Antrag auf Gewährung von Hilfeleistungen nach dem österreichischen Verbrechensopfergesetz (VOG)

Átírás

1 An das Bundessozialamt Babenbergerstraße 5 A-1010 Wien mail: bundessozialamt@basb.gv.at Antrag auf Gewährung von Hilfeleistungen nach dem österreichischen Verbrechensopfergesetz (VOG) Die Angaben sind jeweils mit entsprechenden Urkunden und Unterlagen zu belegen FÜR OPFER HINTERBLIEBENE BESTATTUNGSKOSTENTRÄGER A Bundessozialamt részére Babenbergerstraße 5 A-1010 Wien bundessozialamt@basb.gv.at A bűncselekmények áldozatairól szóló osztrák törvény (VOG) szerinti ellátások iránti kérelem Az egyes adatokat a megfelelő okiratokkal igazolni kell ÁLDOZAT TÚLÉLŐ HOZZÁTARTOZÓ A TEMETÉSI KÖLTSÉGEKET VISELŐ FÉL RÉSZÉRE Familienname (Zuname): Vezetéknév (előnév): Vorname: Keresztnév: Geschlecht: weiblich männlich Nem: nő férfi Versicherungsnummer/Geburtsdatum: Biztosítási szám / születési idő: Bezeichnung (Name) und Anschrift der zuständigen Krankenkasse: Az illetékes egészségbiztosítási pénztár megjelölése (neve) és címe: Familienstand: ledig verheiratet verwitwet geschieden Staatsbürgerschaft: Családi állapot: egyedülálló házas özvegy elvált Állampolgárság: Anschrift: Straße/Gasse/Platz.. Hausnummer/Stiege/Tür: Cím: utca/köz/tér házszám/emelet/ajtó Postleitzahl.. Ort: Staat/Land: gewöhnlicher Aufenthalt (abweichend vom Wohnsitz): Telefonnummer (mit Vorwahl): irányítószám: helység: ország/tartomány: Szokásos tartózkodási hely (amennyiben a lakóhelytől eltér): Telefonszám (körzetszámmal együtt):

2 Bankverbindung (Bei Überweisungen ins Ausland sind unbedingt an Stelle der BLZ der BIC und an Stelle der Kontonummer die IBAN anzugeben): Bankleitzahl (BLZ)/BIC: Giro- Postscheckkontonummer/IBAN: Bezeichnung der Bank: NUR AUSZUFÜLLEN, falls Antragstellung durch eine andere Person gesetzliche/r Vertreter/in (Vormund) Sachwalter/in Bankszámla adatai (külföldre történő átutalás esetén kérjük, a BLZ helyett feltétlenül a BIC-et, számlaszám helyett az IBAN-t adja meg): banki azonosító (BLZ)/BIC: folyószámla száma/iban: bank megjelölése: CSAK ABBAN AZ ESETBEN TÖLTENDŐ KI, ha a kérelmet más személy nyújtja be törvényes képviselő (gondnok/gyám) ügyintéző Familienname (Zuname): Vezetéknév (előnév): Vorname: Keresztnév: Geschlecht: weiblich männlich Nem: nő férfi Versicherungsnummer/Geburtsdatum (nur bei Eltern/Ehegatten): Biztosítási szám / születési idő (csak szülők/házastársak esetén): Anschrift: Straße/Gasse/Platz.. Hausnummer/Stiege/Tür: Cím: utca/köz/tér házszám/emelet/ajtó Postleitzahl.. Ort: Staat/Land: Telefonnummer (mit Vorwahl): Beantragte Leistungen (bitte näher erläutern) Zutreffendes bitte ankreuzen Ersatz des Verdienstentganges/einkommensabhängige Zusatzleistung (nur für Opfer) irányítószám: helység: ország/tartomány: Telefonszám (körzetszámmal együtt): Igényelt ellátások (kérjük, részletezze) Kérjük, jelölje meg a megfelelő ellátást. Keresetkiesés pótlása / jövedelemtől függő kiegészítő ellátás (csak áldozatok számára) Pauschalentschädigung für Schmerzengeld (für Straftaten ab dem ) Átalánykártalanítás fájdalomdíj címén ( jétől elkövetett bűncselekmények esetén) Ersatz des Unterhaltsentganges/einkommensabhängige Zusatzleistung (nur für Hinterbliebene) Tartás kiesésének pótlása / jövedelemtől függő kiegészítő ellátás (csak túlélő hozzátartozók számára)

3 Heilfürsorge Gyógyászati ellátás Orthopädische Versorgung Ortopédiai ellátás Rehabilitation Rehabilitáció Pflegezulage/Blindenzulage (nur für Opfer) Ápolási hozzájárulás / Vakok számára nyújtott hozzájárulás (csak áldozatok számára) Ersatz der Bestattungskosten Temetési költségek megtérítése Angaben zum Verbrechen A bűncselekményre vonatkozó adatok Das Verbrechen ereignete sich am: A bűncselekményre -án/-én került sor in: Name des Opfers (nur auszufüllen, sofern mit dem Antragsteller nicht ident): a következő helyen: az áldozat neve (csak akkor töltendő ki, ha a kérelmezővel nem azonos személy): auf folgende Art (Schilderung des Tatherganges): az alábbi módon (a bűncselekmény leírása): Täter unbekannt Name des Täters/der Täter: a tettes ismeretlen a tettes(ek) neve: Anzeige wurde erstattet: nein ja, bei (Behörde) Feljelentésre sor került: nem igen, a(z) -en (hatóság). Wegen des Verbrechens wurde beim Gericht in: A bűncselekmény miatt a(z) bíróságon unter Zahl: ein Strafverfahren durchgeführt eingeleitet Der Täter/die Täter wurde/n verurteilt: nein ja (noch) nicht bekannt (Rechtskräftiges) Urteil vom Zahl: ügyszámon büntetőeljárás indult lefolytatására került sor. A tettes(eke)t elítélték: nem igen (még) nem ismert (Jogerős) ítélet született száma:. -án/-én

4 ERKLÄRUNG 1. Ich nehme zur Kenntnis, dass Personen, die auf ihre Schadenersatzansprüche aus dem Verbrechen verzichtet haben, von Hilfeleistungen nach dem österreichischen Verbrechensopfergesetz (VOG) ausgeschlossen sind. Ich erkläre, dass ich auf einen Schadenersatzanspruch nicht verzichtet habe und auch nicht verzichten werde verzichtet habe 2. Ich habe meinen Schadenersatzanspruch aus dem gegenständlichen Verbrechen geltend gemacht werde meinen Schadenersatzanspruch aus dem gegenständlichen Verbrechen geltend machen beimtäter nach den Entschädigungsregelungen von... (Staat) 3. Ich bin damit einverstanden, dass notwendige Auskünfte, unter anderem (falls erforderlich) auch über Einkommens- und Vermögensverhältnisse, bei den zuständigen Behörden der Finanzverwaltung, beim Dienstgeber, bei den Trägern der Sozialversicherung, bei Gerichten oder bei sonstigen in Betracht kommenden Stellen, eingeholt werden. 4. Ich verpflichte mich, jede für den Bezug der Leistung maßgebende Änderung binnen zwei Wochen dem Bundessozialamt zu melden. Ich verpflichte mich weiters, zu Unrecht empfangene Leistungen zu ersetzen. 5. Ich nehme zur Kenntnis, dass erbrachte Hilfeleistungen grundsätzlich vom Täter rückgefordert werden. NYILATKOZAT 1. Tudomásul veszem, hogy a bűncselekmények áldozatairól szóló osztrák törvény (VOG) szerinti ellátások köréből ki vannak zárva azok a személyek, akik a bűncselekményből eredő kártérítési igényükről lemondtak. Kijelentem, hogy a kártérítési igényről nem mondtam le, és arról a jövőben sem fogok lemondani. lemondtam. 2. A jelen bűncselekményből eredő kártérítési igényemet érvényesítettem jelen bűncselekményből eredő kártérítési igényemet érvényesíteni fogom a tettessel szemben a(z). (állam) kárenyhítésre vonatkozó szabályai szerint. 3. Hozzájárulok, hogy a szükséges információkat, így többek között (szükség esetén) a jövedelmi és vagyoni viszonyokra vonatkozó információkat az illetékes adóügyi igazgatási szervektől, a munkáltatótól, a társadalombiztosítási szervektől, bíróságoktól vagy más szóba jöhető szervektől beszerezzék. 4. Vállalom, hogy az ellátás igénybevétele szempontjából jelentős valamennyi változást két héten belül a Bundessozialamtnak bejelentem. Vállalom továbbá, hogy a jogosulatlanul igénybe vett ellátást visszatérítem. 5. Tudomásul veszem, hogy a nyújtott ellátások főszabály szerint a tettestől visszakövetelhetők. Ort Datum Unterschrift hely dátum aláírás

5 Beilagen: Staatsbürgerschaftsnachweis Meldebestätigung, falls sich der Hauptwohnsitz nicht in Österreich befindet Mellékletek: állampolgárság igazolása bejelentkezés igazolása, amennyiben az elsődleges lakóhely nem Ausztriában van