Tüdőgyulladások, Actinobacillus pleuropneumonia. Dr. Biksi Imre SZIE ÁOTK Nagyállatklinika

Átírás

1 Tüdőgyulladások, Actinobacillus pleuropneumonia Dr. Biksi Imre SZIE ÁOTK Nagyállatklinika

2 Anatómia Szövettan Felső légutak Átmeneti zóna Gázcsere rendszer Orrjáratok, gége, légcső, bronchusok Bronchiolusok, terminalis bronchiolusok Alveolaris ductusok, alveolusok Többmagsoros csillós hengerhám, kehelysejtek Alacsony hengerhám - köbhám, Clara sejtek Pneumocyta I. pneumocyta II., alv. macrophagok A légutak szerkezete

3 alveolar macrophages macrophages

4 Bronchopneumonia Interstitialis pneumonia Gócos / multiplex gócos pneumonia Granulomatosus pneumonia Tüdőgyulladások

5 Bronchiolaris / vérér sérülés Proliferatív jelenségek leukocyták pneumocyta II Légút / vérér sérülés pneumocyta I., alaphártya Exsudativ jelenségek folyadék & fibrinogén kilépés Pneumonia Oldódás teljes regeneráció Elhullás Idült pneumonia fibrosis, tályogképződés Tüdőgyulladások általános kórfejlődése

6 Gennyes bronchopneumonia ( lobularis ) Fibrines (kruppos) bronchopneumonia ( lobaris ) Fibrines-gennyes bronchopneumonia Aspirációs pneumonia Elhalásos bronchopneumonia (tífusz) Vérzéses bronchopneumonia (SP, anthrax) Bronchopneumoniák

7 Fertőződés útja Aerogén Kórokozók Mycoplasma hyopneumoniae, M. hyorhinis PCV-2, PRRSV stb. Másodlagos bakteriális kórokozók Pasteurella multocida, Arcanobacterium pyogenes, Streptococcus sp. Gennyes bronchopneumonia

8 Bronchioloalveolaris sérülés, enyhe vérérkárosodás, bővérűség, ödéma Leukocytás beszűrődés (48h) Intraductalis terjedés Gennyes bronchopneumonia

9 Elhelyezkedés cranioventralis Szín sötétvörös - szürke Tapintat tömött, mirigyszerű (felerősödött lobularis jelleg) Metszéslap gennyes, (mucopurulens) nyálkás váladék normál nedvtartalom (nem száraz) Mellhártya rendszerint ép Nyirokcsomók lymphoid hyperplasia és/vagy proliferatív elváltozások Gennyes bronchopneumonia

10

11 Idült gennyes bronchopneumonia

12 Oldódás 1 hét után kezdődik, 2-4 hét alatt végbemegy Idült gennyes bronchopneumonia halhússzerű megjelenés kehelysejt hyperplasia bronchiectasia atelectasia, emphysema peribronchiolaris lymphoid hyperplasia tüdőtályog ( gócos / multiplex gócos pneumonia ) Gennyes bronchopneumonia

13 Fertőződés útja Aerogén, hematogén Kórokozók (M. hyopneumoniae, vírusok hajlamosító szerepe) Actinobacillus pleuropneumoniae, Actinobacillus suis, Pasteurella multocida, Streptococcus sp., Salmonella choleraesuis Fibrines bronchopneumonia

14 Bronchioloalveolaris sérülés Vérérfal sérülés Fibrinkiválás N. gran. + makrofág beszűrődés Diffúz terjedés Fibrines bronchopneumonia

15 Elhelyezkedés caudodorsalis (App), cranioventralis Szín sötétvörös Tapintat tömött, egynemű ( májszerű ) Metszéslap fibrinkiválás, gócos koagulációs elhalás száraz, vérzéses márványozott fibrin és savó az interstitiumban tarkázott - a folyamat különböző stádiumában lévő lebenykék ( májasodás ) Mellhártya fibrines pleuritis ( pleuropneumonia ) Nyirokcsomók ödéma, heveny gennyes gyulladás, az elsődleges kórokozó által okozott elváltozások Fibrines bronchopneumonia

16

17 Heveny-félheveny fibrines-gennyes bronchopneumonia (Weigert-f. fibrinfestés)

18 Félheveny fibrines-gennyes bronchopneumonia

19 Oldódás A teljes regeneráció ritka, 2-4 hétig tart Idült fibrines bronchopneumonia bronchiolitis obliterans sequester képződés gangréna tályogképződés mellhártya- szívburok összenövések fibrosis Fibrines bronchopneumonia

20 Bronchointerstitialis pneumonia Proliferatív interstitialis pneumonia Eosinophil interstitialis pneumonia Interstitialis pneumoniák

21 Fertőződés útja Aerogén, hematogén, lárvavándorlás Kórokozók vírusok PCV-2, PRRSV, SIV stb. septicaemia Salmonella sp., Streptococcus sp. paraziták Ascaris suum lárvák, Metastrongylus sp. ártalmas gázok, allergének (túlérzékenységi reakció, szm!) Interstitialis pneumonia

22 Vérér / alveolus sérülés Pneumocyta I. elhalás, pneumocyta II. proliferáció, hyalinmembrán képződés Interstitialis pneumonia Az interstitium (+ alveolusok) leukocytás beszűrődése

23 Elhelyezkedés diffúz, dorsocaudalis Szín vörös - sötétvörös Tapintat gumiszerű, rugalmas, hússzerű petyhüdt izom tapintatú Metszéslap Nincs váladék, megszokott vagy fokozott nedvtartalom ödéma, emphysema! Pleura ép Nyirokcsomók lymphoid hyperplasia és/vagy proliferatív vagy degeneratív elváltozások A megszokottnál nehezebb, bőnedvű tüdő, nem esik össze, szabad szemmel nehéz diagnosztizálni Interstitialis pneumonia

24

25 Interstitialis pneumonia, PRRS, immunhisztokémia

26 Idült eosinophil sejtes interstitialis pneumonia, Ascaris lárva vándorlás

27 Oldódás gyorsan végbemehet Idült interstitialis pneumonia alveolusfal és interstitialis fibrosis pneumocyta II hyperplasia mononuclearis sejtes interstitialis beszűrődés Interstitialis pneumonia

28 Fertőződés útja hematogén ( emboliás pneumonia ) aerogén (bronchopneumonia következménye) Kórokozók Bacteriaemia / septicaemia fülrágás, farokrágás, thromboembolia Arcanobacterium pyogenes, Streptococcus sp. stb. Bronchopneumonia következménye fibrines bronchopneumonia App gennyes bronchopneumonia Pasteurella multocida, Streptococcus sp. stb. Gócos / multiplex gócos pneumonia

29 Elhelyezkedés multifocalis, véletlenszerű elrendeződés (emboliás pneumonia) cranioventralis (idült bronchopneumonia) Szín vörös udvarral körülvett szürkésfehér gócok, vérzéses-elhalásos gócok tályogok Tapintat gócos, tömött / hullámzó Metszéslap gennyes váladék, száraz tartalom stb. Mellhártya általában gócos pleuritis Nyirokcsomók gyulladásos elhalásos gócok, diffúz gennyes gyulladás stb. Gócos / multiplex gócos pneumonia

30

31 Tályogfal

32 Fertőződés módja hematogén aerogén lárvavándorlás Kórokozók tuberculosis Mycobacterium bovis, M. avium complex gombák Aspergillus sp., Cryptococcus sp., Histoplasma sp. paraziták elpusztult Ascaris suum lárvák idegen testek takarmány (keményítő), szárító hatású porok!!! Granulomatosus pneumonia

33 Elhelyezkedés multiplex gócos, véletlenszerű elhelyezkedés (hematogén terjedés) magános gócok (aspiráció, lárvavándorlás) Szín fehér szürkésfehér gócok Tapintat gócos, tömött, meszesedés esetén kemény Metszéslap általában váladék nélkül, elhalt (sajtos, száraz) vagy szalonnás fényű Mellhártya általában ép Nyirokcsomók az alapelváltozáshoz hasonló gócokat tartalmazhatnak Granulomatosus pneumonia

34 Típus Fertőződés módja Elváltozások elhelyezkedése Tapintat Váladék Példa Következmények Gennyes bronchopneumonia (lobularis) Aerogén Cranioventralis Tömött, mirigyszerű Gennyes, mucinosus Mycoplasmapneumonia Tályogok, letapadások, bronchiectasia, BALT hyperplasia Fibrines bronchopneumonia (lobaris) Aerogén Cranioventralis, caudodorsalis (App) Tömött, egynemű Fibrin Actinobacillus pleuropneumonia Sequesterek, letapadások, tályogok Interstitialis pneumonia Aerogén vagy hematogén Diffúz Rugalmas Nincs PRRS Ödéma, emphysema, pneumocyta II hyperplasia, fibrosis Gócos / multiplex gócos pneumonia Hematogén Multifocalis Gócos, tömött Gennyes Fülrágás következménye Tályogok Granulomatosus pneumonia Aerogén vagy hematogén Multifocalis Gócos, tömött Gennyes, sajtosodás Tuberculosis Nyirokcsomó érintettség A pneumoniák morfológiája Pathologic Basis of Veterinary Disease, 4. kiadás, 508. o. után, módosítva

35 Egyedi kórbonctani vizsgálat Tüdőelváltozások Szisztémás elváltozások bakteriológiai vizsgálat kórszövettani vizsgálat (vírus) antigén kimutatás immunhisztokémia PCR Állományvizsgálat Klinikai tünetek Szerológiai profilvizsgálatok M. hyopneumoniae, PRRSV, App, sertésinfluenza Vágóhídi vizsgálatok Diagnosztika

36 PRDC Mycoplasma hyopneumoniae PRRS vírus Sertéscircovírus 2 (PCV-2) Sertésinfluenzavírus (SIV) H 3 N 2, H 1 N 1 Egyéb vírusfertőzések pl. sertés cytomegalovírus, légzőszervi coronavírus Részletes diagnosztikai vizsgálatra van szükség Védekezés a társfertőzések ellen M. hyopneumoniae vakcinázás PRRSV vakcinázás (?) PCV-2 vakcinázás Sertésinfluenza - várakozás Vegyes fertőzések

37 Actinobacillus pleuropneumonia

38

39 Biovar Termelt toxinok Szerotípus a b ApxI ApxII ApxIII ApxIV Virulencia 1 H 2 L/H 2 L/H 3 L 4 L 5a H 5b H 6 L 7 L/H 7 L/H 8 L 9 H 9 H 10 H 11 H 12 L 13 n.d. 14 n.d. 15 n.d. Keresztreakció A.suis A.suis A.rossii A.porcitonsillarum - - App bio- és szerotípusok

40 Pasteurella multocida pneumonia kruppos tüdőgyulladás, nem vérzéses jellegű Actinobacillus suis vérfertőzés sporadikus megbetegedés, a kórokozó haematogén úton terjed, nagyon hasonló elváltozások! Salmonella-, Streptococcus vérfertőzés, septicaemia egyéb jelei, kruppos tüdőgyulladás Egyéb légzőszervi kórokozók sertésinfluenza vírus, Mycoplasma hyopneumoniae Heveny vérkeringési elégtelenség... Elkülönítő kórjelzés

41 Szeptikémia hirtelen elhullás, láz, bőrvérzések, idegrendszeri tünetek bármely életkorban (2 nap 4 hét a leggyakoribb) esetenként orbáncos csalánlázra jellemző elváltozások hízókban, tenyészállatokban Légzőszervi megbetegedés láz, nehezített légzés, bőr cianózis hízókban Egyéb kórképek vetélés, sántaság Actinobacillus suis - klinikai tünetek

42

43 Mentes állomány Nincs, de patogén szerotípusoktól mentes lehet Patogén szerotípusok behurcolásának megakadályozása Tenyészállat-forrás ismerete, garanciák szerológiai vizsgálat MÓDSZER! Terápiás gyógykezelés a karantén alatt Karanténbeli elhullások vizsgálata App elleni védekezés

44 Fertőzött állomány Klinikai probléma Heveny járványkitörés Sporadikus megbetegedések Mellhártyagyulladás jelei a levágott hízókban Célzott védekezés A fertőződés idejének figyelembe vételével időzített gyógykezelés, vakcinázás Klinikai tünetek, elhullási napló Szerológiai profilvizsgálat App elleni védekezés

45 Korai áthangolódás 2,5 App ApxIV ELISA S/P mértani közép 2 1,5 1 0,5 0 4 hetes 6 hetes 8 hetes 10 hetes 12 hetes 16 hetes 20 hetes 24 hetes Életkor

46 Késői áthangolódás 4,500 4,000 ApxIV ELISA S/P érték 3,500 3,000 2,500 2,000 1,500 1,000 0,500 0, Életkor hetekben

47 Technológiai hajlamosító tényezők hatásának csökkentése Egyszerre telepítés egyszerre ürítés Telepítési sűrűség Megfelelő légtechnika, automata szellőztetőrendszer, megfelelő szigetelés, huzat elkerülése, megfelelő fűtés / hűtés Mycotoxicosisok elleni védekezés! Nem-specifikus védekezés

48 Vakcinázás Az optimális időpont állományonként változhat Első vakcinázás a maternális ellenanyagok kiürülésének végső fázisában vagy azt követően, de minél közelebb a klinikai probléma jelentkezéséhez Megerősítő vakcinázás legkésőbb a fertőződés előtt két héttel A domináns szerotípusok ismeretében érdemes vakcinát választani Toxoid vagy szerotípus-specifikus (telepspecifikus) vakcina Koca vakcinázás? Célzott védekezés

49 Gyógykezelés A klinikai tünetek jelentkezésére időzítve Pulzáló kezelés Gyógyszerérzékenységi vizsgálatok alapján kiválasztott hatóanyaggal Célzott védekezés

50 Gyógykezelés időzítése 3 2,5 ApxIV ELISA S/P 2 1,5 1 0,5 0 6 hetes 8 hetes 10 hetes 12 hetes 16 hetes 20 hetes 24 hetes Korcsoport

51 Klinikai tünetek alakulása - láz 39,8 Rectalis hőmérséklet ( C) 39,7 39,6 39,5 39,4 39,3 39,2 39,1 Gyógykezel gykezelés Kísérleti napok

52 Lehetőleg gyógyszer-érzékenységi vizsgálat alapján Felszívódás hatásfoka Tüdőben elérhető koncentráció Terápiás spektrum pl. egyéb légzőszervi, emésztőszervi kórokozók elleni hatékonyság Ár hatékonyság arány Hatóanyag kiválasztása

53 In vitro érzékenység Általában alacsony fokú in vitro rezisztencia penicillin, amoxicillin, cefalosporinok, tetraciklinek, kinolonok, linkomicin, linko-spektin, florfenikol, tilmikozin, tiamulin, szulfonamidok Egy állományon belül rezisztens törzsek szelektálódhatnak Rendszeres diagnosztikai vizsgálat javasolt MIC érték meghatározás Korongdiffúziós teszt Hatóanyag kiválasztása

54 Hatvannyolc hazai Actinobacillus pleuropneumoniae törzs 2001 és 2003 között izolált törzsek főként klinikai esetek, néhány vágóhídi minta több mint 20 nagyüzemi sertéstelepről 99% I. biotípus, különböző szerotípusok (1, 2 stb.) Standard in vitro agarhígításos eljárás Négyféle antibiotikum MIC érték meghatározás

55 Eredmények n = 68 doxiciklin florfenikol tiamulin tilmikozin MIC50 (µg/ml) 0,4 0,2 8 3,125 MIC90 (µg/ml) 0,8 0,4 12,5 6,25 MICtartomány (µg/ml) 0,05-3,12 0,1-0,4 3, ,1-12,5 Érzékenységi határérték

56 100% 80% 60% 40% 20% 0% R (%) MÉ (%) É (%) amoxicillin cefquinom ceftiofur doxiciklin enrofloxacin florfenikol linkomicin linkospektin marbofloxacin oxitetraciklin penicillin SXT + TMP tiamulin tiamulin + CTC tilmikozin App törzsek (n = 99) gyógyszerérzékenysége

57 Pasteurella pneumonia

58 Kórokozó P. multocida A, D (B, E, F) Minden állományban jelen van Eltérő virulenciájú törzsek Burok, DNT, egyéb faktorok Önálló megbetegítő-képessége korlátozott vagy nincs Pasteurella multocida pneumonia

59 Megjelenési formák Félheveny forma Köhögés, hasi légzés, ritkán hirtelen elhullás Kruppos tüdő- és mellhártyagyulladás Idült forma Köhögés, teljesítményromlás, vágóhídi elváltozások Hurutos-gennyes bronchopneumonia Nem kórjelző értékű elváltozás! Mycoplasma-pneumonia PRDC Pasteurella multocida pneumonia

60

61

62 Gyenge terápiás hatékonyság Széles körű rezisztencia A károsodott tüdőszövetben nem mindegyik hatóanyag ér el terápiás szintet Gyógykezelés Egyes ß-laktámok, fluorokinolonok, florfenikol, bizonyos makrolidok, pleuromutilinek Megelőzés Tetraciklinek, tetraciklin-kombinációk, szulfonamidok P. multocida pneumonia gyógykezelése

63 P. multocida törzsek (n = 108) gyógyszerérzékenysége 100% 90% 80% 70% R (%) 60% 50% MÉ (%) 40% É (%) 30% 20% 10% 0% amoxicillin cefquinom ceftiofur doxiciklin enrofloxacin florfenikol linkomicin linkospektin marbofloxacin oxitetraciklin penicillin SXT + TMP tiamulin tiamulin + CTC tilmikozin

64 Technológia, menedzsment Egyszerre telepítés / egyszerre ürítés Megfelelő légtechnika Túlzsúfoltság elkerülése Elsődleges kórokozók elleni védekezés M. hyopneumoniae Vakcinázás PRRSV, PCV-2, SIV P. multocida pneumonia elleni védekezés

65 Streptococcus suis pneumonia

66 Elváltozások Hurutos-gennyes bronchopneumonia PRDC Interstitialis pneumonia Septicaemia Tályogképződéssel járó gennyes pneumonia Bacteriaemia Fül- farokrágás Vérzéses-elhalásos-kruppos pneumonia Streptococcus suis pneumonia

67 Sertéstüdőből izolált Streptococcus törzsek gyógyszer-érzékenysége (n = 39) amoxicillin cefquinom doxiciklin enrofloxacin florfenikol penicillin szulfametoxazol + TMP 100,00 90,00 80,00 70,00 Törzsek (%) 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 Érzékeny Mérsékelten érzékeny Rezisztens

68 Heveny járványkitörés Parenterális terápia Beteg állatok, szomszédos kutricákban lévő állatok Gyulladáscsökkentő (pl. flunixin) együttes adagolása! Itatóvíz vagy/és takarmány medikáció Endémiás probléma Megelőző kezelés Itatóvíz vagy takarmány medikáció Pulzáló kezelés a fertőzéses immunitás kialakulásának lehetővé tétele a mortalitás csökkentése mellett Gyógykezelés módja

69 Diagnosztikai probléma Salmonellosis, PRRS stb. BONCOLNI, BONCOLNI, BONCOLNI! Környezeti hajlamosító tényezők Átgondolt kezelési védekezési program hiánya hatóanyagok, beadási mód gyakori módosítása A terápiás kudarc okai

70 Gyógykezelési hiba Nem megfelelő hatóanyag-tartalom a takarmányban, itatóvízben Keverési hiba, bomlás stb. Gyógyszeradagoló, tartály!!! Nem megfelelő hatóanyag-felvétel Nem megfelelő adagolási mód Alacsony takarmányfelvétel / itatóvíz fogyasztás Emberi hibák Bekeverés elmulasztása Gyógyszer-rezisztencia Alacsony adagban történő alkalmazás Indikációs körön kívüli alkalmazások Folyamatos gyógykezelés A terápiás kudarc okai

71 Törekedjünk az elváltozások rendszerezett leírására (alak, nagyság, szín, tapintat stb.!) Ne felejtsük el a hulla maradékát is megvizsgálni! Egyazon tüdőben többféle pneumonia is jelen lehet! pl. interstitialis pneumonia + fibrines / gennyes bronchopneumonia + gócos pneumonia Végezetül

72 Lehetséges alkalmazások Áthangolódás megállapítása Mentesség igazolása Állomány profilvizsgálatok Szerotípus-meghatározás Áthangolódást okozó szerotípusok meghatározása Actinobacillus pleuropneumoniae szerológia

73 Mentesség megállapítása Tenyészállat-vásárlás Magyarországon nem találtunk ApxIV EIA alapján mentesnek mondható tenyészállományt Ha nem akarjuk megállapítani, nincs fertőzöttség Tenyészállat életkora! 14 hetes 30 hetes Patogén szerotípusok elleni áthangolódás hiánya Szerotípus-specifikus komplementkötési vizsgálat Passzív haemagglutinációs vizsgálat Keresztreakciók!! Klinikai tünetek az eladó állományában? Áthangolódás megállapítása

74 Egyes állatcsoportok szerológiai státusza alapján következtetések levonása: a maternális ellenanyagok kiürülésének idejéről a természetes áthangolódás kialakulásának kezdetéről A kapott információ felhasználása védekezésimegelőző programok kidolgozásában Profilvizsgálatok

75 A maternális immunitás mértéke változhat Az állomány védekezőképessége változhat Immunrendszert befolyásoló kórokozók PRRSV, Mycoplasma hyopneumoniae, PCV-2 Gombatoxinok? Környezeti hatások Túlzsúfoltság, higiénia hiánya, rossz szellőztetés Az állatmozgásokban, csoportnagyságban változások történhetnek Új szerotípus érkezhet A gyógykezelés, vakcinázás akár hatásos is lehet! Egy sertésállomány nem statikus rendszer!

76 Mintavétel időpontja 2005/06/ /03/28 Korcsoport (n) 6 hetes (10) 6 hetes (18) S/P mértani közép 1,26 0,42 Szeropozitivitás (%) ,56 Maternális immunitás változása

77 Keresztmetszeti (cross sectional) vizsgálat Áthangolódási mintázatok Klinikai tünetek az utónevelőben Klinikai tünetek a hizlaldában Nincsenek klinikai tünetek Nem szokványos áthangolódási profil Követéses (follow up) vizsgálat Profilvizsgálatok

78 Chekit App-ApxIV EIA App specifikus toxin alapú vizsgálat Az ApxIV toxin csak természetes fertőződés hatására termelődik Minden szerotípus termeli Minimum 10 minta/korcsoport Minimum 3, ideálisan 6 korcsoport Korcsoportonként S/P mértani közép és százalékos szeropozitivitás számítás Eredmények grafikus ábrázolása Profilvizsgálatok

79 Részletes kórelőzmény Klinikai tünetek Valóban App? Kórbonctani vizsgálati eredmények Érintett korcsoport Gyógyszeres kezelések Állatmozgások AI/AO, vásárolt állatok hizlalása Profilvizsgálatok

80 1,6 1,4 1,2 S/P mértani közép 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 6 hetes 8 hetes 10 hetes 12 hetes 15 hetes 20 hetes Klinikai tünetek az utónevelőben

81 1,4 1,2 1 S/P mértani közép 0,8 0,6 0,4 0,2 0 6 hetes 8 hetes 10 hetes 12 hetes 16 hetes 20 hetes 24 hetes Klinikai tünetek a hizlaldában

82 2 1,8 1,6 S/P mértani közép 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 1 hónapos 2 hónapos 3 hónapos 4 hónapos 5 hónapos 6 hónapos 8 hónapos Nincsenek klinikai tünetek

83 S/P mértani közép hetes 10 hetes 12 hetes 14 hetes 16 hetes 18 hetes 20 hetes Nem szokványos mintázat

84 ApxIV ELISA S/P érték 4,500 4,000 3,500 3,000 2,500 2,000 1,500 1,000 0, IHA titer 0, Életkor hetekben Követéses vizsgálat 0

85 Vakcina kiválasztása Szerotípus-specifikus bacterin vakcina Toxoid vakcina Telepspecifikus vakcina előállítása Járványtani nyomozás Szokatlanul súlyos klinikai tünetek Szerotípus meghatározás

86 Kifejezetten patogén szerotípus 1 Kevésbé patogén szerotípusok 2, 5, 7, 9, 10, 11 Gyenge patogén szerotípusok 3, 4, 6, 8, 12 Egy telepen általában többféle szerotípus van jelen! A patogenitás országról-országra, telepről-telepre változhat! I. biotípusbeli App szerotípusok patogenitása

87 Passzív haemagglutináció Típussavó + izolátum Szérumminta + típustörzs Előzetes szkrínelés App-ApxIV EIA-val Keresztreakciók!!! , 3-6-8, 4-7 stb. Szerotípus meghatározás

88 Molnárné (1992) 1988 előtt: 1, : 1, 2, 3, 7, 9, 11 Saját vizsgálatok ( ) Izolátumok tipizálása alapján 1, 2, (5), 7, 8, 9, 11 Savóbeli ellenanyagok meghatározása alapján 1-12 Hazai szerotípusok