Magánszemély esetén Születési helye /dátuma Anyja neve. Mértéke (%) több, mint 90 napja lejárt.. e Ft VII. LEGFŐBB SZÁLLÍTÓK

Átírás

1 CIB Lízing Zrt. H-1027 Budapest, Medve u Telefon: ( ), Telefax: ( ) FINANSZÍROZÁSI KÉRELEM VÁLLALKOZÁSOK RÉSZÉRE I. AZ ÜGYFÉL ADATAI NÉV: Születési név*: Székhely / Lakcím* * Lakcímkártya száma*: Levelezési cím: Állandó lakcímre bejelentkezés ideje*: Cégjegyzékszáma, nyilvántartási száma / Vállalk. ig. száma*: Adószám: Ügyvezető/tulajdonos vezetői múltja: év Létszám: fő Születési hely, idő*: Anyja születési neve*: Azonosító okmányának típusa*: Állampolgárság*: MVH regisztrációs szám*: Azonosító okmány száma*: Végzettség*: Alapfokú Középfokú Felsőfokú Tanfolyami képzések Alapítás időpontja: ÁFA bevallás gyakorisága: havi negyedéves éves nem ÁFA alany Az igénylő vállalkozás igen nem projektcégnek minősül-e***: Telefon: Fax: Képviseletre jogosult neve****(a cégjegyzék/közhiteles nyilvántartás alapján aláírásra jogosult képviselő(k) adatait kérjük megadni): Születési név (családi és utónév): Születési helye, ideje: Anyja születési neve: Azonosító okmány száma, típusa: Lakcím**: Beosztása: Végzettsége: Állampolgárság: Lakcímkártya szám: Külföldi természetes személy esetében a fenti adatok közül az azonosító okmány (útlevél, stb.) alapján megállapítható adatok, valamint a magyarországi tartózkodási helye: * Egyéni vállalkozó, őstermelő ügyfél esetén töltendő! ** Amennyiben a székhely külföldi, magyarországi fióktelep címének megadása szükséges. Amennyiben a lakcím külföldi, kiemelt közszereplői nyilatkozat kitöltése szükséges. *** Projektcég alatt értendő olyan kifejezetten egy meghatározott cél megvalósítása érdekében (pl. szálloda, bevásárló központ építése, bérbeadása, üzemeltetése, autópálya építése) és/vagy a finanszírozott eszköz fejlesztése, üzemeltetése érdekében létrehozott társaság, amelynek nincs jelentős eszközállománya, egyéb tevékenységet nem végez és a finanszírozott összeg visszafizetése döntő mértékben a finanszírozott eszközből származó bevételtől függ. Amennyiben az igénylő vállalkozás mindkét mezőt üresen hagyja, úgy válaszát nemleges válaszként értékeljük. **** Egyéni vállalkozó és őstermelő esetén nem kell kitölteni! Ha az ügyfél nevében, vagy megbízása alapján a aláírásra jogosult vezető tisztségviselőn kívüli harmadik személy jár el (meghatalmazott), vagy egyébként az ügyfélnek kézbesítési megbízottja van, úgy kérjük a külön okiratba foglalt Azonosítási adatlap elnevezésű nyomtatványt is kitölteni. II. ESZKÖZ ADATAI Csak abban az esetben kérjük kitölteni, ha a jelen okirathoz nem kerül csatolásra az Ügyfél által aláírt szállítói ajánlat és/vagy eszköz specifikáció vagy más egyéb okirat, melyből a finanszírozandó eszköz adatai lenti részletezettséggel megállapíthatóak! Eszköz pontos megnevezése: VTSZ: Gyártmány: Típus: Gyártás éve: Szállító neve: Ügyintéző neve: Beszerzési ár (nettó): Eszköz pontos megnevezése: Szállító címe: Telefonszáma: Beszerzési ár (bruttó): Gyártmány: Típus: Gyártás éve: Szállító neve: Szállító címe: Ügyintéző neve: Telefonszáma: Beszerzési ár (nettó): Beszerzési ár (bruttó): III. IGÉNYELT FINANSZÍROZÁS ADATAI VTSZ: Zárt végű pénzügyi lízing Nyílt végű pénzügyi lízing Kölcsön Önerő összege: Ft Önerő mértéke: % Önerő megfizetése: Finanszírozónak Szállítónak Finanszírozás devizaneme (számlázási devizanem): EUR HUF ÁFA visszaforgatás: Igen Nem, időpontja: Támogatás visszaforgatás: Igen Nem, időpontja:, összege: Futamidő hossza: hónap Maradványérték / Utolsó emelt díj: CASCO / vagyonbiztosítás: Beépített CIB-es Nem beépített CIB-es Saját kötés Díjfizetés módja: Átutalás Csoportos beszedés

2 IV. TEVÉKENYSÉG EGYÉNI VÁLLALKOZÓ ÉS ŐSTERMELŐ ÜGYFÉL ESETÉN Fő tevékenység: Tevékenység kezdete: Kérjük írja le röviden, hogy milyen végzettséggel, szakmai háttérrel végzi tevékenységeit, amennyiben a vállalkozásnak van jogelődje, akkor annak adatait, működésének időtartamát, főbb jellemzőit itt kérjük részletezni: V. TULAJDONOSI SZERKEZET 20%-os tulajdoni hányadot meghaladó tulajdoni hányaddal rendelkező tulajdonosok: Tulajdonos neve Tulajdonszerzés időpontja Mértéke (%) Magánszemély esetén Születési helye /dátuma Anyja neve Létszám (fő) Társas vállalkozás esetén Alapítási dátuma Adószáma Vállalkozás vagy a fő tulajdonosok érdekeltsége más vállalkozásban: Vállalkozás megnevezése (teljes névvel) Tulajdonrész mértéke (%) Létszám (fő) Milyen kapcsolatban áll a kérelmező a vállalkozással? VI. LEGFŐBB VEVŐK / MEGRENDELŐK Vevő / Megrendelő neve Termék / Szolgáltatás Megrendelés összértéke Időszaka Előző évi árbevétel Kapcsolat kezdete Vevők által történt fizetés: átutalással..%, készpénzzel.%. Aktuális lejárt vevőkövetelések, melyek fizetési határideje napja lejárt.e Ft napja lejárt.e Ft több, mint 90 napja lejárt.. e Ft VII. LEGFŐBB SZÁLLÍTÓK Szállító neve Beszerzett termék Előző évi nettó beszerzés (eft) Kapcsolat kezdete (év) Szállítóknak történő fizetés: átutalással..%, készpénzzel.%. Határidőn túli fizetési kötelezettségek, melyek fizetési határideje napja lejárt. e Ft napja lejárt.e Ft több, mint 90 napja lejárt...e Ft Lejárt kötelezettségek az alábbi szállítókkal szemben állnak fenn:. VIII. SZÁMLAVEZETŐ BANK(OK) /egyéni vállalkozók és őstermelők esetén szükséges kitölteni!/ Név: Cím: Számla sz.: Név: Cím: Számla sz.: IX. PÉNZÜGYI ADATOK Hitelek, pénzügyi lízing, operatív lízing, bérlet, váltó, faktoring kötelezettségek (ezer Ft): Több tétel esetén a fenti adatok feltüntetésével külön listát szíveskedjen csatolni! Pénzügyi intézmény Finanszírozás típusa Futamidő (-tól,- ig) Finanszírozás induló összege Fennálló kötelezettség Éves tőketörlesztés Éves kamatfizetés Fedezet megnevezése

3 A vállalkozás által vállalt kezességek és garanciák összege: e Ft Tervezett árbevétel: e Ft Utolsó lezárt év árbevételének megoszlása : Deviza vagy deviza alapú:.. % Forint:.. % Árbevétel megoszlás tehergépjármű finanszírozás estén: Árbevétel megoszlása tevékenység szerint:..% belföldi fuvarozás; % nemzetközi fuvarozás; % szállítmányozás X. EGYÉB NYILATKOZAT Kérjük X-szel jelölje válaszát: BÜNTETŐJOGI FELELŐSSÉGÜNK/FELELŐSSÉGEM TUDATÁBAN KIJELENTJÜK/KIJELENTEM, HOGY a Társaságnak (leendő ügyfélnek) NAV, önkormányzati adóhatóság, Illetékhivatal, ill. más szervezetek felé lejárt köztartozása nincsen. a Társaságnak a NAV-nál átütemezett köztartozása nincsen Társaság rendelkezik az árbevétel 50%-át vagy azt meghaladó mértékben devizabevétellel (az utolsó lezárt beszámolója alapján) Kijelentjük, hogy az állítás Igaz Hamis Igaz Hamis Igaz Hamis Hamis válasz esetén: Az átütemezett tartozás megfizetésére vonatkozó határozatot és a megállapodás alapján eddig megfizetett tartozások igazolását (bankszámla-kivonat) vagy olyan NAV igazolást, melyen a fizetési kedvezmény (átütemezett köztartozás) részletezésre került benyújtani szíveskedjenek! XI. CSATOLANDÓ DOKUMENTUMOK Az ügyfél nevében vagy megbízása alapján eljáró személy személyazonosságának megállapítása céljából: - belföldi természetes személy személyazonosító igazolványa (személyi igazolványa) és lakcímet igazoló hatósági igazolványa, vagy útlevele és lakcímet igazoló hatósági igazolványa, vagy kártyás vezetői engedélye és lakcímet igazoló hatósági igazolványa, vagy egyéb személyazonosság igazolására alkalmas igazolványa és lakcímet igazoló hatósági igazolványa másolatai, - külföldi természetes személy útlevele, személyazonosító igazolványa, feltéve, hogy az magyarországi tartózkodásra jogosít, vagy érvényes tartózkodási engedélye másolatai. NAV igazolás köztartozás-mentességről (30 napnál nem régebbi). Amennyiben a X. pont alapján átütemezett köztartozásra vonatkozó fizetési kötelezettsége áll fenn, úgy az erre vonatkozó határozatot, és az eddig megfizetett tartozások igazolására vonatkozó okiratokat is csatolni szíveskedjék! Vállalkozás tevékenységének bemutatása (a cég múltja, jelenlegi beruházás indoklása, termékek, referenciák stb.). Az ügyfél által aláírt elfogadott ajánlat. Finanszírozandó eszköz(ök) specifikációját (ár, megnevezés, típus, egyéb jellemzők) tartalmazó szállítói ajánlat. Használt eszköz(ök) esetén állapotfelmérés vagy értékbecslés (forgalomba helyezett eszköznél forgalmi engedély másolata). Beruházási támogatás esetén az értesítés a támogatási döntésről szóló okirat és a támogatási szerződés. Külföldi lakóhellyel rendelkező személy esetén kiemelt közszereplői nyilatkozat XII. ÜGYFÉL NYILATKOZATOK Mezőgazdasági termelő ügyfél esetén: - Az MVH által kibocsátott földalapú támogatást és a támogatás alapját képező parcellákat részletező okirat / határozat másolata. Egészségügyi tevékenységet végző ügyfél esetén: - ÁNTSZ engedély másolata (ha a tevékenységhez szükséges). - OEP vagy MEP szerződés másolata (ha a cég szerződéses viszonyban áll a biztosítóval). Társas vállalkozás esetén még szükséges: - 30 napnál nem régebbi cégkivonat vagy egyéb nyilvántartásba történő bejegyzést igazoló okirat. - Utolsó egységes szerkezetbe foglalt Társasági szerződés másolata+ tagjegyzék (amennyiben a társasági szerződésben nem szerepelnek a tulajdoni hányadok) - Aláírási címpéldány másolata. - Előző 1 teljes üzleti év (auditált) beszámolója kiegészítő mellékletekkel (amennyiben van, könyvvizsgálói jelentéssel, üzleti jelentéssel) együtt napnál nem régebbi főkönyvi kivonat - Üzleti és pénzügyi terv a futamidőre. Egyéni vállalkozó / őstermelő esetén még szükséges: - Vállalkozói, vagy őstermelői igazolványmásolata., illetve a nyilvántartási számára vonatkozó igazolás vagy nyilatkozat másolata - Ügyfél előző 2 évi teljes adóbevallása (SZJA, őstermelői és/vagy vállalkozói), továbbá a közösen gazdálkodó családtagok esetén, azok előző éves teljes adóbevallása napnál nem régebbi naplófőkönyv, illetve pénztárkönyv utolsó havi/negyedéves zárás Jelen Adatlap aláírásával tudomásul vesszük, hogy az üresen hagyott mezőket nemleges válaszként, ill. nulla értékként értelmezzük. és a CIB Lízing Zrt. jogosult további okiratok, információk szolgáltatását kérni a finanszírozási kérelem elbírálása érdekében. A CIB Lízing Zrt. jogosult jelen kérelemben foglalt adatok ellenőrzésére. Valótlan vagy megtévesztő adatok közlése a CIB Lízing Zrt. szerződési feltételeinek megfelelően azonnali felmondásra illetve az elbírálás alatt álló hitelkérelem elutasítására szolgáltat okot. Jelen okirat aláírásával kijelentem/kijelentjük és szavatolom/szavatoljuk, hogy a fentiekben a finanszírozást igénylő ügyfél nem áll csőd-, felszámolási-, végelszámolási eljárás alatt, legjobb tudomásom/tudomásunk szerint ilyen eljárás megindítása sem fenyegeti. A fent megnevezett jogi személy vagy jogi személyiség nélküli egyéb szervezet nevében büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem és aláírásommal igazolom, hogy a fentiekben megjelölt és beírt adatok a valóságnak megfelelnek, hitelesek és pontosak, illetve a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló évi CXXXVI. törvény 8. (1) bekezdése alapján Alulírott(ak)., mint a. képviselője (képviselői), büntetőjogi felelősségem (felelősségünk) tudatában nyilatkozom (nyilatkozzuk), hogy természetes személyként saját nevemben és saját javamra járok el a fent megnevezett jogi személynek, jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetnek (továbbiakban: Társaság) nincs természetes személy tulajdonosa, más Társaság(ok)on keresztül sem. Ez esetben kérjük, adja meg a Társaság vezető tisztségviselőjének (tisztségviselőinek) adatait.

4 a fent megnevezett jogi személynek, jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetnek (továbbiakban: Társaság) természetes személy tulajdonosai, illetve ha a Társaságban részben vagy egészben, akár többes tulajdonosi áttételen keresztül is más Társaság(ok) rendelkezik (rendelkeznek) tulajdonnal, akkor e Társaság(ok) legvégső természetes személy Tulajdonosai* az alábbiak Természetes személy tulajdonos neve Természetes személy tulajdonos születési neve Lakcím Külföldi állampolgár magyarországi tartózkodási helye Állampolgárság Azonosító okmány(ok) típusa, száma Anyja neve Születési hely és idő Tulajdoni hányad (%) Kiemelt közszereplő-e** (Igen/Nem) Természetes személy tulajdonos neve Természetes személy tulajdonos születési neve Lakcím Külföldi állampolgár magyarországi tartózkodási helye Állampolgárság Azonosító okmány(ok) típusa, száma Anyja neve Születési hely és idő Tulajdoni hányad (%) Kiemelt közszereplő-e** (Igen/Nem) *A pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló évi CXXXVI. törvény 3. (1) bekezdés ra)-re) alpontjai alapján. **A pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló évi CXXXVI. törvény 4. (1) és (2) bekezdési alapján. Kijelentem (kijelentjük), hogy amennyiben bármely jövőbeli megbízásomat (megbízásunkat) a jelen nyilatkozattól eltérő személy nevében, érdekében, javára kezdeményezem (kezdeményezzük), arról - a megbízás benyújtásával egyidejűleg - írásos nyilatkozatban tájékoztatom (tájékoztatjuk) a CIB Csoportot. Kijelentem (kijelentjük) továbbá, hogy a fenti adatok megfelelnek a valóságnak, és tudomással bírok (bírunk) arról, hogy a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló évi CXXXVI. törvény alapján a tudomásszerzést követő öt munkanapon belül köteles (kötelesek) vagyok (vagyunk) bejelenteni a fenti adatokban bekövetkező változásokat. A jelen finanszírozási kérelem alapján esetlegesen a jövőben létrejövő finanszírozási szerződéssel összefüggő információk gyorsabb megismerése, illetve egyes szolgáltatások igénybe vétele érdekében az alábbi nyilatkozatot teszem a CIB Lízing Zrt. felé. Kijelentem, hogy elektronikus levélcímem/címeim az alábbi(ak): Tudomásul veszem, hogy amennyiben az általam bejelentett és a CIB Lízing Zrt. által elfogadott elektronikus levelezés céljára szolgáló címemen keresztül jognyilatkozatot teszek, kérelmet nyújt be, az írásban megtett jognyilatkozatnak és kérelemnek minősül. Tudomásul veszem, hogy a CIB Lízing Zrt. a fentiekben meghatározott elektronikus levélcímem(eim)ről érkezett jognyilatkozatot, kérelmet jogosult, de nem köteles elfogadni. Tudomásul veszem, hogy az elektronikus levélcímem(eim)re vonatkozó nyilatkozattételt követően a CIB Lízing Zrt. joggal bízhat a tőlem származó - vagy tőlem származóként megjelenő - minden rendelkezésben, jognyilatkozatban. A CIB Lízing Zrt. szándékos vagy súlyos gondatlanságból eredő károkozását kivéve, ezennel visszavonhatatlanul lemondok minden, a CIB Lízing Zrt.-vel szemben támasztható követelésről arra az esetre, ha bebizonyosodik, hogy a rendelkezés, jognyilatkozat nem tőlem származik, vagy bármely részében pontatlan. Vállalom, hogy kártalanítom a CIB Lízing Zrt.-t minden olyan követeléssel szemben, amely abból ered, hogy a CIB Lízing Zrt. a rendelkezésem szerint járt el. Kijelentem és tudomásul veszem, hogy az elektronikus levélben közölt megbízásokkal, illetve rendelkezésekkel, jognyilatkozatokkal kapcsolatban felmerülő esetleges visszaélésekből eredő összes kockázatot viselem, az ebből eredő károk, különösen egy harmadik fél csalási szándékú elektronikus vonalra történő csatlakozása, az aláírások, vagy iratok hamisítása, banktitoknak minősülő adatok illetéktelen személy tudomására jutása illetéktelen személy által történő használata és az adattovábbítás technikai hibái (pl. hiba) és az esetleges adatváltozások be nem jelentése, illetve a késedelmes bejelentése miatt keletkező károk kizárólag engem terhelnek, a CIB Lízing Zrt. az ezzel kapcsolatos mindennemű felelősségét kizárja. Kijelentem, hogy amennyiben elektronikus levélcímem(eim) megváltozik, törlésre kerül, vagy egyébként nem kívánom használni, haladéktalanul köteles vagyok értesíteni a CIB Lízing Zrt.-t, melynek elmulasztásából eredő valamennyi kárt és kockázatot köteles vagyok viselni. Tudomásul veszem, hogy a Felek egymásnak a fentiek szerint megküldött értesítései/nyilatkozatai kézbesítettnek minősülnek elektronikus levél esetén az elküldés napján. Amennyiben elektronikus levél útján történő küldés esetén hibaüzenet jelenik meg, a CIB Rent Zrt./CIB Lízing Zrt. a részemre címzett küldeményét egyszerű postai küldeményként továbbítja, a küldemény a postai feladástól számított ötödik munkanapon kézbesítettnek minősül.

5 ADATKEZELÉSI NYILATKOZAT A CIB Lízing Zrt. a természetes személy Ügyfél, egyetemleges kötelezett, egyéb biztosítékot nyújtó személyek, továbbá a nem természetes személy ügyfél, egyetemleges kötelezett, egyéb biztosítékot nyújtó személyek képviselőinek, illetve az ügyfélnek a személyes adatait, illetve ezen személyekre vonatkozó, egyébként banktitoknak, üzleti titoknak, biztosítási titoknak minősülő információkat és/vagy adatokat kezeli. Az adatkezeléssel és átadással kapcsolatos részletes tájékoztatást (pl. adatkezelés célját, az adatok kezelésével kapcsolatos kifogást, adatkezelés időtartamát, adatok átadását harmadik személyek részére) az ügyféltájékoztatás és ügyfélnyilatkozatok elnevezésű okirat tartalmazza, melyet az érintett személy szintén a finanszírozási dokumentáció részeként aláír. A CIB Lízing Zrt. az érintett személyek részére a nyilvános Adatvédelmi és adatbiztonsági szabályzatban is tájékoztatást ad az adatkezelés részéről. ÁTVÉTELI ELISMERVÉNY ÉS NYILATKOZAT Alulírott leendő Ügyfél kijelentem, hogy a fentiek szerint igényelt konstrukcióra vonatkozó Általános Szerződési Feltételeket (ÁSZF) átvettem, megértettem, a finanszírozási szerződés létrejötte esetére a benne foglaltak alkalmazását elfogadom. Kijelentem, hogy az ÁSZF alábbi rendelkezéseire a finanszírozó külön is felhívta figyelmemet. ÁSZF rendelkezések: késedelmi kamat és a késedelmes teljesítés egyéb jogkövetkezményei, ügyleti kamat kiszámítása és korrigálása a szerződésen szereplőhöz képest, a finanszírozási szerződéshez kapcsolódó egyéb díjak és költségek, ügyleti kamat és egyéb szerződéses feltétel egyoldalú módosítása, költségek és díjak egyoldalú módosítása, biztosítások feltételei, azonnali hatályú felmondás, biztosítékok, elszámolás sajátos szabálya, az adóst terhelő tájékoztatási kötelezettség, általános jogi fórum, hirdetmények. Kelt (helység, dátum):., Ügyfél (cég esetén cégszerű) aláírása cég esetén ALÁÍRÓ NEVE:... (nyomtatott betűvel) Az adatlapon szereplő ügyfél személyazonosságát, aláírási jogosultságát ellenőriztem, azt aláírásommal igazolom Dátum Név Aláírás

6 CIB Lízing Zrt. H-1027 Budapest, Medve u Telefon: ( ), Telefax: ( ) FINANSZÍROZÁSI KÉRELEM KIEGÉSZÍTÉSE MEZŐGAZDASÁGI TEVÉKENYSÉGET VÉGZŐ VÁLLALKOZÁSOK RÉSZÉRE NÉV: Cégjegyzékszám/Nyilvántartásba vételi szám: Művelt földterület: Tárgyévet megelőző év Tárgyév támogatás alapja AK ha AK ha (ha) Saját tulajdonú szántó*: Bérelt szántó (legalább 5 évig): Gyümölcs, szőlő: Egyéb (rövid bérl., rét, erdő): *Vállalkozások esetén a tulajdonosoktól vagy dolgozóktól bérelt szántó is saját tulajdonúnak számít. támogatás alapja (ha) Növénytermesztés (tervadatok tárgyévre): Termesztett növény Termőterület (ha) Átlagtermés (t/ha) Értékesítési egységár (Ft/t) Nettó árbevétel (eft)..ebből finanszírozott/integrált összesen: Állattenyésztés (tervadatok tárgyévre): Állatok megnevezése (korcsoportok szerint) Hasznosítás Átlagos létszám (db) Ért. egységár (Ft/kg, Ft/db, Ft/l,...) Nettó árbevétel (eft)...ebből finanszírozott/integrált összesen: Támogatások (részletesen: föld alapú, tenyészállat után, stb), egyéb tevékenységek, bevételek (tervadatok tárgyévre): Egyéb (mg-i gépi szolgáltatás, ipari, kereskedelmi, stb.) tevékenységek, bevételek megnevezése Nettó árbevétel (eft) Meglévő eszközpark: Több tétel esetén a fenti adatok feltüntetésével külön listát szíveskedjen csatolni! Eszköz megnevezése gyártási éve beszerzés éve könyv szerinti értéke (eft) piaci értéke (eft)

7 Előző évek árbevétel alakulása: Növénytermesztés: Állattenyésztés: Mezőgazdasági gépi szolgáltatás: Támogatás (földalapú, beruházási, stb.): Egyéb (ipar, kereskedelem, stb.): Tárgyévet megelőző év Összes nettó árbevétel (eft) Tárgyév Jelen kiegészítő adatlap a Finanszírozási kérelem vállalkozások részére elnevezésű adatlap elválaszthatatlan mellékletét képezi. Kelt (helység, dátum):.,.. Ügyfél (cég esetén cégszerű) aláírása Az adatlapon szereplő ügyfél személyazonosságát, aláírási jogosultságát ellenőriztem, azt aláírásommal igazolom Dátum Név Aláírás

8 CIB Lízing Zrt. H-1027 Budapest, Medve u Telefon: ( ), Telefax: ( ) FINANSZÍROZÁSI KÉRELEM KIEGÉSZÍTÉSE EGÉSZSÉGÜGYI TEVÉKENYSÉGET VÉGZŐ VÁLLALKOZÁSOK RÉSZÉRE NÉV: Cégjegyzékszám/Nyilvántartásba vételi szám: Tevékenység: szemészet, optika fogászat, fogtechnika bőrgyógyászat, kozmetológia szülészet-nőgyógyászat belgyógyászat, diagnosztika fül-orr gégészet szépségipar, kozmetika természetgyógyászat házi orvoslás, általános orvoslás állatorvoslás Ügyvezető orvos, praxis tulajdonos adatai (orvosi praxis hiánya esetén a tulajdonos adatai): Családi és utónév: Születési név: Születési hely, idő: Állampolgárság: Anyja születési neve: Személyigazolvány száma: Lakcímigazolvány száma: Telefon: Fax: Állandó lakcím: Rendelő címe: Levelezési cím: Iskolai végzettség: ÁNTSZ engedély száma: Orvosi bélyegző száma: Szakmában eltöltött idő év Tevékenység végzése saját tulajdonú bérelt ingatlan Egyéb:.. Praxis OEP által finanszírozott-e? Igen Finanszírozott betegek száma: fő Nem Ellátott betegek száma: Fő/hónap Jelen kiegészítő adatlap a Finanszírozási Kérelem vállalkozások részére elnevezésű okirat elválaszthatatlan mellékletét képezi. Kelt (helyiség, dátum):.,. Ügyfél (cég esetén cégszerű) aláírása Az adatlapon szereplő ügyfél személyazonosságát, aláírási jogosultságát ellenőriztem, azt aláírásommal igazolom Dátum Név Aláírás