A pályázó neve: A pályázó címe: A pályázat sorszáma: A pályázat beérkezésének időpontja: ÚJÉPÍTÉSŰ TÁRSASHÁZ/CSALÁDI HÁZ ESETÉN KITÖLTENDŐ PÁLYÁZATI FORMANYOMTATVÁNY (ADATLAPOK) Új Széchenyi Terv Zöld Beruházási Rendszer Mi otthonunk felújítási és új otthon-építési Alprogram Pályázat kódszáma: A pályázati csomag tartalma 1. sz. adatlap: A pályázó általános adatai 2. sz. adatlap: A beruházás pénzügyi adatai 3. sz. adatlap: Műszaki adatlap 1. számú melléklet - A pályázó nyilatkozata 2. számú melléklet - Adatlap a beruházáshoz igénybe vett egyéb támogatásokról 3. számú melléklet Műszaki megfelelőségi nyilatkozat A pályázatot 2, egymástól külön rendezett példányban (1 E betűvel megjelölt eredeti, 1 másolat ahol a másolati példány is tartalmazza az összes szükséges mellékletet) kell egy borítékban, ajánlott küldeményként, postai úton benyújtani az Energia Központ Nonprofit Kft. 1437 Bp. Pf. 328. Címre Amennyiben a pályázati dokumentáció két példánya egymástól különálló küldeményként érkezik be az EK Nonprofit Kft. címére, abban az esetben a pályázat formai elégtelenség miatt kizárásra kerül az értékelési folyamatból.
A PÁLYÁZÓ ÁLTALÁNOS ADATAI 1. sz. adatlap 1.1. A támogatást kérő adatai A pályázó nyilatkozik, hogy Természetes személy (magánszemély által épített családi ház esetén) társasház lakásszövetkezet építtető, gazdálkodó szervezet - kizárólag társasház esetén Kérjük a megfelelő választ X-el bejelölni. Természetes személy/társasházak/lakásszövetkezetek/építtető gazdálkodó szervezet esetén: Pályázó neve: Születési név: Anyja neve: Születési hely, idő: Pályázó adóazonosító jele (magánszemély esetén): A pályázó adószáma (társasház/lakásszövetkezet esetén kötelező kitölteni, magánszemély esetében amennyiben rendelkezik vele.): Statisztikai számjel (csak társasházak/lakásszövetkezetek esetén): Pályázó cégjegyzékszám (csak lakásszövetkezetek társasházak esetén): A pályázó lakcímének/ székhelyének címe: Irányítószám: Település: Utca: Házszám: Emelet: 2
Levelezési címe: Irányítószám: Település: Utca: Házszám: Emelet: Telefon (amin napközben elérhető): Fax: E-mail: Társasházak/lakásszövetkezetek, építtető gazdálkodó szervek esetén: Képviseletre jogosult neve*: Képviseletre jogosult telefonszáma: Képviseletre jogosult e-mail címe: *Képviseletre jogosultságot igazoló okirat megküldése szükséges A támogatást kérő bankszámla száma (ahová jóváhagyás esetén a pályázati feltételekben leírtak szerint a támogatási összeg átutalását kéri. Támogatás csak a pályázó saját bankszámlájára folyósítható!): Számlaszám: - - A számlát kezelő pénzintézet megnevezése: 3
2. sz. adatlap A BERUHÁZÁS PÉNZÜGYI ADATAI 2.1. A beruházás tervezett pénzügyi forrásai (A táblázat minden sora kitöltendő. Az összegeket nem tartalmazó sorokat kérjük kihúzni vagy kinullázni!) Az építendő ingatlan tervezett nettó hasznos alapterülete:. m 2 Igényelt állami támogatás (a) : Ebből szakértői és adminisztrációs díj (b) : Ebből energiatanúsítvány díja (c) : Saját forrás (d) : Egyéb támogatás (e) : Megnevezés Ft Ft Pályázat szempontjából elszámolható költségek, beruházás költsége (f) : - Figyelem: A szürke mezők nem kitöltendők. 4
Az egyes tételek leírása: a) Igényelt támogatás: Kiindulási és végső állapot - energetikai minősítési osztály, amit minimum el kell érni fűtés és HMV fajlagos energiaigény - elvárt min. megtakarítás hővisszanyerős szellőzési rendszer létesítése megújuló energiaforrás alkalmazása támogatási intenzitás Új építés A A+ - - nem szükséges szükséges 40 eft/m2, max 4 millió Ft szükséges szükséges 60 eft/m2, max 6 millió Ft Új, energiatakarékos ingatlanok építésének támogatása A energetikai minőségű épület építése esetén: 40ezer Ft/m2, de max. 4 millió Ft lakóegységenként, A+ energetikai minőségű épület építése esetén: 60ezer Ft/m2, de max. 6 millió Ft lakóegységenként Fenti beruházási költségek ÁFÁ-val értendőek, kivéve azon pályázatokat, ahol a pályázónak ÁFA visszaigénylési joga van. b-c) Egyéb szakértői és adminisztrációs díj a támogatási összeg maximum 6%-a lehet, az Energetikai számítások és az energiatanúsítványok költségével együtt. A szakértői díjból energetikai számítások és az energiatanúsítványok költsége (c) maximum 100. 000 Ft lehet. (A (a) összegébe a (b,c) pontok összege beleszámít) d) A saját forrás lehet készpénz, bankbetét, értékpapír által biztosított fedezet. Összegszerűen kell a táblázatban feltűntetni (pl.: bank kölcsöne; vagy egyéb forrás). e) Egyéb támogatási forrás: ha a pályázó más, a 292/2009. (XII. 19.) Korm. rendelet illetve az Európai Megállapodás 62. cikkének hatálya alá tartozó támogatást is igénybe vesz, ki kell tölteni az Adatlap a beruházáshoz igénybe vett egyéb támogatásokról című melléklet vonatkozó pontjait is. f) Pályázat szempontjából elszámolható költségek, beruházás költsége: A pályázat tárgyát képező árajánlatokkal alátámasztott elszámolható anyag és munkadíj költségek. (A pályázati útmutató I/6. pontja alapján), mely költségek megoszlása az igényelt állami támogatás + saját forrás + egyéb támogatás tételekre bontható. (a+d+e) 5
PÁLYÁZATTAL ELNYERHETŐ TÁMOGATÁS A támogatás formája: vissza nem térítendő, utófinanszírozású támogatás, amely lakóegységenként (lakásonként) igényelhető. A támogatási rendszer úgy került kialakításra, hogy komplex jellegű felújítások megvalósítására ösztönözzön, ennek megfelelően a támogatás többszintű lehet, az alábbiak szerint: A támogatási összegre akkor jogosult a pályázó, ha az igényelt támogatási összeget számlákkal fedezi. Számlával csak olyan költségek fedezhetőek, melyek a pályázat szempontjából támogatható és elszámolható (nyílászáró beépítése, hőszigetelés, hővisszanyerős szellőző rendszer, megújuló energia hasznosítása stb.) tevékenységek megvalósításával kapcsolatosak. Új építésű, lakáscélú ingatlanok esetében az előzetes (támogatói döntést megalapozó) kategóriába sorolás épületenergetikai számítás alapján történik, mely számítást az Magyar Építész vagy Mérnök kamara névjegyzékében szereplő SZÉSZ8, TÉ vagy ENt-Sz vizsgával rendelkező energetikai szakértő által kell elvégeztetni és azt kizárólag elektronikus formában (CD lemezen, - kell megküldeni a pályázatkezelő részére. Az energetikai számítást kinyomtatva nem szükséges megküldeni. 2.2. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem (a megfelelő választ jelölje x-szel): ÁFA visszaigénylési joggal nem rendelkezem: *ÁFA visszaigénylési joggal rendelkezem: 2.3. A beruházás tervezett kezdési időpontja: év hó nap A támogatást a pályázat benyújtását megelőzően megkezdett projektre nem lehet igényelni. (A pályázat benyújtási időpontjának a pályázatot tartalmazó boríték ill. csomag postán történő feladását kell tekinteni.) 2.4. A beruházás befejezésének tervezett időpontja: év hó nap Megjegyzés: A beruházást a támogatási szerződés hatályba lépését követő 1 éven belül meg kell valósítani! A pályázó a pályázati adatlap aláírásával igazolja, hogy a 2.1. pontban megjelölt (amennyiben szükséges) saját- és egyéb forrásokkal rendelkezik. 6
MŰSZAKI ADATLAP I. Műszaki adatok: 1.1 A beruházás műszaki tartalmának szöveges ismertetése, leírása: 1.2 A beruházással érintett lakás (ház) adatai: A beruházás helye: Irányítószám: Település: Helyrajzi szám: Utca: Házszám: A beruházással érintett lakások száma: A lakás, ház építésének éve: Tervezett ingatlan hasznos nettó alapterülete: Tervezett energiakategória: A A+ Mint pályázó nyilatkozom, hogy a beruházással érintett társasházi ingatlanban lévő lakások hasznos nettó alapterülete egyik esetben sem haladja meg a 90 m2-t. 7
Mint pályázó nyilatkozom, hogy a beruházással érintett természetes személy tulajdonában lévő ingatlanban a lakások hasznos nettó alapterülete egyik esetben sem haladja meg a 200 m 2 -t. Az épület típusa (kérjük a megfelelő választ jelölje meg x-szel): családi ház ikerház sorház, láncház társasház Az épület szintjeinek száma: Az épületben lévő lakások száma: db Az épület tetőmegoldásának típusa (kérjük a megfelelő választ jelölje meg x-szel): lapostető magastető Az épület tetőrészének beépítési adatai (kérjük a megfelelő választ beírni, illetve bekarikázni): Az épület tetőtere beépített: Igen nem Alapterülete: m 2 Az épület tetőtere részben beépített Igen nem Alapterülete: m 2 8
1.4 Új nyílászárók adatai: Megnevezés (pl. erkélyajtó, bukó-nyíló ablak mobil árnyékolóval, bukó-nyíló ablak mobil árnyékoló nélkül, csak mobil árnyékoló, résszigetelés, rétegszám növelés, stb.) Méret (mm x mm) Felület (m 2 ) db Típus Adatok* ÁFA nélküli költség (Ft) Egyéb szerelési anyagok: - - Egyéb (megnevezése): - - Munkadíj: Összesen m 2 db * A későbbi elszámolás alapját képező, az árajánlatok alapján összeállított, felsorolást kérünk. ** Fenti táblázat szállító által történő kitöltése nem minősül szállítói árajánlatnak ÁFÁ-val megnövelt költség (Ft) 9
1.5 Hőszigetelési adatok* A tervezett beavatkozást a méreteknek és szigetelési megoldásoknak a következő táblázat megfelelő sorába történő beírásával kell megadni: (Kérjük az épülethatároló szerkezet teljes felületét is értelemszerűen kitölteni!) Épülethatároló szerkezetek fajtája Homlokzati falak (nyílászárók nélkül) A megvalósítani tervezett hőszigetelés (a megfelelő sorhoz kell beírni az adatokat) módja** anyaga hőszigetelő lemez + homlokzat vakolat hőszigetelő lemez + szerelt homlokzat burkolat hőszigetelő vakolatrendszer Lábazat hőszigetelő lemez Tetőtér beépítést határoló szerkezetek Padlásfödém + lábazat vakolat faváz + hőszigetelő lemez + szerelt burkolat faváz + hőszigetelő lemez + szerelt járóburkolat hőszigetelő lemez + betonpadozat polisztirolhab kőzetgyapot kőzetgyapot üveggyapot polisztirolhab kőzetgyapot üveggyapot polisztirolhab kőzetgyapot üveggyapot polisztirolhab Hőszigetelő anyag vastagsága (vakolat, burkolat nélkül) cm Felülete m 2 Nettó anyag költség (Ft) Bruttó anyag költség (Ft) Teljes bekerülési költség Nettó munkadíj (Ft) Bruttó munkadíj (Ft) Bruttó összesen (anyag+munkadíj) (Ft) 10
Aljzat Pincefödém hőszigetelő lemez + betonpadozat faváz + hőszigetelő lemez + szerelt mennyezetburkolat hőszigetelő lemez + felületképzés polisztirolhab kőzetgyapot üveggyapot polisztirolhab kőzetgyapot Árkádfödém (áthajtó feletti födém) Lapostető Egyéb (pl.hőszigetelő tégla, falazat stb.) Fűtött és fűtetlen terek közötti falak ÖSSZESEN hőszigetelő lemez + szerelt burkolat hőszigetelő lemez + vakolat hőszigetelő lemez + csapadékvíz szigetelés hőszigetelő lemez + leterhelő réteg (meglévő csapadékvíz szig. felett beépítve) hőszigetelő lemez + oldalvakolat hőszigetelő lemez + szerelt falburkolat kőzetgyapot üveggyapot polisztirolhab polisztirolhab kőzetgyapot extrudált polisztirolhab polisztirolhab kőzetgyapot kőzetgyapot üveggyapot * A későbbi elszámolás alapját képező, az árajánlatok alapján összeállított felsorolást kérünk. ** Több lehetőség esetén aláhúzással jelölje, hogy melyiket választja 11
1.6 A megújuló energiaforrást hasznosító berendezések adatai: Adatok* Megnevezés (pl. napkollektor, hőtárolós bojler, faelgázosító kazán) Mire szolgál a berendezés* Típus Teljesítmény (kw/db) Egyéb szerelési anyagok: Egyéb (megnevezése): Munkadíj: Összesen *(pl. fűtés, HMV előállítás, villamos energiatermelés) db szám Nettó anyag költség (Ft) Bruttó anyag költség (Ft) 12
1.7 Fűtés és használati melegvíz ellátás kialakításához használt berendezések adatai: Adatok* Megnevezés (pl.: radiátor, kazán) Mire szolgál a berendezés* Típus Teljesítmény (kw/db) db szám Egyéb szerelési anyagok: Egyéb (megnevezése): Munkadíj: Összesen Nettó anyag költség (Ft) Bruttó anyag költség (Ft) 13
1.8 Hővisszanyerős szellőzőrendszer adatai: Adatok* Megnevezés Mire szolgál a berendezés* Típus Teljesítmény (m 3 /h) Egyéb szerelési anyagok: Egyéb (megnevezése): Munkadíj: Összesen db szám Nettó anyag költség (Ft) Bruttó anyag költség (Ft) 14
Egyéb, az új berendezések beépítésével és használatával kapcsolatban a bírálók tudomására hozandó adatok, tények: 15
Megjegyzések: Házilagos, saját kivitelezés nem megengedett. A beruházási költségekben nem vehetők figyelembe olyan költségek, amelyek nem szolgálják az energiahordozó megtakarítást. Nyaraló, hétvégi ház korszerűsítése nem támogatható! Amennyiben a pályázó ÁFA visszaigénylési joggal nem rendelkezik, úgy az anyag és kivitelezés bruttó összesen költségének egyeznie kell a 2. sz. adatlap 2.1. összesen sorával. Az ÁFA visszaigénylési joggal rendelkező pályázók esetében a főbb anyagok és szolgáltatások összes nettó költsége összegének egyeznie kell a 2. sz. adatlap 2.1. táblázat összesen sorával! A pályázó a pályázati adatlap aláírásával igazolja, hogy az érintett lakás(ok)ra érvényes építési engedéllyel illetve az engedély iránti kérelem, az illetékes hatóság által átvett példányának másolatával rendelkezik és azt az EK Nonprofit Kft. részére bemutatja. Figyelem! Nyílászáró beépítés esetén, amennyiben a lakásban nyílt égésterű hőtermelő berendezés üzemel, a nyílászárókat kötelező szellőző berendezéssel ellátni! Pályázó a pályázati adatlap aláírásával büntetőjogi felelősségének tudatában kijelenti, hogy amennyiben nyílt égésterű hőtermelő berendezéssel ellátott lakásban kíván nyílászáró beépítést végezni, a nyílászárókat szellőző berendezéssel látja el az életveszélyt okozó helyzetek elkerülése érdekében. Pályázó a pályázati adatlap aláírásával tudomásul veszi, hogy amennyiben az energiahatékonysági beruházást az engedélyezettnél rosszabb műszaki paraméterekkel valósítja meg a pályázat kiírójának engedélye nélkül, a vissza nem térítendő támogatás visszavonásra/elutasításra kerül. Pályázó jelen pályázati adatlap aláírásával az 1., 2. és 3. sz. adatlapokon szereplő valamennyi nyilatkozatot és kötelezettségvállalást saját magára nézve elfogadja. 16
1.9. A fűtés és melegvíz ellátás módjának ismertetése A tervezett ingatlan fűtési rendszere szabályozott, és/vagy annak hőleadói elkülönítetten szabályozhatóak (pl. termosztatikus szeleppel, szobatermosztáttal) lesz: Igen Nem A lakás (ház, épület) fűtési módja (kérjük a megfelelő választ x-szel jelölni): Egyedi fűtés (pl. kályha, konvektor, hőtárolós villanykályha): Központi fűtés lakásonkénti hőtermelő berendezéssel (pl. cirkó, vegyes tüzelésű kazán, gázkazán): Az egész épületet ellátó központi fűtés (pl.több lakás fűtését ellátó tetőtéri kazán): Távfűtés: Tervezett A lakás (ház, épület) melegvíz ellátási módja (kérjük a megfelelő választ x-szel jelölni): Tervezett Egyedi (pl. villanybojler, gázbojler): Központi ellátási rendszerben (pl.:kombi kazán esetén központi melegvíz): Távfűtés: A felhasznált energiahordozó fajtája (kérjük a megfelelő választ x-szel jelölni): Földgáz: Villamosenergia: Tüzelő olaj: Szilárd energiahordozó (szén, koksz) Tüzifa PB gáz Távfűtés Egyéb * Tervezett *Kérjük megnevezni (pl. pellet, napenergia, hőszivattyúval hasznosított, stb.) 17
II. A beruházással kapcsolatos legfontosabb tudnivalók A pályázathoz kötelezően mellékelendő árajánlat készítőjének a szintén mellékletként benyújtandó Műszaki megfelelőségi nyilatkozatban nyilatkoznia kell arról, hogy az új nyílászáró szerkezetek, valamint a hőszigetelő anyagok ki fogják elégíteni a 7/2006. (V. 24.) TNM rendelet és a pályázati útmutató vonatkozó előírásait. A beruházás előtti állapotot bemutató fénykép (üres telek) csatolása kötelező. A beszerelésre kerülő megújuló energiát hasznosító berendezéseknek meg kell felelniük a pályázati útmutató 5. számú mellékletében felsorolt műszaki követelményeknek. A beszerelésre kerülő eszközökhöz, berendezésekhez meg kell küldeni a megfelelőségét igazoló dokumentumokat (pl.: ÉME, CE), melyek hiánya a pályázat kizárását eredményezi. Árajánlat kötelező tartalmi elemei: - pályázó neve, - a pályázó lakcíme vagy a beruházás címe, amennyiben eltér a Pályázó lakcímétől, - árajánlat adó neve, címe, cégszerű aláírása (Cégszerű aláírás: aláírás, bélyegző. Amennyiben bélyegzővel nem rendelkezik az árajánlatadó, úgy az aláírás alatt nyomtatott betűvel kiírva szerepelni kell a cég és az aláíró személy nevének.) - kedvezmények tételesen, - beszerelésre kerülő berendezések, anyagok műszaki adatai (u érték, teljesítmény-kw, COP érték, méretek). A Pályázó által elszámolni nem kívánt tételeket kérjük egyértelműen megjelölni (áthúzással) az árajánlato(ko)n. Kelt: A pályázati adatlap mellékletei: P.H.. a pályázó aláírása A pályázó nyilatkozata, Az egyéb támogatási forrás igénybevétele esetén benyújtandó adatlap 18
A pályázó nyilatkozata 1. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a pályázat benyújtásának időpontjában a) a Nemzeti Adó- és Vámhivatal irányában adótartozásom nem áll fenn b) a pályázó székhelye és a pályázat megvalósítási helye szerinti önkormányzat irányában tartozásom nem áll fenn c) környezetvédelmi, természetvédelmi és a vízügyi vagy egyéb hatóság által határozatban előirt teljesítetlen kötelezettségem nincs. d) Tudomásul veszem, hogy lejárt esedékességű meg nem fizetett köztartozás esetén a köztartozás megfizetéséig támogatás nem illet meg, az esedékes támogatás folyósítása felfüggesztésre kerül. 2. Hozzájárulok ahhoz, hogy elnyert vissza nem térítendő támogatás esetén a támogatási szerződésben vállalt kötelezettségeim nem, vagy nem szerződésszerű teljesítése, illetve a szerződéstől való elállás miatt visszavont vissza nem térítendő támogatás a szerződéstől való elállás időpontjában érvényes jegybanki alapkamat kétszeresével, de legalább 20%-os mértékkel növelt összegének megfizetésére irányuló követelés érvényesítése azonnali beszedési megbízásra vonatkozó felhatalmazói nyilatkozat kiállítása alapján történjen. 3. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy: - az államháztartás alrendszereiből folyósított támogatásból (pl. visszatérítendő támogatás az Idegenforgalmi Alapból) eredő lejárt, és ki nem egyenlített tartozásom nincs, valamint az adott célelőirányzatból vagy jogelődjétől korábban kapott támogatás felhasználására vonatkozó szerződésben vállalt kötelezettségeimet teljesítettem, - a pályázat benyújtásának időpontjában nem folyik ellenem csőd-, végelszámolási vagy felszámolási eljárás, illetve lejárt esedékességű meg nem fizetett köztartozásom nincsen, továbbá amennyiben csőd-, végelszámolási vagy felszámolási eljárás indul ellenem, illetve lejárt esedékességű meg nem fizetett köztartozásom keletkezik a pályázat elbírálásáig, illetve a támogatási szerződés lejártáig, annak tényét azonnal bejelentem, -ÚSZT-ZBR-MO 2011-es pályázati kiírásra azonos beruházási címre beadott, jelenleg is érvényben lévő pályázatom nincs - a pályázat benyújtását megelőző 2 naptári éven belül államigazgatási szerv határozatában, illetve annak bírósági felülvizsgálata esetén a bíróság, munkavállaló bejelentés nélküli vagy munkavállalási engedély nélküli foglalkoztatása miatt jogerősen bírság megfizetetésére nem köteleztek, - Nemzeti Fejlesztési Minisztérium jelen célelőirányzatából az adott beruházáshoz támogatást nem ítéltek meg számomra, - a pályázat benyújtását megelőzően a beruházás megvalósítását nem kezdtem meg 4. Hozzájárulok ahhoz, hogy a pályázat benyújtását követően a pályázatban foglaltakat helyszíni és dokumentumok alapján történő ellenőrzés keretében, illetőleg a pályázat kedvező elbírálása esetén a pályázatban foglaltak megvalósításának szakszerűségét, valamint a vissza nem térítendő támogatás rendeltetésszerű felhasználását a Nemzeti Fejlesztési Minisztérium, az általa erre feljogosított szervezetek, továbbá a vonatkozó jogszabályban meghatározott szervek ellenőrizzék (előzetes, közbenső, utólagos, záró). 19
5. Tudomásul veszem, hogy személyem vagy az általam képviselt lakóközösség legfeljebb 5 évre kizárható az adott célelőirányzat támogatási rendszeréből, ha az alábbiakban meghatározott feltételekből legalább egy bekövetkezik: -pályázatomban valótlan adatokat szolgáltatok, -az elfogadott céltól eltérő projektet valósítok meg, -bejelentési kötelezettségemnek haladéktalanul nem teszek eleget, ha a beruházás meghiúsul, tartós akadályba ütközik, vagy a szerződésben vállaltakhoz képest késedelmet szenved. 6. Kijelentem, hogy a vissza nem térítendő támogatást kizárólag a pályázati célnak megfelelően használom fel, a támogatással megvalósuló fejlesztést legalább 5 évig az adott célra használom. Az adott célelőirányzatból nyújtandó támogatások pályázati felhívásában és útmutatójában, a Korm. rendeletben, a Gazdasági Minisztérium vállalkozási célelőirányzatainak szabályozásáról szóló 1/2001. (I. 5.) GM rendeletben (a továbbiakban GM rendelet) és a Gazdasági és Közlekedési Minisztérium egyes támogatási programjainak részletes szabályairól szóló 19/2004. (II.27) GKM rendeletben foglaltakat és az alábbiakban felsorolt jogszabályokat tudomásul vettem. 323/2007. (XII.11.) Korm. rendelet az ENSZ Éghajlatváltozási Keretegyezménye és annak Kiotói Jegyzőkönyve végrehajtási keretrendszeréről szóló 2007. évi LX. Törvény végrehajtásának egyes szabályairól 18/2011. (III. 29.) utasítás a Zöld Beruházási Rendszer működtetésének, felhasználási jogcímeinek, nyilvántartásának és ellenőrzésének részletes szabályairól 7/2006 (V.24.) TNM rendelet az épületek energetikai jellemzőinek meghatározásáról 2007. évi CXXVII. Törvény az általános forgalmi adóról 2078/2008. (VI. 30.) Korm. határozat az épületek energetikai jellemzőinek javítását célzó kormányzati intézkedések 176/2008. (VI. 30.) Korm. rendelet az épületek energetikai jellemzőinek tanúsításáról 2007. évi CLXXXI. Törvény a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról 292/2009. (XII. 30.) Korm. rendelet az államháztartás működési rendjéről 253/1997.(XII.20.) Korm. rendelet az országos településrendezési és építési követelményekről Lakásszövetkezetekről szóló 2004. évi CXV. Törvény Társasházakról szóló 2003. évi CXXXIII. Törvény A pályázatban, illetve a szerződéskötéskor közölt bármilyen adatban, illetve a szerződést befolyásoló körülményben beálló változásról írásban haladéktalanul értesítem az EK Nonprofit Kft.-t. 7. Hozzájárulok ahhoz, hogy a pályázat kedvező elbírálása esetén a kedvezményezett neve, címe, a vissza nem térítendő támogatás tárgya, a támogatás összege, a támogatott program megvalósítási helye a Korm. rendeletben szabályozott módon nyilvánosságra kerüljön, és egyúttal hozzájárulok ahhoz, hogy adataimat a Támogató nyilvántartsa és kezelje. 20
8. Hozzájárulok ahhoz, illetve tudomásul veszem, hogy a) a köztartozások - az Áht. 122 -ban foglaltak szerinti - figyelemmel kísérése céljából az adószámomat vagy adóazonosító jelemet a Kincstár és a vissza nem térítendő támogatást nyújtó szerv felhasználja a lejárt köztartozások teljesítése, illetőleg az adósság bekövetkezése tényének és összegének megismeréséhez, b) a Korm. rendelet értelmében a Kincstár keretében működő, alapvetően pénzügyi szemléletű megfigyelő rendszer, az Országos Támogatási Monitoring Rendszer (OTMR) a jogszabályban meghatározott jogosultak (döntéshozók, előirányzat-kezelők, Monitoring Bizottságok) számára hozzáférési lehetőséget biztosíthasson a pénzügyi adatbázishoz, c) a Korm. rendelet 9. számú melléklete szerinti, nevemre (megnevezésemre), lakhelyemre (székhelyemre), adószámomra, adóazonosító jelemre vonatkozó adatokat elektronikus úton megyei bontásban megküldi a Nemzeti Adó- és Vámhivatal (a továbbiakban: NAV), részére, d) lejárt esedékességű, meg nem fizetett köztartozás esetén a pályázót a köztartozás megfizetéséig a támogatás nem illeti meg, az esedékes támogatások folyósítása a 151. (2) bekezdése szerint felfüggesztésre kerül e) a Korm. rendelet értelmében a NAV és szervei, a Kincstár tájékoztatása alapján számszerű adatot szolgáltassanak az utalványozónak, az OTMRnek és a Kincstárnak, amikor 60 napot meghaladó, esedékessé vált és meg nem fizetett köztartozásom, illetve az Európai Unió tradicionális saját forrásai címen tartozásom alakul ki, illetőleg azt megfizettem, vagy arra időközben fizetési könnyítést (halasztást, részletfizetést) kaptam. Az OTMR-nek és a Kincstárnak nyújtott tájékoztatás elektronikus módon és folyamatosan történik. 9. Kijelentem, hogy a létesítmény kialakításához és működéséhez szükséges hatósági engedélyekkel rendelkezem (beszerzem), és ezek másolatát (de legalább az elvi építési engedélyt) csatolom. 10. Vállalom, hogy az esetleges egyéb támogatás (pl. más célelőirányzatból) elmaradása esetén a hiányzó pénzösszeget saját forrásból biztosítom. 11. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a pályázott beruházást olyan ingatlanon valósítom meg, amely a pályázat benyújtásának időpontjában per- és igénymentes. 12. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a pályázatban foglalt adatok, információk és dokumentumok teljeskörűek, valódiak és hitelesek, valamint jelen nyilatkozat aláírásával egyidejűleg kötelezettséget vállalok, hogy amennyiben az adott pályázatban szereplő beruházással kapcsolatban korábban pályázat útján támogatást nyertem el, úgy az arról szóló tájékoztatást a pályázattal egyidejűleg megküldöm a közreműködő szervezet részére. 21
13. Tudomásul veszem, hogy a fenntartási időszakban az alábbi kötelezettségeim vannak: - dokumentumok megőrzési kötelezettsége (a Támogatási Szerződés hatálybalépésének dátumától vagy a megvalósítás dátumától számítva. A kettő közül a későbbi dátumot kell figyelembe venni.), - helyszíni ellenőrzés tűrésének kötelezettsége, - elidegenítés tényének a szerződésben foglaltak szerinti bejelentése, - öröklés, ajándékozás szerződésben foglaltak szerinti bejelentése. 14. Kijelentem, hogy a -es pályázati kiírásra 2011-es évben további pályázatot / pályázatokat nem nyújtottam be, és nem részesültem támogatásban. 15. Kijelentem, hogy a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. Törvény (a továbbiakban Knyt.) 6 (1) bekezdésében foglalt összeférhetetlenségi okok személyemmel, illetve a pályázóként megjelölt szervezettel szemben nem állnak fenn. Tudomásul veszem, hogy amennyiben a fenti törvényhely szerinti összeférhetetlenség a pályázat benyújtását követően merül fel, vagy a törvény bármely rendelkezését megsértem, a pályázatot a pályázati eljárásból kizárják, és támogatásban nem részesülhet. Kijelentem továbbá, hogy a fenti nyilatkozat aláírásával eleget tettem a Knyt. Rendelkezéseinek az érintettséggel kapcsolatban, illetve az összeférhetetlenség megszüntetése érdekében. Kelt: P.H. A pályázó (cégszerű) aláírása 22
Figyelem! Adatlap a beruházáshoz igénybe vett egyéb támogatásokról Ezt az adatlapot csak abban az esetben kell/szabad kitölteni, ha a pályázati adatlap 2.1 pontjában az egyéb támogatási forrás sorban nullánál nagyobb érték szerepel. Az adatlapon feltüntetett egyéb támogatási források összege meg kell hogy egyezzen a pályázati adatlap 2.1 pontjában szereplő egyéb támogatási forrás értékével. Kódok: Támogatás típus kódok 1 nemzeti támogatás 2-1 Közösségi támogatás ISPA 3 egyéb támogatás 2-2 Közösségi támogatás PHARE 4 csekély összegű, de minimis támogatás 2-3 Közösségi támogatás SAPARD 5-1 kedvezményes kamat változó 2-10 Közösségi támogatás ERFA kamatozású 5-2 kedvezményes kamat fix kamatozású 2-11 Közösségi támogatás ESZA 7 kezességvállalás 2-12 Közösségi támogatás EMOGA 2-13 Közösségi támogatás HOPE 9-1 tőkejuttatás Készpénz 2-14 Közösségi támogatás Kohéziós Alap - környezetvédelem 9-2 tőkejuttatás Apport ingó 2-15 Közösségi támogatás Kohéziós Alap - Közlekedés 9-3 tőkejuttatás Apport ingatlan 2-16 Közösségi támogatás Átmeneti támogatási eszköz 9-4 tőkejuttatás Értékpapír 2-18 Közösségi támogatás Schengeni Alap 2-20 Közösségi támogatás Világbanki Támogatások részletezése 1, 2, 3, 4 típusú támogatások esetén Sorszám Támogatás Támogatás Támogatás Megjegyzés típusa (kód) megnevezése összege 1 2 3 4 5 6 7 8 9 23
Támogatások részletezése 5 (kamat) típusú támogatások esetén Sorszám Támogatás típusa (kód) Támogatás megnevezése A hitel összege Hitelező pénzintézet neve, címe A kamattámogatás mértéke 1 2 A kamattámogat ás időtartama (tól-ig év-év formában pl.: 2007-2010) Támogatások részletezése 7 (kezességvállalás) típusú támogatások esetén Sorszám Támogatás típusa (kód) Támogatás megnevezése A kezességvállalás mértéke A kezességvállalási díj mértéke A kezességvállalás (%) (Ft) időtartama (tól-ig év-év formában pl.: 2007-2010) 1 Támogatások részletezése 9 (tőkejuttatás) típusú támogatások esetén Sorszám Támogatás típusa (kód) Támogatás megnevezése A tőkejuttatás mértéke Szavazati arány Tulajdoni arány 1 2 3 4 Befektetés dátuma Cégalapítás dátuma 24
ÁRAJÁNLATADÓI MŰSZAKI MEGFELELŐSÉGI NYILATKOZAT* 3. számú melléklet Pályázó neve: Nyílászáró beépítés/hőszigetelés: Beruházás címe: Árajánlatkészítő neve: Árajánlatkészítő címe: Árajánlatkészítő adószáma: ÉME / CE engedély száma: Ezennel igazolom, hogy a fent nevezett beruházáshoz készített árajánlatom/ kiviteli tervem mindenben megfelel a 7/2006 (V.24) TNM rendeletnek és a pályázati kiírás kritériumainak. Kelt:... Aláírás, pecsét * Több árajánlat esetén minden árajánlathoz külön nyilatkozat csatolása szükséges, illetve ha a két beruházásra egy árajánlatadó ad ajánlatot, abban az esetben is mindkét beruházásra szükséges külön-külön a nyilatkozat kitöltése. ** A vonatkozó rész aláhúzandó. ***Csak az Energia Központ Nonprofit Kft. által készített formanyomtatvány fogadható el. 25