Chipmunk Kereskedelmi és Szolgáltató Kft Fót, Rét utca 22. / / tel.: +36 (27) / fax: +36 (27)

Átírás

1 Chipmunk Kereskedelmi és Szolgáltató Kft Fót, Rét utca 22. / office@chipmunk.hu / tel.: +36 (27) / fax: +36 (27) Adószáma: Cg.: PSzÁF engedély száma: EN-II-50194/ / / Program verzió: IP: Nyilatkozat - 1 / 1.oldal NYILATKOZAT Ajánlatszám: R328 Biztosító: K&H Biztosító Zrt. telefon: +36 1/20/30/ fax: Alulírott (szerződő ) kijelentem, hogy a M M Z forgalmi rendszámú gépjármű biztosítására vonatkozó / R328 sorszámú ajánlat megtételekor díjfizetés nem történt. Tudomásul veszem, hogy a biztosítás első díjrészlete Ft plussz a Baleseti adó : Ft Amennyiben az első díjrészlet ig a Biztosítóhoz beérkezik, úgy a Biztosító kockázatviselésének kezdete Amennyiben a én esedékes első díjrészletet nem fizetem meg, úgy a szerződés nem lép hatályba, a biztosító kockázatviselése nem áll fenn és a szerződés én megszűnik. Kijelentem, hogy a díjfizetés kezdetének megjelölése nem jelenti a Ptk (1) bekezdésében jelzett halasztás megvalósulását. Amennyiben a szerződés aláírásától számított 1 5 napon belül nem kap csekket a Biztosítótól, akkor azt jelezze felénk office@chipmunk.hu címen vagy +36 (27) faxon. A díjnemfizetés okkal megszűnt szerződést az eredetileg megkötött kockázatviselés kezdet dátumával kell újrakötni, - évfordulón belül a felmondást kiküldő biztosítónál, évfordulón túl választható új biztosító - ahol az eredetileg megkötött kockázatviselés kezdetétől az újrakötés napjáig a 2009.évi LXII. törvény szerint fedezetlenségi díjat kell megfizetni, melynek mértéke az Ön gépjárműve esetében napi Ft. Jelen szerződés során a fedezetlenségi díj mértéke, amit meg kell fizetnie a biztosító felé: Ft. Leadandó dokumentumok jegyzéke, mely nélkül a szerződés nem jelen formájában jön létre: Alkuszi megállapodás Ajánlat Személyazonosító dokumentum (Jogosítvány) Forgalmi engedély Adásvételi szerződés Nyilatkozat a halasztott díjfizetésről - KGFB Amennyiben adataiban - értesítési cím, telefonszám, cím - változás történik, akkor azt mielőbb jelezze felénk, hogy időben megkapja a biztosításával kapcsolatos új információkat. A változásokat az office@chipmunk.hu címre vagy +36 (27) faxra kérjük eljuttatni. A nyilatkozat tartalmát tudomásul veszem és elfogadom. A nyilatkozat a biztosítási ajánlat részének minősül. Nyomtatványszám: E / 02 Kelt: szerződő / biztosított aláírása * R328* nyomtatás dátuma: alkusz vonalkódja

2 Chipmunk Kereskedelmi és Szolgáltató Kft Fót, Rét utca 22. / office@chipmunk.hu / tel.: +36 (27) / fax: +36 (27) / +36 (27) Adószáma: Cg.: PSzÁF engedély száma: EN-II-50194/ / / Program verzió: IP: Díjszámítás - 1 / 1.oldal KGFB - DÍJSZÁMÍTÁS Ajánlatszám: B922 Toborzás: Díjkalkuláció időpontja: :03 Rendszám: M M Z Díjkalkuláció oka: Tulajdonszerzés Kockázatviselés kezdete: : 5 7 vége: Forgalmi száma: a. Díjrendezettség vége / Tulajdonszerzés dátuma : b. Teljesítmény(kw): c. Gyártás éve: d. Gyártmány / Modell / Típus: SKODA (CZ) / Octavia Kat Szerződés tartama: X határozatlan határozott e. Hengerűrméret(cm3): f. Erőforrás: Benzin g. Gépjármű fajta: személygépjármű / h. Saját tömeg(kg): i. Össztömeg(kg): j. Hasznos teherbírás / i - h / (kg): k. Használat jellege: Normál l. Szállítható személyek száma(fő): 5 m. A díjfizetés gyakorisága: negyedéves n. Díjfizetés módja: CSEKK o. Km óra: p. Szerződő neme: Férfi q. Szerződő születési éve: r. Életkora: 2 4 év s. Szerződő irányítószáma: t. Szerződő jogosítványszerzésének dátuma: v. Jelenlegi Bonus / Malus: A 0 0 w. Jövőbeni Bonus / Malus: A 0 0 Fedezetlen időszak fed díj / nap fed adó / nap fedezetlen nap fedezetlenségi díj fedezetlenségi adó összesen Összesen Éves HUF Gyakoriság szerinti HUF Biztosító T Díj Adó Összesen Díj Adó Összesen Groupama Garancia Biztosító Zrt. Generali-Providencia Biztosító Zrt. Allianz Hungária Biztosító Zrt. NA NA N1 Aegon Mo.-i Általános Biztosító Zrt Y Uniqa Biztosító Zrt. Y Union Biztosító Zrt. Y K&H Biztosító Zrt. Y Signal Biztosító Zrt. Y Magyar Posta Biztosító Zrt. Y MKB Általános Biztosító Zrt. Genertel Biztosító Zrt CIG NA NA N1 Wabard Biztosító Zrt. Y Közlekedési Biztosító Egyesület N1 Nyomtatványszám: E / 04 Astra S.A. Magyarországi Fióktelepe Y Üzenetkódok: N0 - Nincs modul(szoftver) N1 - Nem köthető termék (biztosító) N2 - Nem köthető ügynök által (biztosító) N3 - Nem köthető kategória (biztosító) N4 - Nem köthető gyakoriság (biztosító) A díjszámítás adatai jelen formájukban tájékoztató jellegűek, mivel a számítást több paraméter is befolyásolja, melyek itt nem kerültek feltüntetésre A fenti számítás adatainak részleteit- kedvezmények / pótdíjak - a díjszámítást követően a Megnézem gomb segítségével megtekintheti. X - a jelenlegi biztosítójának díjkalkulációs adata - átkötés esetén N5 - Nem köthető időszak (biztosító) N6 - Nem köthető interneten(alkusz) N7 - Nem köthető csak egész évre(biztosító) N8 - Számítási hiba(szoftver) N9 - Felmondás miatt(biztosító) NA - Nincs kapcsolat a biztosító szervere felé biztosításközvetítő aláírása ND - Díjnemfizetés miatti törlés miatt * B922* alkusz vonalkódja nyomtatás dátuma: ##

3 ajánlat K&H kötelező gépjármű-felelősségbiztosításhoz szerződő példánya (1. oldal) ajánlatszám: biztosításközvetítő neve: Chipmunk Kft, (PLÓSZ JÁNOS) biztosításközvetítő K&H-s nyilvántartási száma: Szerződő (üzemben tartó) adatai neve (szervezet rövid neve): születéskori név (leánykori név): anyja neve: születés dátuma: állampolgársága: SELESI VALÉRIA K&H Biztosító Zrt születés helye: BUDAPEST szervezet adószáma: cégforma: lakóhely/szervezet székhelyének címe: 1165 BUDAPEST, Anilin utca 29 levelezési cím(név,cím): 1165 BUDAPEST, Anilin utca 29 telefonszám: mobil telefonszám: cím: kártörténeti nyilvántartásbeli ügyfél azonosító száma a Szerződő adatközlése szerint: nem került megadásra Biztosítási szerződés általános adatai 1 kockázatviselés kezdete : :57 biztosítási évforduló / lejárat: biztosítás tartama: határozatlan 1 A Gfbt. alapján a Biztosító kockázatviselése a tulajdonostól eltérő üzemben tartó által kötött szerződés esetén az üzemen tartói jogosultság keletkezésének járműnyilvántartásba bejegyzett időpontjában (legkorábban azonban a biztosítási szerződés létrejöttének időpontjában) kezdődik. Ha az üzemben tartó hatósági okiratba történő bejegyzése a szerződéskötést követő 30 napon belül nem történik meg, a szerződés megszűnik. díjfizetés gyakorisága: negyedéves díjfizetés módja : 2 csoportos beszedés esetén a megbízás érvénybe lépéséig postai csekk kerül postázásra. A szerződés megkötésére gépjármű tulajdonjogának megszerzése miatt került sor. Jármű (forgalmi engedély, igazolólap) adatai rendszám(azonosító jel): MMZ470 alvázszám: gyártmány, típus: teljesítmény (kw): saját tömeg (kg): TMBKD21Z SKODA (CZ) Octavia Kat A Szerződő a gépjármű tulajdonosa és üzemben tartója. üzemeltetés jellege: magyar normál frsz. alapszíne: jármű-kategória I.: gyártási év: hajtóanyag: megengedett legnagyobb össztömeg (kg): 2150 telefonszáma: 2 fehér 2007 benzin postai csekk személygépjármű személyazonosító igazolvány száma: CH forg. eng. száma: jármű-kategória II.: M1 hengerűrtartalom (cm3): 1984 forg. helyezés éve: száll. szem. száma: GS forgalmi engedélybe bejegyzett telephely : 0 BUDAPEST, Anilin utca 29 3 csak nem természetes személy esetén Gépjárművet legtöbbet vezető személy adatai neve: lakóhely: nem került meghatározásara jogosítvány megszerzésének éve: Kedvezmények 2007 alkalmazott kedvezmények (kedvezmény neve (díjszorzója; jogalap)): - születés dátuma: legmagasabb jogosítvány kategória betűjele: születés helye: Az alkalmazott kedvezmények alapján a meghirdetett díjtarifában foglaltaknak megfelelően a fizetendő biztosítási díj kiszámításánál alkalmazott Összesített kedvezmény szorzó: 1,000 Díjadatok, Kedvezmények valamint a bonus malus besorolással kapcsolatos információk (a bonus-malus rendszer hatálya alá tartozó gj-kategóriák esetében) A fenti adatok és a bonus-malus rendszer hatálya alá tartozó gépjármű-kategóriák esetében az alábbi előzetes bonus-malus osztályba sorolás alapján a szerződés éves díja: Ft Az éves díjat a Neta tv. rendelkezései értelmében Ft baleseti adó terheli. Az éves díj a baleseti adót nem tartalmazza. Nyilatkozom arról, hogy az előzetes bonus-malus osztályba sorolásom az új biztosítási időszakra vonatkozóan: A00 előző biztosítási időszakra fedezetet nyújtó biztosító neve: előző szerződés száma: előző szerződésben biztosított gépjármű hatósági jelzése (forgalmi rendszám): Kelt:, Szerződő (szervezet képviseletére jogosult)

4 ajánlat K&H kötelező gépjármű-felelősségbiztosításhoz szerződő példánya (2. oldal) ajánlatszám: biztosításközvetítő neve: Chipmunk Kft, (PLÓSZ JÁNOS) biztosításközvetítő K&H-s nyilvántartási száma: telefonszáma: A szerződő nyilatkozatai K&H Biztosító Zrt. Amennyiben a jelen, a Biztosító által rendszeresített ajánlati lap tartalma a Biztosító meghirdetett díjtarifájától és a feltételeitől eltér, úgy a Biztosító jogosult az ajánlat elutasítására, vagy annak módosítására tehet javaslatot. Tudomásom van róla, hogy ha a Biztosító módosító javaslatának kézhezvételétől számított 15 napon belül azt nem kifogásolom, a szerződés a módosított ajánlat tartalmának megfelelően jön létre. Nem jön létre a szerződés, ha az ajánlatot a Biztosító, vagy annak képviselője részére történő átadásától számított 15 napon belül - a jogszabályban meghatározott esetekben - a Biztosító visszautasítja. Alulírott szerződő kötelezettséget vállalok arra, hogy a szerződésben megjelölt járműre vonatkozó meghirdetett díjtarifa szerinti díjat megfizetem. A biztosítás első díjrészlete a kockázatviselés kezdetének napján esedékes. A Biztosító a meghirdetett díjat év közben nem változtathatja meg. Tudomásul veszem, hogy a szerződésre a kötelező gépjármű-felelősségbiztosításról szóló jogszabály, valamint a külön rendeletekben meghatározott előírások vonatkoznak. A Nyilatkozat biztosítási szerződés megkötéséhez nyomtatvány a biztosítási szerződés részét képezi. Felhatalmazom a Biztosítót, hogy az igényelt biztosítással összefüggő adatokat számítógépen tárolja, és az illetékes viszontbiztosítónak átadja. Kívánságomra megadják annak a címét és adatait, akinek adataimat továbbították. Vállalom, hogy a szerződést érintő adatokban bekövetkező változásokat a Biztosítónak 8 napon belül bejelentem. A szerződés a tulajdonos és üzemben tartó változása esetén nem ruházható át. Ha a biztosítási szerződés a biztosítási időszak alatt díjnemfizetés miatt szűnik meg, az üzemben tartó az adott biztosítási időszak hátralevő részére fedezetet nyújtó szerződést annál a biztosítónál (esetünkben a K&H Biztosító Zrt-nél) köteles megkötni, ahol a biztosítási szerződése díjnemfizetéssel szűnt meg. A szerződés díjnemfizetéssel történő megszűnése esetén az üzemben tartó új ajánlatát kizárólag az a biztosító (esetünkben a K&H Biztosító Zrt.) jogosult és köteles elfogadni, ahol a szerződés az adott biztosítási időszakban díjnemfizetéssel szűnt meg.felhatalmazom a Biztosítót arra, hogy a jelen ajánlaton közölt adataimat a többi, a Biztosítónál lévő szerződés vonatkozásában is figyelembe vegye, illetve alkalmazza.az arról való tájékoztatást, hogy a K&H Biztosító Zrt. biztosításközvetítői a K&H Biztosító Zrt. nevében biztosítási díj Nyilatkozom arról, hogy a központi kártörténeti nyilvántartásbeli ügyfél azonosító számomat nem ismerem, vagy az ajánlattételkor az nem áll rendelkezésemre. A Szerződő a marketing célú adatkezeléshez kifejezett hozzájárulását adta: nem Az ajánlat a kinyomtatott adattartalommal kerül feldolgozásra. Utólagos javítás figyelembe vétele nem megengedett. A hatályos jogszabályi előírások bonus-malus rendszerre vonatkozó szabályai alapján az alábbi nyilatkozatot teszem. Kijelentem, hogy a mai napot megelőzően két éven belül nem voltam szerződője ugyanezen gépjármű-kategóriába tartozó gépjárműfelelősségbiztosításnak, így a hatályos jogszabályi előírások alapján a rendszerbe "új belépőnek" minősülök. Tájékoztatás az adófizetési kötelezettségről A népegészségügyi termékadóról szóló évi CIII. törvény II. fejezete értelmében a kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási szerződéskötési kötelezettsége kapcsán Önnek baleseti adó fizetési kötelezettsége keletkezett. Az adó alapja az éves biztosítási díj és az esetlegesen megállapított fedezetlenségi díj, az adó mértéke az adóalap 30%-a, de a biztosító kockázatviselésével érintett időtartam naptári napjaira naponta legfeljebb 83 forint/gépjármű. A fent említett jogszabály értelmében Társaságunk az adó beszedésére kötelezett, ezért a szerződése alapján fizetendő biztosítási díjról és az esetleges fedezetlenségi díjról kiállított díjesedékességi értesítőnk a jogszabály szerint számított baleseti adót is tartalmazni fogja. Kelt:, Szerződő (szervezet képviseletére jogosult) Biztosítást igazoló okirat kötelező gépjármű-felelősségbiztosításról Biztosító adatai neve: székhelye: Szerződő adatai neve: lakóhelye (székhelye): születési helye: születési ideje: anyja neve: Jármű adatai gépjármű-kategória: forgalmi rendszám: alvázszám: gyártmány, típus: K&H Biztosító Zrt BUDAPEST, Anilin utca 29 BUDAPEST SELESI VALÉRIA személygépjármű MMZ470 TMBKD21Z SKODA (CZ) Octavia Kat Biztosítás adatai biztosítást igazoló okirat kockázatviselés kezdete: évforduló/lejárat: biztosítás tartama: díjfizetés gyakorisága: Kelt: : határozatlan negyedéves Jelen biztosítást igazoló okirat a kockázatviselés kezdeténél feltüntetett időponttól számított 60 napig önállóan, a 60. nap leteltét követően az adott időszakra vonatkozó díj befizetését igazoló készpénz-átutalási megbízás feladóvevényével, vagy díjfizetési bizonylattal együtt igazolja a biztosítási fedezet fennállását. Az igazolás a 34/2009. (XII.22.) PM rendelet szerint, a Szerződő által tett ajánlat alapján került kiállításra.

5 telefon: (06 1) fax: (06 1) Budapest Pótlap a január 1-től érvényes Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató -hoz érvényes: május 30-tól szerződő példánya (3. oldal) Alulírott Szerződő jelen pótlap aláírásával tudomásul veszem, hogy a jelen szerződés megkötésekor átvett Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató rendelkezései az alábbi módosításokkal érvényesek a január 1-je és azutáni kockázatviselési kezdettel kötött K&H kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási szerződésekre: A K&H Biztosító kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató 3. -a a következő 8/A. ponttal egészül ki: gazdasági totálkár: a káresemény következtében károsult gépjármű megjavíttatása gazdaságilag nem indokolható, mivel annak javítási, valamint a kár elhárításával kapcsolatos egyéb költségei, illetve a javítást követően esetlegesen fennmaradó értékcsökkenés összege a gépjármű károsodás időpontjában fennálló forgalmi értékének maradványértékkel (roncsértékkel) csökkentett összegét meghaladja. A K&H Biztosító kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató 32/A. (2) bekezdése az alábbira módosul: A biztosító a gépjárműben keletkezett kár helyreállításához szükséges költségek általános forgalmi adóval növelt összegét a károsultnak csak akkor térítheti meg, ha a károsult által bemutatott számla tartalmazza a gépjármű helyreállításához szükséges munkálatok megnevezését, anyagköltségét és munkadíját, valamint az a számvitelről szóló törvény előírásainak megfelel. Ellenkező esetben a biztosító a gépjárműben keletkezett kárként az (1) bekezdés szerinti nettó összeget téríti meg. Amennyiben az értékcsökkenés fizetésének feltétele fennáll, a biztosító az (1 ) bekezdés szerinti értékcsökkenés összegét téríti meg. Gazdasági totálkár esetén, vagy ha a káresemény következtében károsult gépjármű helyreállítása műszaki okokból nem lehetséges, a biztosító a gépjármű károsodás időpontjában fennálló forgalmi értékének maradványértékkel (roncsértékkel) csökkentett összegét alapul véve köteles megtéríteni a károsult kárát. A K&H Biztosító kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató kiegészítő rendelkezés 1. pontjának 3. és 4. bekezdése az alábbira módosul: A biztosítás első díjrészlete a kockázatviselés kezdetének napján esedékes. A folytatólagos díjrészletekre vonatkozóan az esedékesség a biztosítási időszak kezdetéhez képest a díjfizetés gyakorisága szerint meghatározott hónapnak azon napja, amely számánál fogva a biztosítási időszak kezdőnapjának megfelel. Amennyiben a díjfizetés gyakorisága szerint meghatározott hónapban nincs a biztosítási időszak kezdetének napjával azonos számú nap, úgy az esedékesség a hónap utolsó napja. A biztosító kockázatviselésének jogszabályban meghatározott szünetelése esetén a biztosítási szerződésben biztosított gépjármű ismételt forgalomba helyezése valamint a szünetelés lejárta esetén a szünetelést követő díjrészlet esedékessége az ismételt forgalmoba helyezés valamint a szünetelés lejáratának a napja. A K&H Biztosító kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató 21/2011. (VI.10.) NGM rendeletre vonatkozó részének 5. (2) bekezdése az alábbira módosul: A biztosító köteles a biztosítási időszak kezdetét követő 15. és 30. nap közötti időtartamon belül a kötelező gépjármű-felelősségbiztosításról szóló évi LXII. törvényben meghatározott kártörténeti nyilvántartásból (a továbbiakban: kárnyilvántartás) lekérdezni a szerződés bonus-malus besorolásához szükséges adatokat. A biztosító a kárnyilvántartásban az üzemben tartó által közölt hatósági jelzés és az előző biztosítást igazoló okirat száma vagy a kártörténeti rendszer azonosító szám alapján végzi a beazonosítást, a besorolást a közvetlenül megelőző biztosítási időszak kárnyilvántartásban meglévő adatai (kockázatviselés időtartama, kártörténeti adatok) alapján állapítja meg.

6 telefon: (06 1) fax: (06 1) Budapest A K&H Biztosító kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató 21/2011. (VI.10.) NGM rendeletre vonatkozó része az alábbi 12. -sal egészül ki. 12. E rendeletnek a bonus-malus rendszer, az abba való besorolás, illetve a kártörténeti igazolások kiadásának szabályairól szóló 21/2011. (VI. 10.) NGM rendelet módosításáról szóló 36/2012. (XII. 14.) NGM rendelet (a továbbiakban: Mód. r.) által megállapított 5/A. -ában foglaltakat a Mód. r. hatálybalépését megelőzően rendelkezésre álló a szerződés beazonosításához és besorolásához szükséges adatok alapján besorolandó szerződések esetében is alkalmazni kell. A K&H Biztosító kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató 21/2011. (VI.10.) NGM rendeletre vonatkozó része az alábbi 5/A. -sal egészül ki. 5/A. Ha az 5. (4) bekezdésében foglaltak szerint a kárnyilvántartásban vagy a kapcsolódó nyilvántartásban szereplő, és a valós adatokat tartalmazó szerződésben szereplő adatok eltérése miatt valamely biztosító A00 osztályban állapította meg a szerződés végleges besorolását, és a kárnyilvántartási rendszerben a szerződés beazonosításához és besorolásához szükséges adatok később rendelkezésre állnak, az adatok helyesbítése időpontjával érintett biztosítási időszak biztosítója köteles a kárnyilvántartásban meglévő adatok alapján a szerződés végleges besorolását az adott biztosítási időszak kezdetére visszamenő hatállyal megállapítani. Jelen pótlapban foglaltak a Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató részét képezi. A fentiekben nem szabályozott kérdésekben az abban foglaltak az irányadók. A fenti rendelkezésekkel bővített Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató elektronikusan a K&H Biztosító honlapján ( érhető el. kelt., 2013 év 10 hó 10 nap Szerződő (szervezet képviseletére jogosult)

7 ajánlat K&H kötelező gépjármű-felelősségbiztosításhoz biztosító példánya (1. oldal) ajánlatszám: biztosításközvetítő neve: Chipmunk Kft, (PLÓSZ JÁNOS) biztosításközvetítő K&H-s nyilvántartási száma: Szerződő (üzemben tartó) adatai neve (szervezet rövid neve): születéskori név (leánykori név): anyja neve: születés dátuma: állampolgársága: SELESI VALÉRIA K&H Biztosító Zrt születés helye: BUDAPEST szervezet adószáma: cégforma: lakóhely/szervezet székhelyének címe: 1165 BUDAPEST, Anilin utca 29 levelezési cím(név,cím): 1165 BUDAPEST, Anilin utca 29 telefonszám: mobil telefonszám: cím: kártörténeti nyilvántartásbeli ügyfél azonosító száma a Szerződő adatközlése szerint: nem került megadásra Biztosítási szerződés általános adatai 1 kockázatviselés kezdete : :57 biztosítási évforduló / lejárat: biztosítás tartama: határozatlan 1 A Gfbt. alapján a Biztosító kockázatviselése a tulajdonostól eltérő üzemben tartó által kötött szerződés esetén az üzemen tartói jogosultság keletkezésének járműnyilvántartásba bejegyzett időpontjában (legkorábban azonban a biztosítási szerződés létrejöttének időpontjában) kezdődik. Ha az üzemben tartó hatósági okiratba történő bejegyzése a szerződéskötést követő 30 napon belül nem történik meg, a szerződés megszűnik. díjfizetés gyakorisága: negyedéves díjfizetés módja : 2 csoportos beszedés esetén a megbízás érvénybe lépéséig postai csekk kerül postázásra. A szerződés megkötésére gépjármű tulajdonjogának megszerzése miatt került sor. Jármű (forgalmi engedély, igazolólap) adatai rendszám(azonosító jel): MMZ470 alvázszám: gyártmány, típus: teljesítmény (kw): saját tömeg (kg): TMBKD21Z SKODA (CZ) Octavia Kat A Szerződő a gépjármű tulajdonosa és üzemben tartója. üzemeltetés jellege: magyar normál frsz. alapszíne: jármű-kategória I.: gyártási év: hajtóanyag: megengedett legnagyobb össztömeg (kg): 2150 telefonszáma: 2 fehér 2007 benzin postai csekk személygépjármű személyazonosító igazolvány száma: CH forg. eng. száma: jármű-kategória II.: M1 hengerűrtartalom (cm3): 1984 forg. helyezés éve: száll. szem. száma: GS forgalmi engedélybe bejegyzett telephely : 0 BUDAPEST, Anilin utca 29 3 csak nem természetes személy esetén Gépjárművet legtöbbet vezető személy adatai neve: lakóhely: nem került meghatározásara jogosítvány megszerzésének éve: Kedvezmények 2007 alkalmazott kedvezmények (kedvezmény neve (díjszorzója; jogalap)): - születés dátuma: legmagasabb jogosítvány kategória betűjele: születés helye: Az alkalmazott kedvezmények alapján a meghirdetett díjtarifában foglaltaknak megfelelően a fizetendő biztosítási díj kiszámításánál alkalmazott Összesített kedvezmény szorzó: 1,000 Kedvezmények Díjadatok, valamint a bonus malus besorolással kapcsolatos információk (a bonus-malus rendszer hatálya alá tartozó gj-kategóriák esetében) A fenti adatok és a bonus-malus rendszer hatálya alá tartozó gépjármű-kategóriák esetében az alábbi előzetes bonus-malus osztályba sorolás alapján a szerződés éves díja: Ft Az éves díjat a Neta tv. rendelkezései értelmében Ft baleseti adó terheli. Az éves díj a baleseti adót nem tartalmazza. Nyilatkozom arról, hogy az előzetes bonus-malus osztályba sorolásom az új biztosítási időszakra vonatkozóan: A00 előző biztosítási időszakra fedezetet nyújtó biztosító neve: előző szerződés száma: előző szerződésben biztosított gépjármű hatósági jelzése (forgalmi rendszám): Kelt:, Szerződő (szervezet képviseletére jogosult)

8 ajánlat K&H kötelező gépjármű-felelősségbiztosításhoz biztosító példánya (2. oldal) ajánlatszám: biztosításközvetítő neve: Chipmunk Kft, (PLÓSZ JÁNOS) biztosításközvetítő K&H-s nyilvántartási száma: telefonszáma: A szerződő nyilatkozatai K&H Biztosító Zrt. Amennyiben a jelen, a Biztosító által rendszeresített ajánlati lap tartalma a Biztosító meghirdetett díjtarifájától és a feltételeitől eltér, úgy a Biztosító jogosult az ajánlat elutasítására, vagy annak módosítására tehet javaslatot. Tudomásom van róla, hogy ha a Biztosító módosító javaslatának kézhezvételétől számított 15 napon belül azt nem kifogásolom, a szerződés a módosított ajánlat tartalmának megfelelően jön létre. Nem jön létre a szerződés, ha az ajánlatot a Biztosító, vagy annak képviselője részére történő átadásától számított 15 napon belül - a jogszabályban meghatározott esetekben - a Biztosító visszautasítja. Alulírott szerződő kötelezettséget vállalok arra, hogy a szerződésben megjelölt járműre vonatkozó meghirdetett díjtarifa szerinti díjat megfizetem. A biztosítás első díjrészlete a kockázatviselés kezdetének napján esedékes. A Biztosító a meghirdetett díjat év közben nem változtathatja meg. Tudomásul veszem, hogy a szerződésre a kötelező gépjármű-felelősségbiztosításról szóló jogszabály, valamint a külön rendeletekben meghatározott előírások vonatkoznak. A Nyilatkozat biztosítási szerződés megkötéséhez nyomtatvány a biztosítási szerződés részét képezi. Felhatalmazom a Biztosítót, hogy az igényelt biztosítással összefüggő adatokat számítógépen tárolja, és az illetékes viszontbiztosítónak átadja. Kívánságomra megadják annak a címét és adatait, akinek adataimat továbbították. Vállalom, hogy a szerződést érintő adatokban bekövetkező változásokat a Biztosítónak 8 napon belül bejelentem. A szerződés a tulajdonos és üzemben tartó változása esetén nem ruházható át. Ha a biztosítási szerződés a biztosítási időszak alatt díjnemfizetés miatt szűnik meg, az üzemben tartó az adott biztosítási időszak hátralevő részére fedezetet nyújtó szerződést annál a biztosítónál (esetünkben a K&H Biztosító Zrt-nél) köteles megkötni, ahol a biztosítási szerződése díjnemfizetéssel szűnt meg. A szerződés díjnemfizetéssel történő megszűnése esetén az üzemben tartó új ajánlatát kizárólag az a biztosító (esetünkben a K&H Biztosító Zrt.) jogosult és köteles elfogadni, ahol a szerződés az adott biztosítási időszakban díjnemfizetéssel szűnt meg.felhatalmazom a Biztosítót arra, hogy a jelen ajánlaton közölt adataimat a többi, a Biztosítónál lévő szerződés vonatkozásában is figyelembe vegye, illetve alkalmazza.az arról való tájékoztatást, hogy a K&H Biztosító Zrt. biztosításközvetítői a K&H Biztosító Zrt. nevében biztosítási díj átvételére nem jogosultak, megkaptam. Nyilatkozom arról, hogy a központi kártörténeti nyilvántartásbeli ügyfél azonosító számomat nem ismerem, vagy az ajánlattételkor az nem áll rendelkezésemre. A Szerződő a marketing célú adatkezeléshez kifejezett hozzájárulását adta: nem Az ajánlat a kinyomtatott adattartalommal kerül feldolgozásra. Utólagos javítás figyelembe vétele nem megengedett. A hatályos jogszabályi előírások bonus-malus rendszerre vonatkozó szabályai alapján az alábbi nyilatkozatot teszem. Kijelentem, hogy a mai napot megelőzően két éven belül nem voltam szerződője ugyanezen gépjármű-kategóriába tartozó gépjárműfelelősségbiztosításnak, így a hatályos jogszabályi előírások alapján a rendszerbe "új belépőnek" minősülök. Tájékoztatás az adófizetési kötelezettségről A népegészségügyi termékadóról szóló évi CIII. törvény II. fejezete értelmében a kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási szerződéskötési kötelezettsége kapcsán Önnek baleseti adó fizetési kötelezettsége keletkezett. Az adó alapja az éves biztosítási díj és az esetlegesen megállapított fedezetlenségi díj, az adó mértéke az adóalap 30%-a, de a biztosító kockázatviselésével érintett időtartam naptári napjaira naponta legfeljebb 83 forint/gépjármű. A fent említett jogszabály értelmében Társaságunk az adó beszedésére kötelezett, ezért a szerződése alapján fizetendő biztosítási díjról és az esetleges fedezetlenségi díjról kiállított díjesedékességi értesítőnk a jogszabály szerint számított baleseti adót is tartalmazni fogja. Kelt:, Szerződő (szervezet képviseletére jogosult)

9 telefon: (06 1) fax: (06 1) Budapest Pótlap a január 1-től érvényes Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató -hoz érvényes: május 30-től Biztosító példánya (3. oldal) Alulírott Szerződő jelen pótlap aláírásával tudomásul veszem, hogy a jelen szerződés megkötésekor átvett Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató rendelkezései az alábbi módosításokkal érvényesek a január 1-je és azutáni kockázatviselési kezdettel kötött K&H kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási szerződésekre: A K&H Biztosító kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató 3. -a a következő 8/A. ponttal egészül ki: gazdasági totálkár: a káresemény következtében károsult gépjármű megjavíttatása gazdaságilag nem indokolható, mivel annak javítási, valamint a kár elhárításával kapcsolatos egyéb költségei, illetve a javítást követően esetlegesen fennmaradó értékcsökkenés összege a gépjármű károsodás időpontjában fennálló forgalmi értékének maradványértékkel (roncsértékkel) csökkentett összegét meghaladja. A K&H Biztosító kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató 32/A. (2) bekezdése az alábbira módosul: A biztosító a gépjárműben keletkezett kár helyreállításához szükséges költségek általános forgalmi adóval növelt összegét a károsultnak csak akkor térítheti meg, ha a károsult által bemutatott számla tartalmazza a gépjármű helyreállításához szükséges munkálatok megnevezését, anyagköltségét és munkadíját, valamint az a számvitelről szóló törvény előírásainak megfelel. Ellenkező esetben a biztosító a gépjárműben keletkezett kárként az (1) bekezdés szerinti nettó összeget téríti meg. Amennyiben az értékcsökkenés fizetésének feltétele fennáll, a biztosító az (1 ) bekezdés szerinti értékcsökkenés összegét téríti meg. Gazdasági totálkár esetén, vagy ha a káresemény következtében károsult gépjármű helyreállítása műszaki okokból nem lehetséges, a biztosító a gépjármű károsodás időpontjában fennálló forgalmi értékének maradványértékkel (roncsértékkel) csökkentett összegét alapul véve köteles megtéríteni a károsult kárát. A K&H Biztosító kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató kiegészítő rendelkezés 1. pontjának 3. és 4. bekezdése az alábbira módosul: A biztosítás első díjrészlete a kockázatviselés kezdetének napján esedékes. A folytatólagos díjrészletekre vonatkozóan az esedékesség a biztosítási időszak kezdetéhez képest a díjfizetés gyakorisága szerint meghatározott hónapnak azon napja, amely számánál fogva a biztosítási időszak kezdőnapjának megfelel. Amennyiben a díjfizetés gyakorisága szerint meghatározott hónapban nincs a biztosítási időszak kezdetének napjával azonos számú nap, úgy az esedékesség a hónap utolsó napja. A biztosító kockázatviselésének jogszabályban meghatározott szünetelése esetén a biztosítási szerződésben biztosított gépjármű ismételt forgalomba helyezése valamint a szünetelés lejárta esetén a szünetelést követő díjrészlet esedékessége az ismételt forgalmoba helyezés valamint a szünetelés lejáratának a napja. A K&H Biztosító kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató 21/2011. (VI.10.) NGM rendeletre vonatkozó részének 5. (2) bekezdése az alábbira módosul: A biztosító köteles a biztosítási időszak kezdetét követő 15. és 30. nap közötti időtartamon belül a kötelező gépjármű-felelősségbiztosításról szóló évi LXII. törvényben meghatározott kártörténeti nyilvántartásból (a továbbiakban: kárnyilvántartás) lekérdezni a szerződés bonus-malus besorolásához szükséges adatokat. A biztosító a kárnyilvántartásban az üzemben tartó által közölt hatósági jelzés és az előző biztosítást igazoló okirat száma vagy a kártörténeti rendszer azonosító szám alapján végzi a beazonosítást, a besorolást a közvetlenül megelőző biztosítási időszak kárnyilvántartásban meglévő adatai (kockázatviselés időtartama, kártörténeti adatok) alapján állapítja meg.

10 telefon: (06 1) fax: (06 1) Budapest A K&H Biztosító kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató 21/2011. (VI.10.) NGM rendeletre vonatkozó része az alábbi 12. -sal egészül ki. 12. E rendeletnek a bonus-malus rendszer, az abba való besorolás, illetve a kártörténeti igazolások kiadásának szabályairól szóló 21/2011. (VI. 10.) NGM rendelet módosításáról szóló 36/2012. (XII. 14.) NGM rendelet (a továbbiakban: Mód. r.) által megállapított 5/A. -ában foglaltakat a Mód. r. hatálybalépését megelőzően rendelkezésre álló a szerződés beazonosításához és besorolásához szükséges adatok alapján besorolandó szerződések esetében is alkalmazni kell. A K&H Biztosító kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató 21/2011. (VI.10.) NGM rendeletre vonatkozó része az alábbi 5/A. -sal egészül ki. 5/A. Ha az 5. (4) bekezdésében foglaltak szerint a kárnyilvántartásban vagy a kapcsolódó nyilvántartásban szereplő, és a valós adatokat tartalmazó szerződésben szereplő adatok eltérése miatt valamely biztosító A00 osztályban állapította meg a szerződés végleges besorolását, és a kárnyilvántartási rendszerben a szerződés beazonosításához és besorolásához szükséges adatok később rendelkezésre állnak, az adatok helyesbítése időpontjával érintett biztosítási időszak biztosítója köteles a kárnyilvántartásban meglévő adatok alapján a szerződés végleges besorolását az adott biztosítási időszak kezdetére visszamenő hatállyal megállapítani. Jelen pótlapban foglaltak a Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató részét képezi. A fentiekben nem szabályozott kérdésekben az abban foglaltak az irányadók. A fenti rendelkezésekkel bővített Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató elektronikusan a K&H Biztosító honlapján ( érhető el. kelt., 2013 év 10 hó 10 nap Szerződő (szervezet képviseletére jogosult)

11 ajánlat K&H kötelező gépjármű-felelősségbiztosításhoz biztosításközvetítő példánya (1. oldal) ajánlatszám: biztosításközvetítő neve: Chipmunk Kft, (PLÓSZ JÁNOS) biztosításközvetítő K&H-s nyilvántartási száma: Szerződő (üzemben tartó) adatai neve (szervezet rövid neve): születéskori név (leánykori név): anyja neve: születés dátuma: állampolgársága: SELESI VALÉRIA K&H Biztosító Zrt születés helye: BUDAPEST szervezet adószáma: cégforma: lakóhely/szervezet székhelyének címe: 1165 BUDAPEST, Anilin utca 29 levelezési cím(név,cím): 1165 BUDAPEST, Anilin utca 29 telefonszám: mobil telefonszám: cím: kártörténeti nyilvántartásbeli ügyfél azonosító száma a Szerződő adatközlése szerint: nem került megadásra Biztosítási szerződés általános adatai 1 kockázatviselés kezdete : :57 biztosítási évforduló / lejárat: biztosítás tartama: határozatlan 1 A Gfbt. alapján a Biztosító kockázatviselése a tulajdonostól eltérő üzemben tartó által kötött szerződés esetén az üzemen tartói jogosultság keletkezésének járműnyilvántartásba bejegyzett időpontjában (legkorábban azonban a biztosítási szerződés létrejöttének időpontjában) kezdődik. Ha az üzemben tartó hatósági okiratba történő bejegyzése a szerződéskötést követő 30 napon belül nem történik meg, a szerződés megszűnik. díjfizetés gyakorisága: negyedéves díjfizetés módja : 2 csoportos beszedés esetén a megbízás érvénybe lépéséig postai csekk kerül postázásra. A szerződés megkötésére gépjármű tulajdonjogának megszerzése miatt került sor. Jármű (forgalmi engedély, igazolólap) adatai rendszám(azonosító jel): MMZ470 alvázszám: gyártmány, típus: teljesítmény (kw): saját tömeg (kg): TMBKD21Z SKODA (CZ) Octavia Kat A Szerződő a gépjármű tulajdonosa és üzemben tartója. üzemeltetés jellege: magyar normál frsz. alapszíne: jármű-kategória I.: gyártási év: hajtóanyag: megengedett legnagyobb össztömeg (kg): 2150 telefonszáma: 2 fehér 2007 benzin postai csekk személygépjármű személyazonosító igazolvány száma: CH forg. eng. száma: jármű-kategória II.: M1 hengerűrtartalom (cm3): 1984 forg. helyezés éve: száll. szem. száma: GS forgalmi engedélybe bejegyzett telephely : 0 BUDAPEST, Anilin utca 29 3 csak nem természetes személy esetén Gépjárművet legtöbbet vezető személy adatai neve: lakóhely: nem került meghatározásara jogosítvány megszerzésének éve: Kedvezmények 2007 alkalmazott kedvezmények (kedvezmény neve (díjszorzója; jogalap)): - születés dátuma: legmagasabb jogosítvány kategória betűjele: születés helye: Az alkalmazott kedvezmények alapján a meghirdetett díjtarifában foglaltaknak megfelelően a fizetendő biztosítási díj kiszámításánál alkalmazott Összesített kedvezmény szorzó: 1,000 Kedvezmények Díjadatok, valamint a bonus malus besorolással kapcsolatos információk (a bonus-malus rendszer hatálya alá tartozó gj-kategóriák esetében) A fenti adatok és a bonus-malus rendszer hatálya alá tartozó gépjármű-kategóriák esetében az alábbi előzetes bonus-malus osztályba sorolás alapján a szerződés éves díja: Ft Az éves díjat a Neta tv. rendelkezései értelmében Ft baleseti adó terheli. Az éves díj a baleseti adót nem tartalmazza. Nyilatkozom arról, hogy az előzetes bonus-malus osztályba sorolásom az új biztosítási időszakra vonatkozóan: A00 előző biztosítási időszakra fedezetet nyújtó biztosító neve: előző szerződés száma: előző szerződésben biztosított gépjármű hatósági jelzése (forgalmi rendszám): Kelt:, Szerződő (szervezet képviseletére jogosult)

12 ajánlat K&H kötelező gépjármű-felelősségbiztosításhoz biztosításközvetítő példánya (2. oldal) ajánlatszám: biztosításközvetítő neve: Chipmunk Kft, (PLÓSZ JÁNOS) biztosításközvetítő K&H-s nyilvántartási száma: telefonszáma: A szerződő nyilatkozatai K&H Biztosító Zrt. Amennyiben a jelen, a Biztosító által rendszeresített ajánlati lap tartalma a Biztosító meghirdetett díjtarifájától és a feltételeitől eltér, úgy a Biztosító jogosult az ajánlat elutasítására, vagy annak módosítására tehet javaslatot. Tudomásom van róla, hogy ha a Biztosító módosító javaslatának kézhezvételétől számított 15 napon belül azt nem kifogásolom, a szerződés a módosított ajánlat tartalmának megfelelően jön létre. Nem jön létre a szerződés, ha az ajánlatot a Biztosító, vagy annak képviselője részére történő átadásától számított 15 napon belül - a jogszabályban meghatározott esetekben - a Biztosító visszautasítja. Alulírott szerződő kötelezettséget vállalok arra, hogy a szerződésben megjelölt járműre vonatkozó meghirdetett díjtarifa szerinti díjat megfizetem. A biztosítás első díjrészlete a kockázatviselés kezdetének napján esedékes. A Biztosító a meghirdetett díjat év közben nem változtathatja meg. Tudomásul veszem, hogy a szerződésre a kötelező gépjármű-felelősségbiztosításról szóló jogszabály, valamint a külön rendeletekben meghatározott előírások vonatkoznak. A Nyilatkozat biztosítási szerződés megkötéséhez nyomtatvány a biztosítási szerződés részét képezi. Felhatalmazom a Biztosítót, hogy az igényelt biztosítással összefüggő adatokat számítógépen tárolja, és az illetékes viszontbiztosítónak átadja. Kívánságomra megadják annak a címét és adatait, akinek adataimat továbbították. Vállalom, hogy a szerződést érintő adatokban bekövetkező változásokat a Biztosítónak 8 napon belül bejelentem. A szerződés a tulajdonos és üzemben tartó változása esetén nem ruházható át. Ha a biztosítási szerződés a biztosítási időszak alatt díjnemfizetés miatt szűnik meg, az üzemben tartó az adott biztosítási időszak hátralevő részére fedezetet nyújtó szerződést annál a biztosítónál (esetünkben a K&H Biztosító Zrt-nél) köteles megkötni, ahol a biztosítási szerződése díjnemfizetéssel szűnt meg. A szerződés díjnemfizetéssel történő megszűnése esetén az üzemben tartó új ajánlatát kizárólag az a biztosító (esetünkben a K&H Biztosító Zrt.) jogosult és köteles elfogadni, ahol a szerződés az adott biztosítási időszakban díjnemfizetéssel szűnt meg.felhatalmazom a Biztosítót arra, hogy a jelen ajánlaton közölt adataimat a többi, a Biztosítónál lévő szerződés vonatkozásában is figyelembe vegye, illetve alkalmazza.az arról való tájékoztatást, hogy a K&H Biztosító Zrt. biztosításközvetítői a K&H Biztosító Zrt. nevében biztosítási díj átvételére nem jogosultak, megkaptam. Nyilatkozom arról, hogy a központi kártörténeti nyilvántartásbeli ügyfél azonosító számomat nem ismerem, vagy az ajánlattételkor az nem áll rendelkezésemre. A Szerződő a marketing célú adatkezeléshez kifejezett hozzájárulását adta: nem Az ajánlat a kinyomtatott adattartalommal kerül feldolgozásra. Utólagos javítás figyelembe vétele nem megengedett. A hatályos jogszabályi előírások bonus-malus rendszerre vonatkozó szabályai alapján az alábbi nyilatkozatot teszem. Kijelentem, hogy a mai napot megelőzően két éven belül nem voltam szerződője ugyanezen gépjármű-kategóriába tartozó gépjárműfelelősségbiztosításnak, így a hatályos jogszabályi előírások alapján a rendszerbe "új belépőnek" minősülök. Tájékoztatás az adófizetési kötelezettségről A népegészségügyi termékadóról szóló évi CIII. törvény II. fejezete értelmében a kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási szerződéskötési kötelezettsége kapcsán Önnek baleseti adó fizetési kötelezettsége keletkezett. Az adó alapja az éves biztosítási díj és az esetlegesen megállapított fedezetlenségi díj, az adó mértéke az adóalap 30%-a, de a biztosító kockázatviselésével érintett időtartam naptári napjaira naponta legfeljebb 83 forint/gépjármű. A fent említett jogszabály értelmében Társaságunk az adó beszedésére kötelezett, ezért a szerződése alapján fizetendő biztosítási díjról és az esetleges fedezetlenségi díjról kiállított díjesedékességi értesítőnk a jogszabály szerint számított baleseti adót is tartalmazni fogja. Kelt:, Szerződő (szervezet képviseletére jogosult)

13 szerződő példánya (1. oldal) nyilatkozat biztosítási szerződés megkötéséhez 1.) Alulírott név születéskori név (ha más mint az előző) születési hely, dátum (év, hó, nap) BUDAPEST, lakcím 1165 BUDAPEST, Anilin utca 29 képviselt szervezet neve Szerződő (Biztosított) vagy szervezet esetén mint ezek törvényes képviselője kijelentem, hogy a jelen nyilatkozattal egyidejűleg aláírt GFB kódjelű / kötelező gépjármű-felelősségbiztosítás nevű biztosítási termékhez kapcsolódó dokumentumokat, valamint életbiztosítás esetén a termékismertetőt biztosítási ajánlatom aláírása előtt megismertem, tudomásul vettem. A biztosítási ajánlatot/kötvényt átvettem. Az ajánlat aláírása előtt megismertem, tudomásul vettem az abban foglaltakat. Jelen nyilatkozat aláírásával elismerem, hogy a biztosítási ajánlatom írásba foglalása előtt a következő dokumentumokat átvettem és megismertem: - a Biztosító és a biztosításközvetítő adataira vonatkozó tájékoztatást - a biztosítási feltételt és az ügyfél-tájékoztatót 2.) Tudomásul veszem, hogy az adatszolgáltatás önkéntes, de az adatkezelés a biztosítási szerződés megkötéséhez, módosításához, állományban tartásához, a biztosítási szerződésből származó követelések elbírálásához szükséges. A Biztosító a személyes adatokat a biztosítási jogviszony fennállásának idején, valamint azon időtartam alatt kezeli, ameddig a biztosítási jogviszonnyal kapcsolatban igény érvényesíthető, a létre nem jött biztosítási szerződéssel kapcsolatos személyes adatokat pedig addig kezeli, ameddig a szerződés létrejöttének meghiúsulásával kapcsolatban igény érvényesíthető. 3.) Ezúton nyilvánítom ki arra vonatkozó önkéntes és határozott hozzájárulásomat, hogy a K&H Biztosító Zrt. valamint biztosításközvetítői a biztosítási ajánlaton/kötvényen, az Ügyfél adatlap biztosítási szerződés megkötéséhez elnevezésű nyomtatványon és azok mellékletein közölt személyes és különleges adataimat a biztosítási szerződés létrejöttével, nyilvántartásával és a szolgáltatással kapcsolatosan az adatvédelmi törvény alapján a szerződés hatálya alatt, illetve annak lejártával a törvényi előírásoknak megfelelően, a kötelező megőrzés idejéig nyilvántartsa és kezelje. Kijelentem továbbá azt is, hogy ez a hozzájárulásom a rám vonatkozó személyes adatok fenti célból történő kezelésére vonatkozó megfelelő tájékoztatáson alapul. Ennek keretében tájékoztatást kaptam arról, hogy a velem szerződő Biztosítót a tudomására jutott és a személyi körülményeimre, vagyoni helyzetemre, valamint biztosítási szerződéseimre vonatkozó adatok tekintetében (biztosítási titok) titoktartási kötelezettség terheli. Biztosítási titoknak minősülő adatot a Biztosító harmadik fél részére, csak akkor adhat ki, ha én, vagy törvényes képviselőm a kiszolgáltatható titokkört pontosan megjelölve írásbeli felmentést ad erre. A Biztosító felmentő nyilatkozatok hiányában biztosítási titkot kizárólag a biztosítókról és a biztosítási tevékenységről szóló törvényben felsorolt szerveknek és csak az ott megjelölt körben szolgáltathat ki. Kijelentem, hogy az arról szóló tájékoztatást is tudomásul vettem, hogy személyes adataim kezeléséről tájékoztatást kérhetek, kérhetem azok helyesbítését, illetve - a jogszabályban elrendelt adatkezelések kivételével - azok törlését is. A Biztosító mint adatkezelő, kérésemre tájékoztatást köteles adni részemre az általa kezelt adataimról és az adatkezelésről, a törvényben meghatározott körben annak körülményeiről. Tudomásom van arról, hogy személyes adataim kezelése (továbbítása) ellen tiltakozhatom akkor, ha az kizárólag az adatkezelő vagy az adatátvevő jogának vagy jogos érdekének érvényesítéséhez szükséges, kivéve, ha az adatkezelést törvény rendelte el. Tiltakozhatom továbbá abban az esetben is, ha a tiltakozás jogának gyakorlását egyébként törvény lehetővé teszi. A Biztosító mint adatkezelő köteles bejelentésemet a törvény előírása szerint kivizsgálni és engem írásban tájékoztatni. Jogaim megsértése esetén, a Biztosító mint adatkezelő ellen bírósághoz, az adatvédelmi biztoshoz és a Biztosító belső adatvédelmi felelőséhez fordulhatok. A Biztosító, mint adatkezelő köteles megtéríteni igazolt káromat annyiban, amennyiben azt jogellenes adatkezeléssel vagy a technikai adatvédelem követelményeinek megszegésével okozta. 4.) Felhatalmazom azokat az igazgatási szervezeteket, más hatóságokat (például rendőrség, bíróság, ügyészség), amelyek a szerződéssel kapcsolatos ügyekben eljártak, valamint azokat a biztosítókat, amelyek azonos vagy összefüggő kockázatú biztosítást kezelnek, hogy a kockázat elbírálásához, a szerződés kezeléséhez és a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges adatokat a K&H Biztosító Zrt-nek továbbítsák. 5.) Életbiztosítás esetén kijelentem, hogy a Biztosító tájékoztatását - miszerint a biztosítási szerződés feltételeként meghatározott orvosi vizsgálataim eredményeit az egészségügyről szóló törvény értelmében az adott szolgáltatónál megtekinthetem - megkaptam. 6.) A biztosítási esemény bekövetkezésének esetére önkéntes és határozott hozzájárulásomat adom ahhoz, hogy a Biztosító a személyes és különleges adataim azon részét, amely a kárigény elbírálásához elengedhetetlenül szükséges, a kár rendezését vagy annak elbírálását végző megbízottja részére átadja

14 szerződő példánya (2. oldal) 7.) Hozzájárulásomat adom ahhoz, hogy a Biztosító személyes és különleges adataim azon részét, amely a kiszervezett tevékenység elvégzéséhez elengedhetetlenül szükséges, a Biztosító részére kiszervezett tevékenységet végző adatkezelőnek és adatfeldolgozó személynek átadja, és az adatokat a megbízott személy - ideértve a külföldit is - kezelje illetve feldolgozza. Ezen személyekkel szemben ugyanolyan jogok illetnek meg (biztosítási titok megőrzése, stb.), mint a Biztosítóval szemben. A kiszervezett tevékenységet végzők aktuális listájáról a Biztosító ügyfélszolgálata ad felvilágosítást. Amennyiben a biztosítási szerződés megkötése során képviseletemben független biztosításközvetítő járt el, hozzájárulok ahhoz, hogy a Biztosító ezen biztosításközvetítő felé a biztosítási szerződésre vonatkozó adatokat átadja. 8.) A személyes adatok védelmével, kezelésével kapcsolatos tájékoztatás csak természetes személyekre vonatkozik. kelt.:, nyilatkozat személyazonosító iratok másolásáról Önkéntes és határozott hozzájárulásomat adom ahhoz, hogy a Biztosító az "ügyfél adatlap biztosítási szerződés megkötéséhez" elnevezésű nyomtatványon feltüntetendő adatok (név, születési név, születés dátuma, születés helye, lakóhelye, anyja neve) pontos rögzítése céljából személy azonosításra alkalmas iratomról, illetve a lakcímet igazoló hatósági igazolványomról - az adatok rögzítéséhez szükséges körben - másolatot készítsen. nyilatkozat célhoz kötött adatkezelésről Hozzájárulásomat adom ahhoz, hogy a Biztosító adataimról és a biztosítási szerződésemre vonatkozó adatok teljes köréről tájékoztassa a K&H Márkacsoportot (K&H Bank Zrt., K&H Csoportszolgáltató Kft., K&H Befektetési Alapkezelő Zrt., K&H Biztosító Zrt., K&H Autófinanszírozó Zrt., K&H Eszközfinanszírozó Zrt., K&H Eszközlízing Kft., K&H Autópark Kft., K&H Alkusz Kft., K&H Ingatlanlízing Zrt., K&H Nyugdíjpénztár) kockázat-elbírálási, nyilvántartási és statisztikai célból. Tudomásom van arról, hogy jelen hozzájáruló nyilatkozatomat bármikor visszavonhatom. nyilatkozat az egészségügyi adatok kezeléséről Felhatalmazom a Biztosítót, hogy az egészségi állapotomra vonatkozó, a biztosítási szerződés megkötésével, módosításával, állományban tartásával, a biztosítási szerződésből származó követelések megítélésével közvetlenül összefüggő, azokhoz elengedhetetlenül szükséges adatokat a Biztosító beszerezze és nyilvántartsa, és ebben a körben felhasználja, illetve a biztosítókról és a biztosítási tevékenységről szóló évi LX. törvény 157. (1) és (6)-(7) bekezdésében, valamint a 159. (1) bekezdésében meghatározott egyéb célok körében az arra jogosult számára továbbítsa. Egyúttal felmentem az ezen adatokat jogszabályi felhatalmazás alapján nyilvántartó személyeket (pl.: háziorvos) és szervezeteket (pl. kórház, egyéb egészségügyi intézmény, társadalombiztosítási szerv) a titoktartási kötelezettségük alól. adatvédelmi nyilatkozat és tájékoztató A Szerződő (Biztosított) hozzájárulását adja, hogy a Biztosító a K&H Márkacsoport tagjai részére a Szerződő (Biztosított) fentiekben megadott személyes adatait, valamint a Biztosítóval kötött szerződéseire vonatkozó adatait átadja abból a célból, hogy a Biztosító és a márkacsoporti tagok szolgáltatásaikkal a Szerződőt (Biztosítottat) közvetlenül keressék meg - telefonon, postai és elektronikus úton -annak érdekében, hogy a Szerződő (Biztosított) igényei magasabb szintű kielégítést nyerjenek. A Biztosító biztosítja, hogy a K&H Márkacsoport tagjai gondoskodnak az adatoknak a jogszabályokban meghatározott feltételeknek megfelelő biztonságos megőrzéséről. A Szerződő (Biztosított) kifejezi, hogy a fentiekben megadott hozzájárulása önkéntes és megfelelő tájékoztatáson alapul, továbbá tudomással bír arról, hogy hozzájárulása a Biztosító bármely elérhetősége felé intézett nyilatkozattal bármikor visszavonható. A Szerződő (Biztosított) az adatkezelésről felvilágosítást kérhet a márkacsoport bármely tagjától, valamint kérheti az adatai helyesbítését, törlését. Fenti nyilatkozat aláírásának elmaradása nem jelenti a korábban kötött szerződés(ek) során adott hozzájárulás visszavonását

15 biztosító példánya (1. oldal) nyilatkozat biztosítási szerződés megkötéséhez 1.) Alulírott 2.) név születéskori név (ha más mint az előző) születési hely, dátum (év, hó, nap) BUDAPEST, lakcím 1165 BUDAPEST, Anilin utca 29 képviselt szervezet neve Szerződő (Biztosított) vagy szervezet esetén mint ezek törvényes képviselője kijelentem, hogy a jelen nyilatkozattal egyidejűleg aláírt GFB kódjelű / kötelező gépjármű-felelősségbiztosítás nevű biztosítási termékhez kapcsolódó dokumentumokat, valamint életbiztosítás esetén a termékismertetőt biztosítási ajánlatom aláírása előtt megismertem, tudomásul vettem. A biztosítási ajánlatot/kötvényt átvettem. Az ajánlat aláírása előtt megismertem, tudomásul vettem az abban foglaltakat. Jelen nyilatkozat aláírásával elismerem, hogy a biztosítási ajánlatom írásba foglalása előtt a következő dokumentumokat átvettem és megismertem: - a Biztosító és a biztosításközvetítő adataira vonatkozó tájékoztatást - a biztosítási feltételt és az ügyfél-tájékoztatót Tudomásul veszem, hogy az adatszolgáltatás önkéntes, de az adatkezelés a biztosítási szerződés megkötéséhez, módosításához, állományban tartásához, a biztosítási szerződésből származó követelések elbírálásához szükséges. A Biztosító a személyes adatokat a biztosítási jogviszony fennállásának idején, valamint azon időtartam alatt kezeli, ameddig a biztosítási jogviszonnyal kapcsolatban igény érvényesíthető, a létre nem jött biztosítási szerződéssel kapcsolatos személyes adatokat pedig addig kezeli, ameddig a szerződés létrejöttének meghiúsulásával kapcsolatban igény érvényesíthető. 3.) Ezúton nyilvánítom ki arra vonatkozó önkéntes és határozott hozzájárulásomat, hogy a K&H Biztosító Zrt. valamint biztosításközvetítői a biztosítási ajánlaton/kötvényen, az Ügyfél adatlap biztosítási szerződés megkötéséhez elnevezésű nyomtatványon és azok mellékletein közölt személyes és különleges adataimat a biztosítási szerződés létrejöttével, nyilvántartásával és a szolgáltatással kapcsolatosan az adatvédelmi törvény alapján a szerződés hatálya alatt, illetve annak lejártával a törvényi előírásoknak megfelelően, a kötelező megőrzés idejéig nyilvántartsa és kezelje. Kijelentem továbbá azt is, hogy ez a hozzájárulásom a rám vonatkozó személyes adatok fenti célból történő kezelésére vonatkozó megfelelő tájékoztatáson alapul. Ennek keretében tájékoztatást kaptam arról, hogy a velem szerződő Biztosítót a tudomására jutott és a személyi körülményeimre, vagyoni helyzetemre, valamint biztosítási szerződéseimre vonatkozó adatok tekintetében (biztosítási titok) titoktartási kötelezettség terheli. Biztosítási titoknak minősülő adatot a Biztosító harmadik fél részére, csak akkor adhat ki, ha én, vagy törvényes képviselőm a kiszolgáltatható titokkört pontosan megjelölve írásbeli felmentést ad erre. A Biztosító felmentő nyilatkozatok hiányában biztosítási titkot kizárólag a biztosítókról és a biztosítási tevékenységről szóló törvényben felsorolt szerveknek és csak az ott megjelölt körben szolgáltathat ki. Kijelentem, hogy az arról szóló tájékoztatást is tudomásul vettem, hogy személyes adataim kezeléséről tájékoztatást kérhetek, kérhetem azok helyesbítését, illetve - a jogszabályban elrendelt adatkezelések kivételével - azok törlését is. A Biztosító mint adatkezelő, kérésemre tájékoztatást köteles adni részemre az általa kezelt adataimról és az adatkezelésről, a törvényben meghatározott körben annak körülményeiről. Tudomásom van arról, hogy személyes adataim kezelése (továbbítása) ellen tiltakozhatom akkor, ha az kizárólag az adatkezelő vagy az adatátvevő jogának vagy jogos érdekének érvényesítéséhez szükséges, kivéve, ha az adatkezelést törvény rendelte el. Tiltakozhatom továbbá abban az esetben is, ha a tiltakozás jogának gyakorlását egyébként törvény lehetővé teszi. A Biztosító mint adatkezelő köteles bejelentésemet a törvény előírása szerint kivizsgálni és engem írásban tájékoztatni. Jogaim megsértése esetén, a Biztosító mint adatkezelő ellen bírósághoz, az adatvédelmi biztoshoz és a Biztosító belső adatvédelmi felelőséhez fordulhatok. A Biztosító, mint adatkezelő köteles megtéríteni igazolt káromat annyiban, amennyiben azt jogellenes adatkezeléssel vagy a technikai adatvédelem követelményeinek megszegésével okozta. 4.) Felhatalmazom azokat az igazgatási szervezeteket, más hatóságokat (például rendőrség, bíróság, ügyészség), amelyek a szerződéssel kapcsolatos ügyekben eljártak, valamint azokat a biztosítókat, amelyek azonos vagy összefüggő kockázatú biztosítást kezelnek, hogy a kockázat elbírálásához, a szerződés kezeléséhez és a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges adatokat a K&H Biztosító Zrt-nek továbbítsák. 5.) Életbiztosítás esetén kijelentem, hogy a Biztosító tájékoztatását - miszerint a biztosítási szerződés feltételeként meghatározott orvosi vizsgálataim eredményeit az egészségügyről szóló törvény értelmében az adott szolgáltatónál megtekinthetem - megkaptam. 6.) A biztosítási esemény bekövetkezésének esetére önkéntes és határozott hozzájárulásomat adom ahhoz, hogy a Biztosító a személyes és különleges adataim azon részét, amely a kárigény elbírálásához elengedhetetlenül szükséges, a kár rendezését vagy annak elbírálását végző megbízottja részére átadja

16 biztosító példánya (2. oldal) 7.) Hozzájárulásomat adom ahhoz, hogy a Biztosító személyes és különleges adataim azon részét, amely a kiszervezett tevékenység elvégzéséhez elengedhetetlenül szükséges, a Biztosító részére kiszervezett tevékenységet végző adatkezelőnek és adatfeldolgozó személynek átadja, és az adatokat a megbízott személy - ideértve a külföldit is - kezelje illetve feldolgozza. Ezen személyekkel szemben ugyanolyan jogok illetnek meg (biztosítási titok megőrzése, stb.), mint a Biztosítóval szemben. A kiszervezett tevékenységet végzők aktuális listájáról a Biztosító ügyfélszolgálata ad felvilágosítást. Amennyiben a biztosítási szerződés megkötése során képviseletemben független biztosításközvetítő járt el, hozzájárulok ahhoz, hogy a Biztosító ezen biztosításközvetítő felé a biztosítási szerződésre vonatkozó adatokat átadja. 8.) A személyes adatok védelmével, kezelésével kapcsolatos tájékoztatás csak természetes személyekre vonatkozik. kelt.:, nyilatkozat személyazonosító iratok másolásáról Önkéntes és határozott hozzájárulásomat adom ahhoz, hogy a Biztosító az "ügyfél adatlap biztosítási szerződés megkötéséhez" elnevezésű nyomtatványon feltüntetendő adatok (név, születési név, születés dátuma, születés helye, lakóhelye, anyja neve) pontos rögzítése céljából személy azonosításra alkalmas iratomról, illetve a lakcímet igazoló hatósági igazolványomról - az adatok rögzítéséhez szükséges körben - másolatot készítsen. nyilatkozat célhoz kötött adatkezelésről Hozzájárulásomat adom ahhoz, hogy a Biztosító adataimról és a biztosítási szerződésemre vonatkozó adatok teljes köréről tájékoztassa a K&H Márkacsoportot (K&H Bank Zrt., K&H Csoportszolgáltató Kft., K&H Befektetési Alapkezelő Zrt., K&H Biztosító Zrt., K&H Autófinanszírozó Zrt., K&H Eszközfinanszírozó Zrt., K&H Eszközlízing Kft., K&H Autópark Kft., K&H Alkusz Kft., K&H Ingatlanlízing Zrt., K&H Nyugdíjpénztár) kockázat-elbírálási, nyilvántartási és statisztikai célból. Tudomásom van arról, hogy jelen hozzájáruló nyilatkozatomat bármikor visszavonhatom. nyilatkozat az egészségügyi adatok kezeléséről Felhatalmazom a Biztosítót, hogy az egészségi állapotomra vonatkozó, a biztosítási szerződés megkötésével, módosításával, állományban tartásával, a biztosítási szerződésből származó követelések megítélésével közvetlenül összefüggő, azokhoz elengedhetetlenül szükséges adatokat a Biztosító beszerezze és nyilvántartsa, és ebben a körben felhasználja, illetve a biztosítókról és a biztosítási tevékenységről szóló évi LX. törvény 157. (1) és (6)-(7) bekezdésében, valamint a 159. (1) bekezdésében meghatározott egyéb célok körében az arra jogosult számára továbbítsa. Egyúttal felmentem az ezen adatokat jogszabályi felhatalmazás alapján nyilvántartó személyeket (pl.: háziorvos) és szervezeteket (pl. kórház, egyéb egészségügyi intézmény, társadalombiztosítási szerv) a titoktartási kötelezettségük alól. adatvédelmi nyilatkozat és tájékoztató A Szerződő (Biztosított) hozzájárulását adja, hogy a Biztosító a K&H Márkacsoport tagjai részére a Szerződő (Biztosított) fentiekben megadott személyes adatait, valamint a Biztosítóval kötött szerződéseire vonatkozó adatait átadja abból a célból, hogy a Biztosító és a márkacsoporti tagok szolgáltatásaikkal a Szerződőt (Biztosítottat) közvetlenül keressék meg - telefonon, postai és elektronikus úton -annak érdekében, hogy a Szerződő (Biztosított) igényei magasabb szintű kielégítést nyerjenek. A Biztosító biztosítja, hogy a K&H Márkacsoport tagjai gondoskodnak az adatoknak a jogszabályokban meghatározott feltételeknek megfelelő biztonságos megőrzéséről. A Szerződő (Biztosított) kifejezi, hogy a fentiekben megadott hozzájárulása önkéntes és megfelelő tájékoztatáson alapul, továbbá tudomással bír arról, hogy hozzájárulása a Biztosító bármely elérhetősége felé intézett nyilatkozattal bármikor visszavonható. A Szerződő (Biztosított) az adatkezelésről felvilágosítást kérhet a márkacsoport bármely tagjától, valamint kérheti az adatai helyesbítését, törlését Fenti nyilatkozat aláírásának elmaradása nem jelenti a korábban kötött szerződés(ek) során adott hozzájárulás visszavonását.

17 biztosításközvetítő példánya (1. oldal) nyilatkozat biztosítási szerződés megkötéséhez 1.) Alulírott név születéskori név (ha más mint az előző) lakcím BUDAPEST, lakóhely/szervezet székhelyének címe 1165 BUDAPEST, Anilin utca 29 képviselt szervezet neve Szerződő (Biztosított) vagy szervezet esetén mint ezek törvényes képviselője kijelentem, hogy a jelen nyilatkozattal egyidejűleg aláírt GFB kódjelű / kötelező gépjármű-felelősségbiztosítás nevű biztosítási termékhez kapcsolódó dokumentumokat, valamint életbiztosítás esetén a termékismertetőt biztosítási ajánlatom aláírása előtt megismertem, tudomásul vettem. A biztosítási ajánlatot/kötvényt átvettem. Az ajánlat aláírása előtt megismertem, tudomásul vettem az abban foglaltakat. Jelen nyilatkozat aláírásával elismerem, hogy a biztosítási ajánlatom írásba foglalása előtt a következő dokumentumokat átvettem és megismertem: - a Biztosító és a biztosításközvetítő adataira vonatkozó tájékoztatást - a biztosítási feltételt és az ügyfél-tájékoztatót 2.) Tudomásul veszem, hogy az adatszolgáltatás önkéntes, de az adatkezelés a biztosítási szerződés megkötéséhez, módosításához, állományban tartásához, a biztosítási szerződésből származó követelések elbírálásához szükséges. A Biztosító a személyes adatokat a biztosítási jogviszony fennállásának idején, valamint azon időtartam alatt kezeli, ameddig a biztosítási jogviszonnyal kapcsolatban igény érvényesíthető, a létre nem jött biztosítási szerződéssel kapcsolatos személyes adatokat pedig addig kezeli, ameddig a szerződés létrejöttének meghiúsulásával kapcsolatban igény érvényesíthető. 3.) Ezúton nyilvánítom ki arra vonatkozó önkéntes és határozott hozzájárulásomat, hogy a K&H Biztosító Zrt. valamint biztosításközvetítői a biztosítási ajánlaton/kötvényen, az Ügyfél adatlap biztosítási szerződés megkötéséhez elnevezésű nyomtatványon és azok mellékletein közölt személyes és különleges adataimat a biztosítási szerződés létrejöttével, nyilvántartásával és a szolgáltatással kapcsolatosan az adatvédelmi törvény alapján a szerződés hatálya alatt, illetve annak lejártával a törvényi előírásoknak megfelelően, a kötelező megőrzés idejéig nyilvántartsa és kezelje. Kijelentem továbbá azt is, hogy ez a hozzájárulásom a rám vonatkozó személyes adatok fenti célból történő kezelésére vonatkozó megfelelő tájékoztatáson alapul. Ennek keretében tájékoztatást kaptam arról, hogy a velem szerződő Biztosítót a tudomására jutott és a személyi körülményeimre, vagyoni helyzetemre, valamint biztosítási szerződéseimre vonatkozó adatok tekintetében (biztosítási titok) titoktartási kötelezettség terheli. Biztosítási titoknak minősülő adatot a Biztosító harmadik fél részére, csak akkor adhat ki, ha én, vagy törvényes képviselőm a kiszolgáltatható titokkört pontosan megjelölve írásbeli felmentést ad erre. A Biztosító felmentő nyilatkozatok hiányában biztosítási titkot kizárólag a biztosítókról és a biztosítási tevékenységről szóló törvényben felsorolt szerveknek és csak az ott megjelölt körben szolgáltathat ki. Kijelentem, hogy az arról szóló tájékoztatást is tudomásul vettem, hogy személyes adataim kezeléséről tájékoztatást kérhetek, kérhetem azok helyesbítését, illetve - a jogszabályban elrendelt adatkezelések kivételével - azok törlését is. A Biztosító mint adatkezelő, kérésemre tájékoztatást köteles adni részemre az általa kezelt adataimról és az adatkezelésről, a törvényben meghatározott körben annak körülményeiről. Tudomásom van arról, hogy személyes adataim kezelése (továbbítása) ellen tiltakozhatom akkor, ha az kizárólag az adatkezelő vagy az adatátvevő jogának vagy jogos érdekének érvényesítéséhez szükséges, kivéve, ha az adatkezelést törvény rendelte el. Tiltakozhatom továbbá abban az esetben is, ha a tiltakozás jogának gyakorlását egyébként törvény lehetővé teszi. A Biztosító mint adatkezelő köteles bejelentésemet a törvény előírása szerint kivizsgálni és engem írásban tájékoztatni. Jogaim megsértése esetén, a Biztosító mint adatkezelő ellen bírósághoz, az adatvédelmi biztoshoz és a Biztosító belső adatvédelmi felelőséhez fordulhatok. A Biztosító, mint adatkezelő köteles megtéríteni igazolt káromat annyiban, amennyiben azt jogellenes adatkezeléssel vagy a technikai adatvédelem követelményeinek megszegésével okozta. 4.) Felhatalmazom azokat az igazgatási szervezeteket, más hatóságokat (például rendőrség, bíróság, ügyészség), amelyek a szerződéssel kapcsolatos ügyekben eljártak, valamint azokat a biztosítókat, amelyek azonos vagy összefüggő kockázatú biztosítást kezelnek, hogy a kockázat elbírálásához, a szerződés kezeléséhez és a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges adatokat a K&H Biztosító Zrt-nek továbbítsák. 5.) Életbiztosítás esetén kijelentem, hogy a Biztosító tájékoztatását - miszerint a biztosítási szerződés feltételeként meghatározott orvosi vizsgálataim eredményeit az egészségügyről szóló törvény értelmében az adott szolgáltatónál megtekinthetem - megkaptam. 6.) A biztosítási esemény bekövetkezésének esetére önkéntes és határozott hozzájárulásomat adom ahhoz, hogy a Biztosító a személyes és különleges adataim azon részét, amely a kárigény elbírálásához elengedhetetlenül szükséges, a kár rendezését vagy annak elbírálását végző megbízottja részére átadja

18 biztosításközvetítő példánya (2. oldal) 7.) Hozzájárulásomat adom ahhoz, hogy a Biztosító személyes és különleges adataim azon részét, amely a kiszervezett tevékenység elvégzéséhez elengedhetetlenül szükséges, a Biztosító részére kiszervezett tevékenységet végző adatkezelőnek és adatfeldolgozó személynek átadja, és az adatokat a megbízott személy - ideértve a külföldit is - kezelje illetve feldolgozza. Ezen személyekkel szemben ugyanolyan jogok illetnek meg (biztosítási titok megőrzése, stb.), mint a Biztosítóval szemben. A kiszervezett tevékenységet végzők aktuális listájáról a Biztosító ügyfélszolgálata ad felvilágosítást. Amennyiben a biztosítási szerződés megkötése során képviseletemben független biztosításközvetítő járt el, hozzájárulok ahhoz, hogy a Biztosító ezen biztosításközvetítő felé a biztosítási szerződésre vonatkozó adatokat átadja. 8.) A személyes adatok védelmével, kezelésével kapcsolatos tájékoztatás csak természetes személyekre vonatkozik. kelt.:, nyilatkozat személyazonosító iratok másolásáról Önkéntes és határozott hozzájárulásomat adom ahhoz, hogy a Biztosító az "ügyfél adatlap biztosítási szerződés megkötéséhez" elnevezésű nyomtatványon feltüntetendő adatok (név, születési név, születés dátuma, születés helye, lakóhelye, anyja neve) pontos rögzítése céljából személy azonosításra alkalmas iratomról, illetve a lakcímet igazoló hatósági igazolványomról - az adatok rögzítéséhez szükséges körben - másolatot készítsen. nyilatkozat célhoz kötött adatkezelésről Hozzájárulásomat adom ahhoz, hogy a Biztosító adataimról és a biztosítási szerződésemre vonatkozó adatok teljes köréről tájékoztassa a K&H Márkacsoportot (K&H Bank Zrt., K&H Csoportszolgáltató Kft., K&H Befektetési Alapkezelő Zrt., K&H Biztosító Zrt., K&H Autófinanszírozó Zrt., K&H Eszközfinanszírozó Zrt., K&H Eszközlízing Kft., K&H Autópark Kft., K&H Alkusz Kft., K&H Ingatlanlízing Zrt., K&H Nyugdíjpénztár) kockázat-elbírálási, nyilvántartási és statisztikai célból. Tudomásom van arról, hogy jelen hozzájáruló nyilatkozatomat bármikor visszavonhatom. nyilatkozat az egészségügyi adatok kezeléséről Felhatalmazom a Biztosítót, hogy az egészségi állapotomra vonatkozó, a biztosítási szerződés megkötésével, módosításával, állományban tartásával, a biztosítási szerződésből származó követelések megítélésével közvetlenül összefüggő, azokhoz elengedhetetlenül szükséges adatokat a Biztosító beszerezze és nyilvántartsa, és ebben a körben felhasználja, illetve a biztosítókról és a biztosítási tevékenységről szóló évi LX. törvény 157. (1) és (6)-(7) bekezdésében, valamint a 159. (1) bekezdésében meghatározott egyéb célok körében az arra jogosult számára továbbítsa. Egyúttal felmentem az ezen adatokat jogszabályi felhatalmazás alapján nyilvántartó személyeket (pl.: háziorvos) és szervezeteket (pl. kórház, egyéb egészségügyi intézmény, társadalombiztosítási szerv) a titoktartási kötelezettségük alól. adatvédelmi nyilatkozat és tájékoztató A Szerződő (Biztosított) hozzájárulását adja, hogy a Biztosító a K&H Márkacsoport tagjai részére a Szerződő (Biztosított) fentiekben megadott személyes adatait, valamint a Biztosítóval kötött szerződéseire vonatkozó adatait átadja abból a célból, hogy a Biztosító és a márkacsoporti tagok szolgáltatásaikkal a Szerződőt (Biztosítottat) közvetlenül keressék meg - telefonon, postai és elektronikus úton -annak érdekében, hogy a Szerződő (Biztosított) igényei magasabb szintű kielégítést nyerjenek. A Biztosító biztosítja, hogy a K&H Márkacsoport tagjai gondoskodnak az adatoknak a jogszabályokban meghatározott feltételeknek megfelelő biztonságos megőrzéséről. A Szerződő (Biztosított) kifejezi, hogy a fentiekben megadott hozzájárulása önkéntes és megfelelő tájékoztatáson alapul, továbbá tudomással bír arról, hogy hozzájárulása a Biztosító bármely elérhetősége felé intézett nyilatkozattal bármikor visszavonható. A Szerződő (Biztosított) az adatkezelésről felvilágosítást kérhet a márkacsoport bármely tagjától, valamint kérheti az adatai helyesbítését, törlését. Fenti nyilatkozat aláírásának elmaradása nem jelenti a korábban kötött szerződés(ek) során adott hozzájárulás visszavonását