MKB-ALLIANZ HITELKÁRTYA IGÉNYLÉS ÉS SZERZŐDÉS Szerződés azonosító száma:... A hiteligényre vonatkozó adatok Az igénylés célja: Új igénylés Meglévő... számú hitelkártya szerződés módosítása Az igényelt hitelkártya típusa: MKB-Allianz MasterCard Standard Az igényelt hitelkeret összege:... Ft Igényelhető hitelkeret összege: 100.000 Ft 1.000.000 Ft Mobiltelefon száma MobilBANKár szolgáltatás nyújtásához:. Amennyiben bankkártyáját MKB bankfiókban kívánja átvenni, külön díj felszámítása mellett megteheti. Ez esetben a kiválasztott MKB fiók neve és címe:. Kapcsolódó szolgáltatások igénylése Allianz Hungária Biztosítónál igénybe vett biztosítási szolgáltatások kiegyenlítése csoportos beszedési megbízás keretében Igénylem, hogy a következőkben felsorolt biztosítási szerződéseim alapján az esedékes biztosítási díjakat az Allianz Hungária Biztosító Rt. (Jogosult azonosítója: A10337587) az MKB-Allianz Hitelkártya számla megterhelésével szedje be (Felhatalmazás csoportos beszedési megbízás teljesítésére). Biztosítás neve: Szerződés (kötvény) száma: Teljesítés felső értékhatára:...................................................... TeleBankár (Amennyiben nem rendelkezik TeleBANKár szolgáltatással, a telefonon nyújtható szolgáltatások köre korlátozott.): Igen, igénylem a Bank TeleBankár szolgáltatását. Információ szolgáltatás, bankkártya aktiválás és letiltás: NetBANKár: Igen, igénylem a Bank NetBankár szolgáltatását. E-mail cím (A Bank a megadott e-mail címre továbbítja a NetBANKár használatával kapcsolatos értesítéseket.):. Az Igénylő személyi és azonosító adatai Megszólítás: ifj. id. özv. dr. Családi neve:... Utóneve:... Születési neve:... A kártyára a következő nevet kérem feltüntetni (legfeljebb 20 karakter, szóközzel együtt): Neme: Nő Férfi Születési ideje (év, hó, nap):... Születési helye:... Anyja leánykori neve:... 1
Személyazonosító okmány(ok) típusa 1 :... száma:... érvényességi ideje:... típusa 2 :... száma:... érvényességi ideje:... Magyar adóazonosító jele: Állampolgársága:.. Magyar egyéb:. Bejelentett állandó lakcíme 3 :... Bejelentkezési idő lakcím kártya alapján:... Vezetékes telefonszáma ezen a helyen 4 :... Tartózkodási címe 5 : megegyezik a bejelentett címmel Magyarország,... Vezetékes telefonszáma ezen a helyen (körzet, szám, mellék):... Levelezési címe 6 : megegyezik a bejelentett megegyezik a tartózkodási címmel (Tájékoztatjuk, hogy a kártyájához tartozó PIN kódot és a bankkártyát minden esetben erre a címre postázzuk.): Címzett:... Magyarország,... Mobil telefonszáma (országelőhívó/körzet, szám):... E-mail címe:... Iskolai végzettsége: felsőfokú középfokú alapfokú Családi állapota: egyedülálló házas özvegy elvált/külön él élettárs Eltartottak száma: Egy háztartásban élők száma:... fő,... fő, Külföld: Internetes Banki szolgáltatás: Igen, Igen, Igen, tanultam, dolgoztam külföldön. használok Internetes Banki szolgáltatást Tudomása szerint folyik Önnel szemben Tartásdíj fizetési kötelezettsége? Személyes megtakarítások összege Jogi eljárás Igen Nem Polgári per Igen Nem Van Nincs Az Igénylő vagyoni helyzete. Ft Lakhelyéül szolgáló ingatlan tulajdonviszonya: saját tulajdon társtulajdon családtag tulajdona bérelt (önkormányzattól) bérelt egyéb Ennek (becsült) forgalmi értéke:... Ft A tulajdonában lévő egyéb ingatlanok száma.. db, becsült forgalmi értékük összesen:... Ft A tulajdonában lévő ingatlanain lévő jelzálogterhek összege összesen: Ft 1 személyi igazolvány, útlevél, vezetői engedély, tartózkodási engedély, lakcím igazoló kártya 2 személyi igazolvány, útlevél, vezetői engedély, tartózkodási engedély, lakcím igazoló kártya 3 Ország, Irányítószám, Helység, Közterület, Közterület jellege, Házszám/Helyrajzi szám, Épület, Lépcsőház, Emelet, Ajtó 4 (országelőhívó/körzet, szám, mellék) 5 Irányítószám, Helység, Közterület, Közterület jellege, Házszám/Helyrajzi szám, Épület, Lépcsőház, Emelet, Ajtó 6 Irányítószám, Helység, Közterület, Közterület jellege, Házszám/Helyrajzi szám, Épület, Lépcsőház, Emelet, Ajtó, Postafiók 2
Az Ön által használt személygépkocsi tulajdonviszonya: Ennek becsült forgalmi értéke: Az Ön életbiztosításának értéke: saját tulajdon lízing/hitel munkahelyi tulajdon egyéb... Ft... Ft A háztartás havi jövedelme összesen:... Ft A háztartás havi kiadásai összesen (az... Ft igénylő hiteltörlesztései nélkül): Az Igénylő egyéb bankkapcsolata Más magyar pénzügyi intézménynél vezetett folyószámlájának számlaszáma: - - Számlanyitás dátuma (év, hó):. Más pénzügyi intézménynél fennálló hitelei: folyószámla hitelkeretek. db, együttes összege:..ft hitelkártya hitelkeretek. db, együttes összege:..ft fogyasztási hitelek. db, havi törlesztőrészletek összege:..ft jelzálog hitelek. db, havi törlesztőrészletek összege:..ft Az Igénylő munkahelyi adatai A fő jövedelem szerzésének jellege: alkalmazott, nyugdíjas, vállalkozó Az összes munkaviszonyban/vállalkozóként töltött évek száma:... év Főállású munkaviszonyán kívüli egyéb jogviszonyok száma, ahonnan rendszeres jövedelemmel rendelkezik:... db Jelenlegi munkaviszonyának kezdete, vagy vállalkozás indulásának időpontja, vagy nyugdíjba lépésének... /...(év / hó) dátuma Munkahelyi beosztása: felsővezető, középvezető, beosztott Munkáltató / Vállalkozás jogi formája Bt; Önálló Kft Zrt, Nyrt Költségvetési szerv Egyéb Az Ön havi nettó jövedelme:... A Társkártya igénylő személyi és azonosító adatai Megszólítás: ifj. id. özv. dr. Családi neve:... Utóneve:... Születési neve:... A kártyára a következő nevet kérem feltüntetni (legfeljebb 20 karakter, szóközzel együtt): Neme: Nő Férfi Születési ideje (év, hó, nap):... Születési helye:... Anyja leánykori neve:... Személyazonosító okmány(ok) típusa 7 :... száma:... érvényességi ideje:... típusa 8 :... száma:... érvényességi ideje:... 7 személyi igazolvány, útlevél, vezetői engedély, tartózkodási engedély, lakcím igazoló kártya 8 személyi igazolvány, útlevél, vezetői engedély, tartózkodási engedély, lakcím igazoló kártya 3
Magyar adóazonosító jele: Állampolgársága:.. Magyar egyéb:. Bejelentett állandó lakcíme 9 :... Bejelentkezési idő lakcím kártya alapján:... Vezetékes telefonszáma ezen a helyen 10 :... Tartózkodási címe 11 : megegyezik a bejelentett címmel Magyarország,... Vezetékes telefonszáma ezen a helyen (körzet, szám, mellék): Levelezési címe 12 : megegyezik a bejelentett megegyezik a tartózkodási címmel (Tájékoztatjuk, hogy a kártyájához tartozó PIN kódot és a bankkártyát minden esetben erre a címre postázzuk.): Címzett:... Magyarország,... Mobil telefonszáma (országelőhívó/körzet, szám):... E-mail címe:... A Bank tölti ki! Külső Értékesítési Partner neve:... azonosító száma:... Befogadó fiók neve:... költséghelyi kódja:... Ügyintéző neve:... azonosító száma:... telefon melléke:... Szubjektív kód:..... Ellenjegyzés:.... (aláírás)..(névpecsét) (level szint száma) KUT ID (igénylő):.... KUT ID (társkártya ig.):..... Meghatalmazotti azonosító (igénylő):. Meghatalmazotti azonosító (társkártya ig.):.... Termék azonosító száma:. Kampány azonosító száma:... Hitelkártya jóváhagyott összege:... THM: Hitelkártya elszámolási számla száma:. -. -. 9 Ország, Irányítószám, Helység, Közterület, Közterület jellege, Házszám/Helyrajzi szám, Épület, Lépcsőház, Emelet, Ajtó 10 (országelőhívó/körzet, szám, mellék) 11 Irányítószám, Helység, Közterület, Közterület jellege, Házszám/Helyrajzi szám, Épület, Lépcsőház, Emelet, Ajtó 12 Irányítószám, Helység, Közterület, Közterület jellege, Házszám/Helyrajzi szám, Épület, Lépcsőház, Emelet, Ajtó, Postafiók 4
NYILATKOZAT 1. A Főkártyát igénylő (a továbbiakban: Ügyfél) igényli a Bank által kibocsátott MKB-Allianz MasterCard Hitelkártyát és a kapcsolódó szolgáltatásokat (TeleBANKár, MobilBANKár, NetBANKár) a jelen igénylésben, az annak elválaszthatatlan részét képező Nyilatkozatban és a Banknak A bankszámlák vezetéséről, a betétgyűjtésről és a kapcsolódó szolgáltatásokról szóló üzletszabályzatában (a továbbiakban: Üzletszabályzat) meghatározott feltételekkel. Ügyfél tudomásul veszi, hogy a jelen igénylőlapban meghatározott feltételekkel a Bank visszaigazoló lapo(ka)t nyomtat és bocsát rendelkezésére a bankfiókban, amelyek alapján a NetBANKár és/vagy MobilBANKár szolgáltatás(oka)t nyújtja részére. 2. Ügyfél elfogadja, hogy az MKB Bank Nyrt. postai úton küldi meg vagy személyesen a fiókhálózatban átadja részére a TeleBANKár, illetve a NetBANKár szolgáltatások használatához szükséges titkos azonosítókat, valamint jelszavakat tartalmazó borítékokat. Tudomásul veszi továbbá, hogy az azonosítókat és a jelszavakat tartalmazó borítékok egymástól elkülönítve, eltérő időpontban, a Hitelkártya Igénylés és Szerződés formanyomtatványban általa megadott Értesítési címre kerülnek kiküldésre. 3. Tudomásul veszi, hogy az ügyfél-azonosításhoz kötött szolgáltatások kizárólag a titkos azonosító használatával vehetők igénybe, és az MKB Bank Nyrt. az általa adott megbízásokat csak akkor teljesíti, ha a titkos azonosítót a megbízás megadásakor közli a Bankkal. 4. A Bank tájékoztatja az Ügyfelet, hogy a hitelkártya igénylés elfogadása esetén a hitelintézetekről és pénzügyi vállalkozásokról szóló 1996. évi CXII. törvény rendelkezéseivel összhangban adatszolgáltatást teljesít a központi hitelinformációs rendszernek. Az adatszolgáltatás kiterjed a jelen igénylés, illetve szerződés adataira, ide értve a Főkártyabirtokos és Társkártya-birtokos természetes személyek azonosító adatait, továbbá az Üzletszabályzat elfogadásával vállalt kötelezettségek mibenlétére, valamint az attól való eltérésre vonatkozó lényeges adatokra is. A tájékoztatást az Ügyfél, valamint a Társkártya-birtokosok a jelen igénylőlap aláírásával tudomásul veszik. 5. Az Ügyfél jelen igénylés aláírásával kifejezetten felhatalmazza a Bankot, hogy a Bankkal kötött szerződései teljesítése során kezelt, banktitkot képező adatai közül az Üzletszabályzat 4.4. pontjában megjelölt adatokat a Bank érdekeltségi körébe tartozó, ott megjelölt vállalkozások és egyéb jogi személyek részére továbbítsa az Üzletszabályzat 4.4. pontjában foglaltak szerint abból a célból, hogy e vállalkozások, illetve egyéb jogi személyek az Ügyfél számára szóló ajánlataikat kialakíthassák és az Ügyfél igényeinek legteljesebb körű kielégítése érdekében megkeressék. E hozzájárulás nem feltétele a jelen szerződés létrejöttének vagy hatályban maradásának, az Ügyfél jogosult azt írásban bármikor visszavonni; nem járul hozzá személyes adatainak az Üzletszabályzat 4.4. pontjában foglaltak szerinti átadásához. 6. Az Ügyfél tudomásul veszi, hogy a Bank fenntartja a jogot a hitelbírálat alapján a jelen igénylés indoklás nélküli utólagos elutasítására, vagy a hitelkártya eltérő hitelkerettel történő kibocsátására, amelyről az Értesítésben tájékoztatja az Ügyfelet. 7. Az Ügyfél kijelenti, hogy a hitelkártya kibocsátására és a hitelszámla vezetésére vonatkozó valamennyi szerződéses feltételt ismeri, ide értve az Üzletszabályzatot is, azok rendelkezéseit elfogadja és magára nézve kötelezőnek ismeri el. 8. Az Ügyfél kijelenti, hogy a jelen igénylésben feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek. 9. Az Ügyfél hozzájárul ahhoz, hogy személyes adatait (név, leánykori név, születési hely és idő, anyja neve, lakcím), valamint arcképét és aláírását, továbbá a Bankhoz benyújtott, illetve bemutatott okmányokat a Bank a BM Központi Adatfeldolgozó, Nyilvántartó és Választási Hivatal nyilvántartásában a GIRO Elszámolásforgalmi Rt. útján ellenőrizze a pénzügyi szolgáltatások nyújtása során. 10. Az ügyfél kijelenti, hogy munkahelyén felmondás alatt nem áll. 11. Az Ügyfél tudomásul veszi, hogy: részére a hitelkártyát a Bank postán küldi meg, illetve a bankfiókban biztosítja annak átvételét, a Kondíciós Listában meghatározott feltételekkel. a Hitelkártya csak akkor használható, ha azt a Kártyabirtokos a Bank által meghatározott módon folyamatos használatra alkalmassá teszi (aktiválja). a Számlatulajdonos, illetve a Kártyabirtokos szándékos vagy súlyosan gondatlan magatartásának minősül különösen: a) ha a bankkártyát a Kártyabirtokos az átvételkor nem írta alá; b) a Kártyabirtokos nem teljesítette, vagy nem megfelelően teljesítette a bankkártya aktiválásával kapcsolatban a Bank által meghatározott kötelezettségeket; c) a Számlatulajdonos, illetve a Kártyabirtokos által el nem ismert kártyahasználatot PIN-kóddal hajtották végre; d) a Számlatulajdonos, illetve a Kártyabirtokos megszegte a bankkártya, illetve a PIN-kód átvételére, őrzésére, vagy használatára vonatkozó, a jelen Üzletszabályzatban meghatározott, vagy a Bank által bármely más módon előírt szabályokat; e) késedelmesen tett eleget a bankkártya letiltására vonatkozó bejelentési kötelezettségének; f) a szerződés megszüntetésekor a bankkártyát nem szolgáltatja vissza a Számlatulajdonos, illetve a Kártyabirtokos; g) a MobilBANKár szolgáltatás keretében a Bank által továbbított üzenetben foglalt, az Ügyfél által el nem ismert bankkártya tranzakcióra vonatkozó üzenetre az Ügyfél haladéktalanul nem tesz bejelentést. 12. Az Ügyfél tudomásul veszi, hogy a bankkártya elkészítéséhez és átadásához, továbbá a PIN-kód előállításához és kiadásához szükséges tevékenységeket a Bank javára az Állami Nyomda Rt. (székhely: 1102 Budapest, Halom u. 5., cégjegyzékszám: 01-10-042030) végzi. 5
13. Az Ügyfél hozzájárul ahhoz, hogy a jelen igénylésnek a Bank általi elfogadásával minden további jogcselekmény (nyilatkozat, stb.) nélkül létrejön a hitelkártya-szerződés az Ügyfél és a Bank között. Elutasítás (6. pont) esetén megszűnik a hitelkártya-szerződés. 14. A Főkártya birtokos és a Társkártya birtokos a jelen igénylés aláírásával kifejezetten felhatalmazza a Bankot arra, hogy a következő adatokat a Bank havonta írásban átadja az Allianz Hungária Biztosítónak, az 1. pontban hivatkozott Nyilatkozattal összhangban: A kártyabirtokos neve; születési helye és ideje; anyja neve; állandó lakcíme; levelezési címe; telefonszáma; a kártyával felhasználható hitelkeret nagysága; a tárgyhónapban és összesen igénybe vett hitel; a kártyahasználat gyakorisága a tárgyhónapban (bankkártyával kezdeményezett vásárlás, készpénzfelvétel és csoportos díjbeszedés bontásban); a tárgyhónapban bonyolított kártyaforgalom kereskedő-típusonként (pl. benzinkút, vendéglátóhely, bevásárlóközpont, stb...) a következő adatok tranzakciónkénti feltüntetésével: kártyaszám, tranzakció dátuma, tranzakció összege HUF-ban, elfogadóhely neve és címe, országkód. Jelen Igénylés és Szerződés készült két, egymással teljesen megegyező szövegű eredeti példányban. Kelt:...,............ Főkártyát igénylő aláírása Társkártyát igénylő aláírása MKB BANK NYRT. Tanúk : Aláírás :... Aláírás :... Név :... Név :... Lakcím :... Lakcím :... 6
NYILATKOZAT AZ MKB BANK NYRT.-VEL KÖTÖTT MKB-ALLIANZ HITELKÁRTYA SZERZŐDÉSHEZ Alulírott hozzájárulok, hogy személyemre vonatkozólag az MKB Bank Nyrt. (1056 Budapest, Váci utca 38., továbbiakban: Bank) és az Allianz Hungária Biztosító Rt. (1054 Budapest, Bajcsy-Zsilinszky út 52.) (továbbiakban: Biztosító) között Csoportos hitelfedezeti személybiztosítás jöjjön létre, melynek kedvezményezettje a hiteltartozásom erejéig a Bank. Tudomásul veszem, hogy személyemre, mint biztosítottra a Bank által kötött Csoportos hitelfedezeti személybiztosítás alapján, a biztosítási fedezet addig áll fenn, amíg a Bank a Biztosító részére az esedékes díjat megfizeti. a Biztosító kifizetése az egyes hiteltartozásaimra (tőke és járulékai) vonatkozóan függetlenül a hiteltartozás nagyságától, nem haladja meg szerződésenként a 10 millió forintot. Adósként a jelen okirat aláírásával kifejezetten, és visszavonhatatlanul felhatalmazom a Bankot arra, hogy a hitelkártya szerződéssel és/vagy annak módosításával kapcsolatos összes dokumentumot (szerződést, annak módosításait, továbbá a hitelkártya szerződéssel összefüggő mindazon iratokat, melyek a Bank rendelkezésére állnak), valamint a hitel fizetésére vonatkozó összes információt a Biztosító részére átadja, illetve megadja. Hozzájárulok ahhoz, hogy a Biztosító az ilyen módon rendelkezésére bocsátott adatokat kezelje. Alulírott biztosított jelen nyilatkozat aláírásával ezúton nyilvánítom ki arra vonatkozó önkéntes és határozott hozzájárulásomat, hogy a Biztosító és ügynöke a biztosítási szolgáltatás teljesítése céljából a különleges személyes adataimat (az egészségi adataimat) kezelje. Alulírott biztosított ezúton önként és határozottan felhatalmazom jelen szerződés kedvezményezettjét, valamint a Biztosítót, hogy a halálom esetére járó szolgáltatás iránti igény teljesítése érdekében szükséges egészségi és egyéb adataimat háziorvosomtól, valamint mindazoktól az egészségügyi intézményektől, orvosoktól, gyógyszerészektől, természetgyógyászoktól, és gyógykezelésemmel foglalkozó más személyektől, amelyek, illetve akik eddig kezeltek, valamint az Országos Egészségbiztosítási Pénztártól, a társadalombiztosítási kifizetőhelytől a Biztosító részére beszerezze. A felsorolt szervek, személyek által nyilvántartott, a gyógykezelésemmel kapcsolatos valamennyi adatra vonatkozik jelen felhatalmazásom, mely nyilatkozatom egyben az orvosi titoktartásra vonatkozó felmentésnek minősül. Kijelentem, hogy az MKB-Allianz Hitelkártyához tartozó biztosításokra (Csoportos hitelfedezeti személybiztosítás, Csoportos vagyon- és balesetbiztosítás, Külföldi utazásra szóló biztosítás) vonatkozó Biztosítási szerződési feltételek és ügyfél-tájékoztatók az MKB-Allianz Hitelkártyához (nyomtatványszám: HB-00229) c. nyomtatványt átvettem és tartalmát megismertem. Kelt:...,...... adós aláírása... adós neve nyomtatott nagy betűkkel... adós lakcíme... adós személyazonosító (személyi) igazolványszám Tanúk: Aláírás:... Aláírás:... Név:... Név:... Lakcím:... Lakcím:... 7
A Hitelkérelemhez benyújtandó, illetve bemutatandó dokumentumok köre érvényes személyazonosító okmány, amely magyar állampolgársággal rendelkező természetes személy esetén személyazonosító igazolvány és lakcímet igazoló hatósági igazolvány (ha az érvényes bejelentett lakcímet a személyi igazolvány nem tartalmazza) vagy új típusú, legkorábban 2001-ben kibocsátott kártyás vezetői engedély és lakcímet igazoló hatósági igazolvány vagy útlevél és lakcímet igazoló hatósági igazolvány magyar állampolgársággal nem rendelkező természetes személy esetén EU állampolgárok minden elismert azonosító okmánya vagy fényképes azonosító okmány (útlevél, magyarországi tartózkodásra jogosító személyi azonosító igazolvány vagy érvényes tartózkodási engedély) és a magyarországi tartózkodási hely megadása magyar állampolgársággal nem rendelkező természetes személy esetében a magyarországi tartózkodási hely igazolására rendelkezésre álló dokumentum adóigazolvány jövedelemigazolás alkalmazottak esetében 30 napnál nem régebbi munkáltatói igazolás a Bank saját formanyomtatványán, egyéni vállalkozók és társas vállalkozások tulajdonosai esetén APEH jövedelemigazolás és 15 napnál nem régebbi APEH igazolás arról, hogy az igénylőnek nincs köztartozása, nyugdíjas esetén az utolsó havi nyugdíjszelvény vagy bankszámlakivonat és nyugdíjalap igazoló szelvény, deviza jövedelem esetén APEH jövedelemigazolás és az előző évre vonatkozó SZJA bevallás a beadásról szóló igazolással együtt külföldön szerzett nyugdíj esetén a folyósított nyugdíj összegéről szóló, a folyósítás formájának megfelelő igazolás (bankszámlakivonat, csekk) és a nyugdíjszolgáltatásra való jogosultságot egyértelműen igazoló dokumentum hivatalos magyar fordításban egyéb jövedelem igazolására szolgáló dokumentumok (megbízási szerződések, stb.) próbaidő alatti munkaviszony esetén az előző munkáltató által kiadott működési bizonyítvány más banknál vezetett számlára vonatkozó, utolsó három havi bankszámlakivonat, vállalkozó esetén 3 havi magán- és vállalkozói számlakivonat Utolsó havi eredeti vezetékes telefonszámla vagy előfizetéses mobil telefonszámla és kiegyenlítését igazoló bizonylat, vagy amennyiben az ügyfél rendelkezik Hungária Otthon Biztosítással (HOB), annak befizetését igazoló bizonylat Ell 8