N Y I L A T K O Z A T

Átírás

1 KÉRELEM bölcsődéztetési támogatás megállapítására Azonosítószám: Változat: Alulírott kérem, hogy a bölcsődéztetési támogatást.. nevű gyermeke(i)m vonatkozásában megállapítani szíveskedjenek. Kérelem indokolása: N Y I L A T K O Z A T Kérelmező neve: születési neve: Születési helye, ideje: Anyja születési neve: kérelmező családi állapota: Kérelmező állampolgársága: bevándorolt / letelepedett / menekült * Kérelmező Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ szám): Lakóhely: Tartózkodási helye: Telefon: Kijelentem, hogy keresőtevékenységet folytatok / nem folytatok * Kijelentem, hogy nappali tagozaton felsőfokú tanulmányokat folytatok / nem folytatok * ( * a megfelelő válasz aláhúzandó) Gyermek(ek) adatai: 1. Gyermek neve: anyja születési neve: Születési hely: idő: év hónap nap. Gyermek állampolgársága: bevándorolt / letelepedett / menekült * Gyermek Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ szám): Lakóhely: Tartózkodási helye és bejelentkezés időpontja: 2. Gyermek neve: anyja születési neve: Születési hely: idő: év hónap nap. Gyermek állampolgársága: bevándorolt / letelepedett / menekült * Gyermek Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ szám): Lakóhely: Tartózkodási helye és bejelentkezés időpontja:

2 Nyilatkozat a kérelmező és a vele együttélő családtagokról Rokonsági fok Név Születési hely szül.idő (év-hó-nap) Házastárs/élettárs Anyja születési neve Gyermekek, akikre a kérelem nem vonatkozik Jövedelmi adatok A jövedelmek típusai 1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem 3. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből származó jövedelem 4. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások 5. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás) 6. Munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás 7. Föld bérbeadásából származó jövedelem 8. Egyéb (különösen: kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.) A kérelmező jövedelme A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs (élettárs) jövedelme A kérelmezővel közös háztartásban élő egyéb rokon jövedelme Összesen 9. Összes bruttó jövedelem 10. Személyi jövedelemadó vagy előleg összege 11. Egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege 12. Munkavállalói járulék összege 13. A család összes nettó jövedelme [9- ( )] 14. A család összes nettó jövedelmét csökkentő tényezők (tartásdíj összege) 15. AZ ÜGYINTÉZŐ TÖLTI KI! Önkormányzat által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás [a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló évi III. tv. 4. (1) bek. i) pontja] Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki):... Ft/hó.

3 Vagyoni adatok I. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe: város/község... út/utca... hsz., alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad... a szerzés ideje:... év. Becsült forgalmi érték:... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték:...ft. 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe:... város/község... út/utca... hsz., alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad..., a szerzés ideje:... év. Becsült forgalmi érték:... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték:... Ft. 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat) megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.):... címe:... város/község... út/utca... hsz., alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad..., a szerzés ideje:... év. Becsült forgalmi érték:... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték:... Ft. 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat) megnevezése:... címe:... város/község... út/utca... hsz., alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad..., a szerzés ideje:... év. Becsült forgalmi érték:... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték:... Ft. II. Egyéb vagyontárgyak 5. Gépjármű a) személygépkocsi:... típus:..., rendszám:..., a szerzés ideje:... Becsült forgalmi érték:... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték:... Ft. b) tehergépjármű, autóbusz,:... típus:..., rendszám:..., a szerzés ideje:... év. (Rendszám nélküli gépek esetén a gyártási vagy azonosító számot kell feltüntetni.) Becsült forgalmi érték:... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték:... Ft. III. Összes vagyontárgy 6. A család összes vagyonának becsült forgalmi értéke ( ):... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték:... Ft. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak az igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy közeli hozzátartozója bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a teleülésen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. Kérelmezővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozóként kell fegyelembe venni: házastársat, élettársa, 20 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező a 25 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező nappali tagozaton egyetemi, főiskolai tanulmányokat folyató, továbbá korhatárra tekintet nélkül a tartósan beteg, illetőleg testi, érzékszervi, értelmi, beszéd- vagy más fogyatékos gyermekeit, a Csjt. alapján eltartott egyéb rokont. Becsült forgalmi értékként a jármű, illetve termelő- és munkaeszköz kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni. Kijelentem, hogy az általam indított bölcsődéztetési támogatás megállapítása ügyben az ügy iktatási számáról, az eljárás megindításának napjáról, az ügyintézési határidőről, az ügy intézőjéről, valamint annak elérhetőségéről értesítést kérek / nem kérek. (megfelelő rész aláhúzandó) Kérelemnek helyt adó határozat esetén fellebbezési jogomról lemondok nem mondok le. (megfelelő rész aláhúzandó). Dátum: bölcsődéztetési támogatás iránti kérelmet előterjesztő aláírása

4 1.sz. melléklet A magánbölcsőde vagy a családi napközi fenntartója tölti ki! A magánbölcsőde/családi napközi neve: címe: A fenntartó neve: címe: számlaszáma: A térítési díj összege: óradíj Ft/óra/fő., összesen: Ft/hó. Gyermek neve: a szolgáltatás igénybevételének kezdő napja: Budapest, év hó, nap PH. a fenntartó aláírása

5 Tájékoztató a bölcsődéztetési támogatás igénybevételének feltételeiről: Budapest Főváros IX. Kerület Ferencváros Önkormányzat Képviselő-testületének a pénzbeli és természetbeni támogatásokról szóló 25/2011. (IX.26.) önkormányzati rendeletének 36/A. és 36/B. értelmében: január 1. napjától BÖLCSŐDÉZTETÉSI TÁMOGATÁS iránti kérelmet nyújthat be a szülő, vagy törvényes képviselő annak a gyermeknek a részére, aki a 3. életévét még nem töltötte be, illetve ha a gyermek a 3. életévét betöltötte, de testi vagy szellemi fejlettségi szintje alapján még nem érett az óvodai nevelésre, a 4. életévének betöltését követő augusztus 31. napjáig, ha az alábbi feltételek együttesen fennállnak: A családban az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg a mindenkori öregségi nyugdíj legkisebb összegének (2012. évben ,- Ft) 200 %-át (57.000,- Ft), egyedülálló kérelmező esetén 250 %-át (71.250,-Ft). Vagyona sem neki, sem a vele együtt élő személyeknek nincs. A gyermek bölcsődei felvétele elutasításra került a Ferencvárosi Egyesített Bölcsődei Intézményben helyhiány miatt, ezért a gyermeket magánbölcsődében vagy családi napköziben helyezték el. Ha a szülők munkahellyel, vagy nappali tagozatos felsőfokú hallgatói jogviszonnyal rendelkeznek, úgy félévente a munkaviszonyról, vagy a felsőoktatási intézmény által, a hallgatói jogviszonyról kiállított igazolást kell csatolni. A támogatás, havonta a fizetendő szolgáltatási díj 25 %-a, de maximum ,-Ft gyermekenként, mely összeg közvetlenül a szolgáltatást nyújtó magánbölcsőde, illetve családi napközi részére kerül utalásra. A támogatást január 01. napjától december 31. napjáig lehet megállapítani azzal, hogy a támogatást a kérelem benyújtását követő hónap első napjától kell megállapítani. A támogatást meg kell szüntetni, ha a gyermek betöltötte a 3. életévét, illetve a 4. életévének betöltését követő augusztus 31. napját, a gyermek felvételére sor kerül a Ferencvárosi Egyesített Bölcsőde Intézményeibe, a magánbölcsődével, vagy a családi napközivel kötött megállapodás megszüntetésre, megszűnésre került, a szülő a gyermek rendszeres bölcsődébe járásáról nem gondoskodik, a gyermek hiányzása két egymást követő hónapban meghaladja a munkanapot (kivéve orvosi igazolással igazolt betegség esetén), a kérelmező munkaviszonya, hallgatói jogviszonya megszűnik. A szolgáltatást nyújtó intézménynek jelzési kötelezettsége van a Budapest Főváros IX. Kerület Ferencváros Önkormányzatának Polgármesteri Hivatala felé, ha a gyermek hiányzása két egymást követő hónapban meghaladja a 10 munkanapot. A kérelem benyújtásakor be kell mutatni: - személyazonosításra alkalmas okiratot, lakcímkártyát, - amennyiben az iratokat másolatban csatolja, azok eredeti példányát, - nyugdíjas személy esetében a nyugdíjas igazolványt, - gyermek lakcímkártyáját, - a kérelmező és a vele együtt élő személyek munkáltatói- és jövedelemigazolását, felsőoktatási intézmény által kiállított hallgatói jogviszony igazolást, valamint vagyonnyilatkozatát kell csatolni, - a magánbölcsőde, vagy a családi napközi igénybevételéről szóló megállapodást/igazolást.

6 A kérelemhez mellékelni kell: a Ferencvárosi Egyesített Bölcsőde Intézmények igazolását arról, hogy férőhely hiánya miatt a gyermek felvételi kérelmét elutasították, a magánbölcsőde, vagy családi napközi igénybevételéről szóló megállapodást/igazolást, nappali tagozatos tanulói/hallgatói jogviszonyról szóló tanintézmény által kiállított igazolást, vagy munkaviszony fennállásáról szóló hivatalos munkáltatói igazolást, nem tanköteles korú gyermekek érvényes tanulói/hallgatói jogviszony igazolását, a tagozat (nappali/esti/levelező) megjelölésével, árvaság, félárvaság esetén az árvaellátást megállapító határozat, és az ellátás, a kérelem benyújtását megelőző havi összegének igazolását, a gyermekelhelyezés, valamint a gyámrendelés, gondnokrendelés tárgyában hozott bírósági, illetőleg gyámhatósági döntést, jegyzőkönyvet, egyedülálló (gyermekét egyedül nevelő) szülő esetén az egyedülállóság tényére vonatkozó nyilatkozatot, a gyermektartásdíj megállapításáról szóló határozatot és/vagy igazolást/nyilatkozatot a kézhez kapott tartásdíj összegéről a kérelem benyújtását megelőző hónap vonatkozásában, amennyiben a kérelmező és a vele együttélő közeli hozzátartozók albérletben élnek, az albérleti szerződés másolatát; szívességi lakáshasználat esetén a kérelmezővel a Ptk b) pontja alapján hozzátartozói viszonyban lévő tulajdonos nyilatkozatát a szívességi lakáshasználatról; megosztott lakás esetén bírói ítéletet, a kérelmező és a vele együttélő közeli hozzátartozók jövedelemigazolását az alábbiak szerint: - munkaviszonyból származó jövedelem esetén a munkáltató igazolása a kérelem benyújtását megelőző hónap nettó jövedelméről, - vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző év átlagáról szóló jövedelemről az adóhatóság által kiállított igazolást, továbbá nyilatkozatot a kérelem benyújtását megelőző 12 hónap nettó jövedelméből számított havi nettó átlagjövedelméről, - társadalombiztosítási ellátás (családi pótlék, GYES, GYED, GYET) esetén a Magyar Államkincstár hatósági bizonyítványát a kérelem benyújtását megelőző hónapban folyósított ellátás összegéről, - nyugellátás, nyugdíjszerű ellátás folyósítása esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap nettó jövedelméről (nyugdíjszelvény, bankszámlakivonat), illetve a kérelem benyújtásának éve január hónapjában a nyugdíjfolyósítási igazgatási szerv által megküldésre került hosszú alakú igazolást, - álláskereső családtag esetén a munkaügyi szerv hatósági bizonyítványát az elhelyezkedés érdekében a kérelem benyújtását megelőző legalább 1 havi együttműködéséről, valamint hatósági bizonyítványt a kérelem benyújtását megelőző hónap nettó álláskeresési ellátásának összegéről, - egyéb jövedelem (pl. bérbeadásból származó) esetén a kérelem benyújtását megelőző hónapra vonatkozó igazolást, - jövedelmet terhelő levonás jogcímére vonatkozó hivatalos, tételes igazolást.