DUNAKESZI POLGÁRMESTERI HIVATAL 2120 Dunakeszi, Fő út 25. Tel.: 06 27 542 800 E-Mail: ugyfelszolgalat@dunakeszi.hu KÉRELEM Bérlakás igénylése Kérelmező tölti ki 1. Kérelmező neve:.. 2. Születési neve:.. 3. Születési helye, ideje:.. 4. Édesanyja neve:.. 5. Személyigazolvány száma:... 6. Telefonszáma:.. 7. E-mail címe (ha van):.. 8. Bejelentett lakcíme:.... 9. Tartózkodási helye:. Családi állapota: Házas Özvegy Különváltan él Egyedülálló Élettársi kapcsolatban él Elvált Azok felsorolása, akik a lakás kiutalása esetén a kérelmezővel együtt költöznek: fő
.. Bérlőtársi szerződést kívánnak e kötni: Kérelemhez ügyfél által csatolandó okirat: személyigazolvány lakcímkártya jövedelemigazolás gyes, gyet, tgyás, családi pótlék igazolás orvosi papírok egyéb:.. Kérelem indoklása:
Magánszemély vagyonnyilatkozata Foglalkozás: Munkahely megnevezése, címe:... 1. Jövedelmi adatok Munkaviszonyból származó rendszeres havi nettó jövedelem: Mellékfoglalkozásból származó rendszeres havi nettó jövedelem: Egyéni vállalkozásból származó rendszeres havi nettó jövedelem: Mezőgazdasági tevékenységből származó rendszeres havi nettó jövedelem: Nyugdíj havi összege: Gyes, Gyed, Gyet, Tgyás összege: Tartásdíjból származó havi rendszeres jövedelem: Külföldi munkaviszonyból származó átlagos havi jövedelem: Alkalmi munkából származó átlagos havi jövedelem összege: Egyéb rendszeres juttatások (családi pótlék, segély, támogatás stb.):
Összesen: 2. Kérelmezővel közös háztartásban élő személyekre és jövedelmeikre, egyéb rendszeres juttatásaikra vonatkozó adatok (eltartottak is) Név Foglalkozás Havi nettó jövedelem Rokoni kapcsolat Összesen: Dunakeszi városban vagy az ország bármely területén lakással, lakóházzal rendelkezem, vagy közeli hozzátartozóm rendelkezik: Ha, a szerzés jogcíme: Szerzés időpontja Tulajdoni hányad vétel ajándék öröklés egyéb Dunakeszi városban vagy az ország bármely területén üdülővel, ingatlannal, beépíthető telekkel rendelkezem, vagy közeli hozzátartozóm rendelkezik: Ha, a szerzés jogcíme: Szerzés időpontja Tulajdoni hányad
vétel ajándék öröklés egyéb Járművel rendelkezem, vagy közeli hozzátartozóm rendelkezik: Egyéb vagyontárggyal (gépi meghajtású termelő vagy munkaeszköz) vagyoni értékű joggal rendelkezem, vagy közeli hozzátartozóm rendelkezik: Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az igénylőlapon közölt adatok valósak. Tudomásul veszem, hogy a valótlan adatközlés esetén a névjegyzékről az igényem törlésre kerül, illetve a lakás kiutalása esetén a bérleti jogviszonyom megszűnik. Hozzájárulok, hogy a Polgármesteri Hivatal az adataimat kezelje. Dunakeszi, 2016. kérelmező aláírása
Adatvédelmi nyilatkozat Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelmen közölt adatok valósak. Alulírott hozzájárulok ahhoz, hogy e kérelemben megadott telefonszámom és email címem Dunakeszi Város Önkormányzata és a Dunakeszi Polgármesteri Hivatal az adatvédelmi tájékoztatóban foglaltak szerint kezelje, feldolgozza (részemre telefonon, emailen és/vagy postai úton közvetlenül a város sport, társadalmi, közéleti eseményeiről, rendkívüli eseményekről, rendezvényekről, városi hírekről információt juttasson el). Az adatkezeléssel kapcsolatos tájékoztatást megismertem, az adatvédelmi tájékoztató rendelkezéseit elfogadom. 1 Dunakeszi, 20 év hónap nap...... kérelmező aláírása ügyintéző aláírása 1 Az adatkezelés határozatlan ideig terjed. A megadott személyes adatok kerülnek nyilvánosságra hozatalra. A fenti hozzájárulásom bármikor visszavonható, az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény (továbbiakban Info. tv.) 14. c) pontja alapján, az adatkezelőtől az ugyfelszolgalat@dunakeszi.hu e-mail címre elküldött levélben lehet kérni a személyes adatok - a kötelező adatkezelés kivételével - törlését vagy zárolását. Kötelező adatkezelésnek minősül amennyiben az adatok további kezelését vagy megőrzését jogszabály írja elő. Az adatkezelő ennek a kérésnek a törvényi kivételektől eltekintve (Info. tv.16. ) köteles eleget tenni.