Chipmunk Kereskedelmi és Szolgáltató Kft Fót, Rét utca 22. / / tel.: +36 (27) / fax: +36 (27)

Átírás

1 Chipmunk Kereskedelmi és Szolgáltató Kft Fót, Rét utca 22. / office@chipmunk.hu / tel.: +36 (27) / fax: +36 (27) Adószáma: Cg.: PSzÁF engedély száma: EN-II-50194/ / / Program verzió: IP: Nyilatkozat - 1 / 1.oldal NYILATKOZAT Ajánlatszám: R327 Biztosító: Aegon Mo.-i Általános Biztosító Zrt. telefon: fax: Alulírott (szerződő ) KISS BALÁZS kijelentem, hogy a I M S forgalmi rendszámú gépjármű biztosítására vonatkozó / R327 sorszámú ajánlat megtételekor díjfizetés nem történt. Tudomásul veszem, hogy a biztosítás első díjrészlete Ft plussz a Baleseti adó : Ft Amennyiben az első díjrészlet ig a Biztosítóhoz beérkezik, úgy a Biztosító kockázatviselésének kezdete Amennyiben a én esedékes első díjrészletet nem fizetem meg, úgy a szerződés nem lép hatályba, a biztosító kockázatviselése nem áll fenn és a szerződés én megszűnik. Kijelentem, hogy a díjfizetés kezdetének megjelölése nem jelenti a Ptk (1) bekezdésében jelzett halasztás megvalósulását. Amennyiben a szerződés aláírásától számított 1 5 napon belül nem kap csekket a Biztosítótól, akkor azt jelezze felénk office@chipmunk.hu címen vagy +36 (27) faxon. A díjnemfizetés okkal megszűnt szerződést az eredetileg megkötött kockázatviselés kezdet dátumával kell újrakötni, - évfordulón belül a felmondást kiküldő biztosítónál, évfordulón túl választható új biztosító - ahol az eredetileg megkötött kockázatviselés kezdetétől az újrakötés napjáig a 2009.évi LII. törvény szerint fedezetlenségi díjat kell megfizetni, melynek mértéke az Ön gépjárműve esetében napi Ft. Jelen szerződés során a fedezetlenségi díj mértéke, amit meg kell fizetnie a biztosító felé: Ft. Leadandó dokumentumok jegyzéke, mely nélkül a szerződés nem jelen formájában jön létre: Alkuszi megállapodás Ajánlat Személyazonosító dokumentum (Jogosítvány) Forgalmi engedély Felmondás Kártörténeti igazolás Nyilatkozat a halasztott díjfizetésről - KGFB Születési anyakönyvi kivonat Amennyiben adataiban - értesítési cím, telefonszám, cím - változás történik, akkor azt mielőbb jelezze felénk, hogy időben megkapja a biztosításával kapcsolatos új információkat. A változásokat az office@chipmunk.hu címre vagy +36 (27) faxra kérjük eljuttatni. A nyilatkozat tartalmát tudomásul veszem és elfogadom. A nyilatkozat a biztosítási ajánlat részének minősül. Nyomtatványszám: E / 02 Kelt: szerződő / biztosított aláírása * R327* nyomtatás dátuma: alkusz vonalkódja

2 Chipmunk Kereskedelmi és Szolgáltató Kft Fót, Rét utca 22. / office@chipmunk.hu / tel.: +36 (27) / fax: +36 (27) / +36 (27) Adószáma: Cg.: PSzÁF engedély száma: EN-II-50194/ / / Program verzió: IP: Díjszámítás - 1 / 1.oldal KGFB - DÍJSZÁMÍTÁS Ajánlatszám: B907 Toborzás: N247 Díjkalkuláció időpontja: :05 Rendszám: I M S Díjkalkuláció oka: Biztosító váltása évforduló esetén Kockázatviselés kezdete: : vége: Forgalmi száma: a. Díjrendezettség vége / Tulajdonszerzés dátuma : b. Teljesítmény(kw): 8 1 c. Gyártás éve: d. Gyártmány / Modell / Típus: TOYOTA (J) / Corolla Hatchback Kat Szerződés tartama: határozatlan határozott e. Hengerűrméret(cm3): f. Erőforrás: Benzin g. Gépjármű fajta: személygépjármű / h. Saját tömeg(kg): i. Össztömeg(kg): j. Hasznos teherbírás / i - h / (kg): k. Használat jellege: Normál l. Szállítható személyek száma(fő): 5 m. A díjfizetés gyakorisága: negyedéves n. Díjfizetés módja: CSEKK o. Km óra: p. Szerződő neme: Férfi q. Szerződő születési éve: r. Életkora: 3 0 év s. Szerződő irányítószáma: t. Szerződő jogosítványszerzésének dátuma: v. Jelenlegi Bonus / Malus: B 0 2 w. Jövőbeni Bonus / Malus: B 0 3 Fedezetlen időszak fed díj / nap fed adó / nap fedezetlen nap fedezetlenségi díj fedezetlenségi adó összesen Összesen - 0 Éves HUF Gyakoriság szerinti HUF Biztosító T Díj Adó Összesen Díj Adó Összesen Groupama Garancia Biztosító Zrt. Y Generali-Providencia Biztosító Zrt. Allianz Hungária Biztosító Zrt. NA N1 Aegon Mo.-i Általános Biztosító Zrt Y Uniqa Biztosító Zrt. Y Union Biztosító Zrt. Y K&H Biztosító Zrt. Y Signal Biztosító Zrt. Y Magyar Posta Biztosító Zrt. Y MKB Általános Biztosító Zrt. Genertel Biztosító Zrt CIG NA NA N1 Wabard Biztosító Zrt. Y Közlekedési Biztosító Egyesület N1 Nyomtatványszám: E / 04 Astra S.A. Magyarországi Fióktelepe Y Üzenetkódok: N0 - Nincs modul(szoftver) N1 - Nem köthető termék (biztosító) N2 - Nem köthető ügynök által (biztosító) N3 - Nem köthető kategória (biztosító) N4 - Nem köthető gyakoriság (biztosító) A díjszámítás adatai jelen formájukban tájékoztató jellegűek, mivel a számítást több paraméter is befolyásolja, melyek itt nem kerültek feltüntetésre A fenti számítás adatainak részleteit- kedvezmények / pótdíjak - a díjszámítást követően a Megnézem gomb segítségével megtekintheti. - a jelenlegi biztosítójának díjkalkulációs adata - átkötés esetén N5 - Nem köthető időszak (biztosító) N6 - Nem köthető interneten(alkusz) N7 - Nem köthető csak egész évre(biztosító) N8 - Számítási hiba(szoftver) N9 - Felmondás miatt(biztosító) NA - Nincs kapcsolat a biztosító szervere felé biztosításközvetítő aláírása ND - Díjnemfizetés miatti törlés miatt * B907* alkusz vonalkódja nyomtatás dátuma: ##

3 Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási ajánlat az AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. Részére AZONOSÍTÓ Jelleg: Időtartam: A szerződés megkötésének az oka: Kötvényszám (AFC tölti ki): ADATOK E E - egyéni határozatlan Évfordulós biztosítóváltás C - csoportos 2 - határozott SZERZŐDŐ Neme: Férfi (1) Díjfizetés módja: Csekkes Neve: KISS BALÁZS Személyi igazolvány száma: Anyja neve: VARGA ERZSÉBET Leánykori neve: Születési hely: BUDAPEST Születési idő: Foglalkozása: 1 Alkalmazott, 2 Vállalkozó, 3 Munkanélküli, 4 Nyugdíjas, 5 Tanuló, 6 Egyéb Családi állapot: Adóazonosító: Rendelkezik jogosítvánnyal: Igen Nem 1 Nőtlen/Hajadon, 2 Házastársi/Élettársi kapcsolat, 3 Özvegy, 4 Elvált Állampolgárság: Magyar A jogosítvány megszerzésének éve: 2003 SZERZŐDŐ CÍME Lakcím: 1146 BUDAPEST, Thököly út 53. FSZ/2 SZERZŐDŐ LEVELEZÉSI CÍME Lakcím: 1146 BUDAPEST, Thököly út 53. FSZ/2 Telefon (mobil): 06/20/ eposta szolgáltatás nem. Telefon: kissbalu2@fre .hu GÉPJÁRMŰ Forgalmi rendszám: IMS768 Járműfajta: személygépkocsi (01) Üzemeltetés jellege: Saját használat (1) Hengerűrtartalom: cm³ Gyártmány (márka): TOYOTA (J) Típus (modell): Corolla Hatchback Kat Teljesítmény: 81 kw Gyártási év: 2002 Szállítható személyek száma: 5 fő Alvázszám: SB1JZ28E40E Km-óra állása: Forgalomba helyezés ideje Forg. eng. száma: Éves futásteljesítmény: Össztömeg: kg EY79237 Motor üzemmódja: Benzin (B) BIZTOSÍTÁS Szerződés aláírásának kelte: Kockázatviselés kezdete: :00 Tulajdonszerzés ideje: Díjfizetés gyakorisága: Negyedéves (N) Évforduló: ELŐZŐ GFB t követően okozott-e kárt? SZERZŐDÉS Igen Nem Biztosító neve: Allianz Hungária Biztosító Zrt. Forgalmi rendszáma: Szerződésszám: AHB Záró bonus-malus fokozat: B02 Kockázatviselés kezdete: Megszűnés időpontja: Szerződés megszűnésének oka: Felmondás az ügyfél részéről GFB KORREKCIÓS SZORZÓK Alkalmazásuk minden esetben kötelező! Szorzó 1.05 Gyártmány korrekció cím korrekció GFB DÍJSZAMÍTÁS Alapdíj: Ft Korrekciós szorzók szorzata: 1.02 Bónusz szorzó: 0.8 KIEGÉSZÍTÖ BIZTOSÍTÁSOK Fix díj: Ft GFB nettó éves díj: Ft Baleseti adó: Ft Baleseti adóval növelt GFB nettó éves díj: Ft Díjfizetés gyakoriságának megfelelő díj: Ft Induló bónuszfokozat: B03 Igen Nem Assistance Igen Nem Utasbiztosítási bérlet választott egység: Igen Nem Vadkár Igen Nem Kátyúkár Igen Nem Kiegészítő gyermekfelszerelés biztosítás Igen Nem Kiegészítő járművön kívül szállított szabadidős felszerelések biztosítás Igen Nem Kisállat kiegészítő biztosítás Igen Nem Kiegészítő rágcsálókár biztosítás Igen Nem Rendszám és forgalmi engedély pótlás kiegészítő biztosítás FIZETENDŐ DÍJAK Gfb szerződésre fizetendő első díj: Ft Nyilatkozat Szerződésre fizetendő első díj összesen: IMS Ft A évi LII. tv pontja értelmében a 4. (3) bekezdésében meghatározottak szerint a gépjármű tulajdonosa által üzemben tartóként megnevezett személy által kötött szerződés az üzemben tartói jogosultság keletkezésének - járműnyilvántartásba bejegyzett - időpontjában - de legkorábban a biztosítási szerződésben megállapított időpontban, ennek hiányában a szerződés létrejöttének időpontjában - lép hatályba. Ha az üzemben tartói jogosultság bejegyzése a szerződéskötést követő 30 napon belül nem történik meg, a szerződés megszűnik. Kijelentem, hogy mai napot megelőzően két éven belül már voltam szerződője ugyanezen kategóriába tartozó gépjármű-felelősségbiztosításnak, de az a szerződésem megszűnt. Tudomásom van arról, hogy a fenti rendelet 5. (2) pontja alapján meg kell adnom az előzménybiztosítással érintett jármű rendszámát, biztosítóját és szerződésszámát abból a célból, hogy a biztosító a besorolást megállapítsa, véglegesítse. Tudomásom van arról, hogy a rendelet 5. (1) bekezdése értelmében a biztosító az általam adott nyilatkozat alapján állapítja meg a rám vonatkozó előzetes bonus-malus fokozatot, nyilatkozat hiányában előzetes besorolásom A00. Ha a biztosító tudomást szerez arról, hogy a kedvezőbb besorolás érdekében, akár a gépjármű beazonosítására, akár a szerződés besorolására vonatkozóan valótlan adatokat közlök, melynek következtében a kárnyilvántartásban történő beazonosítás lehetetlenné válik, a biztosító a szerződést M04 osztályba (rendelet 5. (5) pontja) sorolja. AB A AUTÓBÓNUSZ BIZTOSÍTÁSI AJÁNLAT 1. Biztosító példánya

4 Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási ajánlat az AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. Részére A már megszerzett bonus-malus besorolás csak az előző felelősségbiztosító által kiállított kárelőzményi igazolás alapján vehető figyelembe. A biztosítási díjak esedékességétől számított 60. napig a szerződés él, a 60. nap (türelmi idő) elteltével a szerződés megszűnik, ha addig a díjat nem fizették meg, vagy ha addig a napig a biztosító halasztást nem adott. A késedelmesen befizetett díjak után a Biztosító kamatot kérhet. A Biztosító az általam befizetett összegekből először a gépjármű-felelősségbiztosítás díját, illetve ha van, a Fedezetlenségi díjat egyenlíti ki és csak a fennmaradó öszeget fordítja a CASCO biztosítási elemek díjának kiegyenlítésére. A szerződés évfordulója a kockátaviselés kezdetét követő év azonos napja és a Biztosító a CASCO és GFB biztosítás díját, valamint a CASCO szerződés önrészesedésének minimális összegét a biztosítási feltételekben rögzítettek szerint évfordulóval módosíthatja. Kijelentem, hogy a biztosított gépjármű üzembentartója vagyok ennek a forgalmiba történő bejegyzéséről a jogszabályban (Gfbtv. 9..(3).) meghatározott időn belül gondoskodom. Tudomásul veszem, hogy ennek elmaradása esetén a szerződésem érvénytelenné válik, így annak alapján a biztosító a kockázatot nem fogja viselni. Figyelmeztetés: Az ajánlat Biztosító részére való beérkezése nem jelenti annak elfogadását, a Biztosítónak az átvételtől számítva 15 napja van a kockázatelbírálásra és az ajánlatot elutasíthatja. Ha az ajánlat a biztosító megbízottjának minősülő függő ügynök vagy többes ügynök közvetítésével jut el a biztosítóhoz a 15 napos határidő azon a napon veszi kezdetét, amikor az ajánlatot a biztosító megbízottja átveszi. Amennyiben az ajánlat a Szerződő (Biztosított) megbízottjának minősülő biztosítási alkusz közvetítésével kerül a biztosítóhoz, akkor a 15 napos határidő kezdete az, amikor az ajánlat a biztosítóhoz beérkezik. A biztosító által üzemeltett oldalon, a biztosító Call Centerének közreműködésével és a oldalon távértékesítés keretében létrejövő biztosítási ajánlatok esetében a 15 napos határidő azon a napon veszi kezdetét, amikor az ajánlat a biztosítóhoz beérkezik. Az ajánlatot a Biztosító elutasíthatja, amennyiben az a meghirdetett díjtarifának és a biztosítási feltételeknek nem felel meg, vagy azt nem a Biztosító nyomtatványán tették. Ebben az esetben a kockázatviselés meg sem kezdődik, az esetleg befizetett díj a Szerződőnek - kamatmentesen - visszafizetésre kerül. Kíván-e biztosítása mellé külön online ügyfélszolgálati szerződést kötni? felhasználónév: Nem Igen Az Online Ügyfélszolgálati szerződés általános feltételei a tekinthetők meg. Kijelentem, hogy Átvettem a Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási ajánlat egyik példányát szerződő aláírása Az ajánlat aláírása előtt átvettem és megismertem a Kötelező Gépjármű-felelősségbiztosításról szóló Általános feltételeket és az Európai Baleseti Bejelentő űrlapot Átvettem az A06 Tájékoztató és Nyilatkozat az adatkezelésről, a dokumentumok átvételéről szóló nyomtatványt Átvettem és megismertem a Tájékoztatás a biztosítás közvetítőjéről szóló nyilatkozatot Kelt: Szerződő aláírása A biztosítás közvetítőjének 1 aláírása A biztosítás közvetítőjének 2 aláírása A biztosítás közvetítőjének 1 kódja: % Az aláírás nem minősül az ajánlat elfogadásának. Jutalékjogosult kódja: (*állományfenntartó) ; % AB A AUTÓBÓNUSZ BIZTOSÍTÁSI AJÁNLAT 1. Biztosító példánya

5 Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási ajánlat az AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. Részére AZONOSÍTÓ Jelleg: Időtartam: A szerződés megkötésének az oka: Kötvényszám (AFC tölti ki): ADATOK E E - egyéni határozatlan Évfordulós biztosítóváltás C - csoportos 2 - határozott SZERZŐDŐ Neme: Férfi (1) Díjfizetés módja: Csekkes Neve: KISS BALÁZS Személyi igazolvány száma: Anyja neve: VARGA ERZSÉBET Leánykori neve: Születési hely: BUDAPEST Születési idő: Foglalkozása: 1 Alkalmazott, 2 Vállalkozó, 3 Munkanélküli, 4 Nyugdíjas, 5 Tanuló, 6 Egyéb Családi állapot: Adóazonosító: Rendelkezik jogosítvánnyal: Igen Nem 1 Nőtlen/Hajadon, 2 Házastársi/Élettársi kapcsolat, 3 Özvegy, 4 Elvált Állampolgárság: Magyar A jogosítvány megszerzésének éve: 2003 SZERZŐDŐ CÍME Lakcím: 1146 BUDAPEST, Thököly út 53. FSZ/2 SZERZŐDŐ LEVELEZÉSI CÍME Lakcím: 1146 BUDAPEST, Thököly út 53. FSZ/2 Telefon (mobil): 06/20/ eposta szolgáltatás nem. Telefon: kissbalu2@fre .hu GÉPJÁRMŰ Forgalmi rendszám: IMS768 Járműfajta: személygépkocsi (01) Üzemeltetés jellege: Saját használat (1) Hengerűrtartalom: cm³ Gyártmány (márka): TOYOTA (J) Típus (modell): Corolla Hatchback Kat Teljesítmény: 81 kw Gyártási év: 2002 Szállítható személyek száma: 5 fő Alvázszám: SB1JZ28E40E Km-óra állása: Forgalomba helyezés ideje Forg. eng. száma: Éves futásteljesítmény: Össztömeg: kg EY79237 Motor üzemmódja: Benzin (B) BIZTOSÍTÁS Szerződés aláírásának kelte: Kockázatviselés kezdete: :00 Tulajdonszerzés ideje: Díjfizetés gyakorisága: Negyedéves (N) Évforduló: ELŐZŐ GFB t követően okozott-e kárt? SZERZŐDÉS Igen Nem Biztosító neve: Allianz Hungária Biztosító Zrt. Forgalmi rendszáma: Szerződésszám: AHB Záró bonus-malus fokozat: B02 Kockázatviselés kezdete: Megszűnés időpontja: Szerződés megszűnésének oka: Felmondás az ügyfél részéről GFB KORREKCIÓS SZORZÓK Alkalmazásuk minden esetben kötelező! Szorzó 1.05 Gyártmány korrekció cím korrekció GFB DÍJSZAMÍTÁS Alapdíj: Ft Korrekciós szorzók szorzata: 1.02 Bónusz szorzó: 0.8 KIEGÉSZÍTÖ BIZTOSÍTÁSOK Fix díj: Ft GFB nettó éves díj: Ft Baleseti adó: Ft Baleseti adóval növelt GFB nettó éves díj: Ft Díjfizetés gyakoriságának megfelelő díj: Ft Induló bónuszfokozat: B03 Igen Nem Assistance Igen Nem Utasbiztosítási bérlet választott egység: Igen Nem Vadkár Igen Nem Kátyúkár Igen Nem Kiegészítő gyermekfelszerelés biztosítás Igen Nem Kiegészítő járművön kívül szállított szabadidős felszerelések biztosítás Igen Nem Kisállat kiegészítő biztosítás Igen Nem Kiegészítő rágcsálókár biztosítás Igen Nem Rendszám és forgalmi engedély pótlás kiegészítő biztosítás FIZETENDŐ DÍJAK Gfb szerződésre fizetendő első díj: Ft Nyilatkozat Szerződésre fizetendő első díj összesen: IMS Ft A évi LII. tv pontja értelmében a 4. (3) bekezdésében meghatározottak szerint a gépjármű tulajdonosa által üzemben tartóként megnevezett személy által kötött szerződés az üzemben tartói jogosultság keletkezésének - járműnyilvántartásba bejegyzett - időpontjában - de legkorábban a biztosítási szerződésben megállapított időpontban, ennek hiányában a szerződés létrejöttének időpontjában - lép hatályba. Ha az üzemben tartói jogosultság bejegyzése a szerződéskötést követő 30 napon belül nem történik meg, a szerződés megszűnik. Kijelentem, hogy mai napot megelőzően két éven belül már voltam szerződője ugyanezen kategóriába tartozó gépjármű-felelősségbiztosításnak, de az a szerződésem megszűnt. Tudomásom van arról, hogy a fenti rendelet 5. (2) pontja alapján meg kell adnom az előzménybiztosítással érintett jármű rendszámát, biztosítóját és szerződésszámát abból a célból, hogy a biztosító a besorolást megállapítsa, véglegesítse. Tudomásom van arról, hogy a rendelet 5. (1) bekezdése értelmében a biztosító az általam adott nyilatkozat alapján állapítja meg a rám vonatkozó előzetes bonus-malus fokozatot, nyilatkozat hiányában előzetes besorolásom A00. Ha a biztosító tudomást szerez arról, hogy a kedvezőbb besorolás érdekében, akár a gépjármű beazonosítására, akár a szerződés besorolására vonatkozóan valótlan adatokat közlök, melynek következtében a kárnyilvántartásban történő beazonosítás lehetetlenné válik, a biztosító a szerződést M04 osztályba (rendelet 5. (5) pontja) sorolja. AB A AUTÓBÓNUSZ BIZTOSÍTÁSI AJÁNLAT 2. Ügyfél példánya

6 Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási ajánlat az AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. Részére A már megszerzett bonus-malus besorolás csak az előző felelősségbiztosító által kiállított kárelőzményi igazolás alapján vehető figyelembe. A biztosítási díjak esedékességétől számított 60. napig a szerződés él, a 60. nap (türelmi idő) elteltével a szerződés megszűnik, ha addig a díjat nem fizették meg, vagy ha addig a napig a biztosító halasztást nem adott. A késedelmesen befizetett díjak után a Biztosító kamatot kérhet. A Biztosító az általam befizetett összegekből először a gépjármű-felelősségbiztosítás díját, illetve ha van, a Fedezetlenségi díjat egyenlíti ki és csak a fennmaradó öszeget fordítja a CASCO biztosítási elemek díjának kiegyenlítésére. A szerződés évfordulója a kockátaviselés kezdetét követő év azonos napja és a Biztosító a CASCO és GFB biztosítás díját, valamint a CASCO szerződés önrészesedésének minimális összegét a biztosítási feltételekben rögzítettek szerint évfordulóval módosíthatja. Kijelentem, hogy a biztosított gépjármű üzembentartója vagyok ennek a forgalmiba történő bejegyzéséről a jogszabályban (Gfbtv. 9..(3).) meghatározott időn belül gondoskodom. Tudomásul veszem, hogy ennek elmaradása esetén a szerződésem érvénytelenné válik, így annak alapján a biztosító a kockázatot nem fogja viselni. Figyelmeztetés: Az ajánlat Biztosító részére való beérkezése nem jelenti annak elfogadását, a Biztosítónak az átvételtől számítva 15 napja van a kockázatelbírálásra és az ajánlatot elutasíthatja. Ha az ajánlat a biztosító megbízottjának minősülő függő ügynök vagy többes ügynök közvetítésével jut el a biztosítóhoz a 15 napos határidő azon a napon veszi kezdetét, amikor az ajánlatot a biztosító megbízottja átveszi. Amennyiben az ajánlat a Szerződő (Biztosított) megbízottjának minősülő biztosítási alkusz közvetítésével kerül a biztosítóhoz, akkor a 15 napos határidő kezdete az, amikor az ajánlat a biztosítóhoz beérkezik. A biztosító által üzemeltett oldalon, a biztosító Call Centerének közreműködésével és a oldalon távértékesítés keretében létrejövő biztosítási ajánlatok esetében a 15 napos határidő azon a napon veszi kezdetét, amikor az ajánlat a biztosítóhoz beérkezik. Az ajánlatot a Biztosító elutasíthatja, amennyiben az a meghirdetett díjtarifának és a biztosítási feltételeknek nem felel meg, vagy azt nem a Biztosító nyomtatványán tették. Ebben az esetben a kockázatviselés meg sem kezdődik, az esetleg befizetett díj a Szerződőnek - kamatmentesen - visszafizetésre kerül. Kíván-e biztosítása mellé külön online ügyfélszolgálati szerződést kötni? felhasználónév: Nem Igen Az Online Ügyfélszolgálati szerződés általános feltételei a tekinthetők meg. Kijelentem, hogy Átvettem a Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási ajánlat egyik példányát szerződő aláírása Az ajánlat aláírása előtt átvettem és megismertem a Kötelező Gépjármű-felelősségbiztosításról szóló Általános feltételeket és az Európai Baleseti Bejelentő űrlapot Átvettem az A06 Tájékoztató és Nyilatkozat az adatkezelésről, a dokumentumok átvételéről szóló nyomtatványt Átvettem és megismertem a Tájékoztatás a biztosítás közvetítőjéről szóló nyilatkozatot Kelt: Szerződő aláírása A biztosítás közvetítőjének 1 aláírása A biztosítás közvetítőjének 2 aláírása A biztosítás közvetítőjének 1 kódja: % Az aláírás nem minősül az ajánlat elfogadásának. Jutalékjogosult kódja: (*állományfenntartó) ; % Igazolás kötelező Gépjármű-felelősségbiztosításról Szerződő adatai Neve: KISS BALÁZS Székhelye: 1146 BUDAPEST, Thököly út 53. FSZ/2 Születési hely, idő: BUDAPEST, Édesanyja neve: VARGA ERZSÉBET Jármű adatai Fajta: személygépkocsi (01) Forgalmi rendszám: IMS768 Gyártmány: TOYOTA (J) Modell (típus): Corolla Hatchback Kat Alvázszám: SB1JZ28E40E Kötvényszám/ajánlat száma: Kockázat viselésének kezdete: A szerződés évfordulója: Biztosító neve: AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. Biztosító címe: 1091 Budapest, Üllői út 1. Díjfizetés gyakorisága: Negyedéves (N) Jelen igazolás ig igazolja a szerződés fennállását. Szerződő érdekeltsége a kötelező gépjármű felelősség biztosítás megkötésére: A biztosítási szerződésre a magyar jogot kell alkalmazni. Üzembentartó (5) Jelen igazolást a LII. törvény alapján állítottuk ki, a kötvénynyilvántartó szerv irányában fennálló értesítési kötelezettségre vonatkozó szabályok figyelembe vételével. Kelt: Budapest, Vereczki András vezérigazgató-helyettes Bobrovics József ügyvitelszervezési igazgató AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. AB A AUTÓBÓNUSZ BIZTOSÍTÁSI AJÁNLAT 2. Ügyfél példánya

7 A 06 TÁJÉKOZTATÓ ÉS NYILATKOZAT az adatkezelésről AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. Telefonos Ügyfélszolgálat: 06/ Budapest, Üllői út 1. Honlap: TÁJÉKOZTATÁS 1. Az adatkezelés alapja, célja és időtartama A biztosító az ügyfél adatait vagy törvény rendelkezése, vagy az érintett önkéntes felhatalmazása alapján kezelheti, illetve adhatja át Az AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló évi CII. törvény, továbbá a biztosítókról és a biztosítási tevékenységről szóló évi L. törvény (továbbiakban Bit.) felhatalmazása alapján a Bit pontjában megjelölt ügyfél személyes és különleges adatait a biztosítási szerződés megkötése, módosítása, nyilvántartása, állományban tartása, a biztosítási szerződésből származó követelések megítélése, a biztosító szolgáltatása céljából a szerződés hatálya alatt, illetve mindaddig kezelheti, ameddig a biztosítási szerződéssel összefüggésben igény érvényesíthető A biztosítót a tudomására jutott és az ügyfelei személyi körülményeire, vagyoni helyzetére, valamint biztosítási szerződéseire vonatkozó adatok (biztosítási titok) tekintetében időbeli korlátozás nélküli titoktartási kötelezettség terheli. A biztosítási titoknak minősülő adatot a biztosító harmadik fél részére csak akkor adhatja át, ha arra törvény felhatalmazza, vagy az érintett fél az adat átadáshoz hozzájárul Törölni kell minden olyan adatot, amellyel kapcsolatban az adatkezelési cél megszűnt, vagy nincs törvényi vagy ügyfél általi felhatalmazás Az adatszolgáltatás önkéntes, de a biztosítási szerződés megkötéséhez szükséges adatok tekintetében feltétele a szerződés létrejöttének, ezért ilyen esetben az adatszolgáltatás megtagadása kizárja a biztosítási szerződés létrejöttét. A biztosító egyéb, nem a biztosítási szerződés megkötését célzó adatkérését az ügyfél szabad belátása szerint teljesítheti Törvényi felhatalmazás hiányában az adatok az ügyfél előzetes, önkéntes felhatalmazása alapján kezelhetők, adhatók át, vonhatók össze A létre nem jött szerződéssel kapcsolatos személyes adatok addig kezelhetők, ameddig a szerződés meghiúsulásával kapcsolatban igény érvényesíthető Reklám elektronikus kommunikációs eszköz útján csak az érintett előzetes, egyértelmű és kifejezett hozzájárulása mellett közölhető Aláírásommal felhatalmazom a biztosítót, hogy a szerződésem rögzítéséhez szükséges adatokat a Közigazgatási és Elektronikus Közszolgáltatások Központi Hivatalától beszerezze (gépjárműfelelősség-biztosítás esetén). 2. Az érintett jogai és érvényesítésük Az érintettet tájékoztatni kell, illetve tájékoztatást kérhet, hogy adatait milyen forrásból szerezték, személyes adatai kezeléséről, annak céljáról, jogalapjáról, módjáról, időtartamáról, az adatfeldolgozó nevéről, címéről, továbbá arról, hogy kik és milyen célból kapják vagy kapták meg az adatait, valamint kérheti személyes adatainak helyesbítését, illetve a jogszabályban elrendelt adatkezelések kivételével ingyenes és korlátozásmentes törlését. Az érintett jogai megsértése esetén a Nemzeti Adatvédelmi és Információszabadság Hatósághoz és bírósághoz fordulhat. 3. Tiltakozási jog Az érintett tiltakozhat személyes adatának kezelése ellen, ha a) a személyes adatok kezelése (továbbítása) kizárólag az adatkezelő vagy az adatátvevő jogának vagy jogos érdekének érvényesítéséhez szükséges, kivéve, ha az adatkezelést jogszabály rendelte el; b) a személyes adat felhasználása vagy továbbítása közvetlen üzletszerzés, közvélemény-kutatás vagy tudományos kutatás céljára történik; c) a tiltakozás jogának gyakorlását egyébként törvény lehetővé teszi. HOZZÁJÁRULÁS A biztonságos és az Ön igényei szerinti kapcsolatfelvétel, illetve adatfeldolgozás és nyilvántartás érdekében kérjük, jelölje hozzájárulását -szel az alábbi pontok mellett található négyzetben. 4. Az ügyfél a fenti tájékoztatás alapján az alábbi nyilatkozatot teszi a biztosító tevékenysége szempontjából lényeges adatkezelési célok ismeretében Hozzájárulok, hogy az AEGON Magyarország cégcsoport, valamint az AEGON N.V. nemzetközi cégcsoportja részére adataimat kockázatelemzési,marketing, valamint ügyfélkiszolgálás színvonalának emelése és a közös ügyfélkiszolgálás céljából visszavonó nyilatkozatomig történő adatkezelésre átadja Hozzájárulok ahhoz, hogy az AEGON Magyarország cégcsoport, valamint az AEGON N.V. nemzetközi cégcsoportja részemre visszavonó nyilatkozatomig elektronikus (telefonhívás, sms, mms, , fax) reklámcélú üzeneteket, elektronikus hirdetéseket, elektronikus leveleket küldjön, hívásokat indítson Hozzájárulok ahhoz, hogy a 4.1. pontban megjelölt célból kizárólag számítástechnikai eszközzel végrehajtott automatizált adatfeldolgozássalszemélyes jellemzőim értékelésére visszavonó nyilatkozatomig sor kerülhessen Hozzájárulok hogy a biztosító az általa kezelt biztosítási titoknak minősülő adataimat a vele szerződésben álló biztosítási ügynökeinek a biztosítási szerződésemmel, illetve új biztosítási termékekkel összefüggésben szóban, postai levél vagy elektronikus eszköz útján történő informálásom érdekében visszavonó nyilatkozatomig, de legkésőbb a biztosítási szerződésemmel összefüggő igény érvényesíthetőségéig átadja Jelen nyilatkozatommal hozzájárulok ahhoz, hogy egészségi állapotomra vonatkozó, a biztosítási szerződés megkötésével, módosításával, állományban tartásával, a biztosítási szerződésből származó követelések megítélésével közvetlenül összefüggő, azokhoz elengedhetetlenül szükséges adatokat a biztosító beszerezze és nyilvántartsa, és ebben a körben felhasználja, illetve a biztosítókról és biztosítási tevékenységről szóló évi L. törvény 157. (1) és (6) (7) bekezdésében, valamint a 159. (1) bekezdésében meghatározott egyéb célok körében az arra jogosultak számára továbbítsa. Egyúttal felmentem az ezen adatokat jogszabályi felhatalmazás alapján nyilvántartó személyeket és szervezeteket a titoktartási kötelezettségük alól. A biztosító az egészségi állapottal közvetlenül összefüggő, általa kezelt adatokat a biztosítási jogviszony fennállásának idején, valamint azon időtartam alatt kezelheti, ameddig a biztosítási jogviszonnyal kapcsolatban igény érvényesíthető. A négyzet üresen hagyásával Ön nem járul hozzá az adott ponthoz. Szerződő Bizt. 1 Kelt: Dátum: Szerződő aláírása A Szerződő / Biztosított a jelen nyilatkozatot csak személyesen jogosult megtenni. A meghatalmazott útján tett nyilatkozat érvénytelen! Érvényes: július 1-jétől Biztosított 1 aláírása ALT A06 A Biztosító példánya

8 A 06 TÁJÉKOZTATÓ ÉS NYILATKOZAT az adatkezelésről AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. Telefonos Ügyfélszolgálat: 06/ Budapest, Üllői út 1. Honlap: TÁJÉKOZTATÁS 1. Az adatkezelés alapja, célja és időtartama A biztosító az ügyfél adatait vagy törvény rendelkezése, vagy az érintett önkéntes felhatalmazása alapján kezelheti, illetve adhatja át Az AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló évi CII. törvény, továbbá a biztosítókról és a biztosítási tevékenységről szóló évi L. törvény (továbbiakban Bit.) felhatalmazása alapján a Bit pontjában megjelölt ügyfél személyes és különleges adatait a biztosítási szerződés megkötése, módosítása, nyilvántartása, állományban tartása, a biztosítási szerződésből származó követelések megítélése, a biztosító szolgáltatása céljából a szerződés hatálya alatt, illetve mindaddig kezelheti, ameddig a biztosítási szerződéssel összefüggésben igény érvényesíthető A biztosítót a tudomására jutott és az ügyfelei személyi körülményeire, vagyoni helyzetére, valamint biztosítási szerződéseire vonatkozó adatok (biztosítási titok) tekintetében időbeli korlátozás nélküli titoktartási kötelezettség terheli. A biztosítási titoknak minősülő adatot a biztosító harmadik fél részére csak akkor adhatja át, ha arra törvény felhatalmazza, vagy az érintett fél az adat átadáshoz hozzájárul Törölni kell minden olyan adatot, amellyel kapcsolatban az adatkezelési cél megszűnt, vagy nincs törvényi vagy ügyfél általi felhatalmazás Az adatszolgáltatás önkéntes, de a biztosítási szerződés megkötéséhez szükséges adatok tekintetében feltétele a szerződés létrejöttének, ezért ilyen esetben az adatszolgáltatás megtagadása kizárja a biztosítási szerződés létrejöttét. A biztosító egyéb, nem a biztosítási szerződés megkötését célzó adatkérését az ügyfél szabad belátása szerint teljesítheti Törvényi felhatalmazás hiányában az adatok az ügyfél előzetes, önkéntes felhatalmazása alapján kezelhetők, adhatók át, vonhatók össze A létre nem jött szerződéssel kapcsolatos személyes adatok addig kezelhetők, ameddig a szerződés meghiúsulásával kapcsolatban igény érvényesíthető Reklám elektronikus kommunikációs eszköz útján csak az érintett előzetes, egyértelmű és kifejezett hozzájárulása mellett közölhető Aláírásommal felhatalmazom a biztosítót, hogy a szerződésem rögzítéséhez szükséges adatokat a Közigazgatási és Elektronikus Közszolgáltatások Központi Hivatalától beszerezze (gépjárműfelelősség-biztosítás esetén). 2. Az érintett jogai és érvényesítésük Az érintettet tájékoztatni kell, illetve tájékoztatást kérhet, hogy adatait milyen forrásból szerezték, személyes adatai kezeléséről, annak céljáról, jogalapjáról, módjáról, időtartamáról, az adatfeldolgozó nevéről, címéről, továbbá arról, hogy kik és milyen célból kapják vagy kapták meg az adatait, valamint kérheti személyes adatainak helyesbítését, illetve a jogszabályban elrendelt adatkezelések kivételével ingyenes és korlátozásmentes törlését. Az érintett jogai megsértése esetén a Nemzeti Adatvédelmi és Információszabadság Hatósághoz és bírósághoz fordulhat. 3. Tiltakozási jog Az érintett tiltakozhat személyes adatának kezelése ellen, ha a) a személyes adatok kezelése (továbbítása) kizárólag az adatkezelő vagy az adatátvevő jogának vagy jogos érdekének érvényesítéséhez szükséges, kivéve, ha az adatkezelést jogszabály rendelte el; b) a személyes adat felhasználása vagy továbbítása közvetlen üzletszerzés, közvélemény-kutatás vagy tudományos kutatás céljára történik; c) a tiltakozás jogának gyakorlását egyébként törvény lehetővé teszi. HOZZÁJÁRULÁS A biztonságos és az Ön igényei szerinti kapcsolatfelvétel, illetve adatfeldolgozás és nyilvántartás érdekében kérjük, jelölje hozzájárulását -szel az alábbi pontok mellett található négyzetben. 4. Az ügyfél a fenti tájékoztatás alapján az alábbi nyilatkozatot teszi a biztosító tevékenysége szempontjából lényeges adatkezelési célok ismeretében Hozzájárulok, hogy az AEGON Magyarország cégcsoport, valamint az AEGON N.V. nemzetközi cégcsoportja részére adataimat kockázatelemzési,marketing, valamint ügyfélkiszolgálás színvonalának emelése és a közös ügyfélkiszolgálás céljából visszavonó nyilatkozatomig történő adatkezelésre átadja Hozzájárulok ahhoz, hogy az AEGON Magyarország cégcsoport, valamint az AEGON N.V. nemzetközi cégcsoportja részemre visszavonó nyilatkozatomig elektronikus (telefonhívás, sms, mms, , fax) reklámcélú üzeneteket, elektronikus hirdetéseket, elektronikus leveleket küldjön, hívásokat indítson Hozzájárulok ahhoz, hogy a 4.1. pontban megjelölt célból kizárólag számítástechnikai eszközzel végrehajtott automatizált adatfeldolgozássalszemélyes jellemzőim értékelésére visszavonó nyilatkozatomig sor kerülhessen Hozzájárulok hogy a biztosító az általa kezelt biztosítási titoknak minősülő adataimat a vele szerződésben álló biztosítási ügynökeinek a biztosítási szerződésemmel, illetve új biztosítási termékekkel összefüggésben szóban, postai levél vagy elektronikus eszköz útján történő informálásom érdekében visszavonó nyilatkozatomig, de legkésőbb a biztosítási szerződésemmel összefüggő igény érvényesíthetőségéig átadja Jelen nyilatkozatommal hozzájárulok ahhoz, hogy egészségi állapotomra vonatkozó, a biztosítási szerződés megkötésével, módosításával, állományban tartásával, a biztosítási szerződésből származó követelések megítélésével közvetlenül összefüggő, azokhoz elengedhetetlenül szükséges adatokat a biztosító beszerezze és nyilvántartsa, és ebben a körben felhasználja, illetve a biztosítókról és biztosítási tevékenységről szóló évi L. törvény 157. (1) és (6) (7) bekezdésében, valamint a 159. (1) bekezdésében meghatározott egyéb célok körében az arra jogosultak számára továbbítsa. Egyúttal felmentem az ezen adatokat jogszabályi felhatalmazás alapján nyilvántartó személyeket és szervezeteket a titoktartási kötelezettségük alól. A biztosító az egészségi állapottal közvetlenül összefüggő, általa kezelt adatokat a biztosítási jogviszony fennállásának idején, valamint azon időtartam alatt kezelheti, ameddig a biztosítási jogviszonnyal kapcsolatban igény érvényesíthető. A négyzet üresen hagyásával Ön nem járul hozzá az adott ponthoz. Szerződő Bizt. 1 Kelt: Dátum: Szerződő aláírása A Szerződő / Biztosított a jelen nyilatkozatot csak személyesen jogosult megtenni. A meghatalmazott útján tett nyilatkozat érvénytelen! Érvényes: július 1-jétől Biztosított 1 aláírása ALT A06 A Ügyfél példánya