PÁLYÁZATI FORMANYOMTATVÁNY (ADATLAPOK)

Átírás

1 A pályázó neve: A pályázó címe: A pályázat sorszáma: A pályázat beérkezésének idpontja: PÁLYÁZATI FORMANYOMTATVÁNY (ADATLAPOK) Lakossági megújuló energiafelhasználást eredményez beruházások támogatásához Pályázat kódszáma: SZSZM-EP A pályázati csomag kötelez tartalma 1. sz. adatlap: A pályázó általános adatai 2. sz. adatlap: A beruházás pénzügyi adatai 3. sz. adatlap: Mszaki adatlap A csatolandó mellékletek listája és az egyéb tudnivalók A pályázó nyilatkozata A pályázatot 2, egymástól külön rendezett példányban (1 E betvel megjelölt eredeti és 1 M betvel jelölt másolat példány ahol a másolati példány is tartalmazza az összes szükséges mellékletet) lefzve, egy borítékban, ajánlott küldeményként, postai úton kell benyújtani a Polgármesteri Hivatal 2310 Szigetszentmiklós Kossuth Lajos utca 2. címre A borítékra kérjük ráírni az ENERGIATAKARÉKOS PÁLYÁZAT megjelölést, valamint a beadott pályázat kódszámát is.

2 A PÁLYÁZÓ ÁLTALÁNOS ADATAI 1. sz. adatlap 1.1. A támogatást kér adatai A pályázó nyilatkozik, hogy természetes személy társasház lakásszövetkezet Kérjük a megfelel választ X-el bejelölni. Név: Születési név: Anyja neve: Születési hely, id: Az pályázó adóazonosító jele: Az pályázó adószáma (csak társasház/lakásszövetkezet esetén): A pályázó lakcíme: Irányítószám:.. Település:... Utca: Házszám: Emelet:... Ajtó:.. Levelezési címe: Irányítószám:. Település:. Utca:. Házszám: Emelet:... Ajtó:.. Telefon (amin napközben elérhet):. Fax:. . Statisztikai számjel (csak társasházak/lakásszövetkezetek esetén):.. Cégjegyzékszám (csak lakásszövetkezetek esetén):.. Ügyintéz (kapcsolattartó) neve:... Elérhetsége:.. Társasházak/lakásszövetkezetek esetén a képviseletre jogosult neve, címe, telefonszáma: A támogatást kér bankszámla száma (ahová jóváhagyás esetén a pályázati feltételekben leírtak szerint a támogatási összeg átutalását kéri. Támogatás csak a pályázó saját bankszámlájára folyósítható.) Számlaszám: - - A számlát kezel pénzintézet megnevezése:.. 2

3 A BERUHÁZÁS PÉNZÜGYI ADATAI 2. sz. adatlap 2.1. A beruházás tervezett pénzügyi forrásai Kérjük az összegeket Ft-ban feltüntetni! Vissza nem térítend támogatás:* Saját forrás: Egyéb nem támogatási forrás:** Egyéb támogatási forrás:*** Összes forrás: Kért vissza nem térítend támogatás + saját forrás + esetleges egyéb nem támogatási forrás + esetleges egyéb támogatási forrás = összes forrás = beruházási költség = 3.4. Nyílászárók cseréje/nyílászárók utólagos szigetelése táblázat összesen sora * A vissza nem térítend támogatás mértéke a beruházási költség legfeljebb 50%-a, de lakásonként legfeljebb ,-Ft. ** Egyéb nem támogatási forrás megnevezése (pl.: XY bank kölcsöne) **** Egyéb támogatási forrás. Ha a pályázó más támogatást is igénybe vesz, ki kell tölteni az Adatlap a beruházáshoz igénybe vett egyéb támogatásokról cím melléklet vonatkozó pontjait is Büntetjogi felelsségem tudatában kijelentem (a megfelel választ jelölje x-szel): ÁFA visszaigénylési joggal nem rendelkezem: ÁFA visszaigénylési joggal rendelkezem: 3

4 2.3. A beruházás tervezett kezdési idpontja: év hó nap A támogatást a pályázat benyújtását megelen megkezdett projektre nem lehet igényelni. (A pályázat benyújtási idpontjának a pályázatot tartalmazó boríték ill. csomag postán történ feladását kell tekinteni.) 2.4. A beruházás befejezésének tervezett idpontja: év hó nap Megjegyzés: A beruházást a támogatási szerzdés hatályba lépését követ egy éven belül meg kell valósítani! A pályázó a jelen pénzügyi adatlap aláírásával igazolja, hogy a 2.1. pontban megjelölt saját- és egyéb forrásokkal rendelkezik. 4

5 szaki adatlap 3. sz. adatlap 3.1. A beruházás megnevezése * pl. használati melegvíz készítéshez napkollektor felszerelése 3.2. A beruházás mszaki tartalmának szöveges ismertetése, leírása: ( Milyen célú /ftés, melegvízellátás, mindkett/ megújuló energiafelhasználást eredményez beruházást kíván megvalósítani?) 3.3. A beruházással érintett lakás (ház) adatai: A beruházás helye(i): Irányítószám:. Helyrajzi szám: Település: Utca:. Házszám: Emelet:.. Ajtó: A beruházással érintett lakások száma:. A lakás(ok), ház(ak) építésének éve:. Lakott alapterület:.. m 2 tött légtér:.. m 3 (= lakott alapterület x belmagasság) Az épület szintjeinek száma Az épületben lév lakások.. száma: Az épület típusa (kérjük a megfelel választ jelölje meg egy x-szel): családi ház ikerház sorház, láncház társasház Az épület építési módja* (kérjük a megfelel választ jelölje meg egy x-szel): hagyományos iparosított *Iparosított technológiával épült ingatlanokkal jelen konstrukcióban nem lehet pályázni! 5

6 3.4. A ftés illetve melegvíz ellátás beruházás eltti és utáni módjának ismertetése A lakás (ház, épület) ftési módja (kérjük a megfelel választ x-szel jelölni): Egyedi ftés (pl. kályha, konvektor, htárolós villanykályha): Központi ftés lakásonkénti htermel berendezéssel (pl. cirkó, kiskazán): Az egész épületet ellátó központi ftés (pl. tettéri kazán): Távftés: Korszersítés Eltt Után A lakás (ház, épület) melegvíz ellátási módja (kérjük a megfelel választ x-szel jelölni): Korszersítés Eltt Után Egyedi (pl. villanybojler): Központi ellátási rendszerben (központi melegvíz): Távftés: A felhasznált energiahordozó fajtája (kérjük a megfelel választ x-szel jelölni): Korszersítés Eltt Után Földgáz: Villamosenergia: Tüzel olaj: Szilárd energiahordozó (szén, koksz): Tüzifa: PB gáz: Távftés: Egyéb*: *Kérjük megnevezni (pl. pellet, napenergia, hszivattyúval hasznosított, stb.) 6

7 3.5. A megújuló energiaforrások hasznosítását lehetvé tev beavatkozások részletes ismertetése (a táblázat bvíthet!): Megnevezés (pl. napkollektor, htárolós bojler, faelgázosító kazán) Mire szolgál a berendezés* Adatok* Típus Teljesítmény (kw/db) db szám ÁFA nélküli költség (Ft) ÁFÁ-val megnövelt költség (Ft) Egyéb szerelési anyagok: Egyéb (megnevezése): Munkadíj: Összesen *(pl. ftés, HMV elállítás, villamos energia termelés) 7

8 PÁLYÁZATI ADATLAP NEP Egyéb, az új berendezések beépítésével és használatával kapcsolatban a bírálók tudomására hozandó adatok, tények: Megjegyzések: A saját kivitelezésben megvalósuló beruházások munkadíj része nem támogatható! (Saját vagy közös háztartásban él közeli hozzátartozó, ill. élettárs Bt-je, Kft-je által kiállított számla nem fogadható el.) A beruházási költségekben nem vehetk figyelembe az engedélyezéssel kapcsolatos költségek, továbbá olyan költségek, amelyek nem szolgálják az energiahordozó megtakarítást/kiváltást. Nyaraló, hétvégi ház korszersítése nem támogatható! Amennyiben a pályázó ÁFA visszaigénylési joggal nem rendelkezik, úgy az ÁFÁ-val növelt összesen költségének egyeznie kell a 2. sz. adatlap 2.1. pontja szerinti összes forrással! Az ÁFA visszaigénylési joggal rendelkez pályázók esetében a nettó összes költségnek egyeznie kell a 2. sz. adatlap 2.1. pontja szerinti összes forrással! Pályázó a pályázati adatlap aláírásával tudomásul veszi, hogy amennyiben a megújuló energiaforrás hasznosítási beruházást az engedélyezettnél rosszabb mszaki paraméterekkel valósítja meg a pályázat kiírójának engedélye nélkül, a vissza nem térítend támogatás visszavonásra kerül. Pályázó jelen pályázati adatlap aláírásával az 1., 2. és 3. sz adatlapokon szerepl valamennyi nyilatkozatot és kötelezettségvállalást saját magára nézve elfogadja. Kelt: P.H.. a pályázó aláírása A pályázati adatlap mellékletei: A pályázathoz csatolandó mellékletek listája és egyéb tudnivalók A pályázó nyilatkozata Az egyéb támogatási forrás igénybevétele esetén benyújtandó adatlap 8

9 PÁLYÁZATI ADATLAP NEP A pályázathoz csatolandó mellékletek listája és az egyéb tudnivalók Az adatlapok kitöltésével kapcsolatos tudnivalók: A pályázati adatlapokat értelemszeren kell kitölteni, vagy kitöltetni megfelel szakemberrel (célszer a tervez vagy az árajánlat készít segítségét kérni). Azoknál a pontoknál, ahol nem áll megfelel hely a rendelkezésre, ki lehet bvíteni a sorokat, vagy mellékletben lehet folytatni a közölnivalókat. A vissza nem térítend támogatás összege nem lehet nagyobb, mint az összes beruházási költség 50%- a, ill. nem haladhatja meg lakásonként a ,- Ft-ot. A pályázatot 2, egymástól külön rendezetett példányban, de ugyanabban a borítékban (1 E betvel megjelölt eredeti, 1 másolat ahol a másolati példányok is tartalmazzák az összes szükséges mellékletet) kell benyújtani. A pályázathoz csatolandó mellékletek listája: (Csak olyan pályázat fogadható be, amely az alábbi mellékleteket hiánytalanul és rendezetten tartalmazza az alábbi sorrendben): A pályázó nyilatkozata aláírva; Cégszeren aláírt, a pályázó nevére és a beruházás címére szóló tételes árajánlat, amely tartalmazza a legfontosabb mszaki minségi paramétereket a beépítend berendezések, szerelvények típusát,méreteit, mennyiségét anyagát, az esetleges kapcsolódó munkákat.; 3 hónapnál nem régebbi hiteles tulajdoni lap másolata (kivéve lakásszövetkezetek, társasházak). (A tulajdoni lap másolaton szerepl ingatlan címének és helyrajzi számának meg kell egyeznie a 3.3. pontban megnevezett beruházási hellyel és helyrajzi számmal!) Amennyiben eltérés van az adatok között (pl. utcanév változás), önkormányzati/földhivatali igazolást is kell mellékelni; Amennyiben a korszersíteni kívánt ingatlan új építés, a tulajdoni lapon a lakóház minsítés nem szerepel, használatbavételi engedéllyel nem rendelkezik, az épület építési engedélyének másolata; Amennyiben a tulajdoni lapon a pályázó csak a széljegyen szerepel, a korszersíteni kívánt ingatlan adásvételi szerzdésének másolata; Amennyiben a beruházás engedélyköteles, a jogers hatósági engedély másolata*; Távhl történ indokolt leválás esetén ezen indokok részletes kifejtésén túl a távhszolgáltatásról szóló évi XVIII. törvény szerinti, az általános közüzemi szerzdés felmondásának jogszerségét igazoló dokumentumok (tulajdonosi közösség hozzájárulása, költségviselés, stb.); Központi ftési ill. melegvíz-szolgáltatási rendszerbl való indokolt kiválás esetén ezen indokok részletes kifejtésén túl a központi ftésrl és a melegvíz-szolgáltatásról szóló 189/1998. (XI. 23.) számú kormányrendelet szerinti, a kiválás jogszerségét igazoló dokumentumok (az üzemben tartó hozzájárulása, költségviselés, stb.); Ha a pályázó lakásszövetkezet vagy társasház: a beruházás megvalósítását elfogadó/elhatározó lakóközgylés jegyzkönyvének másolata. Egyéb támogatás igénybevétele esetén Az egyéb támogatási forrás igénybevétele esetén benyújtandó adatlap. * Hszivattyú alkalmazása esetén, ha a hforrás talajszonda, a területileg illetékes bányakapitányság engedélye, kút, felszíni víz hforrás esetén a területileg illetékes Környezetvédelmi és Vízügyi igazgatóság engedélye szükséges, amelyeket a pályázathoz mellékelni kell. A pályázati csomag hiánytalan összeállítása érdekében javasolt a fenti melléklet lista ellenrz listaként történ alkalmazása! 9

10 PÁLYÁZATI ADATLAP NEP A pályázó nyilatkozata 1. Büntetjogi felelsségem tudatában kijelentem, hogy a pályázat benyújtásának idpontjában a) az APEH irányában adótartozásom nem áll fenn b) a VPOP irányában vámtartozásom nem áll fenn c) a pályázó székhelye és a pályázat megvalósítási helye szerinti önkormányzat irányában tartozásom nem áll fenn d) környezetvédelmi, természetvédelmi és a vízügyi vagy egyéb hatóság által határozatban elirt teljesítetlen kötelezettségem nincs. Tudomásul veszem, hogy lejárt esedékesség meg nem fizetett köztartozás esetén a köztartozás megfizetéséig támogatás nem illet meg, az esedékes támogatás folyósítása a hatályos jogszabályok szerint felfüggesztésre kerül, illetve az esedékes támogatás a köztartozások megfizetése érdekében a támogatás ellenében vállalt kötelezettségeket nem érint módon visszatartásra kerülhet. 2. Hozzájárulok ahhoz, hogy elnyert vissza nem térítend támogatás esetén a támogatási szerzdésben vállalt kötelezettségeim nem, vagy nem szerzdésszer teljesítése, illetve a szerzdéstl való elállás miatt visszavont vissza nem térítend támogatás a szerzdéstl való elállás idpontjában érvényes jegybanki alapkamat kétszeresével, de legalább 20%-os mértékkel növelt összegének megfizetésére irányuló követelés érvényesítése azonnali beszedési megbízásra vonatkozó felhatalmazói nyilatkozat kiállítása alapján történjen. 3. Büntetjogi felelsségem tudatában kijelentem, hogy: - az államháztartás alrendszereibl folyósított támogatásból (pl. visszatérítend támogatás az Idegenforgalmi Alapból) ered lejárt, és ki nem egyenlített tartozásom nincs, valamint az adott célelirányzatból vagy jogeldjétl korábban kapott támogatás felhasználására vonatkozó szerzdésben vállalt kötelezettségeimet teljesítettem, - a pályázat benyújtásának idpontjában nem folyik ellenem csd-, végelszámolási vagy felszámolási eljárás, illetve lejárt esedékesség meg nem fizetett köztartozásom nincsen, továbbá amennyiben csd-, végelszámolási vagy felszámolási eljárás indul ellenem, illetve lejárt esedékesség meg nem fizetett köztartozásom keletkezik a pályázat elbírálásáig, illetve a támogatási szerzdés lejártáig, annak tényét azonnal bejelentem, - a pályázat benyújtását megel 2 naptári éven belül államigazgatási szerv határozatában, illetve annak bírósági felülvizsgálata esetén a bíróság, munkavállaló bejelentés nélküli vagy munkavállalási engedély nélküli foglalkoztatása miatt jogersen bírság megfizetetésére nem köteleztek, - a Gazdasági és Közlekedési Minisztérium jelen célelirányzatából az adott beruházáshoz támogatást nem ítéltek meg számomra, - a pályázat benyújtását megelen a beruházás megvalósítását nem kezdtem meg, 4. Hozzájárulok ahhoz, hogy a pályázat benyújtását követen a pályázatban foglaltakat helyszíni és dokumentumok alapján történ ellenrzés keretében, illetleg a pályázat kedvez elbírálása esetén a pályázatban foglaltak megvalósításának szakszerségét, valamint a vissza nem térítend támogatás rendeltetésszer felhasználását a GKM, az általa erre feljogosított szervezetek, továbbá a vonatkozó jogszabályban meghatározott szervek ellenrizzék (elzetes, közbens, utólagos, záró). 5. Tudomásul veszem, hogy személyem vagy az általam képviselt lakóközösség legfeljebb 5 évre kizárható az adott célelirányzat támogatási rendszerébl, ha az alábbiakban meghatározott feltételekbl legalább egy bekövetkezik: -pályázatomban valótlan adatokat szolgáltatok, szerzdéses kötelezettségeimet nem, vagy 75%-ot el nem ér arányban teljesítem, -az elfogadott céltól eltér projektet valósítok meg, -bejelentési kötelezettségemnek haladéktalanul nem teszek eleget, ha a beruházás meghiúsul, tartós akadályba ütközik, vagy a szerzdésben vállaltakhoz képest késedelmet szenved. 10

11 PÁLYÁZATI ADATLAP NEP Kijelentem, hogy a vissza nem térítend támogatást kizárólag a pályázati célnak megfelelen használom fel, a támogatással megvalósuló fejlesztést legalább 5 évig (ingatlanok esetében 10 évig) az adott célra használom. A pályázatban, illetve a szerzdéskötéskor közölt bármilyen adatban, illetve a szerzdést befolyásoló körülményben beálló változásról írásban haladéktalanul értesítem Szigetszentmiklós Város Önkormányzatát. 8. Hozzájárulok ahhoz, illetve tudomásul veszem, hogy a) a köztartozások vonatkozó jogszabályok szerinti - figyelemmel kísérése céljából az adószámomat vagy adóazonosító jelemet a Kincstár és a vissza nem térítend támogatást nyújtó szerv felhasználja a lejárt köztartozások teljesítése, illetleg az adósság bekövetkezése tényének és összegének megismeréséhez, b) a Kincstár keretében mköd, alapveten pénzügyi szemlélet megfigyel rendszer, az Országos Támogatási Monitoring Rendszer (OTMR) a jogszabályban meghatározott jogosultak (döntéshozók, elirányzat-kezelk, Monitoring Bizottságok) számára hozzáférési lehetséget biztosíthasson a pénzügyi adatbázishoz, c) a Kincstár a köztartozások figyelemmel kísérése érdekében a nevemre (megnevezésemre), lakhelyemre (székhelyemre), adószámomra, adóazonosító jelemre vonatkozó adatokat elektronikus úton megyei bontásban megküldi az Adó- és Pénzügyi Ellenrzési Hivatal (a továbbiakban: APEH), a Vám- és Pénzügyrség Országos Parancsnoksága részére, d) az APEH, a Vám- és Pénzügyrség Országos Parancsnoksága és szervei a Kincstár c) pont szerinti tájékoztatása alapján számszer adatot szolgáltassanak az utalványozónak, az OTMR-nek és a Kincstárnak, amikor 60 napot meghaladó, esedékessé vált és meg nem fizetett köztartozásom, illetve az Európai Unió tradicionális saját forrásai címen tartozásom alakul ki, illetleg azt megfizettem, vagy arra idközben fizetési könnyítést (halasztást, részletfizetést) kaptam. Az OTMR-nek és a Kincstárnak nyújtott tájékoztatás elektronikus módon és folyamatosan történik. 9. Kijelentem, hogy a létesítmény kialakításához és mködéséhez szükséges hatósági engedélyekkel rendelkezem (beszerzem), és ezek másolatát (de legalább az elvi építési engedélyt) csatolom. 10. Vállalom, hogy az esetleges egyéb támogatás (pl. más célelirányzatból) elmaradása esetén a hiányzó pénzösszeget saját forrásból biztosítom. 11. Büntetjogi felelsségem tudatában kijelentem, hogy a pályázott beruházást olyan ingatlanon valósítom meg, amely a pályázat benyújtásának idpontjában per- és igénymentes. 12. Büntetjogi felelsségem tudatában kijelentem, hogy a pályázatban foglalt adatok, információk és dokumentumok teljeskörek, valódiak és hitelesek, valamint jelen nyilatkozat aláírásával egyidejleg kötelezettséget vállalok, hogy amennyiben az adott pályázatban szerepl beruházással kapcsolatban korábban pályázat útján támogatást nyertem el, úgy az arról szóló tájékoztatást a pályázattal egyidejleg megküldöm a közremköd szervezet részére. Kelt: P.H. A pályázó (cégszer) aláírása 11