a Félénkség c. könyv? Szégyen 80%, Szorongás 60% Nem tudom elmondani, mit akarok. Előfordult már, hogy kinevettek. Lenéz- nek emiatt Mostaná- ban ilyen nem fordult elő Emiatt nem érek kevesebbet. Nem számit, hogy mások mit gondolnak. Szégyen 0% Van ilyen tapasztalatom Szorongás 10% Meg- Könny. 47
Szociális fóbia kezelése Elsősorban: kognitív terápia, viselkedésterápia, interperszonális terápia Farmakoterápia 48
A szociális fóbia kezelésének ének hatékonyságvizsgálata Eredmények a kezelés 12. hetében: Alskála Kognitívviselkedés terápia (N=27) Szupportív terápia (N=28) Szignifikancia szint Félelem Szociális 6,93 11 p=0,005 kérdőív (FQ) fóbia Liebowitz féle Szociális szorongás skála (LSAS) Elkerülő viselkedés 21,56 36,68 p=0,01 Félelem 30,48 42,25 p=0,05 Életminőség skála 12,49 15,86 p=0,042 49
A PTSD aktualitása - Háborús menekültek - Természeti katasztrófák - Közlekedési balesetet elszenvedett személyek - Szexuális erőszak áldozatai 50
Előfordulása Átlagpopuláció 1.3% Nemi erőszak áldozatai 75.8% Iskolai lövöldözés 91% Afgán serdülő menekültek 34% Háborúban traumatizált gyerekek 67% 51
Poszttraumás stressz zavar - F43.1 Együttesen érvényes 1 és 2: 1) olyan eseményt élt át vagy olyannak volt tanúja, vagy olyannal szembesült, amelyben valóságos, vagy fenyegető haláleset, súlyos sérülés vagy a saját vagy mások testi épségének veszélyeztetése valósult meg 2) a személy erre intenzív félelemmel, tehetetlenséggel vagy rémülettel reagált. 52
Poszttraumás stressz zavar 2. B) A traumát a személy ismételten újraéli az alábbiak közül egy vagy több módon: 1. kényszerű, ismétlődő, szenvedést okozó visszaemlékezés vagy 2. ismétlődő, kínzó álmodás, vagy 3. cselekedetek, érzések (illúzió, hallucináció) vagy 4. vegetatív reakció formájában. 5. A traumás élményt szimbolizáló külső helyzet vagy belső történés intenzív pszichés szenvedést okoz. 53
PTSD 3. C) a traumával összefüggő ingerek tartós kerülése és az általános válaszkészség megbénulása 1. a traumával összefüggő gondolatok, érzések vagy beszélgetés kerülése vagy 2. a traumával összefüggő emlékeket ébresztő tevékenységek, helyek vagy személyek kerülése 3. a traumára való visszaemlékezési képtelenség 54
PTSD 4. 4. észrevehetően lecsökkent érdeklődés vagy részvétel fontos tevékenységekben 5. másoktól való elszakadás, elidegenedés élménye 6. az érzelmek beszűkülése 7. a jövő beszűkülésének érzése. 55
PTSD 5. D) a fokozott készenlét tünetei tartósan, azaz legalább 2 vagy több az alábbiakból : 1.elalvási zavarok 2.irritabilitás, dühkitörések 3.koncentrálási nehézség 4.hypervigilitas 5.felfokozott alarm-készség. 56
Trauma, Akut Stressz Betegség és PTSD Trauma Akut Stressz Betegség PTSD Időtartam 2 nap 4 hét > 1 hónap Tünetek disszociatív tünetek újraélés elkerülés hyperarousal újraélés elkerülés hyperarousal 57
Akut, krónikus és késleltetett PTSD Trauma PTSD Akut PTSD Késleltetett PTSD > 6 months 1-3 hónap Krónikus PTSD > 3 hónap 58
A PTSD diagnosztikai spektruma Personality Disorders Psychotic disorders Adjustment disorder OCD Depression PTSD Panic disorder Drug/alcohol abuse Malingering Dissociative disorders Head trauma 59
DISZFUNKCIONÁLIS kognitív stratégiák Én vagyok a hibás, másképp kellett volna cselekednem. - tépelődés, rágódás Kontrollálnom kell az érzéseimet, különben megőrülök. - emocionális dermedtség Nem szabad, hogy eszembe jusson. - intruzív gondolatok, bevillanások Ha elfelejtem őket (akiket elvesztettem), rossz ember vagyok. - változatlan berendezés 60
A vélt veszélyt jelentő értékelések intenzív affektusokhoz vezetnek. félelemhez ( sehol sincs biztonság ), haraghoz ( igazságtalanul kezeltek ), bűntudathoz ( én voltam a hibás ), szégyenhez ( megvetendőt tettem ), szomorúsághoz ( tönkrementem ) 61
DISZFUNKCIONÁLIS viselkedési stratégiák Késői lefekvés - rémálmok elkerülése Helyszín, tevékenység elkerülése - szorongás Fokozott ellenőrzés, óvatosság - félelem miatt Állandó elfoglaltság - emlék elkerülésére Kellemes dolgok abbahagyása - érzések kontrollja miatt Mások elkerülése - sérülések nyomai, szégyen miatt 62
A PTSD rejtélye MIÉRT sokszor késleltetve, a fenyegető helyzet elmúltával, a traumát átélők csak kb. 40%-nál alakul ki? 63
KIKNÉL alakul ki? TRAUMA ÖNKÉP VILÁGKÉP Dalgleish & Power (1998, 1999) 64
Ellentmondásos élmények Trauma reprezentáció: - analóg, - verbális: veszély, - attitűdök: elvesztem, a világ kiszámíthatatlan. Ön/világkép reprezentáció: ezentáció: - analóg, - verbális: biztonság, - attitűdök: rátermett vagyok, mindennek megvan a maga helye. 65
Azoknál alakul ki, akik nem képesek a traumát időben behatárolt eseménynek tekinteni, hanem az eseményt és következményeit súlyos jelen idejű fenyegetettségként élik meg (Ehlers & Clark, 2000). 66
Perzisztáló PTSD kognitív modellje (Ehlers és Clark, 1997) A traumaemlék jellege Megfelelő kiváltó faktorok A trauma és/vagy következményeinek negatív értékelése Akut fenyegetettség Intruzív élmények Fokozott éberségi szint Erős érzelmi reakciók A fenyegettség érzés/tünetek kontrollálására alkalmazott stratégiák 67
PTSD Pszichoterápia vs. farmakoterápia (meta-analízis) analízis) Kezelés Effect size 95% CI N Vizsgálatok száma Pszichoterápia 1,14 0,94-1,3 3771 76 Farmakoterápia 0,42 0,31-0,53 5357 56 Watts et al., 2013
PTSD A kognitív viselkedésterápia hatékonysága: szisztematikus áttekintés Huszonhárom klinikai vizsgálat eredményeinek szisztematikus áttekintése 1923 személy: 898 kezelt, 1025 kontroll Eredmények: Összehasonlított terápiás módszerek N Vizsgála tok száma Relative Risk (RR) CBT/EMDR 54 2 0,35 CBT/Szupportív terápia 359 6 0,43 CBT/Expozíciós terápia 286 5 0,9 CBT/Kognitív terápia 99 2 1,01 (Mendes et al., 2008)
PTSD Hatékonyságvizsgálatok áttekintése WL/Educ=Várólista/Pszichoedukáció; Sup/PCT=Szupportív/Jelen-fókuszú terápis; CBT= Kognitív viselkedésterápia. F91: Foa et al., 1991; N04: Neuner et al., 2004; Br03: Bryant et al., 2003; Bl03: Blanchard et al., 2003; E09: Ehlers et al., 2009; McD05: McDonagh et al., 2005; Sch07: Schnurr et al., 2007. (Ehlers et al., 2010)