Vác Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 2600 Vác, Március 15. tér 11. Kérelem benyújtásának határideje: október 30. TANULMÁNYI TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM 1.) A kérelmező családi és utóneve:... leánykori neve:an. neve:. születési helye:ideje:... állandó lakcíme:.. állandó váci lakcímmel rendelkezik.óta. tartózkodási címe:... telefonos elérhetősége:. Amennyiben nem az állandó lakcímén tartózkodik, annak oka?...... 2.) Családi állapota: hajadon, nőtlen, férjezett, nős, elvált /megfelelő rész aláhúzandó/ 3.) A kérelmező az alábbi felsőoktatási intézmény beiratkozott hallgatója: intézmény neve:. címe: évfolyama:.. 4.) A tanulmányokat: nappali, levelező, esti tagozaton illetve távoktatás formájában folytatja /megfelelő rész aláhúzandó/. 5.) A kérelem benyújtásakor: - első, második, harmadik diplomáját szerzi. - nyújtott-e be Bursa Hungarica ösztöndíj támogatás iránti kérelmet? igen-nem - részesül-e a Bursa Hungarica ösztöndíj támogatásban? igen-nem / megfelelő aláhúzandó/ 6.) A kérelem benyújtását megelőző félévben a tanulmányi és vizsgakötelezettségének eleget tett? igen-nem /megfelelő rész aláhúzandó/ Félévi tanulmányi eredménye:
7.) A kérelmező havi jövedelme: - családi pótlék: árvaellátás:. - gyermektartásdíj:.ösztöndíj(ak):... - egyéb jövedelem: 8.) A kérelmezővel egy családban együtt élő(k)/, családtagok/ és jövedelmük: Név: Rokonsági fok: Szül, hely/idő: Taj szám: Jövedelem:. 9.) A kérelem indoklása:.. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fent közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Vác, Kérelmező aláírása A családban együtt élő felnőtt családtagok aláírása:.. A kérelemhez csatolni kell: 1.) a kérelmező és a vele egy háztartásban élők jövedelmi viszonyait igazoló iratokat így: a.) havonta rendszeresen mérhető jövedelem esetén az igénylést megelőző hónap jövedelmét /munkaviszonyból, nyugdíjból, gyermekek ellátása/gondozásához kapcsolódó támogatásokról/ GYES-GYET-GYED/, családi pótlék, gyermektartásdíj stb/ az önkormányzat a Munkaügyi Központ, TB szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátásokról, munkanélküli igazolás. b.) egyéb jövedelmek esetén/ társas-egyéni vállalkozásból származó jövedelem stb/ az igénylést megelőző 12 hónap jövedelmét/ APEH igazolás/. 2.) Iskolalátogatási igazolást 3.) Vagyonnyilatkozat /csatolva/ 4.)Felsőoktatási intézmény által kiadott igazolást arról, hogy a kérelmező vizsgakötelezettségének eleget tett, a kérelem benyújtását megelőző félévnek az eredménye.
N y i l a t k o z a t 1.) Tudomásul veszem, hogy a tanulmányi támogatás: a.) összege: 8.500.- Ft/hó. b.) egy tanulmányi évre /10 hónapra szeptember 01-től június 30-ig szól/. c.) megállapításáról a Egészségügyi Szociális és Lakásügyi Bizottság dönt. d.) a 2/2008.(I.22.) számú önkormányzati rendelet - pénzben és természetben nyújtott szociális és gyermekvédelmi ellátások helyi szabályairól szóló 13. - ában meghatározott feltételeknek megfelelő kérelmezők közül előnyben részesülnek a szociális szempontból hátrányosabb helyzetben lévők, majd a legjobb tanulmányi eredménnyel rendelkezők. 2.) Nem részesülhetnek tanulmányi támogatásban azok, akik Bursa Hungarica támogatásban részesülnek. 3.) Köteles vagyok írásban a Polgármesteri Hivatal Szociális Osztályát tájékoztatni: a.) tanulmányi félév befejezésétől számított 15 napon belül a tanulmányi és vizsga kötelezettségének teljesítéséről, tanulmányi eredményeiről, b.) tanulmányi család - szociális helyzetében bekövetkezett változásokról 15 napon belül (tanulmányok megszakítása, szüneteltetése, lakcímváltozás, a család anyagi-jövedelmi viszonyaiban bekövetkezett változás, együtt élő hozzátartozók számának változása stb./. Vác,... aláírás
Vagyonnyilatkozat I. A kérelmező személyes adatai: Neve: Születési neve:. Anyja neve:.. Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:. Tartózkodási hely: Társadalombiztosítási Azonosító Jele:. II. A kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozójának, lakásfenntartási támogatás esetén a háztartás valamennyi tagjának vagyona A. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Becsült forgalmi érték:*... Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.):... címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése:... címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év
II. Egyéb vagyontárgyak Gépjármű: a) személygépkocsi:... típus... rendszám szerzés ideje, valamint a gyártás éve:... Becsült forgalmi érték:**... Ft b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű:... típus... rendszám szerzés ideje, valamint a gyártás éve:... Becsült forgalmi érték:**... Ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Kelt:... év... hó... nap Megjegyzés:... aláírás Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.