A HA L A N D Ó SÁ G OT BEFOLYÁSOLÓ TÁRSADALM I, GA Z D A S Á G I ÉS KULTURÁLIS TÉN YEZŐ K*

Átírás

1 A HA L A N D Ó SÁ G OT BEFOLYÁSOLÓ TÁRSADALM I, GA Z D A S Á G I ÉS KULTURÁLIS TÉN YEZŐ K* BERNARD BENJAMIN A társadalm i, gazdasági és kulturális tényezők különösen a speciális halálokok esetében éppen olyan fontos szerepet játszanak a halandósági különbségek létrehozásában a fejlődő és a fejlett országokban egyaránt, m int a sokkal könnyebben m érhető és sokkal általánosabban alk alm azo tt ism érvek, az életkor és a nem. E tényezők befolyását korábban csupán néhány fejlett ország különleges felvételein keresztül m u ta ttá k he. am inek ny ilvánvaló okai v o ltak: a szükséges a d a to k a t csak olyan országokban lehet megszerezni, ahol a népmozgalmi nyilv án tartás és a népszám lálások igen magas színvonalat értek el. A fő nehézség az alábbiakban rejlik: 1. a halál okának, illetve a halálhoz vezető események láncolatában annak az elemnek a m egragadása, amelynél a környezeti tényezők h atása felism erhető; 2. a társadalm i-gazdasági jellem zők megfigyelése az élet folyam án és a halál időpontjában; 3. az elhaltaknak az ugyanilyen ism érvekkel rendelkező népességhez való viszonyítása. A halál olyan események vagy állapotok láncolatának végső eredm énye, am elyek vagy rövid id ő tartam o t ölelnek fel, m int pl. a közúti baleset következtében beállott hirtelen halál esetén, vagy elhúzódhatnak néhány évre, vagy éppenséggel évtizedre, m int egyes degenerativ állapotoknál. Ennélfogva a halálokok besorolásának nem zetközileg elfogadott osztályozási rendszere az alapbetegség m egállapítását kívánja meg. azaz egy olyan állapotét, am e lyet úgy tekinthetünk, m int ami az első a halálhoz vezető okok láncolatában. A m it elsődleges tényezőként kellene azonosítani, esetleg nem ism erhető fel. csak egy igen késői időszakban, am ikor a halál m ár kikerülhetetlen végső eredm ény. Л teljes jólét és a haldokló állapot között a betegség igen sok fokozata létezik és a hanyatlás lassú, alattom os lehet addig a pontig, am ikor az egyén kezdi rosszul érezni m agát, vagy a kívülálló megfigyelő észreveheti a betegség jeleit és tüneteit. (B enjám in ) A halandóságot és az arra jelen * A cikk eredeti címe: Social, Economic and Cultural Factors A fjecting Mortality. Az International Com m ittee for Social Sciences D ocum entation által (Mouton and Co. The H ague, Paris 1965) kiadott, részletes bibliográfiát tartalm azó kutatási anyag rövidített változata. A jelen szám ban közzétett dolgozatokkal befejeztük a Demográfia 10 éves jubileum a alkalmából külföldi szerzőktől beérkezett tanulm ányoknak az évi 2. szám ban m egkezdett közlését. A tanulm ányok (angol nyelven) külön kötetben is megjelennek.

2 10 BERNARD BENJAMIN tős befolyást gyakorló tényezőket a rendelkezésre álló statisztikai elemzés keretében kell vizsgálni. A vizsgálódás alapját nem képezheti te h á t a halálhoz vezető egész folyam at a m aga teljességében, hanem csupán azok a halálozási lapon összefoglalt tényezők, am elyeket az orvosi gy ak o rlat során felism erhetünk. Az em beri te st olyan összetett szervezet, am ely folytonos kölcsönhatásban áll a környezetével és nehézségbe ütközik elkülöníteni azokat a környezeti vonásokat, am elyek a fatális esem ények láncolatának m egindítására, vagy m agukra az esem ényekre hatással volnának különösen akkor, ha a megfigyelt események olyan term észetűek, hogy orvosilag csak a végső szakaszban ism erhetők fel. A halálhoz vezető betegség olyankor is felléphet, am ikor az egyén egészen m ás társadalm i környezetben van, m in t amely esetleg egészen szövevényes módon a m egfigyelt betegségre prediszponálta. A prediszpoziciót befolyásoló tényezőket még korábbra v ezethetjük vissza; azok esetleg nem is környezetiek, hanem genetikaiak. Teljesen függetlenül azoktól a tényezőktől, am elyek a halandóságra közvetlenül hatnak, és am elyek nyilvánvalóan exogén eredetűek, m int am ilyenek például a sérülés, környezeti ártalm ak, fertőzések és m ások alattom osan zav arják meg a szervezet m űködését, vagy annak fokozatos elhasználódását okozzák, azáltal, hogy m eggyorsítják az öregedés folyam atát és elősegítik a degeneratív elváltozások kialakulását. Az elhalálozás elkerülhetetlen. H a a szervezetet károsító exogén tén y e zők nem lépnének fel, a sejtm egújulás folyam ata szenvedne zav art oly m értékben, hogy az élet végül is lehetetlenné válna. Az ebben a processzusban szerepet játszó biológiai tényezők az egészségi állapot megrom lása, a pótolhatatlan stru k tú rák elpusztulása, a nem teljesen vagy nem tökéletesen gyógyult m últbeli sérülések összegeződő h atása, az előrem ent m orfogenikus változások a sejtválaszok és szervi működések term észetében és specificitásában (Comfort, 1956). Az öregség olyan állapot, am elybe potenciálisan a más biológiai célok szolgálatában álló, az evolúcióval kapcsolatban levő erők hatásaképpen ju tu n k el. Számos öregedési folyam at észrevétlenül részleges m űködészavarba megy á t és olyan degenerációs állapotokba, am elyeket klinikailag m in t betegségform ákat ism erhetünk fel és jelenleg haszontalan volna megkísérelni különbséget tenni klinikailag azonosítható betegség és az öregedés között. Mindössze a megfigyelt halandóság és a m érhető társadalm i és gazdasági tényezők közötti em pirikus viszonyt tekin th etjü k, felismerve azt, hogy az ebben ható m echanizm us esetleg igen távoli m últra terjed ki, talán még genetikai területre is olyan módon, am ely kívül van a megismerés jelenlegi h a tá rain. A TÁRSADALMI ÉS GAZDASÁGI TÉNYEZŐK MEGHATÁROZÁSA Azon elemek széles körével fogunk foglalkozni, am elyek az em ber és a külső feltételek kölcsönhatását m eghatározzák; az em bernek a term észet ellenséges erőivel szemben való ellenállásával, az élet fenntartásához szükséges ja v a k é rt fo ly tato tt gazdasági küzdelem ben való részvételével, a társadalom ban elfoglalt helyzetével, a csoport m agatartásban való részvételével és a tá r

3 A HALANDÓSÁGOT BEFOLYÁSOLÓ TÉNYEZŐK 11 sadalm i szokásokhoz való alkalm azkodásával. A külső sztresszekhez való adaptációnak ezt a teljes folyam atát úgy tek in tjü k, m int am i az egészségre utal, az adaptáció h iányát pedig m int betegséget; úgy te k in tjü k ezt a folyam ato t, m in t olyan m echanizm ust, am ely a halandóság ingadozását felszínesen befolyásolja. Számos olyan környezeti tényezőt különböztetünk meg, am ely az adaptációs folyam atra hatással van. K özvetlenül a foglalkoztatottság m i kéntjére és a m unkakörülm ényekre, az intelligencia m értékére és az iskolázottsági szintre s az életszínvonal egyéb olyan összetevőire gondolunk, m int a táplálkozás, ruházkodás, lakásviszonyok, orvosi elláto ttság és egyéb szolgáltatások, am elyek fokozzák a jólétet, sőt idevehetjük még a szórakozást és sporto t, m elyeknek többsége pénzbe kerül és így összefügg a jövedelem m el. További tényezők a kulturális h áttér, a vallás, a társadalm i szokások, a m ű vészeti form ák és az érzelmi m egnyilatkozások m ódjai. T ekintetbe vesszük a nehezebben m egfogható szellemi igénybevételt éppúgy, m int a kétségtelen (fizikai) te sti m egprób áltatások at, am elyek a társadalm i-gazdasági környezettel együttjárnak. A közösségi értékeknek az egészségügyi fejlesztési program ok és a betegségek megelőzésének m egvalósítására gyakorolt h a tá sá t jól illusztrálják azok az esettanulm ányok, am elyeket Benjamin Paul g y ű jtö tt össze. Az egészségügyi nevelésnél m indig felmerül a kulturális jellegzetesség által képviselt akadály, am ely a társadalm i m agatartás alapvető erkölcsi kódexét tükrözi vissza. Még az a viszonylag egyszerű eljárás is, hogy növeljük a tehéntej fogyasztását, azzal az ellentétekben gazdag, érzelmileg súlyosan m egterhelt képzettársítással kerülhet szembe, hogy a tehén kapcsolatban állh a t boszorkánysággal. A pszichiátria terü letén az abnorm álistól való irracionális félelem és gyanakvás gyakran akadályozza a közösségen belül az elm e betegek rehabilitációját. A falusi higiénében még az olyan egyszerű szokást is, m int az ivóvíz forralásának m eghonosítását egészen bonyolult m agatartási m inták akadályozhatják; vagyis olyan szimbolikus képzettársítások m int forró és hideg és olyan érzések, hogy társadalm ilag degradáló an n a k elismerése, hogy a h áztartásb an használt víz felforralására szükség van. H a a hitnek a gyógyulásban b etö ltö tt szerepéről beszélünk, ez valam ely közösség kulturális rendszere igen bonyolult hálózatának túlságos leegyszerűsítése lenne, am elyben erkölcsi gyengeségnek ta rtjá k az egyszerű testi tüneteket. A z egészségügyi gyakorlat és egészségügyi eszmék mélyen behatolnak a politika, a filozófia, az e tik ett, a vallás, a kozmológia és a rokonterületek birodalm ába és ezeken belül is vannak társadalm i különbségek. Bizonyos esetekben az elk ü lö n ített tényező és társadalm i feltételek közötti kapcsolat eléggé távolinak tű n h et, azonban mégis valóságos. Például a levegőszennyeződés, noha valam ely földrajzi térségben eléggé k iterjed t lehet, mégis jobban sú jtja azokat, akiknek gazdasági körülm ényei nem engedik meg, hogy lakóhelyüket vagy állásukat egészségesebb körzetbe helyezzék át. Á ltalában azok, akik szennyezett levegőjű ipari körzetekben laknak, Észak- A ngliában, alacsonyabb társadalm i-gazdasági csoportba tarto zn ak, m int azok, akik az ország déli részén élnek és közöttük gyakoribbak a légzőszervi m egbetegedések. (G eneral R egister Office, 1954.) H asonlóképpen igen gyakori eset, hogy a baleseti sérülés vagy m ás foglalkozási ártalom veszélye nagyobb azokban a foglalkozásokban, am elyekbe a közösség jobban rászoruló tag jai kényszerülnek.

4 1 2 B E R N A R D B E N J A M I N A T Á R S A D A L M I É S G A Z D A S Á G I T É N Y E Z Ő K M É R É S E A m ennyire a halál okozati hátterének megfigyelése szükségképpen felszínes, ugyanúgy a társadalm i, gazdasági és kulturális környezet v álto zatainak megfigyelése is nélkülözi a specifikum ot. Ugyanis, ha az em ber környezeté t akarjuk leírni, akkor olyan elemek együttesét tárgyaljuk, am elyeket jól ism erünk, de nehéz kvantifikálni azokra a nagy csoportokra vonatkozólag, am elyekben a vonatkozó halandósági változásokat meg kell figyelnünk. Az egyes személyeknél gyakorlatilag jobban m egvalósítható, hogy m érjük vagy feljegyezzük a foglalkozást, a táplálkozást, a lakáskörülm ényeket, a szellőzést, az elem eknek való kitettségét, a városiasságot, a családon belüli szerepet, az iskolai végzettséget, a vallást, az em berekkel szembeni m ag atartást és a társadalm i törekvéseket, az otthoni helyzetet, a h áztartásb an való részvételt, a társadalm i és fizikai szokásokat, az alvást, az orvosi ellátottságot, higiénés szintet, az értelm ességet és az alkalm azkodó képességet. Ezeknek az ad atfelvételeknek egy része leíró jellegű lesz és fel sem vetődik a statisztikai vagy csoportos értékelés. A továbbiak közül jó néhánynál m eghatározott csoportok szám ára specifikus m értéket találni nem lehet. Ami még fontosabb az az, hogy az emberi lények sokaságait a társadalm i gazdasági tényezők vonatkozásában nem kezelhetjük úgy, m in t a növényi alakzatokat, am elyeket a környezeti hatások tisztázása céljából a tényezők szerepét illetően m egtervezett vizsgálatoknak veth etü n k alá. A személyek speciális csoportja szám ára egyáltalán nem b izto síth a tju k a gazdasági körülm ények m eghatározott változatait, semmilyen korm ányzati rendszerben sem. E ltek in tv e az etikai problém áktól, g yakorlati nehézségek vann ak. A gazdasági és társadalm i feltételek (adottságok) azáltal jönnek létre, hogy a különböző jellemzőkkel rendelkező, csoportosan élő személyek k ö zött kölcsönös kapcsolatok alakulnak ki; a gazdasági-társadalm i helyzet egyrészt m eghatározza az egyéneknek a csoporton belüli viselkedését és m ozgását, m ásrészt ezek visszahatnak a gazdasági-társadalm i helyzet alakulására. R endkívül nehéz lenne a gazdasági körülm ények állandó együttesét kialakítani és ugyanakkor elkülöníteni valam ely társadalm i csoportnak egy bizonyos részét, am e lyet e körülm ények közé helyezünk. Az ideálist leginkább megközelítő eset az, ha találunk az össznépességen belül olyan term észetes módon kialakult és fennálló csoportokat, amelyek bizonyos specifikus tényezők szem pontjából homogének, és ennélfogva, úgy ahogy vannak, önm agukban tényezők szerinti vizsgálatra alkalm asak. Például, ha valaki a társadalm i-gazdasági csoport és a laksűrűség egym ástól független h atását kívánja vizsgálni, kiválaszthat a, b, c, d,... területeket az alábbi m inta szerint, (lásd a 13. oldalon.) A b és k terület népessége társadalm i-gazdasági csoport és laksűrűség tekintetében különösen speciális csoportot képez, a továb b iak b an halandóság u k at összehasonlítva vizsgálhatjuk. R itk án van lehetőség akár arra, hogy elég eltérő terü letet találjunk, ak ár hogy előzetesen szétválaszthassuk az egyes területeket. Sokkal inkább az a helyzet, hogy a d a ta in k egy sor terü letre v onatkoznak, am elyekre megvannak a szükséges népességi és halálozási statisztikai adato k és azt kell kihoznunk a rendelkezésre álló m utatók különbségeiből, am it lehetséges. I tt az a különleges nehézség áll fenn, hogy a szociális helyzet m u ta tó ja (bárm i

5 A HALANDÓSÁGOT BEFOLYÁSOLÓ T É N Y E ZŐ К 13 csoport* i... a m e 0 h z j и и ЛУ 1) stb. k stb. legyen is az) átlagos érték, am ely a területen belüli meglehetős heterogeneitá st elfedheti (m inthogy az egyes területeket nem a hom ogeneitás alapján v álaszto tták ki). a z é l e t s z Ín v o n a l Ha a szociális viszonyok általános m utatószám aival akarunk dolgozni, akkor az életszínvonal mérésének fontos, és nem könnyen m egoldható problém ájába ütközünk. Az ENSZ sokat foglalkozott ezzel a problém ával, k u tatáso k at és konferenciákat szervezett, ezeknek fegfőbb eredm énye a fő titkár által létrehozott szakértő bizottság jelentése (1954). Az ENSZ jelentése, am elyet a nem zetközi szervezetek továbbtanulm ányoztak és fejlesztettek, általános jellegű volt és tizen k ét alkotórészből állt. E zek: az egészségi állapot, az élelmiszer és táplálkozás, az ok tatás, a m unkakörülm ények, a fo g lalk o ztato ttsági helyzet, a teljes fogyasztás és m egtakarítás a társadalom ban, a közlekedés, a lakásviszonyok, a ruházkodás, a szórakozás, a társadalom b iztosítás, valam int az em beri szabadság. A jelentés közzététele u tán Moser (1957) megkísérelte megvizsgálni az életszínvonal problém át egy m eghatározott országban, Jam aicában. Moser az oktatás, a táplálkozás, az egészségügy és a lakásviszonyok kérdéseivel foglalkozott és kevésbé részletesen vizsgálta a jövedelm et, a kiadást és a fogyasztást is. A rendelkezésre álló adatok értékelésével kapcsolatb an felm erült fogalmi nehézségek értékelésének m ódjáról a d o tt leírása nagy gy akorlati előrehaladást jelen tett. TÁPLÁLKOZÁS Sokat tu d u n k m ár azokról a betegségekről, am elyek az étrend hiányosságai és túlzásai m ia tt lépnek fel, v alam int az ezekből a betegségekből szár-

6 14 BERNARD BENJAMIN mazó halandóságról. Meg kell különböztetni k ét helyzetet: 1. am ikor a gazdasági fejletlenség, háború vagy valam ilyen katasztrófa m ia tt kevés és rossz minőségű az élelmiszer, 2. am ikor elegendő és jó m inőségű élelmiszer áll rendelkezésre, de szegénység, tudatlanság vagy rossz háztartásvezetés (am elynek oka sokszor a rossz lakáshelyzet) m ia tt táplálkozási betegségek jelentkeznek. A halandóság egyik súlyos gazdasági tényezője, am elyet elsőként kell tárgyalnunk, a nagy élelm iszerhiány a világ gazdaságilag gyengén fejlett területein. Sukhatme (1961) kidolgozott egy m ódszert, am elynek segítségével meg lehet becsülni az éhség h a tá sá t a népességre. Ez a m ódszer a kalóriaszükséglet nem zetközi összehasonlító skáláján, valam in t az egyes korcsoportok energiakifejtésén alapszik. Arra a következtetésre ju to tt, hogy a világon millió em ber nem táplálkozik megfelelően. A dato k at közölt a kalóriafogyasztás szintjeiről a világ különböző régióiban, m egadta a megfelelő szükségleteket, és rá m u ta to tt, hogy a nagy népsűrűségű T ávol-k eleten 11% - os eltérés van az egy főre ju tó fogyasztás és a szükséglet közö tt. O rszágonként, sőt az országokon belül, népességcsoportok szerint is erősen változik a kalóriafogyasztás, ezzel szemben a kalóriaszükséglet viszonylag kevéssé té r el. Az alultáp láltság problém ája valószínűleg súlyossá válik a közeljövőben. Az alábbi adato k szem léltetik a halandóságra gyakorolt h atást. 2. A z egy főre jutó napi kalóriamenny iség a szükséglet százalékéiban (a kiskereskedelem szintjén) és a nyers halálozási aréinyszám régiónként Еэ/седневное количество калорий на одного человека в процентах к потребности (на уровне розничной торговли) и общий коэффициент смертности по региям D aily Caloric Intake per Head as a Percentage of the Needs (on the level of the retail trade) and the Crude Rate of M ortality by Regions Régió (1) A rendelkezésre álló kalóriamennyiség a szükséglet százalékában* (2) Nyers halálozási arányszám ( )** % (3) T á v o l- K e le t K ö z e l- K e le t A frik a L a tin -A m e rik a E u r ó p a É s z a k - A m e r ik a Ó ceánia Az élelm iszerhiány valódi m ortalitási h atásait elhom ályosítják a nagy halandóság m ás okai a trópusi országokban, például a m alária (bár hatása sokkal kisebb, m int egy évtizeddel ezelőtt), ennek ellenére elég világos az ellentét azon régiók között, ahol bőségesen van élelmiszer és ahol élelmiszerhiány van, vagy az élelmiszer m ennyisége a szükségletet alig lépi tú l. Az

7 A HALANDÓSÁGOT BEFOLYÁSOLÓ TÉNYEZŐK 15 orvostudom ány haladása lehetővé te tte, hogy a kvalitatív élelm iszerhiányok legsúlyosabb hatásait, a beriberit, a skorbutot, a pellagrát leküzdjük, de m agát a rosszul tápláltságot nem lehet az orvostudom ány előrehaladásával megoldani. M iután rá m u ta ttu n k a halandóság összes gazdasági tényezői közül a legfontosabbikra az élelm iszerhiányra, térj Link á t a táplálkozás speciálisabb hatásaira. Először foglalkozzunk a hiányos táplálkozás nyilvánvalóbb eseteivel. A kw ashiorkor gyerm ekbetegség. Olyan kis gyerm ekek kap ják meg, akik fehérjeszegény gum ósnövényekkel és gabonafélékkel táplálkoznak. Sok gyerm ek, aki ebben a betegségben szenved, m eghal, és a túlélőkben később m ájzsugorodás léphet fel. Sok vitam inbetegség van. A legfontosabb ebben a vonatkozásban: az angolkór (ennek fő oka a kalcium hiány), am ely a csontok deform álódásában és a légzőszervi betegségek nagyobb gyakoriságában nyilvánul meg; a skorbut az aszkorbinsavhiány következm énye, és elhanyagolása esetén vérzések lépnek fel a foghúson, bőrőn, nyálkahártyákon, zav art lehet a csontképződés is ; a beriberi a h ánto lt rizsen és a fehér búzaliszten élő népességek körében fordul elő, ha az étrendben kevés a zöldség, k ét teljesen különböző m űködészavar szindróm ája, am elyek előfordulhatnak együtt is, de gyakrabban m utatkoznak külön-külön. A nedves vagy kardiovaszkuláris beriberi oka a tiam in (B 1 vitam in) hiány (am ely a szénhidrát m etabolizm ust befolyásolja), gyakran m utatkozik ilyenkor fehérje, vas, A vitam in, nikotinsav és riboflavin hiány is. Ennek következm énye a szívm űködés zavara, szívtágulat és esetleg a szívm űködés megállása. E z a betegségfajta ritk án fordul elő rosszul táp lált em bernél, sőt összekapcsolódhat elhízottsággal. Ezzel szem ben a száraz beriberi vagy táplálkozási polineuropátia összefüggésben van a rosszul tápláltsággal, ez a betegség szim m etrikus, kétoldali, perifériális idegdegeneráció, am ely izom sorvadáshoz és a periferikus érzékelés elvesztéséhez vezet. V itam inhiány-betegség a pellagra is; ez olyan em bereket tá m a d meg, akik trip to fán b an szegény kukoricán élnek; a trip to fán a nikotinsav szintéziséhez szükséges a testben. Ez a betegség tartó s esetekben m entális és gerincagyi rendellenességeket, v alam int emésztési zavaro kat okoz. E zek a betegségek nyilvánvalóan gyakrabban a szegénység és a tu d a t lanság viszonyai k ö zö tt fordulnak e lő ; m in t halálokokat a fe jlett országokban gyakorlatilag kiküszöbölték, egyébként egyedül ezekből az országokból vannak olyan m ortalitási statisztikáink, am elyekből a társadalm i és gazdasági halandósági különbségeket elemezni lehet. Még nehezebb m eghatározni azoknak a táplálkozási hiányosságoknak a szerepét (nagy részük szintén rossz szociális viszonyokkal áll kapcsolatban), am elyek nem okoznak a m unkaképességet m egszüntető szim ptóm ákat, de az általános egészségi állapotot mégis rontják. Á ltalánosságban azt hiszik például, hogy az új gyógyszerek és antibiotikum o k bevezetésén, a m ikroorganizm usok életképességének változásán, a töm eges im m unizálás előrehaladásán kívül a fertőző betegségek okozta gyerm ekhalandóság hatalm as csökkenését Angliában az elm últ harm inc évben a táplálkozási színvonal em elkedéséből szárm azó m egjavult ellenállóképességnek tu lajd o n íth atju k. A m ásodik világháború előtt Angliában végzett vizsgálatok alapján Widdowson (1947) k im u tatta, hogy nagy különbségek vannak az értelm iségi osztály és az iparos osztály között, különösen a С-vitam in (aszkorbinsav)

8 1 6 В E R N A R D B E N J A M I N és általáb an a friss gyüm ölcs fogyasztása és az étrend változatossága tek in tetéb en; ezeket az eredm ényeket azonban nem vizsgálták meg a betegségelőfordulás valam ilyen m érőszám ával összefüggésben. W iddowson azt találta,, hogy a m unkanélküli szülők gyerm ekei testm agasság és testsúly tekintetében elm aradtak az átlagtól. É trendjükben több volt a kenyér, viszont kevesebb a te j és a hús, és kevesebb volt általában a legtöbb fontos táplálékból. Bőséges anyag bizonyítja, hogy a rosszabb társadalm i viszonyok és a gyerm ekek m agasságának és súlyának lassúbb növekedése között összefüggés van (lásd például Benjamin, 1953), de am ennyiben ez az érettség későbbi elérésében nyilvánul meg, azt lehetne m ondani, állatokon és rovarokon végzett k u ta tá sok alapján (amely szerint a kisebb m ennyiségű táplálék fogyasztása, az érettség későbbi elérése és a hosszabb élettartam között összefüggés van; lásd Rockstein. 1959). hogy ez hosszabb életet jelenthet. I tt ism ét nem tudunk h atáro zo ttan állást foglalni a táplálkozás szerepére vonatkozóan, m ert más összefüggések elhom ályosítják ezt a kapcsolatot. A táplálkozási hiányosságok együttjárnak a viszonylagos szegénységgel, ezzel viszont eg y ü ttjár a kevésbé alapos szülői gondozás, a rosszabb lakáshelyzet, a légzőszervi és más fertőző betegségek gyakoribb előfordulása. A nagyon rosszul táplált em ber a táplálkozási hiányosságok szemmel láth ató ism ertetőjegyeivel hal meg. A kevésbé nyilvánvalóan rosszul táp láltak is esetleg pusztán em iatt halnak meg korábban, m int szerencsésebb társaik, de más tényezők hatásának jelei elfedik ezeket az ism ertetőjegyeket. A másik véglet a táplálkozásban a túltápláltság és az elhízottság. Itt a kép valam ivel világosabb. A túlságosan nagy testsúly tú lzott erőfeszítést igényel a kardiovaszkuláris rendszertől. E zenkívül összefüggés van az elhízottság és a diabetes m ellitus (cukorbaj) között. V annak a túlságos elhízásnak más fizikai következm ényei is; a bronchitis, a hasi sérv. az epehólyag betegség, a csípő és térd ízületi gyulladása, ezenkívül a kevesebb mozgás nagyobb balesetveszéllyel jár. B ár az összefüggés az elhízottság és a m ortalitás között világos, a társadalmi és gazdasági tényezők hatása nem ilyen világos. Alig az anyagcsere és az ak tiv itás egyénenként erősen eltérő lehet, úgyhogy az egyik em ber meghízik, a m ásik sovány m arad ugyanazon az étrenden, kétségtelen, hogy a elhízás m indig an n ak a következm énye, hogy a kérdéses em ber tö b b kalóriát vesz fel, m int am ennyit tevékenysége elhasznál. K étségtelen az is. hogy azok az em berek lehetnek túltápláltak, akiknek jövedelme ezt megengedi. T ehát a tú ltápláltság a gazdagok között gyakoribb, m int a szegények között. Mivel azonban a szegények az olcsóbb szénhidrátokkal hely ettesíthetik a drágább fehérjéket az étrendjükben, az elhízottság gyakran előfordul a szegények körében is. Á ltalában kissé bonyolult a helyzet: a bőség az összes élelmiszerfogyasztás növelésével és a szegénység am ely a kisebb élelmiszerfogyasztás összetételét befolyásolja egyform án elősegíthetik az elhízást. FOGLALKOZÁS Ma m ár általánosan felismerik, hogy az a mód, ahogyan az em ber az életéhez szükséges ja v a k a t megszerzi, m egélhetését biztosítja, valam int a környezet, am elyben m unkaidejének nagy részét eltölti, szükségképpen erősen

9 A H A L A N D Ó SÁ G O T B E F O L Y Á S O L Ó T É N Y E Z Ő K 17 befolyásolják az egészségi állap o tát. M ár jeleztük azonban, hogy nehéz k ü lönválasztani környezete azon elem einek h a tá sá t, am elyek közvetlen kapcsolatban vannak foglalkozásával, azoknak az elemeknek hatásától, am elyek általánosabban a jövedelem szintjével állnak összefüggésben. A foglalkozás m ortalitásra k ifejtett h atásának megfelelő vizsgálatához nem csak az egyes halálokokok életkoronkénti és nem enkénti előfordulását kell ism ernünk foglalkozásonként (ha lehet, a foglalkozásban eltö ltö tt idő szerint is), hanem tu d n u n k kell azt is, hogy mekkora az a népesség, am ely a kérdéses veszélynek ki van téve, vagyis ism ernünk kell a kérdéses foglalkozási csoporthoz tartozó személyek szám át. Országos szinten nem lehet ad ato k at kapni az egyes foglalkozásokban eltö ltö tt idő hosszúságáról sem a népszám lálás alkalm ával, sem a halálesetek anyakönyvezésekor. A népszám lálások alkalm ával feljegyeznek bizonyos ad ato k at a foglalkozásról és eltekintve a kérdéses foglalkozásban tö ltö tt időtartam tól ezek az adatok lehetővé teszik a veszélynek (foglalkozási ártalom nak) k ite tt népesség nagyságának m eghatá ro z á sá t a népszám lálás időpontja körüli időszakokban. A haláleset an y a könyvezésekor az adatközlő m egadja az elhalt személy foglalkozását, és a statisztikai szervek több országban táblázato k at szoktak készíteni ennek az inform ációnak alapján a népszám lálás körüli években, és elemzik a foglalkozási m ortalitást. A ngliában és W alesben a legújabb vizsgálatban (General R egister Office, 1958) az évek közötti időszakot v ál aszto tták, hogy nagyszám ú halálesetet dolgozhassanak fel. Így finom abb elemzésre nyílt m ód, anélkül, hogy a csoportok nagyságát anny ira k e lle tt volna csökkenteni, hogy a halálozási arányszám okban nagy véletlen hibák fordulhassanak elő. A R egistrar General of England and W ales által végzett vizsgálatokban általában a éves dolgozó és nyugdíjas népességet szokták figyelembe venni (em ellett kiegészítésképpen megbecsülik a éves korcsoportot), és standardizálás útján küszöbölik ki a változó k o rstru k tú ra hatását. K ülön vizsgálják a férfiakat, az egyedülálló és a házas nőket. A házas nőket férjük foglalkozása szerint osztályozzák. Így kívánják m egkapni a valódi foglalkozási tényezőket. H a a feleségek ugyanazt a halálozási többletet m u tatják, m int a férfiak a kérdéses foglalkozási csoportban, akkor levonják a következtetést, hogy nem annyira a foglalkozási ártalom, m int inkább az általános környezet vagy a társadalm i-gazdasági tényező játszik szerepet. ÉRTELMEZÉSI NEHÉZSÉGEК A foglalkozási m ortalitási adatok értelmezése sokkal nehezebb m int az arányszám ok kiszám ítása. A foglalkozási ad ato k bizonytalansága a népszám lálási és a népm ozgalmi lapokon nagy problém át okoznak a kódoló szám ára a reprodukálható foglalkozási m eghatározás m egadásában; ez azt jelenti, hogy olyan m eghatáro zást kell adnia, hogy a kérdéses szem élyt ugyanabba a foglalkozási csoportba sorolják a népszám lálásban és a halálozási statisztikában. Még az sem biztos, hogy röviddel a népszám lálás u tán bekövetkezett halálesetekben ugyanazt a foglalkozási megjelölést használják, m ert az adatközlő a halál alkalm ával esetleg az elh alt személy élete nagy részében fo ly ta to tt foglalkozást ad ja meg, nem pedig a legutolsó foglalkozást. Például egy rendőrőrm es- 2 Demográfia

10 18 B E R N A R D B E N JA M IN ter viszonylag korán nyugdíjba megy és irodai foglalkozást vállal, hogy nyugdíját kiegészítse és hogy valam ilyen elfoglaltsága legyen; halálakor özvegye vagy más rokona valószínűleg " nyugdíjas rendőrőrm ester -nek fogja m ondani. H asonlóképpen a háztulajdonos a népszám lálás alkalm ával hajlam os foglalkozásának s tá tu sá t em elni, és rokonai is így tesznek halálának an y a könyvezésekor. Ez m egnyilvánulhat abban, hogy nagyobb szakképzettséget vagy vezető funkciót tulajdonítanak neki, m int ami a valóságos helyzet. Ha a státu s emelése a népszám lálás és a halál anyakönyvezése alkalm ával egyenlő lenne, akkor abszolút jellegű hiba lenne a statisztikában, de a halandósági különbségeket nem to rzítaná ez a tény. A zt ta lá ltá k azonban, hogy a népszám lálás v ég rehajtásának körülm énye, az előzetes propaganda, az u ta sítások és példák a népszám lálási kérdőíven, az a tény, hogy a foglalkozási rovat csupán egy bővebb adatrendszer része (amely tartalm azza az ágazatot és a m unkahelyet), pontosabbá teszik a népszám lálási foglalkozási ad ato k at, m int am ilyenek a halálozási statisztik ák foglalkozási adatai. Ha úgy gondoljuk, hogy lényeges különbség áll fenn a népmozgalmi és népszám lálási adatok között a m eghaltak foglalkozását illetően, akkor ezt kiküszöbölhetjük olyan m ódon, hogy összevetjük a népszám lálási és a halálozási lapon levő feljegyzést a foglalkozási halálozási arányszám ok kiszám í tása előtt. E zt m egtették az Egyesült Á llam okban (H auser és Kitagawa. 1961) abban a foglalkozási m ortalitási vizsgálatban, am ely az évi népszám láláshoz kapcsolódott. E z a m űvelet azonban drága, m ert az egyes speciális foglalkozási csoportok elemzéséhez nagyszám ú halálesetet (az Egyesült Állam okban végzett vizsgálatban et) kell összevetni. Figyelembe véve, hogy az alábbiakban előadott okok m iatt az ilyenfajta vizsgálat csupán durva eszköz a foglalkozási veszélyek felderítésére, és hogy a nagy társad alm i-gazdasági összehasonlításokban a hibák nem an nyira lényegesek, az ilyenfajta finom ítás lehetőségét nagyon alaposan mérlegelni kell a statisztikai szervekkel szemben tá m a sz to tt más igényekhez viszonyítva. A foglalkozási m ortalitás vizsgálatait az a tény is akadályozza, hogy a népszám láláskor és az elhalálozás idején szerzett inform áció eg y arán t a szám bavételt közvetlenül megelőző foglalkozásra vonatkozik. Míg a népszám lálás valószínűleg jó megközelítést ad a veszélyeztetett népesség átlagos számáról a különböző foglalkozásokban, a halálesetekre vonatkozó adatok a kisebb igénybevétellel járó foglalkozások irányában torzulnak, m ert a rosszabbodó egészségi állapot következtében a dolgozók nehezebb foglalkozásukat könynyebbel cserélhetik fel. Például az olyan foglalkozásokkal, m int a gépkezelés, a kosárfonás vagy az újságárulás, látszólag összefüggő nagy m ortalitás valószínűleg teljesen ennek az ön kiválasztásnak az eredm énye. E zeket a könnyebb foglalkozásokat a m ár meglevő krónikus betegséghez vagy részleges m unkaképtelenséghez alkalm azkodva, vagy nagyobb igénybevételt jelentő régebbi foglalkozás során szerzett betegség m iatt választják. Az ebből a tényből szárm azó statisztikai hib át részben helyesbítheti az az előbb em lített tény, hogy a statisztikai adatfelvételek szám ára a régebbi foglalkozást adják meg, am elyben az elhalt személy élete legnagyobb részében dolgozott. A haláleseteket és a veszélyeztetett népességszám okat ideálisan a kérdéses foglalkozásban eltö ltö tt id ő ta rta m szerint kellene m egadni, de a népszám láláskor és még inkább a halálozási statisztik a felvételekor olyan nehéz pontos

11 A H A L A N D Ó S Á G O T B E F O L Y Á S O L Ó T É N Y E Z Ő K 19 inform ációkat szerezni, hogy ez a jelenlegi eszközökkel egyáltalán nem oldható meg. Végül utaltu n k arra is, hogy nehéz m egkülönböztetni, vajon a halálozási többlet a foglalkozási ártalom nak vagy az általános társadalm i környezetnek következm énye-e. E m lítettü k azt is, hogy a feleségek a d a ta it lehet kontrollként felhasználni. Még az így kontrollált halálozási arányszám ot sem lehet többre használni, m int első közelítésre, am elynek alapján alaposabb vizsgála to k a t lehet végezni a kérdéses foglalkozáson belül. A F O G L A L K O Z Á S I M O R T A L I T Á S I V I Z S G Á L A T O K K O R L Á T A I Figyelem be véve ezeket a nehézségeket, meg kell állapítani, hogy a népszámláláshoz kapcsolódó foglalkozási m ortalitási vizsgálat nagyon durva diagnosztikai eszköz, am ely nem ad pontos és végleges válaszokat, hanem csupán rá m u ta t azokra a differenciákra, am elyeket érdemes pontosabb módszerrel tanulm ányozni. E k u ta tá so k ebben a vonatkozásban igen hasznosaknak bizonyultak a m últban. Valószínű, hogy a jövőbeni longitudinális vizsgálatok (vagyis m unkáscsoportok végigkövetése foglalkoztatásuk egész ideje a la tt) egyes iparágakban, am elyekben a helyi egészségügyi dolgozók figyelik meg a m unkásokat, jobb eredm ényeket fognak adni a valódi foglalkozási veszélyeztetés kiderítésére. Az ilyen vizsgálatok m ajd nem szorítkoznak csupán a m ortalitási veszélyekre, hanem a betegség m iatti távolm aradásokra is kiterjednek, vagyis jobban m egközelítik azt a kérdést, hogy a foglalkozás hogyan befolyásolja az egészségi á lla p o to t. F O G L A L K O Z Á S I K Ü L Ö N B S É G E K Az évi angliai és walesi vizsgálatban a következő húsz csoport m u ta tta a legnagyobb stan d ard halálozási arányszám ot (minden halálok) a 425 foglalkozási csoport közül. (3. tábla.) A kis m ortalitási! foglalkozások közé ta rto ztak például: a farm erek, farm vezetők (a stan d ard izá lt halandósági arányszám a éves korcsoportban : 70), a m űvezetők és felügyelők a fém- és gépiparban (68), a m agasabb beosztású közszolgálati tisztviselők (60), az irodai vezetők (55), a bankárok, bankigazgatók, bankfelügyelők (76), a tanárok (nem zenetanárok) (66). a könyvelők (76). Sok kis m ortalitási! foglalkozásban a feleségek standard halálozási arányszám a is kicsi, ilyenek például: a bankárok, bank- és biztosítási vezetők stb. (férjek: 78. feleségek: 82), a tan á ro k (férjek: 66, feleségek: 77), az anglikán egyház papjai (férjek: 81, feleségek: 80). Ez azt m u tatja, hogy nem annyira a kérdéses foglalkozás egészséges, m int inkább a foglalkozással eg y ü tt járó életszínvonal. U gyanezt az érvelést lehetne alkalm azni néhány nagyobb m ortalitású foglalkozásra az évi elem zésben; ilyenek például: a lóvontatású járm űvek hajtói feleségeinek standard halálozási arányszám a (170), a kem encénél, égetőkem encénél dolgozó m unkások a vegyiparban (164), a segédm unkások (172). Egyes esetekben azonban a férjek halandósági többlete a feleségekhez képest sokkal nagyobb volt. (4. tábla.) A különbség alapján m egállapíthatjuk, hogy a kérdéses foglalkozást érdem es tovább tanulm ányozni.

12 2 0 ВERNARD BENJAMIN Foglalkozás Férjek Feleség (1) ( 2 ) (3) 1. H a d ite n g e ré s z e t (k ü lö n b ö ző ra n g o k, n y u g d íja s ) H a d s e re g (k ü lö n b ö ző ra n g o k, n y u g d íja s) L ég ierő k (k ü lö n b ö ző ra n g o k, n y u g d íja s) P a la m u n k á s, p a la k ő m ű v e s A la g ú tb á n y á sz (50) 0. V á já r (nem s z é n b á n y á b a n ) H a d sere g (h iv a tá so s tis z t, n y u g d íja s) Ü v eg - és ü v e g á ru k észítő, ü v eg fú v ó (n em gépi se g é d m u n k ás v a g y p á d o n dolgozó ü v e g m u n k á s ) L ó v o n ta tá s ú já rm ű h a jtó ja S e g é d m u n k á s (m in d e n m ás ip a ri és k eresk e d elm i v á lla la tb a n ) S z á llítm á n y o z ó és sz á llítá si ü z e m v e z e tő H o m o k f ú v ó G épkezelő Ü zem v ezető l ő. M u n k á s (v e g y ip a rb a n és h aso n ló á g a z a to k b a n, kem encécénél és ég ető k em en cénél dolgozók) l(i. V á já r (sz é n b á n y á b a n, föld a la tt dolgozók) In g a tla n ü g v n ö k ö k K o csm áro s, sz á llo d a tu la jd o n o s s tb T ím á r, b ő rk é sz ítő S zén b á n y á sz, m u n k a h e ly i v á já r, ra k o d ó A legfontosabb speciálisan foglalkozási differenciák az évi vizsgálat alapján a következők v o lta k : egyes értelm iségiek és farm erek nagyobb gyerm ekbénulási kockázatnak vannak kitéve; az ülő foglalkozást folytatóknak nagyobb szívkoszorúér betegség okozta halandóságuk v an ; gyakoribb a porbelégzés okozta tüdőm egbetegedés és a légzőszervek tbc-je a tüdő foglalkozási betegségéből kifolyóan a szénbányászatban és más bán y á szatban.. a tég lag y ártásb an és a fazekasip arb an, a pam uttilolók és hom ok-

13 A H A L A N D Ó S ÁGOT В E FO L Y Á S O L Ó T Ё N Y E Z Ő K 21 fúvók k ö zö tt; nagyobb a m ájzsugorodás okozta m ortalitás több olyan foglalkozásban, am ely az alkoholtartalm ú italok árusításáv al jár (szállodatulajdonosok és -vezetők, kocsm árosok stb.), nagyobb a baleset okozta m ortalitás a nyilvánvalóan veszélyes foglalkozásokban, am ilyen például a bányász, az acélszerkezet szerelő, az ab lak tisztító, a vasúti pályam unkás. Férj Feleség (2) (3) Speciális vizsgálatokból más foglalkozási ártalm ak ra is fény derült. P éldául a rá k o t okozó tényezők vizsgálatában összefüggést ta lá lta k bizonyosfoglalkozásokkal. A bőrrák gyakori előfordulása a pam utfonodákban N agy- B ritanniában közel negyven évvel ezelőtt m egerősítette azt a gyanút, hogy a használt kenőolaj rákot okozott; ezt követően ellenintézkedéseket tettek: m eg v álto ztatták az olaj összetételét és m ó dosították a gépeket, hogy megakadályozzák az olaj szétszóródását. Egy időben gyakori volt a hererák a kém ényseprők között a korom nak a bőrön való koncentrálódása következtében (világos példa a szappan és a víz hasznosságára; ahogy Clemmensen (1951) m egjegyzi: a dán kém ényseprő céh, am ely 1778-ban elrendelte, hogy a kém ényseprők és tanoncaik naponta fürödjenek, tö b b et te tt bárm i volt a szándéka az em beri rák megelőzésére, m int sok k u ta tó ). M egállapítottá k (Case, Hooker, McDonald és Pearson, 1954), hogy a húgyhólyag tum orja egyes vegyipari ágazatokban összefüggésben van bizonyos aro m atik u s szénhidrogénekkel. Egy, a gum iiparban használatos oxidációgátló szer rákkeltő h atásán ak felismerése után azonnal kivonták azt a forgalom ból és megszünte tté k g y ártását (Case, Hooker, 1954), más esetekben is m ódosították a kezelési eljárásokat, vagy abbahagyták a term elést ezeknek a világos statisztikai elemzéseknek eredm ényeképpen. Másik példa a tüdőrák gyakori előfordulása azoknak körében, akik arzénes vagy azbesztporban (Perry, 1947), vagy krom átporban dolgoznak (Brington, Frasier és K oven, 1952). URBANIZÁCIÓ A m últban az egyik legerősebb tényező, am ely az em berek egészségére tö rt, a népesség fokozódó bevándorlása volt a túlzsúfolt városokba ben Anglia és W ales népességének kb. a fele a városokban töm örült ben a népességnek m ár csak 20,7% -a lak o tt falun, 1961-ben ez az arány 20,0% -ra

14 B E R N A R D B E N J A M I N csökkent ben a népesség kétötöde h a t nagyobb konurbációba töm örült1 (így nevezünk bizonyos nagy városagglom erációkat, am elyeket az adm i nisztratív h a tá ra ik a t tú ln ő tt városok alkotnak). A korábbi időkben, am ikor a városok növekedése nem já rt együtt a közegészségügy biztosításával és m ás környezeti szolgáltatásokról való gondoskodással, am elyeket ma megszoktunk, a városi életben sok ártalm as tényező volt: utcák a mezők helyett, nedves, sötét és rosszul szellőztetett lakások a falusi házak helyett; por, füst és zaj a tiszta levegő és nyugalom h e ly e tt; a házon belül végzett foglalkozások tú lsú ly a; a népesség összezsúfolódása, ezért m egnőtt a fertőző betegségek terjedésének lehetősége; rossz szennyvízelvezetés és a vízszolgáltatás fertőződésének veszélye; az élelm iszer im p o rtja távoli vidékekről (ennek következtében nagyobb volt a fertőződési és rom lási veszély). A városi élet legrosszabb elemei közül sokat m egszüntetett vagy m érsékelt a felvilágosult helyi korm ányzat és az egészségügy általános fejlődése a m indennapos városi életben. Sok városi lakásban jobb a szobák elrendezése, a fűtés, a szellőzés és fejlettebbek az egészségügyi berendezések, m int a falusi házakban. A városban gyakran kiterjedtebb az orvosi ellátás. A házon belüli foglalkozások még túlsúlyban vannak, de a gyári és irodai viszonyok sokkal jobbak. A füst. a zaj és az összezsúfoltság azonban fennm aradt. Ha a modern orvostudom ány és a jobb táplálkozás következtében csökkent is a fertőző betegségek okozta halandóság, a gyorsabb és nagyobb volum enű közlekedés nemcsak növelte a járv án y o k terjedésének sebességét egyik városból a m ásikba, hanem ezenkívül növelte a balesetek előfordulásának lehetőségeit is. Az alábbi standardizált halálozási arányszám ok azt m u tatják, hogy még van halandósági különbség a falvak és a városok között. (Anglia és W ales, 1960) %o nél n ép eseb b k o n u rb á c ió k és v á ro si te rü le te k ,4 M ás v áro si te rü le te k... 12,1 F alu si te rü le te k... 11,0 A helyi hatóságok sok országban sokat tettek, főleg az újonnan fejlődő területeken, annak érdekében, hogy jó minőségű lak ó h ázak at építsenek kellemes és n y ito tt környezetben. Az iskolákat és a m unkahelyeket úgy tervezik meg. hogy a lehető legkényelm esebbek legyenek. Ma is igaz azonban, hogy nemcsak a tégla és a habarcs és nem csak az orvosi ellátás állnak összefüggésben az egészséggel, hanem a foglalkozás m ódja és az egyéni szokások is (am elyeket viszont az intelligencia és az iskolai oktatás határoz meg), valam in t a táplálkozás. Az életszínvonal összefügg a jövedelem -színvonallal, b árm ennyire is csökkentették ezt a kapcsolatot a pozitív társadalom biztosítási intézkedésekkel. Ism ét visszajutunk ahhoz a problém ához, hogy külön kell választani a társadalm i viszonyok általános kom plexum ának egyes elemeit, am ikor ezek az elemek kölcsönösen összefüggenek egymással. Azok, akik drága lakást engedhetnek meg m aguknak, jobban táplálkozhatnak és ruházkodhatnak és éppen ezért ritk á b b a n dolgoznak piszkos és egészségtelen foglalkozásokban. Á ltalában m agas az iskolai végzettségük és tu d ják, hogyan kell egészségükről gondoskodni. Az egyik feltétel m agával vonja az összes többit. 1Tyneside, N yugat Yorkshire, D élkelet-lancashire, Merseyside, W est Midlands (K özép- Anglia nyugati része). Nagy-London.

15 A H A L A N D Ó S Á G O T B E F O L Y Á S O L Ó T É N Y E Z Ő K 23 L A K Á S A m ennyiben a lakásviszonyok közvetlenül befolyásolják az egészséget, e z t általáb an a fertőző betegségek előfordulási gyakoriságára k ifejte tt h a tá sukkal teszik. Minél kisebb és kevesebb helyiségbe zsúfolódik össze az a d o tt nagyságú h á z tartás, annál nagyobb an n ak a veszélye, hogy a fertőző betegségek cseppfertőzés vagy közvetlen érintkezés ú tjá n to v áb bterjednek. A fertőzés terjedésének lehetősége még nagyobb, ha a család több tagja használ egy hálószobát, és ha ugyanazt a helyiséget nappali tartózkodásra és alvásra is használják. N agyobb a fertőzési veszély (különösen a hasmenéses betegségekre vonatkozóan), ha tö b b család használ azonos egészségügyi berendezéseket (W C-t, m osdót). M inden h á z ta rtá sra vonatkozóan rendszeresen meg kell figyelni a k övetkező fontos ad ato k at: a h á z ta r tá s ta g ja in a k sz ám a 15 év a la tt l 5 év es és id ő sebb a sz o b á k sz á m a - n a p p a li ta rtó z k o d á s ra h áló szo b ák (e b b ő l m e g á lla p íth a tó a la k sű rű ség, a z a z a z sú fo ltság m érő szám a), a z egynél tö b b szem ély á lta l h a s z n á lt h áló szo b ák szám a W C -h a s z n á la t eg y ed ü l v a g y közös a m o sd ó b e ren d ezések h a s z n á la ta eg y ed ü l v a g y közös A L A K Á S V I S Z O N Y O K O S Z T Á L Y O Z Á S A Számos kísérlet tö rté n t arra, hogy a lakásviszonyoknak több olyan tényezőjét, am elyeket az általános értékelésben figyelembe kell venni, egyetlen indexszám ra redukáljanak. E zt úgy teszik, hogy pontszám okat adnak a lakásviszonyok egyes tényezőinek és e pontszám okat összeadják. Stewart (1952) egy h á trá n y szám ot állap íto tt meg a háztartási viszonyok jellemzésére, amely figyelembe vette a h áztartás helyzetét is, am int azt az anya kötelességei alapján m eghatározta. Az első nehézséget az okozza, hogy azt a népességet, am ely a halálozási arányszám nevezőjébe kerül, a népszám lálás alkalm ával osztályozni lehetne a lakásviszonyok szerint, ezzel szemben nem lehet a lakásviszonyok iránt tudakozódni a haláleset anyakönyvezésekor, és így nem lehet közvetlenül m eghatározni a lakásviszonyok szerint specifikus halálozási arányszám ok szám lálóit. E zért ism ét ahhoz a m ódszerhez kell folyam odnunk, hogy különválasztunk a lakásviszonyok szem pontjából m eglehetősen homogén népességeket és ezeknek halálozási arán y szám ait hasonlítjuk össze. Nehézséget jelent, am in t arra m ár u taltu n k, a lakásviszonyok hatásának különválasztása más tényezők hatásától, am elyekkel a lakásviszonyok szoros kapcsolatban állnak. Egy ilyen részletes vizsgálat ( Benjamin, 1953) m egm u ta tta, hogy a lakásviszonyoknak van ilyen független hatásuk, bár ez a hatás nem erős. A társadalm i osztályhelyzet után (am ely a területek közötti eltéréseknek 52% -á t m agyarázta meg) a lakásviszonyok csupán az eltérések további 6% -át m agyarázták. Egy hasonló vizsgálatban. Glasgowban, Stein (1952) nagyobb súlyt ad o tt a túlzsúfoltságnak a lakásviszonyokon belül, bár itt ism ét nehéz volt m egkülönböztetni a lakásviszonyoknak és a többi ténye

16 24 B E R N A R D B E N J A M I N zőnek a hatását, például a m unkanélküliséget, am elyet szintén figyelembe v e tt az elemzésben. M indkét vizsgálat a tbc-vel foglalkozott. Egy korábbi vizsgálat, am ely a légzőszervi betegségekkel foglalkozott (Smith, 1934) nem a d o tt egyértelm ű eredm ényt: nagyobb m o rb id itást ta lá lt az új lakótelepeken, de ebken az áttelep ített (költöztetett) népességben a m unkanélküliség is nagyobb volt. G yakran á llíto ttá k, hogy a nedves lakás befolyásolja a reum át. Kellgran és társai (1953) azonban nem tu d tá k bizonyítani, hogy a nedves lakás erősen befolyásolta volna a reum a előfordulását, Hewitt és Stewart (1952) pedig sem m ilyen bizonyítékot sem ta lá lta k a rra, hogy a reum a összefüggésben áll ak ár a rossz lakásviszonyokkal, akár m agával a szegénységgel. A m int azt m ár em lítettük, a fertőző betegségek okozta halandóság összefüggésben áll a lakásviszonyokkal, különösen a gyerm ekek esetében. Egy évi elemzésben m egm utatták, hogy a m ortalitás, különösen az 1 2 éves korban, szorosan összefügg a laksűrűséggel. A rossz lakásviszonyok közvetlen h atása (az általános életszínvonal hatásától elkülönítve) a m ortalitásra általában csak a fertőző betegségek, különösen a tbc esetében m u tath ató ki. HÁZASSÁG A családi állapot több tényező m iatt kapcsolatban áll a m ortalitással. Ezeknek oka részben m agának a házasságnak szelektív hatása, részben pedig a házasélet nyugalm a és boldogsága (valam in t a védettség és fegyelem) kedvezően befolyásolják az egészségi állapotot, részben viszont az is szerepet játszik (a nők egyes speciális halálokai esetében), hogy a házasságban mások a szexuális kapcsolatok, a terhesség és a szülés előfordulása. Például régóta tu d ják, hogy a mell, a méh és a petefészek rákja gyakrabban fordul elő az egyedülálló nők között, viszont a cervix uteri rák ja gyakoribb a jelenleg házas és a régebben házas családi állapotú nők között. Nehéz elkülöníteni a házassági szelekciónak (a rosszabb egészségi állapotúak nehezebben találnak p artn ert) és m agának a házasságnak hatásait. A házasság szelektív h atásának bizonyítékaként meg kell em líteni, hogy a házas nők halandósága általában kisebb, m int a hajadon nőké (kivéve az idős korcsoportokat), és hogy a házasságkötési arányszám ok nagy növekedése a m ásodik világháború után, am i annak következm énye volt, hogy sok egyedülálló nő, aki rendes körülm ények k ö zö tt nem m ent volna férjhez, m arginális házasságot k ö tö tt, növelte a házas nők csoportjának m int olyannak a m ortalitását. A házasok m ortalitása m inden felnőtt korcsoportban és m ind két nem ben kisebb, m int a nőtleneké és a hajadonoké. A különbség az életkor előrehaladtával m indkét nemnél csökken és a legtöbb korcsoportban nagyobb a férfiak, m int a nők esetében. A nagyobb különbség a fiatalabb korcsoportokban annak a ténynek következm énye lehet, hogy a szelekció additív hatása abban a korban a legnagyobb, melyben leggyakoribb a házasságkötés. Az özvegyek és elváltak m ortalitása m in d k ét nem ben nagyobb m int a nőtleneké és hajadonoké, kivéve a éves korcsoportot. M ortalitásuk minden korcsoportban nagyobb m in t a házasoké.

17 A H A L A N DÓSÁGOT В E F OLYÁSOLÓ T É N Y E Z Ő К 25 ÉGHAJLAT ÉS FÖLDRAJZI VISZONYOK Az éghajlat h a tá sá t nehezen lehet különválasztani a többi környezeti tényező hatásától. E rre a pontra vonatkozóan nem lehet eredm ényesen összehasonlítani a jó népm ozgalm i statisztik ák k al rendelkező és különböző klim a tikus viszonyok között élő népességek általános halálozási arányszám ait. A usztrália. Dél-Afrika és K anada eg y arán t igen kis halálozási arányszám okat m u tatn ak helyenként szubtrópikus nyarakkal és igen hideg telekkel. Amikor valam ely ország nagyon egészségtelen, ennek oka általáb an nagyrészt a m alária és más, a rovarok által terjesztett betegségek elterjedtsége, gyakran a parazitikus betegségekkel, például anchylostom iasis-szal eg y ü tt. E zeket a kórokozókat ki lehet küszöbölni és jelenleg ki is küszöbölik őket. Az éghajlatnak szemmel láth ató hatása van bizonyos betegségeknek, például a m aláriának és a sárgaláznak előfordulására, am ikor m agas hőm érséklet szükséges a közti gazdák gyors szaporodásához. A diftéria és a vörheny viszont ritk a a tropikus országokban. A tbc előfordulása egyes trópusi országokban nem az éghajlat eredm énye, hanem m ás társadalm i tényezők, valam int a faji fogékonyság és az im m unológiai védelem h iányának következm é nye. A közönséges meghűlés és az influenza az egész világon előfordul, de a tb c-n kívüli m ás légzőszervi betegségek nem gyakoriak a száraz, napos éghajlatú területeken. A földrajzi elhelyezkedésnek és a társadalm i tényezőknek ezt a kölcsönh atását figyelembe kell venni és meg kell vizsgálni a különböző tényezők szerepét a különbségek okainak tisztázása céljából. Különböző tényező-kategóriákat lehetne m egállapítani, például: a lakásviszonyok, a társadalm i-gazdasági csoportok, a városiasodás, a levegő szennyezettsége stb., és az egyes területeket úgy kellene kiválasztani, hogy az osztályozás m inden kom binációs csoportjába belekerüljön néhány területegység (am ely így nagyjából hom o gén). E területek halandósági különbségeit kellene ezután tanulm ányozni, hogy kim utassuk a tényezők egym áshoz viszonyított súlyát és függetlenségét. A PERINATÁLIS HALANDÓSÁGOT BEFOLYÁSOLÓ TÉNYEZŐK Röviden kitérünk néhány olyan tényező vizsgálatára, am ely különösen fontos a m agzati halandóság és az igen fiatal csecsemőkori halandóság meghatározásában. Egy fontos tanulm ánysorozatban (Heady, Daly és Morris, 1955), am ely ism ertette az Angliában és W alesben a Medical Research Council Social Medicine U nit által (a G eneral R egister Office segítségével) végreh a jto tt alapos vizsgálatok eredm ényeit, b ebizonyították, hogy a halvaszületési arányszám nő az anya életkorával (ugyanannyi gyerm eket szült anyákra szám ítva), viszont a postneonatális halálozási arányszám csökken az életkorral (kivéve a 35 év fölötti anyákat). Az a d o tt életkorú anyák újszülötteinek halvaszületési arányszám a nagy az első szülés alkalm ával, csökken a m á sodik és harm adik szüléskor, azután újra nő. A postneonatális halálozási arányszám az a d o tt életkorú nők esetében észrevehetően m agasabb a családnagyság növekedésével. A neonatális halálozási arányszám kevésbé változik, m int a két m ásik arányszám és látszólag közbenső helyet foglal el. Ezek az eredm ények a zt m u tatják, hogy a postneonatális halandóság növekedéséért elsősorban a fertőzés (fő halálok) a felelős, m elynek lehetősége nagyobb a né

18 26 В E R B A R D B E N J A M I N pesebb családokban, és u g y anitt nagyobb az anyagi m egterhelés és a szülői gondoskodás is több nehézségbe ütközik. H árom sebezhető csoportot választottunk ki: 1. az első gyerm eküket szülő 35 éven felüli nőknél a halvaszületés veszélye nagy; 2. a 40 éven felüli anyáknál (akárhány gyerm eket szültek) a halvaszületés veszélye nagy; 3. a nagy családdal rendelkező, fiatal anyák csecsemőinél a postneonatális időszakban nagyobb az elhalálozás veszélye. Egy későbbi országos vizsgálat alátám aszto tta és kiterjesztette ezeket az eredm ényeket ( Butler és Bonham, 1963). A gazdasági viszonyok fontos szerepet játszanak a halandósági szintek m eghatározásában. Á ltalában a csecsem őhalandóság két és félszer akkora az V. társadalm i osztályban (segédm unkások), m int az 1. társadalm i osztályban (értelmiségi és adm inisztratív dolgozók). Az emelkedés erősebb a postneonatális halandóságnál, m in ta halvaszületés és a neonatális halandóság esetében. A csecsem őhalandóság m inden társadalm i osztályban nagyobb Észak-Angliában és W alesben, m int m ásutt. A m agzati halálozás nagyobb a házasságon kívüli szülések, m int a házasságon belüli szülések esetében. L átju k, hogy a különbség elsősorban a szülés körüli időszakban m u tatk o zik. A különbség okaként rá m u ta tta k arra. hogy a fent em lített társadalm i tényezők m ind negatív irányban h atn ak a népesség azon részében, ahol a házasságon kívüli szülés gyakoribb. Ez azonban nem csupán a társadalm i viszonyok kérdése. A házasságon kívül szülők életszínvonala általában alacsonyabb. Nincs mód közvetlen összehasonlításra, m ert az apa a d a ta it nem m indig jegyzik fel a házasságon kívüli szülések anyakönyvezésekor, de a házasságon kívül szü letett csecse

19 m ők an y ján ak 23% -a a IV. és V. társad alm i osztálynak megfelelő foglalkozásban volt 1951-ben Angliában és W alesben és 49% foglalkozás nélküli volt. Ezzel szemben a házasságon belül született csecsemők apjának 26% -a ta rto zo tt a IV. és V. társadalm i osztályba vagy volt m unkanélküli (General Register Office, 1957). H a a foglalkozásnélkülieknek csupán 49% -a élt olyan körülm ények között, m int a IV. és V. társadalm i osztály, ak k o r az összehasonlítás m ár a házasságon kívül született csecsemők kedvezőtlenebb helyzetét m u tatja. Más tényezők is szerepet játszanak azonban. A házasságon kívül szülők a népesség kevésbé felelős részéhez tartoznak. A hozzáértés, a szülés előtti és utáni gondoskodás alacsonyabb színvonalú, nagyobb valószínűsége van annak, hogy az anya nem hív orvost a betegség kezdetekor és nem m űködik együtt az orvossal, és az általános egészségügyi színvonal is alacsonyabb. E nnek következm ényeképpen a házasságon kívül szü letett csecsemők halálozási arányszám a azonos társadalm i rétegen belül is nagyobb. (1) I II III IV V H alvaszületési arányszám (1000 összes szülésre) házasságon belül... 16,3 19,9 22,5 24,5 27,4 3. házasságon k ívü l... (16,8) 31,1 32,4 35,5 37,8 Ú jszü lö tt halandóság (1000 élveszi'iletésre) 2. házasságon belül... 14,0 15,6 18,3 20,0 22,8 3. házasságon k ívü l... (13,3) 34,9 28,9 31,0 38,2 Még tanulságosabb vizsgálatot végeztek Franciaország északi régióiban ( Girard, Henry és Nistri, 1959). Ez azt m u tatta, hogy a csecsemőhalandóság a gazdasági színvonaltól függetlenül nagyobb volt 1. azokban a családokban, am elyek nem m entek nyári üdülésre, 2. azokban a családokban, ahol a szülői gondoskodás kevesebb, 3. azokban a családokban, ahol nem fürödtek rendszeresen naponta, 4. azokban a családokban, ahol a csecsemőket nem vitték naponta levegőre, 5. azokban a családokban, ahol a csecsemők sú ly át rendszertelenül m érték, 6. azokban a családokban, ahol az étrend szegényes, 7. azokban a családokban, ahol az anya és a gyerm ekek viselkedése alacsony színvonalú volt, 8. azokban a családokban, ahol kis figyelm et fordítottak az egészségügyi viszonyokra.

20 28 В E R N А R D В Е N J А М I N A vizsgálat alap ján erősen feltételezhető, hogy az orvosi-szociális szolgáltatások hiányával együtt m ásik okcsoport is van, am elyet kulturális és szociális okok csoportjának lehetne nevezni. Meg kell em líteni e vizsgálatok egy érdekes jellem zőjét. A születés és a halálozás közötti viszonylag rövid intervallum lehetővé teszi an n ak feltételezését, hogy a családnak a születés idején meglevő társadalm i, gazdasági és kultu rális jellemzői (am elyek közül sokat könnyen meg lehet h atáro zni a csecsemő születése alkalm ával) úgy tekinthetők, m int am elyek a halál időpontjáig folyam atosan h atn ak és közvetlen kapcsolatban állnak a halálesettel. Ezzel szemben a felnőtt m ortalitás megfigyelésében lá ttu k, hogy a megelőző viszonyok hosszabb időszakon keresztül hatnak, am ely a la tt sok lehetőség van a változásra, úgyhogy sokkal nehezebb a m ortalitásra való h a tá st elszigetelni. A felnőtt olyan körülm ények között halhat meg, am elyek igen különböznek a betegség kezdetekor ható viszonyoktól. A szerepet játszó tényezők retrospektív m eghatározása ennek megfelelően kockázatos és könnyen hibát tartalm azh at. ISKOLÁZOTTSÁG ÉS KULTÚRA Az értelmiségi és vállalatvezető foglalkozásúak m ortalitása kisebb m int a segédm unkásoké. Az előbbieknek iskolázottsága is nagyobb egészségügyi és m inden más kérdésben, m int az utóbbiaké. Vajon az iskolázottságnak van a társadalm i-gazdasági viszonyoktól független h atása? K ülön lehet v álasztani a két h atást? Az általános tap a sz ta la t arra enged következtetni, hogy m indkét kérdésre igennel lehet válaszolni. A term észet ellenséges erőinek h atása nyilvánvalóan eltérő a különböző gazdasági szinteken, de nyilvánvaló, hogy az azonos gazdasági szinten levő egyének különbözőképpen reag álhatnak és különböző döntéseket hozhatnak a külső ösztönzésekre a k u ltu rális körülm ényeiktől függően. A legutóbbi időkig igen kevés előrehaladás tö rté n t a m ortalitás tan u l m ányozásának ezen a területén, kivéve a születés körüli halandóság v o natk o zását; itt a családok kulturális helyzetét figyelik meg, akiknek m o rtalitását tanulm ányozzák. A csecsemőnek ugyanis nincs iskolázottsági helyzete. G irardnak és kollégáinak tanulm ányai, am elyekre m ár utaltam, bem utatják, hogyan lehet a csecsemőhalandóság vizsgálatát kiterjeszteni olyan módon, hogy a kulturális tényezőt bevonják. Az anyai gondoskodást m agát is régóta fontos tényezőnek tekintik a csecsem őhalandóságban, és hangsúlyozták, hogy ez akadályozza az előrehaladást azokban a gyengén fejlett országokban, ahol a csecsemőhalandóság még nagy (Chandrasekhar, S. 1959). Érdem es m egem líteni Anglia és W ales évszázad elejéről szárm azó ta pasztalatait, am ikor a csecsem őhalandóság nagy volt. A közegészségügyi dolgozók abban az időben a következő tényezőket em elték ki: szegénység, piszkosság, túlzsúfoltság, alkoholizm us, rossz vízellátás, nem kielégítő élelm iszer-tárolás, az ürülék tárolása a vízzel való elszállítás h ely ett, rossz szem étszállítás, de mindezek előtt a szoptatás leállítása megfelelő ok nélkül. K özism ert volt, hogy a szoptatás együtt já rt a fertőző betegségek, különösen a bélgyulladás ritk áb b előfordulásával. A közegészségügyi hatóságok ezeken a tényezőkön igyekeztek segíteni. A francia orvostudom ány h atására (Herrgot N ancyban és Budin Párizsban)