SZOLGÁLTATÁSI SZABÁLYZAT

Átírás

1 Elfogadta a VITAMIN Egészségpénztár Igazgatótanácsa 32/2015. számú határozatával szeptember 14-én Hatályba lépés napja: szeptember 15. Az Igazgatótanács nevében IT Elnök Verziószám: v2_ Státusz: hatályos től

2 Tartalomjegyzék 1. Fogalmak és definíciók A pénztár szolgáltatásai Kiegészítő egészségbiztosítási szolgáltatások Egészségügyi szolgáltatások Otthoni gondozás Gyógytorna, gyógymasszázs és fizioterápiás kezelés igénybevételének támogatása Látássérült személyek életvitelét elősegítő szolgáltatások Életvitelt elősegítő szolgáltatás Szenvedélybetegségről való leszoktatásra irányuló kezelések támogatása Gyógyszer és gyógyászati segédeszköz árának támogatása OÉTI által nyilvántartásba vett, gluténmentes speciális élelmiszerek vásárlásának támogatása Szolgáltatást finanszírozó egészségbiztosítások (betegség biztosítások) díjának fizetése Pénzbeli kiegészítő egészségbiztosítási szolgáltatások Életmódjavító egészségpénztári szolgáltatások Természetgyógyászati szolgáltatások Sporteszközök vásárlásának támogatása Gyógyteák, fog- és szájápolók megvásárlásának támogatása A pénztár szolgáltatásaira jogosultak A pénztártag jogai A szolgáltatások mértéke A szolgáltatások kiegyenlítése Készpénzes vásárlás esetén Zárolás Egyedi fedezetigazolás (ügyintézői zárolás) Zárolás Interneten keresztül Zárolás Call-centeren keresztül Kártyahasználat esetén A szolgáltatás kifizetése zárolásból: A szolgáltatás kifizetése zárolás megszüntetését követően: Szolgáltatások kiegyenlítésének határideje A szolgáltatások igénybevételére vonatkozó keretszabályok Jogalap nélkül igénybevett egészségpénztári szolgáltatások Záró és hatályba léptető rendelkezések oldal

3 1. FOGALMAK ÉS DEFINÍCIÓK Jelen Szabályzat szempontjából a) Egészségpénztári szolgáltató: az Egészségpénztárral szerződésben, vagy tulajdonában álló, illetve általa üzemeltetett, az egészségügyről szóló törvényben meghatározott egészségügyi szolgáltató, valamint az a természetes személy, jogi személy és jogi személyiség nélküli gazdasági társaság, amely a pénztárral kötött szerződés alapján a pénztártagok számára az egészségpénztári szolgáltatást ténylegesen nyújtja; b) Egészségügyi szolgáltató: az évi CLIV. tv. (a továbbiakban: Eütv.) 3. f) pontja alapján a tulajdoni formától és fenntartótól függetlenül minden, egészségügyi szolgáltatás nyújtására és az egészségügyi államigazgatási szerv által kiadott működési engedély alapján jogosult egyéni egészségügyi vállalkozó, jogi személy vagy jogi személyiség nélküli szervezet; c) Egyéni egészségszámla: az egészségpénztár által a tag részére vezetett egyéni számla; d) Gyógyszertár: a évi XCVIII. Törvény pontjában meghatározott fogalom; e) Elektronikus számla: az általános forgalmi adóról szóló évi CXXVII. törvény ában meghatározott fogalom; f) Zárolás: a pénztártag egyéni számláján lévő összeg elkülönítése a pénztári kártyát elfogadó követelése kielégítésének biztosítása céljából; g) Készpénz-helyettesítő fizetési eszköz: a hitelintézetekről és a pénzügyi vállalkozásokról szóló évi CCXXXVII. Törvény 6. (1) bekezdésében meghatározott fogalom, kivéve a csekket; h) Egészségügyi szolgáltatás: az Eütv.) 3. e) pontjában meghatározott szolgáltatás; i) Egészségügyi államigazgatási szerv: a 96/2003. (VII.15.) Kormányrendelet 2. i. pontjában meghatározott hatóság; j) Közeli hozzátartozó: a évi V. törvény (új Ptk.) 8:1 (1) bekezdés 1. pontja, valamint az Öpt. 2. (4) bekezdés a) pontja alapján a házastárs, az egyeneságbeli rokon, az örökbefogadott, a mostoha- és nevelt gyermek, az örökbefogadó-, a mostoha- és a nevelőszülő, a testvér, valamint az élettárs; k) Fogyatékos személy: a fogyatékos személyek jogairól és esélyegyenlőségük biztosításáról szóló évi XXVI. törvény 4. a) pontjában meghatározott személy; l) Minőségi tanúsítványok kiadására jogosult intézmény: az orvostechnikai eszközökről szóló jogszabályban meghatározottak szerinti kijelölt szervezet; m) Szolgáltatás igénylés időpontja: az a nap, amikor a szolgáltatás igényléséhez szükséges dokumentum a Pénztárhoz megérkezik; n) Szolgáltatás elszámolásának időpontja: az a nap, amikor a Pénztár a szolgáltatásigénylést pénzügyileg rendezi a tag vagy szolgáltató felé, és az egyéni számla a kifizetés összegével terhelésre kerül; o) Jogalap nélkül igénybevett szolgáltatás keletkezésének időpontja: a szolgáltatás elszámolásának időpontja. 2. A PÉNZTÁR SZOLGÁLTATÁSAI 2.1 Kiegészítő egészségbiztosítási szolgáltatások Az Szja tv. 1. számú mellékletének 6.5 pontja alapján az Egészségpénztár törvényben meghatározott Kiegészítő egészségbiztosítási szolgáltatásai adómentesek. 3. oldal

4 A Pénztár kiegészítő egészségbiztosítási szolgáltatásként az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (a továbbiakban: OEP) által nem, vagy csak részben finanszírozott szolgáltatásokat nyújthatja (II.1.1. II pontok) Egészségügyi szolgáltatások Az egészségügyi szolgáltatás az Eütv. 3. e) pontjában meghatározott szolgáltatás, amely a társadalombiztosítási ellátás keretében igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások kiegészítése, vagy helyettesítése az egészségügyi szolgáltatónál megkötött szerződés alapján. A szolgáltatásokat a tag számlája terhére a tag (TNY_04 SZOLGÁLTATÁSRA JOGOSULTAK NÉVSORA nyomtatványon bejelentett) közeli hozzátartozója is igénybe veheti Egészségügyi szakellátás Jelen Szabályzat szempontjából egészségügyi szakellátásnak minősülnek mindazon ellátások, amelyeket az évi LXXXIII. törvény a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól, valamint annak végrehajtására kiadott 217/1997. (XII. 1.) Korm. Rendelet annak minősít. Ennek keretében: I. Gyógykezelés céljából végzett ellátások Háziorvosi ellátás Fogászati ellátás Járóbeteg-szakellátás Fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás II. Egyéb egészségügyi szolgáltatások Szülészeti ellátás Orvosi rehabilitáció Betegszállítás feltéve, hogy az ellátás igénybevételére az orvosi magánpraxis keretében kerül sor, és/vagy az igénybe vett ellátást az Országos Egészségbiztosító Pénztár (OEP) nem, vagy csak részben finanszírozza, illetve az OEP finanszírozását az egészségügyi szolgáltató nem veszi igénybe Egészségügyi hotelszolgáltatás Ezen szolgáltatás keretében a kórházakkal kötött szerződések alapján kiemelt hotel és soronkívüliséget biztosító ellátások szerepelnek (különszoba, színes televízió, választható étkezés, stb.) A Pénztár az ellátás igénybevételéhez szükséges utazási költségeket nem téríti meg Személyes egészségterv készítése 1. A Pénztárral szűrési, állapot felmérési tevékenységre szerződött egészségügyi szolgáltató által végzett egészségügyi állapotfelmérő vizsgálatok, amelyek eredményeinek felhasználásával személyes egészségterv készül, prevenciós szolgáltatásnak minősülnek. 2. A személyes egészségtervet az állapotfelmérést végző, e célra szerződött egészségügyi szolgáltató szakorvosa készíti. Az egészségterv kötelező tartalmi elemei: a) a beteg állapotát, panaszait felmérő kérdőíves előszűrés eredményének összefoglalása, b) a Pénztár Alapszabályában meghatározott alapszűrések eredménye, c) az állapotfelmérést végző szakorvos által az a) és b) pont vizsgálatai alapján javasolt további állapotfelmérő vizsgálatok eredménye, d) az a)-c) pontban végzett vizsgálatok összefoglaló értékelése, e) a d) pont alapján készült javaslat a további vizsgálatokra és ellenőrzésekre, esetleges gondozásba vételre, 4. oldal

5 f) a d) pont alapján készült életvezetési javaslat, amely kiterjed 1. a táplálkozási javaslatokra; 2. az esetlegesen javasolt gyógyászati szolgáltatásokra; 3. az esetlegesen javasolt, szenvedélybetegségekről való leszoktatásra irányuló kezelésekre. 3. A személyes egészségterv alapján indokolt, az egészség megőrzését és a megbetegedések megelőzését elősegítő az orvosi javaslat alapján igénybe vehető szolgáltatások közül prevenciós szolgáltatásnak minősülneka gyógyterápiás kezelések 4. Prevenciós szolgáltatásnak minősülnek az elkerülhető megbetegedések korai felismerésére irányuló, a társadalombiztosítási ellátás keretében igénybe vehető egészségügyi szolgáltatásnak megfelelő, orvosi javaslatra igénybevett szűrővizsgálatok, ideértve az OEP által nem finanszírozott, működési engedéllyel rendelkező szakorvos által végzett szűrést, így különösen: méhnyakrák szűrés; emlőrák szűrés; vastagbélrák szűrés; prosztatarák szűrés; mozgásszervi szűrés; AIDS-szűrés; mentális zavarok korai felismerését célzó szűrés; fogászati szűrés. 5. Ha a 1. pont szerint készített személyes egészségterv alapján indokolt, prevenciós szolgáltatásnak minősülnek: Szenvedélybetegségről való leszoktatásra irányuló kezelések 6. Az 1, 3 és 5 pontban meghatározott szolgáltatások akkor minősülnek prevenciós szolgáltatásnak, ha a pénztártag a 2. pont szerinti egészségterv megértését, a javaslatok elfogadását és a megvalósításban való együttműködő készségét aláírásával igazolja és a személyes egészségterv a szolgáltatás igénybevételének időpontját megelőző két éven belül készült. 1. Pénztár és szolgáltató közötti szerződés 2. Eredeti számla vagy 7.1 pont szerinti bizonylat Otthoni gondozás Otthoni gondozást a pénztártag vagy közeli (a TNY_04 SZOLGÁLTATÁSRA JOGOSULTAK NÉVSORA nyomtatványon bejelentett) hozzátartozója részére a helyi önkormányzat által kiadott működési engedéllyel rendelkező szolgáltató nyújthat. 1. Pénztár és szolgáltató közötti szerződés 2. Eredeti számla vagy 7.1 pont szerinti bizonylat Gyógytorna, gyógymasszázs és fizioterápiás kezelés igénybevételének támogatása 1. Eredeti számla vagy 7.1 pont szerinti bizonylat Látássérült személyek életvitelét elősegítő szolgáltatások A látássérült személyek életvitelét elősegítő szolgáltatás a Braille írással készült könyvek, magazinok árának, kölcsönzési díjának, valamint vak pénztártag, vagy pénztártag (TNY_04 SZOLGÁLTATÁSRA JOGOSULTAK 5. oldal

6 NÉVSORA nyomtatványon bejelentett) vak közeli hozzátartozója részére hangoskönyv és elektronikus könyv vásárlásának illetve kölcsönzésének támogatása lehet. 1. Indokoltságot alátámasztó hatósági igazolás 2. Eredeti számla vagy 7.1 pont szerinti bizonylat A látássérült személyek életvitelét elősegítő szolgáltatás a vakvezető kutyával összefüggő költségek támogatása is lehet. Vakvezető kutya beszerzésével, képzésével és orvosi ellátásával kapcsolatban felmerült költségek számolhatók el. 1. Indokoltságot alátámasztó hatósági igazolás 2. Eredeti számla vagy 7.1 pont szerinti bizonylat Életvitelt elősegítő szolgáltatás Az életvitelt elősegítő szolgáltatás a mozgáskorlátozott vagy fogyatékos személyek életvitelét megkönynyítő speciális eszközök árának, lakókörnyezetük szükségleteikhez igazodó átalakítása költségeinek támogatása (így különösen korlátok, kapaszkodók felszerelése, ajtók, kijárók, folyosók szélesítése, emelőeszközök beszerelése) lehet. 1. Indokoltságot alátámasztó hatósági igazolás 2. Eredeti számla vagy 7.1 pont szerinti bizonylat Szenvedélybetegségről való leszoktatásra irányuló kezelések támogatása A szenvedélybetegségről való leszoktatásra irányuló kezelések támogatása igénybe vehető egészségügyi szolgáltatónál, illetve az Öpt. 51/C. a) pontjában foglalt szolgáltatásként (természetgyógyászati szolgáltatás). A szenvedélybetegségről való leszoktatásra irányuló kezelések támogatása az alábbi esetekben biztosítható: egészségügyi szolgáltatónál történő igénybevétel esetén természetgyógyászati szolgáltatás formájában történő igénybevétel esetén 1. Pénztár és szolgáltató közötti szerződés 2. Eredeti számla vagy 7.1 pont szerinti bizonylat Gyógyszer és gyógyászati segédeszköz árának támogatása Gyógyszer Jelen Szabályzat szempontjából gyógyszer: 1. az emberi alkalmazásra kerülő gyógyszerek forgalomba hozataláról szóló jogszabályban meghatározott, hatóság által engedélyezett, lakosság számára közvetlenül forgalmazott humán gyógyszerek (beleértve a homeopátiás gyógyszereket és az immunológiai készítményeket is) árának támogatása, 2. az emberi felhasználásra kerülő gyógyszerek rendeléséről és kiadásáról szóló jogszabályban meghatározott egyedi gyógyszerbeszerzés keretében alkalmazásra kerülő gyógyszerek és immunológiai készítmények árának támogatása, 3. orvosi vényen rendelt egyedi összetételű (magisztrális) gyógyszerkészítmények árának támogatása, 4. a hatályos Magyar Gyógyszerkönyvben és a hatályos Formulae Normalesben meghatározott, közvetlen lakossági felhasználásra alkalmas gyógyszeranyagok árának támogatása, 6. oldal

7 5. az anyatej helyettesítő és anyatej kiegészítő tápszerekről szóló jogszabályban meghatározott tápszerek megvásárlásának támogatása, 6. a speciális gyógyászati célra szánt tápszerekről szóló jogszabályban meghatározott tápszerek és az Országos Élelmezés- és Táplálkozástudományi Intézet által nyilvántartásba vett, gluténmentes speciális élelmiszerek megvásárlásának támogatása, 7. egészségügyi államigazgatási szerv által engedélyezett csecsemő- és betegápolási cikkek megvásárlásának támogatása, 8. gyógyvizek és gyógyiszap megvásárlásának támogatása, 9. az Országos Gyógyszerészeti Intézet által kiadott engedélyszámmal és forgalomba hozatali engedéllyel rendelkező, gyógyszernek nem minősülő gyógyhatású termékek, 10. a fenti pontokban felsorolt termékek házhozszállítása. A Pénztár nem finanszírozza a gyógyszertárban forgalmazható, valamint kötelezően készletben tartandó termékekről szóló 2/2008. (I.8.) EüM rendelet 4. -ban (gyógyszertárban is forgalmazható termékek) felsorolt termékek alább felsorolt részét: palackozott ivóvíz, az étrend-kiegészítőkről szóló 37/2004. (IV. 26.) ESZCSM rendelet hatálya alá tartozó termékek, vitamin és ásványi anyag tartalmú, valamint felsőlégúti tünetek esetén ajánlott gyógycukorka, külön jogszabályban meghatározottak szerinti engedéllyel forgalomba hozatalra engedélyezett állatgyógyászati készítmények és premixek, emberen élősködő rovarok irtására, rovarcsípés megelőzésére és kezelésére szolgáló, forgalomba hozatali engedéllyel rendelkező külsőleges készítmények, a parfümök, toalettvizek, kölnik, a hajkezelő és hajápoló termékek főcsoportban a színezők, festékek, világosítók, hullámosítók, kiegyenesítők, fixálók, tartós hullámhoz használandó termékek, fodrászati termékek (lotion, lakk, brillantin) kivételével, nyomdai vagy elektronikus úton előállított egészségügyi felvilágosító, tájékoztató, egészséges életmóddal, prevencióval, betegségek kezelésével kapcsolatos, gyógyszerészi gondozást támogató könyvek, kiadványok, brosúrák, közegészségügyi vizsgálati tartályok, A gyógyszertári számlák feldolgozásának megkönnyítése érdekében a Pénztár felhívja tagjai figyelmét, hogy gyógyszertárból csak olyan számlát hozzanak, amely kizárólag azokat a termékeket tartalmazza, amelyek megfelelnek a jelen Szabályzat pontjában felsorolt termékeknek. (A Pénztárnak nem szükséges szerződést kötnie a gyógyszertárakkal.) 1. Eredeti számla vagy 7.1 pont szerinti bizonylat Gyógyászati segédeszköz 1. társadalombiztosítási támogatással rendelhető, illetve kölcsönözhető gyógyászati segédeszközökről, a támogatás összegéről és mértékéről szóló jogszabályban meghatározott gyógyászati segédeszközök megvásárlásának, kölcsönzésének támogatása, a társadalombiztosítás által nem finanszírozott részre, vagy e támogatás igénybevétele nélküli megvásárlásának támogatása, 2. közvetlen lakossági felhasználásra alkalmas, minőségi tanúsítványok kiadására jogosult intézmény által kiadott tanúsítvánnyal rendelkező, illetve CE jelöléssel ellátott, az orvostechnikai eszközökről szóló jogszabályban meghatározottak szerinti orvostechnikai eszköz megvásárlásának támogatása, 3. a fenti pontokban felsorolt termékek házhozszállítása. 7. oldal

8 14/2007. (III.14.) ESZCSM. rendelet valamint a 16/2006. (III. 27.) EüM rendelet szerinti eszközök, így különösen: Mozgásszervi betegségek segédeszközei, segítő eszközei, terápiás eszközei Ortopéd cipők Lúdtalpbetétek Vérnyomásmérő Vércukorszint mérő Törzsfűzők és ortézisek Személyes mozgás nem testen viselt segédeszközei Mozgásszervi betegek otthoni segítő eszközei Mozgásszervi betegségek terápiás eszközei Kültakaró betegségeinek segédeszközei Sérvek, hasfali izomzat gyengülésének segédeszközei Emlőbetegségek segédeszközei Légzőszervi betegségek segédeszközei, terápiás eszközei Anyagcsere-betegségek segédeszközei Parenterális otthoni gyógyszerterápia segédeszközei Fecskendők, tűk Keringési betegségek segédeszközei Gastrointestinalis betegségek segédeszközei, mesterséges táplálás segédeszközei Urogenitalis betegségek segédeszközei Hallószervi betegségek segédeszközei Hallókészülékek és tartozékok, kiegészítők Látószervi betegségek segédeszközei Szemüveglencsék, szemüvegkeretek Kontaktlencsék, kontaktlencse ápolószerek és tartozékok Fogászati segédeszközök Fogpótlások segédeszközei Fogszabályozás segédeszközei 1. Hallásjavító eszközök, valamint a látás javítását elősegítő fénytani eszközök megvásárlásának támogatása (feltéve, hogy a vásárlás társadalombiztosítási támogatás igénybevétele nélkül történik és a megvásárolt termék nem vényköteles) orvosi javaslat, vagy kizárólag a látás javítását elősegítő fénytani eszközök megvásárlása esetén működési engedéllyel rendelkező, szakképzett optometrista javaslata alapján vehetők igénybe. 2. ORKI, MEEI, EMKI vagy CE szám 3. Eredeti számla vagy 7.1 pont szerinti bizonylat OÉTI által nyilvántartásba vett, gluténmentes speciális élelmiszerek vásárlásának támogatása Az OÉTI honlapján megtekinthető a nyilvántartásba vett, gluténmentes speciális élelmiszerek listája. Ezek a termékek a tag és jogosultjai részére (külön orvosi javaslat nélkül) bármely ezt árusító magyarországi üzletben megvásárolhatók és a pénztárban elszámolhatók. Az elszámolás a készpénzes számlák elszámolásának szabályai szerint történik, amennyiben az adott üzlettel egészségkártyás elfogadási szerződést kötött a Pénztár, úgy az egészségkártyás elszámolás szabályai szerint. A számlákkal kapcsolatos kiemelt követelmény, hogy a vásárolt termék OÉTI engedélyszáma egyértelműen feltüntetésre kerüljön a kiállított számlán. 8. oldal

9 Eredeti számla vagy 7.1 pont szerinti bizonylat Szolgáltatást finanszírozó egészségbiztosítások (betegség biztosítások) díjának fizetése Az egészségbiztosítási szerződés megkötésekor a pénztártag, vagy a javára eljáró pénztár az alábbiak szerint járhat el: a) az egészségbiztosítás kedvezményezettje a pénztártag, vagy (a TNY_04 SZOLGÁLTATÁSRA JOGOSUL- TAK NÉVSORA nyomtatványon bejelentett) közeli hozzátartozója lehet; valamint b) a biztosítónak az adott egészségbiztosítással kapcsolatos bármely pénzbeli kifizetését a pénztártag Pénztárban vezetett egészségszámlájára kell teljesíteni. Az igénylés feltételei: A pénztártag Magyarországon bejegyzett és működési engedéllyel rendelkező, valamint a Pénztárral erre vonatkozóan szerződésben álló üzleti biztosítónál szolgáltatást finanszírozó egészségbiztosítást (betegségbiztosítást) köthet a maga és/vagy a Pénztárban szolgáltatásra bejelentett jogosultjai, mint a biztosítás kedvezményezettjei javára. Nem minősül az egészségpénztárban szolgáltatást finanszírozó egészségbiztosításnak (betegség biztosításnak) a jogszabály alapján az adóhatóságnak fizetendő egészségügyi hozzájárulás. A biztosítási díj összege a pénztártag egyéni számlájának terhére számolható el. Az elszámolás módjai: A tag által készpénzben, átutalással, postai átutalással fizetett díjak átutalást igazoló bizonylatának Pénztárba a (TNY_05 SZÁMLAKÍSÉRŐ IGÉNYLŐLAP egészségpénztári szolgáltatás ellenértékének kifizetéséhez) nyomtatvány csatolásával történő beküldésével, a készpénzes számlák elszámolási szabályai szerint. Ebben az esetben az első díjfizetés bizonylata mellett a biztosítási szerződés másolatát is csatolni kell az Igénybejelentéshez. Amennyiben a biztosítóval kötött szerződés tartalmazza, úgy a pénztártag jogosult a biztosítóval együttesen aláírt rendelkező nyomtatvány alapján a biztosítót felhatalmazni a díjak rendszeres beszedésére a tag egyéni számlájának terhére, ill. a Pénztárat a rendszeres átutalással megbízni. Ebben az esetben a biztosítási szerződés is tartalmazza, hogy a biztosító köteles a biztosítási szerződésellenőrzéshez szükséges adatait a Pénztárnak megadni. Biztosítási díj fizetésénél az egészségkártya nem használható. Az adott egészségbiztosítással kapcsolatos bármely pénzbeli kifizetést a biztosító köteles a Pénztár erre a célra kijelölt szolgáltatási számlájára teljesíteni a Pénztárral kötött szolgáltatási szerződésének megfelelően. A Pénztár az egészségügyi szolgáltatót megillető díjazást a biztosító rendelkezése szerint teljesíti Pénzbeli kiegészítő egészségbiztosítási szolgáltatások Pénzbeli kiegészítő egészségbiztosítási szolgáltatások a pénztártag kieső jövedelemének teljes vagy részbeni pótlásaként az Ebtv a szerinti keresőképtelenség esetén, valamint a megváltozott munkaképesség miatt keresettel nem rendelkező személyek részére nyújthatók Kieső jövedelem teljes vagy részbeni pótlása Kieső jövedelem teljes vagy részbeni pótlása az Ebtv a szerinti keresőképtelenség esetén: aki betegsége miatt munkáját nem tudja ellátni; aki terhessége, illetőleg szülése miatt nem tudja munkáját ellátni, és terhességi-gyermekágyi segélyre nem jogosult; az anya, ha kórházi ápolás alatt álló egyévesnél fiatalabb gyermekét szoptatja; az a szülő, nevelőszülő és helyettes szülő, aki tizenkét évesnél fiatalabb beteg gyermekét ápolja; 9. oldal

10 aki fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásban betegségének megállapítása vagy gyógykezelése miatt részesül; akit közegészségügyi okból foglalkozásától eltiltanak és más beosztást nem kap, vagy akit közegészségügyi okból hatóságilag elkülönítenek, továbbá aki járványügyi, illetőleg állategészségügyi zárlat miatt munkahelyén megjelenni nem tud és más munkahelyen (munkakörben) átmenetileg sem foglalkoztatható. A pénztártag betegsége vagy szülési szabadsága miatti keresőképtelensége esetén a kieső jövedelem pótlása a munkáltató igazolása alapján történik. A pénztártag az igazolást a munkáltatótól bekéri. Az igazolásnak legalább az alábbi adatokat kell tartalmaznia: Távollét időszakára jutó kereset (Ft) Távollét időszakára jutó táppénz (Ft) Különbözet (kieső jövedelem) összege (Ft) A pénztártag a munkáltató igazolásának a TNY_07 IGÉNYLŐLAP KIESŐ JÖVEDELEM PÓTLÁSÁRA nyomtatvány Pénztárhoz történő megküldésével kéri a kieső jövedelem teljes, vagy részbeni pótlását Hátramaradottak segélyezése A pénztártag halála esetén igényelhető szolgáltatás. 1. Halotti anyakönyvi kivonat másolata 2. Temetési számla másolata vagy 7.1 pont szerinti bizonylat 2.2 Életmódjavító egészségpénztári szolgáltatások Az Szja tv. 1. számú mellékletének 6.5 pontja alapján az életmódjavító egészségpénztári szolgáltatások nem élveznek adómentességet, ezért egyéb jövedelemnek minősülnek és az adót a tagnak meg kell fizetni utána Természetgyógyászati szolgáltatások A Pénztár a 11/1997. (V. 28.) NM rendelet (a természetgyógyászati tevékenység gyakorlásának egyes kérdéseiről) 1. számú mellékletében meghatározott az Öpt. 51/B. (1) bekezdésében meghatározott szolgáltatási körbe nem tartozó szolgáltatásokat nyújtja, az ugyanott meghatározott feltételeknek megfelelő szolgáltató igénybevétele útján. Ennek alapján 1) A betegség megállapítása és a terápiás terv elkészítése, a beteg egészségi állapotának figyelemmel kísérése orvosi feladat. Az orvos vagy a beteg kezdeményezésére, a tevékenység végzésére képesített nem orvos személy részt vehet a beteg ellátásában, és a nem-konvencionális gyógymódot a (2) bekezdés kivételével, a természetgyógyászati képesítésének megfelelően előzetes orvosi vizsgálat, illetve szakellátás után vagy azzal párhuzamosan, a beteg rendszeres orvosi ellenőrzése mellett kiegészítő tevékenységként önállóan végezheti. Amennyiben a nem orvos, tevékenység végzésére képesített személy bevonását az orvos kezdeményezi, ehhez a beteg beleegyezése szükséges. A tevékenység megkezdése előtt az azt alkalmazni kívánó orvos is elvégezheti az előzetes szakorvosi vizsgálatot, amennyiben rendelkezik olyan szakorvosi képesítéssel, amely feljogosítja a beteg szakorvosi vizsgálatára és ellátására. A szakorvos gyógyítói szabadságával élve saját szakterületén belül megválaszthatja, hogy azon nemkonvencionális tevékenységek közül, amelyek elvégzésére jogosult, melyiket alkalmazza kiegészítő, és melyiket helyettesítő gyógymódként. Ha a beteg saját gyógykezelésébe természetgyógyászt kíván bevonni, azt a kezelőorvos nem akadályozhatja meg. 10. oldal

11 2) A tevékenység végzésére képesített nem orvos személy az orvos által felállított diagnózissal kapcsolatos terápiát nem módosíthatja, a beteget nem kezelheti előzetes orvosi vizsgálat nélkül, illetve az orvosi kezelés alatt álló személy esetén köteles konzultálni a kezelést végző orvossal; továbbá nem rendelhet, és nem végezhet szervekbe, szövetekbe hatoló beavatkozást és akupunktúrát, kivéve a szenvedélybetegek leszoktatására alkalmazott fülakupunktúrát. 3) A nem-konvencionális gyógyító eljárásokon alapuló pszichoterápiás tevékenységet, illetve módszereket, pszichodiagnosztikus eljárást csak pszichiáter szakorvos és pszichoterápiás klinikai képesítéssel rendelkező orvos, valamint az 1) bekezdésben foglaltak figyelembevételével klinikai szakpszichológus végezhet. A tevékenységet végző személyek és szervezetek az egészségügyi dolgozókra vonatkozó jogszabályok és etikai normák szerint működnek. 4) A gyógyító-megelőző ellátásban előírt dokumentációban rögzíteni kell különösen a kiegészítő nem-konvencionális eljárás indokát, a beteg állapotát és annak változását. 5) A tevékenység gyakorlása során az azt végző személy nyilvántartja a 2. számú melléklet szerinti adatokat. 6) A tevékenység végzése során a) a külön jogszabály alapján az Országos Gyógyszerészeti Intézet (a továbbiakban: OGYI), illetve az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat Országos Tisztifőorvosi Hivatala (a továbbiakban: ÁNTSZ OTH) által gyógyszerként törzskönyvbe bejegyzett gyógyszer, b) az OGYI által külön jogszabály alapján nyilvántartásba vett gyógyszernek nem minősülő gyógyhatású anyag vagy készítmény, c) a külön jogszabály alapján az OGYI, illetve az ÁNTSZ OTH által esetileg engedélyezett készítmény, d) az Országos Élelmezés- és Táplálkozástudományi Intézet által engedélyezett különleges táplálkozási igény kielégítését szolgáló élelmiszerek, valamint e) a külön jogszabály alapján minősített gyógynövény használható. 7) Magyarországon nem törzskönyvezett homeopátiás készítmény abban az esetben alkalmazható, ha a törzskönyvezés iránti eljárás már megindult, és az OGYI a készítményt nyilvántartásba vette. 8) A műszerek, eszközök alkalmazását is igénylő tevékenység végzése során kizárólag az Országos Kórházés Orvostechnikai Intézet érvényes engedélyével rendelkező eszközök használhatók. 9) Magángyakorlat keretében természetgyógyászati tevékenység végzése annak a szakorvosnak engedélyezhető, aki a külön jogszabályban előírt tanfolyamot elvégezte, és eredményes vizsgát tett. A végzettség jogosultságot ad a természetgyógyászati tevékenységet hirdető táblán a természetgyógyász cím használatára és a természetgyógyászati tevékenység feltüntetésére. 10) Klinikai szakpszichológus, illetve egészségügyi főiskolai végzettséggel rendelkező személy magántevékenység keretében természetgyógyászati tevékenységet végezhet, ha a szakterületének megfelelő, külön jogszabály szerinti tanfolyamot elvégezte, és eredményes vizsgát tett. A végzettség jogosultságot ad a tevékenységet hirdető táblán a természetgyógyász cím használatára és a természetgyógyász megnevezés feltüntetésére. 11) Egyéb egészségügyi magántevékenység keretében természetgyógyászati tevékenység végzése annak a személynek engedélyezhető, aki középfokú iskolai végzettséggel rendelkezik, valamint a külön jogszabályban előírt tanfolyamot elvégezte, és eredményes vizsgát tett. A végzettség jogosultságot ad a tevékenységet hirdető táblán az adott képesítés feltüntetésére. 12) A kiadott engedélyen fel kell tüntetni azt a szakképesítést, amelynek alapján természetgyógyászati tevékenység végezhető. A természetgyógyász megnevezés használatára és feltüntetésére csak az orvos, egészségügyi főiskolát végzett személy, valamint a pszichológus jogosult, amennyiben a külön jogszabály szerinti vizsgával rendelkezik. 13) A magángyakorlatot, illetve egyéb egészségügyi magántevékenységet folytató személyek nyilvántartását az engedélyező szerv végzi. 11. oldal

12 14) Amennyiben a magángyakorlatot, illetve egyéb egészségügyi magántevékenységet folytató személy tevékenységét szüneteltetni kívánja, ezt a szüneteltetést megelőzően bejelenti az engedélyező szervnek. 1. számú melléklet a 11/1997. (V. 28.) NM rendelethez Nem-konvencionális tevékenységek 1. Csak orvos által végezhető tevékenységek Manuálterápiás eljárások.* Hagyományos kínai orvoslás. Neurálterápiás módszerek. Minden egyéb olyan nem-konvencionális eljárás vagy módszer a 3. pontban felsoroltak kivételével, amelyek képzésére orvostudományi egyetem tanfolyamot és vizsgát szervez vagy, ilyen tanfolyamot és vizsgát akkreditál. 2. Gyógytornász felsőfokú egészségügyi szakképesítéssel rendelkező személy az 1. pont szerinti tevékenységek közül a *-gal jelöltet végezheti a gerincmanipulációs műfogások kivételével. 3. Orvosi és egyéb felsőszintű egészségügyi szakképesítés nélkül végezhető tevékenységek a) Csak szakképesítés megszerzése után végezhető természetgyógyászati tevékenységek: Akupresszúra Alternatív mozgás- és masszázsterápiák Életmód-tanácsadás és terápia Reflexzóna terápia b) Vizsgával záruló továbbképzéssel megszerezhető képesítés után végezhető tevékenységek: Alternatív fizioterápiás módszerek Bioenergiát alkalmazó módszerek Fitoterápia Fülakupunktúrás addiktológiai eljárások Kineziológiai módszerek Szemtréning eljárások 1. Pénztár és szolgáltató közötti szerződés 2. Eredeti számla vagy 7.1 pont szerinti bizonylat Sporteszközök vásárlásának támogatása Aktív testmozgást segítő sporteszköz (ideértve a sporttevékenység során a testi épséget közvetlenül védő kiegészítő eszközöket is, mint kar-, könyök-, térd- és fejvédő) vásárlásának, illetve bérlésének támogatása biztosítható. Sporteszköz olyan kiegészítő kellékei, alkatrészei, amelyek nem köthetők szorosan az eszköz alap-funkciójához, (pld. kerékpár esetén a sebességmérő) nem elszámolhatók, de meghibásodás esetén a sporteszköz javítása finanszírozható. A jogosult családtagok a pénztártag számlája terhére külön-külön is jogosultak a sporttevékenységükkel kapcsolatos számlák (ideértve a sporteszközök számláit is) benyújtására. Nem tekinthető a sporttevékenységhez közvetlenül kapcsolódó kiadásnak, ezért nem finanszírozható az utazás, szállás, étkezés, ruházat költsége. Sporteszközök vásárlása esetén előzetes szerződéskötésre nincs szükség, az ország bármely sporteszközöket árusító boltjának szabályosan kiállított számláját elfogadja a Pénztár, feltéve, hogy a formai és tartalmi feltételeket kielégíti. Eredeti számla vagy 7.1 pont szerinti bizonylat 12. oldal

13 2.2.3 Gyógyteák, fog- és szájápolók megvásárlásának támogatása Termékek gyógyteák, fog- és szájápolók Eredeti számla vagy 7.1 pont szerinti bizonylat 3. A PÉNZTÁR SZOLGÁLTATÁSAIRA JOGOSULTAK A Pénztár szolgáltatásaira jogosultak az Alapszabály 4. fejezetének (A Pénztár szolgáltatásai) valamint a jelen Szabályzatban foglalt eljárási rendnek megfelelően a pénztártagok, de a szolgáltatásokra a pénztártag jogán (a TNY_04 SZOLGÁLTATÁSRA JOGOSULTAK NÉVSORA nyomtatványon bejelentett) közeli hozzátartozója is jogosult. A pénztártag egészségpénztárból való kilépése esetén tagsági jogviszonya megszűnésének napjáig jogosult az egészségpénztári szolgáltatások igénybevételére. A pénztártag halála esetén a tag szolgáltatás igénybevételére jogosult közeli hozzátartozója jogosultsága is megszűnik a pont szerinti szolgáltatás kivételével. A pénztártag halálakor a haláleseti kedvezményezettek illetve ennek hiányában a jogerős hagyatékátadó végzés alapján az örökösök az elhunyt pénztártag egyéni számláján lévő összegre válnak jogosulttá. A kedvezményezett illetve örökös választása szerint a rá eső részt: egy összegben felveheti; saját nevén a pénztárban hagyja tagdíjfizetés folytatásával vagy anélkül; más egészségpénztárhoz átutaltatja. Amennyiben az örökös kiskorú és a kifizetendő összeg meghaladja a 100 ezer Ft-ot, úgy az összeg az illetékes gyámhivatalnál kerül letétbe helyezésre. 4. A PÉNZTÁRTAG JOGAI A pénztártag jogosult a Pénztár szolgáltatásait a tárgyév alatt tetszőleges arányban és számban igénybe venni, figyelemmel az Alapszabály és a Szolgáltatási Szabályzat szerinti feltételekre. 5. A SZOLGÁLTATÁSOK MÉRTÉKE Természetbeni szolgáltatások esetén 1. A természetbeni szolgáltatások az alábbiak: A társadalombiztosítási ellátás keretében igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások Otthoni gondozás Gyógyterápiás kezelések (gyógytorna, gyógymasszázs és fizioterápiás kezelések) Szenvedélybetegségről való leszoktatásra irányuló kezelések támogatása 2. A szolgáltatás mértéke a Pénztárral szerződött egészségügyi intézmény által kiállított előleg számla, végszámla vagy teljes értékről szóló számla összege; de minden esetben maximum a tag aktuális egyéni egészségszámlájának zárolásokkal csökkentett egyenlegének pozitív összege. Pénzbeli szolgáltatások 1. A pénzbeli szolgáltatások az alábbiak: Vak személy részére vásárolt speciális könyvek árának támogatása; 13. oldal

14 Megváltozott egészségi állapotú személyek életvitelét megkönnyítő speciális eszközök árának, valamint lakókörnyezetük szükségleteikhez igazodó átalakítása költségeinek támogatása; Vakvezető kutyával összefüggésben felmerült költségek támogatása; Gyógyszer és gyógyászati segédeszköz árának támogatása; Kieső jövedelem teljes vagy részbeni pótlása betegség miatti keresőképtelenség esetén; Hátramaradottak segélyezése halál esetén; Sporteszközök vásárlásának támogatása. 2. A pénztártag keresőképtelensége esetén a kieső jövedelmének teljes vagy részleges pótlása jogcímű szolgáltatás igénybevétele a társadalombiztosítás által a betegség időtartamára mindenkor fizetett táppénz és a tag táppénze alapjául szolgáló átlagbére közötti összeg; de minden esetben maximum a tag aktuális egyéni egészségszámlájának zárolásokkal csökkentett egyenlegének pozitív összege. 3. A pénztártag halála esetén a temetési költségről kiállított számla összege, de minden esetben maximum a tag aktuális egyéni egészségszámlájának zárolásokkal csökkentett egyenlegének 50 %-a. 4. Egyéb pénzbeli szolgáltatások esetén a szolgáltató által kiállított előleg számla, végszámla vagy teljes értékről szóló számla összege. 6.1 Készpénzes vásárlás esetén 6. A SZOLGÁLTATÁSOK KIEGYENLÍTÉSE Ebben az esetben önsegélyező jellegű szolgáltatásról van szó, amely azt jelenti, hogy a tag a szolgáltatás összegét megelőlegezi, majd ezt követően a szolgáltatást igénybevevő igénylése alapján a Pénztár a szolgáltatást kifizeti a pénztártagnak. A szolgáltatás kifizetésének menete 1. Szolgáltatás-igénylés: a TNY_05 SZÁMLAKÍSÉRŐ IGÉNYLŐLAP egészségpénztári szolgáltatás ellenértékének kifizetéséhez nyomtatvány benyújtása a Pénztárhoz. 2. Szolgáltatás-igénylés feltételeinek ellenőrzése. 3. A szolgáltatás feltételeinek megléte esetén a Pénztár a számla ellenértékét átutalja a tag által megadott és saját nevére szóló bankszámlaszámra. 4. A szolgáltatás-igénylés feltételeinek nem teljesülése esetén a Pénztár a pénztártagot felszólítja a hiányosságok pótlására (kivéve fedezethiány). 5. A hiányosságok pótlását követően a szolgáltatás kifizetése a 6.5 pont szerint történik. Készpénzt helyettesítő eszközzel (ajándékutalvány, üdülési csekk, vásárlási utalvány, étkezési jegy stb.) kiegyenlített számlákat a Pénztár készpénzfizetési számlaként nem fogad el. 6.2 Zárolás A szolgáltató a tag kezdeményezésére az igénybevett szolgáltatás, illetve megvásárolt áru ellenértékét zároltatja. A Pénztár a zárolt összeget csak a zárolással kapcsolatos követelés kiegyenlítésére használhatja fel. A zárolt összeg felhasználása csak akkor történhet meg, ha az igénybevett szolgáltatás jogszerűségéről a pénztár meggyőződött. A zárolás megszűnik: a) az összeg felhasználásával, b) ha annak törlését a szolgáltató írásban kezdeményezi, c) legkésőbb a zárolás kezdeményezésétől számított 181. napon. A tagsági jogviszony megszűnése esetén a zárolt összeg a tag (kedvezményezett), átlépés esetén az átvevő pénztár részére nem fizethető ki, illetve nem utalható át. Amennyiben a zárolás megszűnését 14. oldal

15 követően marad fenn összeg, akkor az a tag követelése, amit a Pénztár utólagos elszámolás keretében a tag (kedvezményezett), átlépés esetén az átvevő pénztár részére a zárolás megszűnését követő 15 napon belül kifizet, illetve átutal Egyedi fedezetigazolás (ügyintézői zárolás) Ebben az esetben tagonként egyedileg történik a fedezetigazolás és zárolás, majd a szolgáltatás kiegyenlítése az egészségügyi szolgáltató részére átutalással történik. A pénztártag a szolgáltatás igénybevételéhez szükséges fedezetet a pénztár által kiállított fedezetigazolással igazolja. A szolgáltatás kifizetésének menete 1. A tag a szolgáltatónál jelzi szolgáltatás igénybevételi szándékát. 2. A szolgáltató a Pénztártól ügyintézői zárolást kér telefonon a pénztártagra vonatkozóan. 3. A zárolást az igényelni kívánt szolgáltatáshoz kapcsolódó feltételek előzetes vizsgálatát követően az ügyintéző rögzíti és a zárolási azonosítót a szolgáltató részére megadja. 4. A tag igénybe veszi a szolgáltatást. 5. A szolgáltató előleg számlát, végszámlát vagy teljes értékről szóló számlát állít ki. 6. A szolgáltató a számlát megküldi a Pénztárnak, melyen feltünteti az ügyintéző által megadott zárolási azonosítót. 7. A Pénztár a zárolás összegéből a számla ellenértékét átutalja a szolgáltatónak Zárolás Interneten keresztül Amennyiben az egészségpénztárral szerződött szolgáltató nem rendelkezik elektronikus kártyaleolvasóval, de Internet elérhetősége van, a Pénztár honlapján keresztül zároltatható a tag által igénybevett szolgáltatás ellenértéke. A szolgáltatás kifizetésének menete 1. A pénztártag/társkártya-birtokos a szolgáltatás igénybevételét megelőzően egészségkártyájával azonosítja magát. 2. A szolgáltató az Interneten a Pénztár honlapján működő zárolási menüpontban bejelentkezik zárolásra és rögzíti a Szolgáltató azonosítóját és titkos kódját, a Pénztártag tagszámát, a tag/hozzátartozó egészségkártyájának számát, a szolgáltatási csomag típusát, (egyéb,), a szolgáltatás összegét. 3. A tag igénybe veszi a szolgáltatást. 4. A szolgáltató előleg számlát, végszámlát vagy teljes értékről szóló számlát állít ki. 5. A szolgáltató a számlát megküldi a Pénztárnak, melyen feltünteti az internetes zárolás azonosítóját. 6. A Pénztár a zárolás összegéből a számla ellenértékét átutalja a szolgáltatónak Zárolás Call-centeren keresztül Amennyiben a szerződött szolgáltató nem rendelkezik sem elektronikus kártyaleolvasóval, sem Internetes elérhetőséggel, az igénybevett szolgáltatás rendezésére Call-centeren keresztül van mód. A szolgáltatás kifizetés menete 1. A pénztártag/társkártya birtokos a szolgáltatás igénybevételét megelőzően egészségkártyájával azonosítja magát. 2. A szolgáltató telefonon felhívja a Call-centert ( ), melyben a megfelelő menüpont kiválasztásával kérheti a szolgáltatás ellenértékének zárolását, és az alábbi adatokat adja meg: a Szolgáltató azonosítóját, titkos kódját, a Pénztártag tagkódját, a tag/hozzátartozó egészségkártyájának számát, a szolgáltatás típusát, a szolgáltatás ellenértékét. 3. A tag igénybe veszi a szolgáltatást. 4. A szolgáltató előleg számlát, végszámlát vagy teljes értékről szóló számlát állít ki. 15. oldal

16 5. A szolgáltató a számlát megküldi a Pénztárnak, melyen feltünteti a Call-centeres zárolás azonosítóját. 6. A Pénztár a zárolás összegéből a számla ellenértékét átutalja a szolgáltatónak. 6.3 Kártyahasználat esetén A szolgáltatások igénybevételéhez használható egészségpénztári kártya. A Pénztár a tag írásbeli kérelmére kizárólag a pénztári szolgáltatások fizetésére kártyát bocsát a tag, illetve társkártyát a (TNY_04 SZOLGÁL- TATÁSRA JOGOSULTAK NÉVSORA nyomtatványon bejelentett) hozzátartozó rendelkezésére. Az egészségpénztári kártya használatának, valamint a kártya igénylésének részletes szabályait a Pénztár Egészségkártya Üzletszabályzata tartalmazza. Amennyiben a Pénztár elektronikus számlát alkalmaz, ennek során az elektronikus számla beérkezését követő 5 munkanapon belül az igénybevett szolgáltatás jogszerűségét megvizsgálja, a kártyaelfogadó részére a zárolt összeget átutalja. A Pénztár a zárolt összeget csak a zárolással kapcsolatos követelés kiegyenlítésére használhatja fel. A zárolt összeg felhasználása csak akkor történhet meg, ha az igénybevett szolgáltatás jogszerűségéről a pénztár meggyőződött. A zárolás megszűnik: a) az összeg felhasználásával, b) ha annak törlését a szolgáltató írásban kezdeményezi, c) a jogszabály erejénél fogva legkésőbb a zárolás kezdeményezésétől számított 181. napon. A tagsági jogviszony megszűnése esetén a zárolt összeg a tag (kedvezményezett), átlépés esetén az átvevő pénztár részére nem fizethető ki, illetve nem utalható át. Amennyiben a zárolás megszűnését követően marad fenn összeg, akkor az a tag követelése, amit a pénztár utólagos elszámolás keretében a tag (kedvezményezett), átlépés esetén az átvevő pénztár részére a zárolás megszűnését követő 15 napon belül kifizet, illetve átutal A szolgáltatás kifizetése zárolásból: 1. A Pénztár szerződik az egészségpénztári szolgáltatóval. A Pénztárral szerződött egészségpénztári szolgáltatók által elvégzett egészségügyi szolgáltatások díjának megtérítése a szolgáltatóval kötött szerződés aláírását követően lehetséges. 2. A tag igénybe veszi a szolgáltatást, melynek ellenértékét Egészségpénztári kártyával kiegyenlíti. A kártyatranzakcióról készült slipszelvényt a kártyabirtokos aláírja. 3. A szolgáltató számlát állít ki, melynek másolati példányát a tagnak átadja. 4. A kártyatranzakció összege a pénztártag egyéni egészségszámláján zárolásra kerül. 5. A szolgáltató a számla eredeti példányát és a slipszelvényt megküldi a Pénztárnak. 6. A Pénztár a számla ellenértékét a zárolás összegéből átutalja a szolgáltatónak A szolgáltatás kifizetése zárolás megszüntetését követően: 1. A Pénztár szerződik az egészségpénztári szolgáltatóval. A Pénztárral szerződött egészségpénztári szolgáltatók által elvégzett egészségügyi szolgáltatások díjának megtérítése a szolgáltatóval kötött szerződés aláírását követően lehetséges. 2. A tag igénybe veszi a szolgáltatást, melynek ellenértékét Egészségpénztári kártyával kiegyenlíti. A kártyatranzakcióról készült slipszelvényt a kártyabirtokos aláírja. 3. A szolgáltató számlát állít ki, melynek másolati példányát a tagnak átadja. 4. A kártyatranzakció összege a pénztártag egyéni egészségszámláján zárolásra kerül. 5. A zárolás megszűntetése a 181. napon. 16. oldal

17 6. A zárolás megszűntetését követően a szolgáltató a számla eredeti példányát és a slipszelvényt megküldi a Pénztárnak. 7. A Pénztár a számla ellenértékét a fedezet egyéni számlán rendelkezésre állásának időpontjában átutalja a szolgáltatónak. 6.4 Szolgáltatások kiegyenlítésének határideje 1. Készpénzes számlák esetén - amennyiben a szolgáltatás igénylése a jelen Szabályzatban meghatározott igénylési feltételeknek maradéktalanul megfelel és a kifizetéshez a fedezet az egyéni számlán rendelkezésre áll - munkáltatói csoportonkénti bontásban havi egy alkalommal teljesít kifizetést a Pénztár. Ennek rendjét jelen Szabályzat melléklete tartalmazza. 2. Indokolt esetben, kérelemre, ha a készpénzfizetési számla összege az 50 ezer Ft-ot meghaladja, az Ügyvezető soron kívüli kifizetést engedélyezhet. A kérelmet írásban kell a Pénztár részére eljuttatni. 2. Kártyás vásárlás és fedezetigazolás (ügyintézői, internetes és Call-centeren történő zárolás) esetén, ha a kifizetés zárolásból történik, akkor a számla Pénztárhoz történő beérkezését követő 8 munkanapon belül, amennyiben a szolgáltatás igénylése a jelen Szabályzatban meghatározott igénylési feltételeknek maradéktalanul megfelel. 3. Kártyás vásárlás és fedezetigazolás (ügyintézői, internetes és Call-centeren történő zárolás) esetén, ha a kifizetés a kapcsolódó zárolás megszűntetését követően történik, akkor a számla Pénztárhoz történő beérkezését követő 8 munkanapon belül, amennyiben a szolgáltatás igénylése a jelen Szabályzatban meghatározott igénylési feltételeknek maradéktalanul megfelel és a kifizetéshez a fedezet az egyéni számlán rendelkezésre áll. 4. Amennyiben a 6.1, 6.2 és 6.3 pontokban felsorolt esetekben a kiegyenlítéshez szükséges feltételek hiányosak, abban az esetben a hiányosságok megszűnését követő napon történik a számlák kiegyenlítése. 7. A SZOLGÁLTATÁSOK IGÉNYBEVÉTELÉRE VONATKOZÓ KERETSZABÁLYOK 7.1 A Pénztár a szolgáltatásokat csak a számviteli törvény előírásainak megfelelő általános alaki kellékekkel ellátott, az egészségpénztári szolgáltató által a VITAMIN Egészségpénztár nevére kiállított egyszerűsített számla, vagy legalább az alábbi tartalommal rendelkező bizonylat ellenében teljesíti kizárólag banki átutalással. A Pénztár által teljesített kifizetés alapjául szolgáló bizonylatnak legalább az alábbiakat kell tartalmaznia: a) a bizonylat megnevezése és sorszáma vagy egyéb más azonosítója, b) a bizonylat kibocsátásának kelte, c) a termékértékesítést teljesítő, szolgáltatást nyújtó neve, címe és adószáma, d) a vevő neve, címe, valamint közösségi adószáma - ennek hiányában adószáma -, ha a vevő az adó fizetésére kötelezett, e) a Közösségen belüli adómentes értékesítés esetén a vevő közösségi adószáma, f) a pénztártag azonosításához szükséges adatokat az alábbiak szerint: tagi igénybevétel esetén a pénztártag nevét és pénztári azonosítóját, kedvezményezett által történő igénybevétel esetén a kedvezményezett nevét és a pénztártag pénztári azonosítóját, pénztártag és kedvezményezett által együtt történő igénybevétel esetén a pénztártag nevét, pénztári azonosítóját és a kedvezményezett(ek) nevét, g) a teljesítés időpontja, h) a termék (szolgáltatás) megnevezése, valamint besorolási száma, amely legalább a beazonosításához szükséges, 17. oldal

18 i) a termék, szolgáltatás - amennyiben ez utóbbi természetes mértékegységben kifejezhető - mennyiségi egysége és mennyisége, j) a termék, szolgáltatás egységára, k) a termék (szolgáltatás) ellenértéke összesen, l) a bizonylat végösszege, m) a fizetés módja és határideje. Az 5.2. alatti pénzbeli ellátásokról szóló számlák esetében nem szükséges a Pénztár nevének és címének szerepelni a számlán. A számlán fel kell tüntetni a pénztártag nevét és pénztári azonosító számát. A fentiektől eltérően kifizetés teljesíthető a Pénztár nevére kiállított elektronikus dokumentum alapján is. Az egészségpénztári szolgáltató a számlán, egyszerűsített számlán, a bizonylaton, vagy elektronikus dokumentumon az igénybe vevő pénztártag, vagy (a TNY_04 SZOLGÁLTATÁSRA JOGOSULTAK NÉV- SORA nyomtatványon bejelentett) közeli hozzátartozó nevét vagy azonosítóját feltünteti. A pénztár részére megküldött elektronikus dokumentum több pénztártaggal kapcsolatos gazdasági eseményt, gazdasági műveletet is tartalmazhat. Ebben az esetben a gazdasági műveletet (eseményt) tagonkénti bontásban kell feltüntetni. A Pénztár által teljesített kifizetés alapjául szolgáló elektronikus dokumentumnak legalább a fentiekben meghatározott tartalommal kell rendelkeznie. Az elektronikus dokumentumot az elektronikus aláírásról szóló törvény szerinti legalább fokozott biztonságú elektronikus aláírással és időbélyegzővel kell ellátni. Külföldön igénybe vett szolgáltatások esetén a külföldi szolgáltató számláján azokat az adatokat, megjelöléseket kell a könyvviteli nyilvántartásokban történő rögzítést megelőzően magyarul is feltüntetni, amelyek a bizonylat hitelességéhez, a megbízható, a valóságnak megfelelő adatrögzítéshez, könyveléshez, az utólagos ellenőrzéshez feltétlenül szükségesek. A Pénztár a számlát visszautasítja, amennyiben kétséges, hogy a számla alapján ténylegesen a rendelet előírásainak megfelelő szolgáltatást nyújtottak, illetve terméket vásároltak Az 5.2 pont szerinti pénzbeli szolgáltatások igénybevétele esetén a termék értékesítője és a Pénztár között szerződéskötésre nincs szükség. A fenti termékek megvásárlását a pénztártag a saját, vagy a (a TNY_04 SZOLGÁLTATÁSRA JOGOSULTAK NÉVSORA nyomtatványon bejelentett) közeli hozzátartozó nevére kiállított, a számviteli törvény előírásainak megfelelő általános alaki kellékekkel ellátott számla, egyszerűsített számla, vagy legalább a 7.1. pontban meghatározott tartalommal rendelkező bizonylat pénztár részére történő eljuttatásával igazolja Az Egészségpénztár a Felügyelet határozata alapján az 5.1 pontokban felsorolt szolgáltatásokat számla ellenében nem kizárólag a szolgáltatónak, hanem a tagnak (utólagosan) átutalással kiegyenlítheti. A Pénztárral szerződésben nem álló, természetbeni szolgáltatást nyújtó szolgáltató által kiállított számlát (kivéve gyógyterápiás kezelések) a Pénztár nem fogad el illetve nem teljesít. A szerződés megkötésének vagy az előzetes egyeztetésnek az elmulasztásából eredő károkat az egészségügyi ellátást nyújtó viseli Amennyiben a pénztártag a Pénztárral szerződésben nem álló szolgáltatótól kíván szolgáltatást igénybe venni, abban az esetben a szerződés megkötését a pénztártag kezdeményezi. A pénztártag a Pénztár által alkalmazott szolgáltatói formaszerződést a szolgáltató aláírásával a Pénztár által a szolgáltatás igénylés céljára rendelt (TNY_05 SZÁMLAKÍSÉRŐ IGÉNYLŐLAP egészségpénztári szolgáltatás ellenértékének kifizetéséhez) nyomtatvány mellékleteként juttatja el a Pénztárhoz. A szerződés a szolgáltatói formaszerződés Pénztár általi kitöltésével és aláírásával jön létre. A Pénztár tartalmilag és ala- 18. oldal

19 kilag megfelelően kitöltött, valamint jelen Szabályzat előírásait tartalmazó szolgáltatói szerződést fogad be. Külföldi illetőségű szolgáltatóval történő szerződéskötés esetén, magyar nyelven, illetve a szolgáltató székhelye szerinti ország hivatalos nyelvére hitelesen fordított szerződést kell megkötni, melylyel kapcsolatos költségek a pénztártagot terhelik A szolgáltatás összegét a Pénztár az alábbiak szerint veszi figyelembe: Természetbeni szolgáltatás értékeként az egészségpénztárral szerződő szakellátó által, a szerződés alapján a pénztártagnak nyújtott ellátásról kiállított előleg számla, végszámla vagy teljes értékről szóló számla a mindenkor hatályos jogszabályoknak megfelelő ÁFÁ-val megnövelt értéke számít, amely nem tartalmazza a szakellátó és az OEP megállapodása szerinti, a társadalombiztosítás által megtérített öszszeget. A gyógyszer- és gyógyászati segédeszköz támogatásnál a forgalmazásra feljogosított termékforgalmazó által kiállított előleg számla, végszámla vagy teljes értékről szóló számla ÁFA-val megnövelt értéke, amely nem tartalmazza a társadalombiztosítás által a forgalmazónak megtérített összeget. Ez egyébként megegyezik a pénztártag által készpénzben térítendő összeggel. A számlára minden esetben rá kell írni a tagsági okiratszámot. Egyéb számlaköteles pénzbeli szolgáltatások esetén a pénztártagnak nyújtott ellátásról kiállított előleg számla, végszámla vagy teljes értékről szóló számla a mindenkor hatályos jogszabályoknak megfelelő ÁFA-val megnövelt értéke számít. A Pénztár Ft-ot el nem érő szolgáltatást nem támogat Szolgáltatás igénybevételre a Pénztár részkifizetést csakis a tag írásos kérelme alapján teljesít. Ennek igénylésére a TNY_05 SZÁMLAKÍSÉRŐ IGÉNYLŐLAP egészségpénztári szolgáltatás ellenértékének kifizetéséhez nyomtatványon van lehetőség. Részkifizetés esetén a szolgáltatás el nem számolt összegére a pénztártag később nem tarthat igényt. Amennyiben a számla összege meghaladja az egyéni számla aktuális egyenlegét, a Pénztár kifizetést nem teljesít mindaddig, amíg az egyéni számla összege nem fedezi az igényt. E szabályozás alól kivétel az előlegszámla illetve a hozzá kapcsolódó végszámla. Mindkét esetben az elbírálás egyedileg történik meg. A szolgáltatás-igénylés időpontjában a jelen Szabályzatban leírt feltételek meglétének hiánya miatt ki nem fizethető 6.1 pont szerinti készpénzes szolgáltatásokat a Pénztár a beérkezést követően az alábbiak szerint kezeli: 1. Hiánypótlás: Amennyiben a pénztártag által beküldött számla elszámolásához hiányzik valamilyen kötelező melléklet (pl.: Számlakísérő, átutalásos kifizetést igazoló banki dokumentum, szolgáltatásra jogosultak névsora) az ügyintéző ben vagy postai úton felveszi a kapcsolatot a pénztártaggal, és kéri az iratok pótlását. Amennyiben a hiánypótlás 30 napon belül nem történik meg, a Pénztár visszaküldi a számlát a pénztártagnak. 2. Fedezethiány: Abban az esetben, ha a pénztártag a TNY05 Számlakísérő igénylőlap 4. pontjában jelzi, hogy részteljesítést nem kér, és az egyéni számla egyenlege nem nyújt fedezetet a számla ellenértékének maradéktalan kifizetésére, a Pénztár 60 napig őrzi a számlát. Amennyiben a fedezethiány 60 napon túl is fennáll, a Pénztár visszaküldi a számlát a pénztártagnak. 3. Szolgáltatási szerződés hiánya: A Pénztárba beérkező szolgáltatási szerződésben nem álló szolgáltatók által kiállított készpénzes 19. oldal