Átírás

1 Válogatás a HealthOnLine cikkeibõl 2010/11 Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet október 29.

2 Válogatás a HealthOnLine cikkeiből október 29. Egészségpolitika... 3 Egy bírói határozat megerősíti Obama elnök reformtörvényének fontos részét... 3 Egészségügyi reformok... 4 Az NHS fehérkönyvet csak az orvosok negyede támogatja... 4 Kockázatkiegyenlítés és önkéntes egészségbiztosítás Írországban... 5 Az új német egészségügyi reform főbb elemei... 7 Finanszírozás... 8 Befektetések a közösségi rendelőintézetek fejlesztésébe az Egyesült Államokban... 8 Újra napirendre kerülhet az orvosi ellátás fejkvótán alapuló finanszírozása az USA-ban től csökken a DRG-k száma Németországban Az egészségügyi regulációs díjak helyzete Csehországban A biztosítási díjak nagyfokú emelkedése várható Hollandiában Egészségügyi rendszerek működése Csehország: az egészségügy finanszírozási problémái és reformja Betegmobilitás az európai országok és az USA-Mexikó összehasonlításában Kórházügy Krankenhaus-Report 2010: a német kórházak éltek a lehetőséggel A kórházi ellátás finanszírozása Finnországban A folyamat-orientált kórházi ellátás Az esetátalány hatása a folyamat-orientált ellátásra a holland kórházakban A kórházi ellátás jelentős javulása az Egyesült Államokban Népegészségügy A megelőzés kiterjedtebb alkalmazása költséghatékony életmentő módszer lehet USA A regionális egészségügyi hatóságok preventív stratégiái Franciaország Az adófizetők pénzéből vesztegetik a kövér és a dohányzó embereket Globális HIV/AIDS- jelentés 2010: az univerzális hozzáférés felé... 30

3 Humán erőforrás Európaszerte súlyos orvos és ápolóhiány alakulhat ki 2020-ra A kórházi orvoshiány csökkentésének lehetséges módjai - Németország Az ápoló- és a szülésznő-képzés reformja Luxemburgban Ország-információk Hollandia egészségügye Ausztria egészségügye EU egészségügy Az Európai Parlament támogatja a szervadományozásra és transzplantációra vonatkozó európai szabályozást Egészségügyi statisztika Világszerte csökken az anyai halálozás Az idősek számának növekedése Franciaországban - előrejelzések OECD: az egészségügyi kiadások növekedése nyomást gyakorol a kormányzati költségvetésre Események EHFCN-konferencia: az egészségügyi korrupció elleni közös fellépésre buzdítja a tagállamokat

4 Egészségpolitika Egy bírói határozat megerősíti Obama elnök reformtörvényének fontos részét A Szövetségi bíróság szerint a kongresszus nem lépett túl a hatáskörén a kötelező egészségbiztosítás követelményével. George Streeh amerikai szövetségi bíró 1 határozata szerint a kongresszus felhatalmazással bír, hogy törvénybe iktassa Obama elnök egészségügyi reformjának kulcsfontosságú elemét, amely 2014-re valamennyi állampolgár számára kötelezővé tenné az egészségbiztosítást. A törvény aláírásának napján a republikánus elkötelezettségű Thomas More Law Center ügyvédi iroda pert indított abból a megfontolásból, hogy a törvény a kongresszus hatáskörén kívülálló alkotmányellenes adóterhet jelent. A bíró szerint a minimális fedezet rendelkezése, amely a mindenki számára szükséges egészségügyi szolgáltatásokat érintő gazdasági döntésekre vonatkozik, elfogadható eszköz a kongresszus céljának megvalósítására. A bíró nem bocsátott ki tiltó határozat, ahogyan a Thomas More Law Center szeretette volna, és az ügyvédi iroda hat jogi keresetéből még kettőt elutasított. Az igazságügyi minisztérium szóvivője üdvözli a bíróság döntését, amely kiáll az egészségügyi reformtörvény alkotmányossága mellett. Az ügyvédi iroda álláspontja szerint azonban Obama egészségügyi reformprogramja az ország történelmének egyik legelnyomóbb intézkedése. Úgy véli a kongresszus a törvényt az amerikai nép erőteljes ellenkezésével szemben fogadta el. A törvény nem az egészségügy átalakításáról szól, hanem arról, hogy a kormány precedens nélküli hatalmat szerezzen az emberek élete felett. A törvény az ország gazdaságának hatodát keríti washingtoni bürokraták hatalma alá, és ezer extra ellenőrrel erősíti az adóbevallás felügyeletét az új szabályozás betartására. Streeh az első amerikai szövetségi bíró, aki egy olyan per ügyében hoz határozatot, amely szerint a kongresszus túllépett a hatáskörén a kötelező egészségbiztosítás követelményével. Az Affordable Care Act nevű reformtörvényt márciusban hagyták jóvá, azóta több pert indítottak az egészségügyi reformok leállítása érdekében. A legtöbb azzal érvel, hogy a szövetségi kormánynak nincs joga arra, hogy ráerőltesse az emberekre egy termék vásárlását pusztán azért, mert amerikai állampolgárok. A Thomas More Law Center szerint egy személy azon döntése, hogy nem vásárol egészségbiztosítást, az inaktivitás egy formája és nem gazdasági tevékenység, így erre nem érvényes az alkotmány azon záradéka, amely hatalommal ruházza fel a kongresszust az államok közötti kereskedelem szabályozására. Streeh bíró szerint azonban azzal, hogy egy személy úgy dönt, hogy nem vásárol biztosítást, gazdasági döntést hoz az egészségügyi szolgáltatások később történő, közvetlen fizetésére, ahelyett, hogy most vásárolna biztosítási fedezetet. Ezzel kollektíven dollár milliárdokat mozdít egyéb piaci résztvevő irányába, ezért ezen döntés szabályozása nincs a kongresszus hatáskörén kívül. (SZL) Christian Nordqvist: Key Part Of Barack Obama's Healthcare Law Upheld By U.S. Judge. Medical News Today, (letöltés dátuma: ) :28:12 1 A szövetségi bíróságok az amerikai szövetségi törvényszéki rendszer részét képezik. Jelenleg 94 van az országban, a határozatot hozó George Streeh bíró az Eastern District of Michigan körzetből való. A szövetségi bírókat az elnök jelöli ki, majd a szenátus hagyja jóvá. 3

5 Egészségügyi reformok Az NHS fehérkönyvet csak az orvosok negyede támogatja Sok brit orvos szerint a radikális átalakítással járó kormányzati tervezet nem fogja javítani a betegellátást. Négy orvosból csak egy gondolja úgy, hogy a vitatott NHS átalakítási terv javítani fogja a betegellátást Nagy-Britanniában. Jóval nagyobb arányban (40%) vélik úgy, hogy a betegek nem fognak kiváló ellátásban részesülni, 25% nem ért egyet azzal, hogy a reformok javítják majd az egészségügyi ellátás minőségét, 15% pedig erősen ellenzi a tervezetet. Az orvosok felmérését a King's Fund nevű egészségügyi kutatóintézet rendelte a Doctors.net.uk közösségi webhely közreműködésével. A felmérésben 500 háziorvos és 500 kórházi orvos vett részt, akik nem véletlenül kiválasztott válaszadók voltak, hanem reprezentatív résztvevőkként történt a kiválasztásuk. A háziorvosok valamivel szkeptikusabbnak bizonyultak a kórházi orvosoknál, annak ellenére, hogy ők lesznek az átalakítás legfőbb haszonélvezői. Andrew Lansley egészségügyi miniszter számára azonban a felmérés jó híreket is tartalmaz. A GP-k 62%-a gondolja úgy, hogy a területükön vannak háziorvosok, akik vezetni tudnák az új szolgáltatásrendelő konzorciumokat. Emellett az összes orvos 40%-a véli úgy, hogy a reformok elősegítenék a GPk és a kórházi orvosok közötti szorosabb együttműködést. A felmérésre való válaszként az orvosvezetők és a Munkáspárt követelte, hogy a miniszter lassítsa le a reformok ütemét és dolgozza át a tervezetét, amely nagy aggodalmakat okozott az orvosi közösségben. Hamish Meldrum, a brit orvosszövetség (British Medical Association) elnöke szerint a felmérés újabb üzenettel szolgál a tekintetben, hogy a kormánynak újra kell gondolnia tervezetének legfontosabb elemeit, ha javítani kívánja az NHS hatékonyságát és meg akarja nyerni a szakma nagyobb részét. A BMA mellett más fontos szervezetek, mint a Royal College of Nursing és az NHS Confederation is attól tartanak Lansley kockáztat azzal, hogy túl gyorsan és túl messzire megy. A vezető orvosok közül csak Steve Field, a háziorvosi szövetség (Royal College of GPs) elnöke állt ki nyíltan Lansley tervei mellett. Azonban ő is figyelmeztetett az új GP konzorciumokért versengő nyerészkedőkre. Lansley szerint a reform nem választási lehetőség, hanem szükségszerűség. A kormány tervezete egyértelmű irányvonalat ad az NHS és a betegek számára az elkövetkezendő öt évre és azon túl. (SZL) Denis Campbell: NHS white paper proposals backed by only one in four doctors. The Guardian, (letöltés dátuma: ) :37:31 4

6 Kockázatkiegyenlítés és önkéntes egészségbiztosítás Írországban Írország lakossága jövedelmi viszonyoktól függően részesül az állami egészségügyi rendszer ingyenes vagy meghatározott önrésszel terhelt ellátásában. A lakosság jelentős része csak térítési díjakkal (még ha azok nagysága nem is magas) veheti igénybe az állami egészségügyi szolgáltatásokat óta, amióta Írországban felállították az Önkéntes Egészségbiztosító Testületet, a magánbiztosítás önkéntes alapon választható az ír lakosság számára. Az ír magánbiztosítás díjtételei az egészségügyi rendszer finanszírozásának mindössze 10-15%-át teszik ki, ennél érzékelhetően jelentősebb szerepet tölt be, mivel a lakosság mintegy 51%-a (ez ben 2,3 millió lakost jelentett) választja biztosítási formájaként. Az OECD tagállamok önkéntes biztosítási piaca viszonylatában ez az egyik legmagasabb arány. Az ír közösségi díjszabás értelmében egy adott biztosítóhoz tartozó minden személynek ugyanazt a díjtételt számítják fel minden külön meghatározott rizikócsoport vonatkozásában. Kivételezett kockázati csoportnak tekintik a gyermekeket és a nappali tagozatos egyetemi hallgatókat, akiknek a díjtétele nem haladhatja meg a felnőtt díjak 50%-át. A biztosítók a felnőtt tarifákból 10%-os diszkontot adhatnak a csoportos biztosítás fedezete alatt álló személyeknek. Az 1990-es évek közepéig az ország egyetlen biztosítója monopolhelyzetben volt ban a piac megnyílt a verseny előtt, és számos szabályozó intézkedés született a közösségi díjszabás támogatására. Azonban egy olyan környezetben, ahol mindössze három szabadon választható biztosító volt, és ezeknek csak az egyike rendelkezett jelentős piaci részesedéssel, a kockázatkiegyenlítés, melynek célja a közösségi díjszabás rendszerének megóvása a szelekció megelőzésével, egyben a verseny lehetővé tétele az egészségbiztosítási piacon, jogi és politikai akadályokba ütközött, jelentős vitákat, pereket generált. Írországban a kockázatkiigazító tényezők kiválasztását nem előzték meg széles körű egyeztető tárgyalások, így nem vált egyértelművé, hogy a retrospektív vagy a prospektív kockázatkiegyenlítés módszerének alkalmazása-e a célravezetőbb, azaz hogy a biztosítók közötti transzferek már az igényekkel kapcsolatban az előzőekben tapasztaltakon alapulnak-e vagy a további igények előrejelzésén, de mindkettőre történt kísérlet. Az eredeti kockázatkiegyenlítő rendszerben, mely retrospektív módszert alkalmazott, a kedvezőbb kockázatú csoportok biztosítói kor és nem szerint nyújtottak kompenzációt a kevésbé előnyös kockázati csoportok számára fedezetet nyújtó biztosítóknak. Ez azt jelentette, hogy a biztosító saját rizikóját hasonlították az országos rizikóprofilhoz, és ennek alapján kaphatott engedélyt arra, hogy visszatartsa esetleges megtakarítását. Ebben a rendszerben a kort és a nemet választották kockázatkiigazító változónak, az egészségi állapotot csak akkor alkalmazhatták, ha ezt a kockázatkiegyenlítés folyamatait szabályozó hatóság javasolta. Amennyiben az egészségi állapot változót alkalmazzák, ez jelentősen megnöveli a biztosítók közötti transzfereket, az eredetileg a korra és a nemre vonatkozó tényezők alkalmazásakor tapasztaltakhoz képest. A kockázatkiegyenlítés kérdésében az ír és az európai bíróságokon zajló folyamatos perek és tárgyalások nem vezettek eredményre, az Ír Legfelsőbb Bíróság 2008 júliusában a 2003-ban hozott rendelkezések és a biztosítók közötti transzferek eltörléséről, és egy átmeneti rendszer létrehozásáról rendelkezett. 5

7 2008 júliusában a privát biztosítást választó idősek érdekeit előtérbe helyező átmeneti megoldás született a kockázatkiegyenlítésre. A prospektív megközelítést alkalmazó átmeneti rendszer két legfontosabb eleme a következő volt: 1) életkorral összefüggő adókedvezmény nyújtása az önkéntes biztosítást kötő állampolgárok számára (49 év alatt egyáltalán nincs adókedvezmény, majd 50 év fölött 10 éves korkategóriánként növekvő, pl. 50-től 59 éves korosztályban 200 EUR, 80 év fölött 1175 EUR) 2) éves adó kirovása a magán egészségbiztosító-társaságokra az idősek adókedvezménye által generált költségek finanszírozására (a kirótt összeg minden felnőtt csoportra egységes volt, 160 EUR felnőttenként, és ennek egyharmada gyermekenként, mint ahogy biztosítási díjuk is átlagosan harmada a felnőttekének) Az átmeneti rendszer hiányosságaként azt róják fel, hogy kockázatkiigazító tényezőként csak nyers életkori megközelítést alkalmaz, és az életkor alapján juttatott adókedvezmény nem éri el az idős korcsoport tagjainak átlagköltségében az országos átlagköltséghez viszonyítva jelentkező különbségeket. A kockázatkiegyenlítést gyakorló legtöbb ország több kockázatkiigazító tényezőt alkalmaz, mint Írország, és ily módon hatékonyabban tudja visszaszorítani a kockázatszelekciót. Írország a kockázat-szolidaritás megóvásának céljával, hasonló célt tűzött ki, mint sok más ország, így Hollandia és Németország is. Az intézkedések bevezetése azonban sok olyan problémát vetett fel, melyek máshol nem jelentkeztek. A különbségeket egyrészt a versenyt a 90-es évekig nélkülöző piacszerkezet, másrészt a piac önkéntes jellege váltotta ki. Az ír kísérlet tapasztalatai a következőképpen összegezhetőek: 1) a kockázatkiegyenlítő rendszerek körültekintő kidolgozása elejét veheti a biztosítók és a lakosság által a megvalósítással kapcsolatban jelzett aggályoknak, 2) a kockázatkiegyenlítés eredményesebb lehet az adórendszeren keresztül bevezetett intézkedések révén, mint az ilyen háttérintézkedések igénybevétele nélkül, 3) az adórendszerből kiindulva, lehetőség nyílik a részleteket jobban figyelembe vevő kockázatértékelésre, mivel ily módon elméletileg - kockázatokkal kapcsolatos támogatást lehet nyújtani bizonyos lakossági csoportok (pl. krónikus betegek) számára, 4) a verseny előmozdítása főként olyan környezetben lehet sikeres, ahol a kockázatkiegyenlítés a biztosítók tevékenységének viszonylagos hatékonyságán alapul, és nem érvényesül a preferált rizikócsoportok előtérbe helyezése, 5) Írországban az eredetileg figyelembe vett és alkalmazott koron és nemen, illetve az újabban egyedüli változóként kijelölt életkoron kívül további kockázatkiigazító tényezők alkalmazása vezethet sikerre a kockázatkiegyenlítésben. (ZLL) Armstrong,John.: Risk equalisation and voluntary health insurance markets: The case of Ireland. Health Policy, Volume 98, Issue 1, November 2010, pages :08:11 6

8 Az új német egészségügyi reform főbb elemei Az elképzelések szerint a kötelező betegbiztosítás finanszírozásáról szóló új reformmal elkerülhetővé válik a kötelező betegbiztosítást 2011-ben fenyegető 11 milliárdos deficit. Ehhez azonban az orvosoknak, a kórházaknak, a gyógyszerészeknek, a munkaadóknak és a munkavállalóknak is együtt kell működniük a rövidtávú megtakarítási intézkedések végrehajtása során. A reform elemei ( ) A fizetendő járulék mértéke újra 15,5%-ra nő, ami a becslések szerint mintegy 6,3 milliárd euró többletbevételt eredményez A kiegészítő járulék behajtása: azok a pénztárak, amelyek működéséhez nem elegendő a 15,5%- os betegbiztosítási járulék, kiegészítő járulékot hajthatnak be átalánydíj formájában. A behajtható kiegészítő járulék többé nem a járulékköteles jövedelem egy százalékában kerül meghatározásra. Kiegészítő járulékként az egyéni járulékköteles jövedelem 2%-a válik maximálisan behajthatóvá. Magánbiztosítás: a kötelező biztosításból a magán betegbiztosításba való váltás esetén a várakozási idő három évről egy évre csökken. Háziorvosi szerződés: a 73b paragrafus szerint ig megkötött szerződések 2012-ig érvényesek. Az új szerződések esetén a járulékstabilitás alapelve elsődleges, ami a betegbiztosítás esetértékéhez való orientációval valósítható meg. Az add-on szerződések esetén a pótlólagosan díjazott szolgáltatások, melyek a háziorvosi ellátásra vonatkozó 73. paragrafuson túlmutatnak, megtakarításokkal, illetve a hatékonyság növelésével kell, hogy finanszírozhatóvá váljanak. Az új szerződéseket az illetékes felügyeletnek a törvényi előírások betartása tekintetében felül kell vizsgálnia. Orvosi honoráriumok: az értékelő bizottságnak a Szövetségi Egészségügyi Minisztérium részére április 30-ig a díjazások lehetséges fokozatos konvergenciájáról koncepciót kell előterjesztenie. A morbiditástól függő összdíjazás a 2011 és 2012-es időszakban 0,75%-kal növekedhet. Hasonló korlátozás érvényes az eddig extra költségvetésű szolgáltatásokra, kivételt képez ez alól a prevenció. Megszűnik az ellátási hiány esetén járó pótlék, illetve túlzott ellátás esetén történő levonás. Kórházak: a kórházi szolgáltatások árai az alapbér növekedésének felével emelkedhetnek. A többletszolgáltatások esetében (2010-hez képest) a kórházak 2011-ben harminc százalékos csökkenéssel kell, hogy számoljanak. A 2012-es csökkentés megegyezéssel kerül meghatározásra. Betegpénztárak esetében az adminisztrációs költségek a 2011 és 2012-es időszakban nem növekedhetnek. (VN) Ärztezeitung: :05:09 7

9 Finanszírozás Befektetések a közösségi rendelőintézetek fejlesztésébe az Egyesült Államokban Az egészségügyi reformtörvény értelmében nyújtott pénzalapok további lehetőséget nyújtanak a közösségi ellátás elérésére. Kathleen Sebelius amerikai egészségügyi miniszter bejelentése szerint 727 millió dollár támogatást nyújtanak 143 közösségi rendelőintézet számára az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés javítására és a szükséges építési és felújítási munkálatok elvégzésére. Ezek a pénzalapok első részét képezik az Affordable Care Act egészségügyi törvény címén nyújtott pénzadományoknak, amelyekben a közösségi rendelőintézetek fognak részesülni. A közösségi rendelőintézetek csaknem 19 millió beteget szolgálnak az Egyesült Államokban, akik közel 40%-a nem rendelkezik egészségbiztosítással. Ezek a rendelők alapellátást és megelőző szolgáltatásokat nyújtanak több mint 7900 szolgáltató helyen szerte az országban. A szolgáltatások díjait a betegek jövedelme alapján szabják meg. A miniszter szerint a gazdasági visszaesés sok ember számára megnehezítette, hogy egészségügyi ellátáshoz vagy megelőző szolgáltatásokhoz jusson. A közösségi rendelőintézetek jó minőségű szolgáltatásokat nyújtanak a lakosság számára általában, de életmentő lehetnek azok számára, akik elvesztették egészségügyi fedezetüket vagy pillanatnyilag munka nélkül vannak. Az egészségügyi reformtörvény címén nyújtott pénzalapok még több ember számára adnak esélyt az ellátás elérésére olyan közösségekben, ahol korábban nem volt erre lehetőség. Az újonnan létesített vagy kibővített közösségi rendelőintézetek további beteg számára nyújtanak ellátást, és egyben munkalehetőséget is az alulszolgált közösségekben. Az egészségügyi minisztérium által irányított Capital Development program pénzadományai 143 közösségi rendelőintézet építési és felújítási tevékenységét támogatják országszerte. Az elkövetkezendő öt évben az Affordable Care Act törvény 11 milliárd dollárt juttat a közösségi rendelőintézetek működésére, bővítésére és létesítésére az ország területén. A rendelők és a szolgáltatások növelésével csaknem megduplázzák az ellátott betegek számát, biztosítási státuszuktól vagy fizetőképességtől függetlenül. (SZL) HHS announces a major new investment in community health centers. US Department of Health and Human Services, (letöltés dátuma: ) :25:39 8

10 Újra napirendre kerülhet az orvosi ellátás fejkvótán alapuló finanszírozása az USAban Az 1980-as 90-es években az orvosok fejkvóta alapú díjazása, melynek keretében az ily módon honorált orvosok minden biztosított betegük után fix összeget kaptak a nyújtott szolgáltatások mennyiségének figyelembe vétele nélkül, széles körben a költségkímélés eszközének és a hatékony ellátást előmozdító finanszírozási módnak számított. Az USA-ban a fejkvótán alapuló számítás továbbra is nagyobb mértékben fennmaradt azokon a területeken, ahol a HMO-k (egészségmegőrző szervezetek) nagy számban jelen voltak a piacon, de szinte eltűnt ott, ahol a HMO-khoz feliratkozottak száma csökkent. A fejkvóta 2007-re már csak a rendelői konzultációk mindössze 7%-ának fedezetéhez szolgált alapul. Elméletben a financiális rizikó szolgáltatókra való áthárítása a fejkvóta - mint a szolgáltatásokon alapuló hagyományos visszatérítési módozat révén - ösztönzőleg hatott az ellátás hatékonyabbá tételére, Az egészségügyi kiadások növekedése mérsékeltebb üteművé vált a 90-es években, egyidejűleg a HMO-k és a fejkvótán alapuló finanszírozási mechanizmusaik elterjedésével. A fejkvótán alapuló finanszírozás csak a HMO-khoz való feliratkozás csökkenésével szorult vissza, az 1999-ben regisztrált 80,5 milliós csúcsról 64,5 millióra 2008-ban. A HMO-tagság iránti igény csökkenésével egyidejűleg nőtt a preferált szolgáltató szervezetek (PPO) iránti kereslet. A PPO-k gyakorlatára való váltás, melyben a szolgáltatók szolgáltatás szerinti díjazásban részesülnek, magával hozta a fejkvóta mint finanszírozási mechanizmus alkalmazásának visszaesését. Jelenleg az egészségügyi kiadások folyamatos emelkedése és az ellátás minősége iránti fokozott igény újból az érdeklődés középpontjába helyezte az orvosok díjazásának reformját, és ezzel együtt a fejkvóta, mint erős költségkímélő eszköz iránti igényt. A reformkilátások vizsgálatához a MEPS (az Egészségügyi Költségvetési Panelfelmérés) adatai szolgáltak kiindulási alapul. Ezek révén nyílt lehetőség az általános és a szakorvosok fejkvóta alapú díjazásának vizsgálatára az es időszak vonatkozásában. Az érintett családok és az orvosok bevonásával végzett éves felmérésekhez alkalmazott lakossági minta közel háromszorosára ről ra nőtt 1996 és 2007 között. A vizsgálat eredményei szerint a fejkvóta alapú finanszírozás alá tartozó konzultációk aránya konstans maradt az 1990-es évek végén, és csak a 2000-es évek elején mutatott hirtelen visszaesést. Így re már csak a rendelőkben nyújtott konzultációk 7%-a (kevesebb, mint az 1990-es évek közepén regisztrált arány fele) tartozott a fejkvóta alapú finanszírozás alá A fejkvóta alapú számítás a HMO-k gyakorlatában is visszaesést mutatott. A fejkvóta alkalmazása azokban a megyékben maradt a legelterjedtebb, ahol a lakosság több mint 50%-a volt HMO-tag. Ezeken a helyeken minden negyedik orvosi konzultáció ilyen típusú díjazásban részesült 1998-ban és 2006-ban egyaránt. Ott, ahol a lakosság kevesebb, mint 10%-a volt csak HMO-tag, a fejkvóta alapú finanszírozás alacsony szinten maradt. Mindazonáltal 2006-ban azokban a régiókban, ahol a HMOtagság közepes szintű volt, a fejkvóta alkalmazása jóval alacsonyabb volt 2006-ban, mint 1998-ban. A fejkvótán alapuló finanszírozás minden régióban visszaesett 1996 és 2007 között, de a csökkenés különböző mértékű volt a különböző területeken. A nyugati régiókban, ahol a HMO-khoz való feliratkozás sokkal elterjedtebb, mint más térségekben, a csökkenés sokkal kisebb méreteket öltött, mint másutt, így a rendelőkben nyújtott konzultációk 16%-a továbbra is ilyen fedezet alatt állt 2007-ben. A nyugati államok közül Kaliforniában (29)%) és Oregon-ban (18%) maradt a fejkvóta alkalmazása a legelterjedtebb. Ezzel szemben az ország többi részén átlagosan 4%-ra csökkent. A vizsgálati eredmények szerint a fejkvóta alapú finanszírozás csökkenése a HMO biztosítottait felkereső orvosok konzultációinál is jelentkezett. Ez azt tükrözte, hogy a szolgáltatók egyre kisebb 9

11 hajlandóságot mutatnak a fejkvótán alapuló szerződések mellett jelentkező kockázatviselésre. A kockázatok kezelése azokon a területeken a leginkább megoldott, ahol nagy létszámú orvoscsoportok állnak régóta szoros kapcsolatban a HMO-kal, és szervezetten viselik a kockázatokat. A finanszírozási mechanizmus visszaesése annak is tulajdonítható, hogy a HMO-k túl megterhelőnek tartják a fejkvótán alapuló ráták kalkulásával és megtárgyalásával járó adminisztrációt. Jóllehet a fejkvótán alapuló finanszírozás visszaesést mutat, a problémák melyek megoldására szolgált volna, továbbra is fennállnak. Az egészségügyi kiadások továbbra is gyorsabban nőnek, mint ahogy ez a gazdaság más területein tapasztalható. Az egészségpolitikával foglalkozó szakemberek szerint a szolgáltatásokon alapuló díjazás nem jár megfelelő eredményekkel a költségkímélés vonatkozásában, így egy olyan vegyes összetételű rendszer bevezetését javasolják, mely fejkvótán alapuló elemeket és minőségértékelést is tartalmaz. A fejkvótán alapuló finanszírozás továbbra is széles körben elterjedt azokon a területeken, amelyek több HMO-taggal rendelkeznek és ahol nagyobb, integrált orvoscsoportok által szervezetten történik a kockázatkezelés. Ott viszont, ahol az egyéni és a kisebb csoportpraxisok dominálnak, a továbbiakban még komoly integrációs folyamatokra lesz szükség. (ZLL) ZUVEKAS,S.H. COHEN,J.W.: Paying Physicians By Capitation: Is The Past Now Prologue? Health Affairs, 2010,29,9, :42: től csökken a DRG-k száma Németországban Németország történetében a DRG rendszer 2003-as bevezetése óta első alkalommal 2011-ben csökken a DRG-katalógusban szerepeltetett esetátalányok száma ben 1200 DRG-t tartottak nyílván, ezek száma 2011-től már 1194-re csökken. Erről kötött megállapodást a Német Kórháztársaság, a betegpénztárak és a Magán Egészségbiztosítók Szövetsége. A felek az új katalógustól a komplex kezelési folyamatok pontosabb nyomon követhetősége mellett a díjazás adekvátabbá válását várják. A kórházak az esetátalány mellett kiegészítő díjakat továbbra is elszámolhatnak. Az elszámolható kiegészítő díjak köre hárommal bővül, azaz jövőre 146 kiegészítő díj válik már elszámolhatóvá. A 2011-es esetátalányok meghatározása során 247 kórház többek között tíz egyetemi kórház tényleges kezelési költségeit vették alapul. A főosztályos esetátalányok kalkulálása során mintegy 3millió kezelési esetet elemeztek. (VN) Flintrop, Jens: Krankenhäuser: Erstmals weniger Fallpauschalen, Deutsches Ärzteblatt 2010, 107(40). (letöltés dátuma: ) Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus: G-DRG-System alog_2011_ pdf (letöltés dátuma: ) :17:30 10

12 Az egészségügyi regulációs díjak helyzete Csehországban Az Egészségügyi Információs és Statisztikai Intézet (ÚZIS) felmérése szerint a csehek bizonyos mértékben hozzászoktak a regulációs díjak fizetéséhez. A díjak legtöbb esetben nem tartják vissza őket az orvoshoz fordulástól, ugyanakkor a túlzott igénybevétel mérséklődött. A statisztikai adatok szerint a díjak bevezetésének első évében jelentősen csökkent, a következő évben pedig növekedett az ellátást igénylők száma. A változás mindkét évben leginkább az ügyeletek látogatottságában és a receptek számában nyilvánult meg. Az ügyeletek látogatottsága 2008-ban felnőtteknél 41%-kal, gyermekek esetében 25%-kal csökkent, 2009-ben pedig minden korosztálynál 10%-kal növekedett. A évi adatokhoz képest ez így is 33%- kal kevesebb, ami azt mutatja, hogy a regulációs díjak megakadályozták a régi magas igénybevételhez való visszatérést. A receptek száma években 90 millió körül mozgott, 2008-ban 69 millióra csökkent, 2009-ben pedig 73 millióra (6%-kal) növekedett. Az ambuláns esetek száma 2008-ban 17%-kal csökkent (a korábbi években 2-3%-kal), ezzel szemben 2009-ben növekedés (9,2%) volt tapasztalható. A kórházi ápolási napok száma 2008-ban 4,2%-kal csökkent, 2009-ben pedig nem volt számottevő változás az előző évhez képest (0,1%-os növekedés). Csehországban kiemelten foglalkoznak a regulációs díjak kérdésével, a megszüntetésükre való törekvések mellett javaslatok születtek a megtartásukra és fokozatos módosításukra, amit a takarékossági intézkedések részeként kezelnek. A szociáldemokraták több ízben javasolták a regulációs díjak megszüntetését, mivel alkotmányellenesnek tartják. Legutóbbi javaslatukat 2010 szeptemberében a parlament elutasította. Az új kormánykoalíció ellentétes véleményen van, takarékossági céllal a jövő évtől részbeni változtatásokat tart szükségesnek. Az Egészségügyi Minisztérium szakaszosan tervezi a díjak módosítását, első lépésben 2011 áprilisától 60-ról 100 koronára emelkedne a kórházi napidíj. A további módosítások a vizit- és a receptdíjra vonatkoznak, ezek ütemezése és meghatározása folyamatban van, beleértve a kedvezményezettekre vonatkozó feltételeket. A jelenleg érvényes regulációs díjak: 30 korona vizitdíj, 60 korona kórházi tartózkodási díj, 30 korona receptdíj (amennyiben a gyógyszer 30 koronánál olcsóbb) és 90 korona ügyeleti díj. Mentességet kaptak az anyagilag nehéz helyzetben levők, akiknek a jogosultság megállapításához igazolást kell bemutatniuk augusztusától mentesültek a díjak alól az újszülöttek, 2009 áprilisától pedig nem kell fizetniük a 18 éven aluli gyermekeknek. A regulációs díjak limitje évi 5000 cseh koronával indult, amibe beleszámított a vizitdíj és a receptdíj, valamint a gyógyszertérítési díj (a hozzáférhető legolcsóbb gyógyszerek térítési díját figyelembe véve) áprilisától a limitet csökkentették 2500 koronára a gyermekek és a 65 éven felüliek esetén. (VM) Hospodárské noviny, MF DNES, Právo, :22:54 11

13 A biztosítási díjak nagyfokú emelkedése várható Hollandiában Hollandia egészségügyi és népjóléti szolgáltatásainak kiadásai 2011-ben várhatóan 3,3%-kal emelkednek és elérik a 63 milliárd eurót. A holland Egészségügyi, Népjóléti és Sport Minisztérium szerint a költekezés növekedése a szakorvosok, a fogorvosok, a kórházak, a gyógyszerköltségek és a krónikus betegségek általános biztosításának (AWBZ) költségnövekedése okozza. A holland kormány költségvisszaszorító intézkedései 2011-ben 173 millió euró megtakarítást fognak eredményezni. A 2011-es költségvetés legnagyobb megszorításai a gyógyszertermékeket érintik. Emellett a kötelező biztosítási alapcsomagból kiveszik a 21 éven felüli nők számára felírt fogamzásgátlót, csakúgy mint a fogászati ellátást a éves korúak számára. A biztosítottak által fizetet kötelező önrész is növekedni fog. Ezt az összeget 2008-ban vezették be a betegek egyéni felelősségének erősítésére és 150 euróban szabták meg. A kötelező önrész 2010-ben 165 euró, amit 2011-ben 170 euróra, 2012-ben pedig 210 euróra növelnek. A co-payment fizetések is növekedtek, ami 2009-ben 46,5 millió eurót tett ki a 2008-as 46,2 millió euróhoz képest. A holland betegek akkor fizetnek önrészt a gyógyszerek rendelésénél, ha egy termék ára magasabb a referenciaárban megszabott árhoz képest. A költség-visszaszorító intézkedések azonban nem lesznek elégségesek a 3,4 milliárd eurós hiány fedezésére, így az egészségbiztosítási díjak erőteljes növekedése várható 2011-ben. Elsőként a DSW nevű biztosítótársaság jelentette be, hogy 10,5%-kal növeli az biztosítási díjat, évi 1194 euróra. A DSW azzal igazolta a nagyarányú növekedést, hogy a kormány alábecsülte a 2010-es egészségügyi kiadásokat. A 2006-ban bevezetett egészségbiztosítási rendszer ellenzői előre vetítették a biztosítási díjak erőteljes növekedését, mivel szerintük túl alacsonyra szabták a rendszer életbeléptetése idején. (SZL) Healthcare Premiums Rise Sharply As Netherlands Faces Deficit of 3.5 Bil. Euro. IHS Global Insight, (letöltés dátuma: ) :52:28 Egészségügyi rendszerek működése Csehország: az egészségügy finanszírozási problémái és reformja Csehországban egyre több információ jelenik meg arról, hogy elfogyott az egészségbiztosítók tartaléka és emiatt korlátozni kell az egészségügyi intézmények kiadásait. Az egészségbiztosítók bevétele az idén a válság miatt lényegesen alacsonyabb a tavalyihoz képest, a gyógyszerek és az ellátás költségei viszont drágultak. Sok országhoz hasonlóan Csehország egészségügyére is kemény feladatok várnak. Többmilliárd koronát kell megtakarítani. Jövőre 15 milliárd korona hiánnyal kell számolni, ami szakértők szerint nem csupán a gazdasági válság hatásának, hanem jelentős mértékben az egészségügyi ellátásban

14 után történt eseményeknek, illetve ezek következményeinek tudható be. A jelenlegi egészségügyi rendszerre nagymértékben a kilencvenes évek első felében végrehajtott reformok vannak hatással. Ebben az időszakban alakult ki a rendszer három alapvető pillére. Az első a kötelező egészségbiztosítás, amelyet az egyének, a munkaadók és az állam fizet, a továbbiakat az egészségügyi intézmények alkotják, nevezetesen a járóbeteg-ellátásban működő magánorvosok, valamint a közkórházak. Az első reformhullámot a nagymértékű privatizáció jellemezte, amely elsősorban a járóbeteg-rendelőket érintette. Ugyanakkor az egészségügyi rendszert jelentősen az államtól való függősség, illetve közfinanszírozás jellemezte. A kilencvenes évek közepén az egészségügy finanszírozása 90%-ban állami forrásokból történt. Összehasonlításul, ez a mutató az USA-ban 44% volt, az európai országok közül pedig Csehországhoz hasonlóan magas volt az arány Luxemburgban (90%) és Szlovákiában (88%), de az országok többségében alacsonyabb. Az említett időszaktól kezdve fokozatosan emelkedett a betegek száma és a kórházi ápolási idő ben 1,99 millió, 2008-ban pedig 2,16 millió beteget ápoltak Csehországban ben a táppénz átlagos időtartama 18,4 nap volt, 2008-ban pedig 39,1 nap. A kórházakban az átlagos ápolási idő 7,4 nap, amihez képest az EU átlagos mutatója 1,5 nappal rövidebb. Csehország azon OECD országok közé tartozik, amelyek lakosságának egészségügyi magánkiadásai alacsony mértékűek - Luxemburghoz, Dániához, Norvégiához és Nagy-Britanniához hasonlóan. A csehországinál (17,5%) alacsonyabb aránnyal rendelkezik Luxemburg (9,1%). Az egészségügyi magánkiadások aránya legmagasabb az USA-ban (53,5%) és Svájcban (40,9%). Leos Heger új egészségügyi miniszter szerint az előkészületben levő reformok egyik megtakarítási intézkedése az ápolási idő lerövidítése. Mivel az egészségbiztosítók kasszája kimerült, jövőre a gazdálkodásuk mínuszba kerül, szükség lesz a csúcstechnológia korlátozására és alternatív módszerek, eljárások alkalmazására, amelyek olcsóbbak, de megfelelő színvonalú ellátást biztosítanak. A kormány terveiben szerepel a magánkiadások, ezen belül a regulációs díjak emelése, továbbá olyan intézkedések, amelyek lehetővé teszik a standardon felüli ellátásra való kiegészítő biztosítás megkötését. Ennek alapfeltétele az egészségbiztosításból fedezett egészségügyi szolgáltatások mértékének meghatározása. A fentiekkel összhangban tervezik az átfogó reformtörvények kidolgozását. A koalíciós megállapodás szerint ezek bevezetésére 2012-tól kerül sor, és a minisztériumnak a tervezeteket jövő év közepén kell beterjesztenie a kormány elé. A regulációs díjak módosítására 2011 áprilisától kezdve fokozatosan kerül sor. A szakmai közvélemény szerint a vártnál lassabban halad az egészségügyi reform Csehországban. A Polgári Demokratikus Párt (ODS) képviselői elégedetlenek a minisztérium munkájának lassúsága miatt, mivel ezzel pénzforrásokat veszítenek el az egészségügy számára. A szakmai társadalom időszerűnek tartja a reformfolyamatok felgyorsítását. Egyre nagyobb a feszültség a megtakarítási intézkedések, és különösen a munkatörvénykönyvnek a kormány által tervezett módosításai miatt. Zavaró számukra a jelenlegi bizonytalan helyzet, mivel szerintük a finanszírozási és a bérezési rendszer változtatása esetén fennáll a veszélye annak, hogy jelentősen csökkenhet az orvosok és az ápolónők bére. Egyre növekszik a felmondást és külföldön történő munkavállalást fontolgató orvosok száma. Az Egészségügyi és Szociális Szakszervezet sztrájkot helyezett kilátásba, amennyiben nem kapnak megnyugtató választ a helyzet tisztázására. Tomás Julínek ex-miniszter (ODS) által előkészített és hosszú ideig mellőzött reformtörvények most felszínre kerülnek. Ezek közül először a mentőszolgálatról, és a specifikus egészségügyi 13

15 szolgáltatásokról szóló törvények kerülnek sorra. Bonyolultabb lesz az egészségbiztosításról és felügyeletéről, valamint az egészségbiztosítókról szóló törvény kiadása. Prioritást élvez az orvosképzés szabályozása is. Lassan letelik a kormány első 100 napja, és esedékes Leos Heger új egészségügyi miniszter beszámolója. Álláspontja szerint a megtakarítási intézkedések és a reformtörvények igen bonyolult háttérmunkát kívánnak. Fontosnak tartja a megfontoltságot és alaposságot, hogy ne ismétlődjenek meg az utóbbi tíz évben tapasztalt problémák. A változtatásoknak nem új komplikációkat, hanem megoldást kell eredményezniük. (VM) Profit, Právo, CTK, MF DNES, (msvo) ZDN.cz :05:11 Betegmobilitás az európai országok és az USA-Mexikó összehasonlításában A határokon átnyúló egészségügyi ellátás vizsgálata két csoportra osztható: az egyik az európai elemzéseken nyugszik, a másik pedig az Egyesült Államok tapasztalatait veszi figyelembe, főképpen az amerikai-mexikói határ mentén. Európában a betegmobilitással kapcsolatos új kormányzati politikákat akkor vezették be, amikor az Európai Bíróság jogesetei következtében kiszélesítették az állampolgárok jogait, hogy más Európai Uniós országokban részesüljenek egészségügyi ellátásban. Az európai lakosokat általában egészségbiztosítási pénztárak fedezik, és a betegmobilitás a jobb minőségű és olcsóbb juttatásokhoz való hozzáférést teszi lehetővé. Ezzel szemben az Egyesült Államokban az emberek azért utaznak külföldre, mert nem férnek hozzá olyan szolgáltatásokhoz, melyeket az európaiak (és a biztosítással rendelkező amerikaiak) természetesnek vesznek. A betegmobilitás a legsérülékenyebb (és nem a jómódú) emberek számára teszi lehetővé az ellátást. Az Egyesült Államokból orvosi ellátásra külföldre utazók nem a fényűzés vagy a választási szabadság alapján tesznek így, hanem azért, mert olyan egészségügyi fedezethez jutnak hozzá, amit máskülönben nem tudnának megfizetni. A betegmobilitás több módon értelmezhető, európai viszonylatban a határt átszelő beteg öt típusát lehet megkülönböztetni: ideiglenesen külföldön tartózkodó emberek, akik megbetegednek más országban nyugdíjba vonuló emberek a határvidéken élő lakosok egy ország által külföldre beutalt betegek a saját elhatározásból külföldön ellátást kereső emberek 14

16 A jelen elemzésből az első két típus kimarad és csak azokat a betegeket veszi számításba, akik önként válnak mobillá. A külföldön történő kezelés választását két fő tényező befolyásolja: az ellátás minősége és az ellátás költsége. Emellett bizonyos betegjellemzők is hozzájárulnak a választáshoz, pl. a kulturális ismeretség és a külföldi ellátás terén szerzett tapasztalatok ösztönzően hatnak az emberekre. Az Egyesült Államokban élő mexikói lakosok hazatérnek, hogy egészségügyi ellátásban részesüljenek, mivel ismerik az ottani egészségügyi rendszert és kényelmesebben érzik magukat. Hasonló módon az ellátást külföldön kereső európai betegek legtöbbször közös kulturális vagy nyelvi kapcsolatban állnak egy régión belül. Más esetekben a betegek azért utaznak más országba, mert olyan szolgáltatásra vágynak, amely etikai vagy biztonsági okokból kifolyólag nincs engedélyezve saját országukban. Előfordulhat az is, hogy korlátoznak egy szolgáltatás elérését, pl. amikor egy gyógyszer vényköteles az egyik országban, míg a másikban nem. A külföldön ellátást kereső embereket leginkább az alacsonyabb árak motiválják. Az átfogó alapellátás fedezetének hiányából adódó betegmobilitás a határterületen élő lakosokat érinti főképpen, mivel a betegeknek gyakoribb ellátásra van szükségük. Ez a fajta betegmobilitás kevésbé jellemző Európára, ahol a teljes lefedettség elterjedtebb. Azonban az Egyesült Államokban a betegmobilitás a biztosítás nélküliek, a szegények és az alulbiztosítottak számára jelent biztonsági hálót. A külföldi ellátás keresését a közvetlen fizetések és az egészségbiztosítási díjak nagymértékű növekedése ösztönzi, ami miatt sok dolgozó lemond a biztosítási fedezet vásárlásáról. A betegmobilitás adatainak elemzése azt mutatja, hogy főleg a biztosítás nélküli emberek utaznak külföldre kezelés céljából, bár Mexikó alacsony orvosi költségei gyakran arra késztetik az embereket, hogy eleve ne vásároljanak biztosítást az Egyesült Államokban. A külföldön történő kezelés keresésének másik oka abban található, hogy bár az egyén rendelkezik átfogó fedezettel, a biztosító nem térít egy szolgáltatást vagy jelentős önrésszel terheli azt (kiegészítő kiutazás). Ez a fajta betegmobilitás közelíti meg leginkább az egészségturizmust, ahol az emberek kihasználják a költség-differenciált olyan szolgáltatások terén, mint a gyógyszer termékek, a fogászati ellátás vagy az elektív műtét. Hagyományosan a biztosítással bíró, jómódú lakosok utaznak Mexikóba kiegészítő ellátás céljából fogászati, szemészeti és orvosi szolgáltatásokért vagy vényköteles gyógyszerekért. Európában a kiegészítő ellátás céljából történő utazás kevésbé jellemző az alapellátás átfogó volta miatt, de fontosnak számít néhány területen, mint a gyógyfürdők, a fogászati ellátás és a plasztikai műtét. A külföldre utazást a szolgáltatások jellege is ösztönözheti (duplikációs kiutazás). A fogyasztó magas minőség miatt is kereshet külföldön ellátást, vagy a várólisták elkerülése céljából. Egy 2007-es Eurobarometer felmérés szerint az európai lakosok 65%-a utazna külföldre, hogy gyorsabb kezelést kapjon. Az EU-s országok lakosainak 80%-a utazna külföldre jobb minőségű ellátásért, de csak 42% utazna olcsóbb ellátásért. A jövőben hozott szakpolitikák valószínűleg megerősítik a duplikációs kiutazást (jobban mint a kiegészítő kiutazást), mivel az EU-s direktíva-tervezet szerint a tagállamok továbbra is maguk határozhatják meg milyen szolgáltatásokat fedeznek. Intézményesített kiutazás akkor történik, amikor a kormányok és a fizetők formális programokat hoznak létre a betegmobilitás szabályozására és annak a hazai finanszírozási és/vagy ellátó rendszerbe való beépítésére. Az intézményesítés folyamatában két dimenzió létezik: az ellátói oldalon levő szakpolitikák és a finanszírozási oldalon levő szakpolitikák. Az ellátói oldalon történő intézményesített kiutazás potenciálisan hasznára lehet a kormányok és a fizetők számára, hogy a kapacitás korlátokat vagy egyéb problémákat a hazai egészségügyi rendszeren belül kezeljék. Példának hozható fel az az eset, amikor a brit NHS várakozási időinek enyhítésére a kormány térített bizonyos kezeléseket Európában. 15

17 Az Egyesült Államokban az intézményesítés alkotóelemei (ellátás és finanszírozás) kevésbé fejlettek. Az ellátás minőségi standardjait önkéntes alapon állapítják meg egy non-profit tanúsítási eljárás során (Joint Commission). Az intézményesítés finanszírozási politikái államonként változnak és arra összpontosítanak, hogy lehetővé tegyék a mexikói biztosítóknak szűk egészségbiztosítási termékek árusítását Kaliforniában, hogy javítsák az egészségügyhöz való hozzáférést. A biztosítás hordozhatósága Mexikó és az Egyesült Államok között erősen korlátozott. Az Egyesült Államokban a biztosítás nélküli külföldi állampolgárok csak sürgősségi szolgáltatásokat vehetnek igénybe, és az ellátók kérhetnek térítést a betegektől. A biztosítás nélküli mexikói bevándorlók vagy a közszolgálati biztonsági hálót veszik igénybe, vagy vissza mennek Mexikóba. Az amerikai nyugdíjasok elégtelen biztosításban részesülnek Mexikóban, mivel a Medicare nem fizet külföldön történő ellátásért. Az európai szakpolitika az intézményesítés spektrumának egyik végletét képviseli, ahol az egészségbiztosítási juttatások egyre kiegyenlítettebbé és hordozhatóbbá válnak, az ellátó rendszerek és minőségi standardok is szorosabban vannak harmonizálva. A betegmobilitás érdekében kifejtett nyomás az európai országokat a tervezett intézményesítés felé vezette, ahol a fennálló egészségügyi rendszer kiegészítőjeként fog szerepelni a betegek választási lehetőségeinek növelésére, a skálagazdaság és a minőség javítására, az e-health használatának növelésére. Az Egyesült Államokban a betegmobilitás korlátozott és elsősorban gazdasági szükségletek vezérlik a jogok, a hatékonyság és a forrásmegosztás érvei helyett. A minimalista amerikai politikai keret főképpen a szabályozás fellazítását célozta meg, hogy segítse a megfizethető biztosítási termékek vásárlását a biztosítás nélküli lakosság számára a szolgáltatások Mexikóban történő igénybevételével. Európához viszonyítva a betegmobilitás földrajzi terjedelme is korlátozott az Egyesült Államokban. Az új amerikai reformtörvény egészségbiztosítási piacokat fog létre hozni és kötelezővé teszi a fedezetet mindenki számára. Mindennek vegyes hatása lesz a betegmobilitásra. Egyfelől a szegények és a biztosítás nélküliek jobb lefedettségével csökkenhet az alapvető fedezet iránti kereslet. Másfelől a kötelező fedezet bevezetése az alacsonyabb költségű vagy duplikációs fedezet irányába gyakorolhat nyomást az alapvető fedezet helyett, ha kereslet alakul ki a külföldön nyújtott ellátás felé azok körében, akik egészségbiztosítás vásárlására lettek kényszerítve. Az Egyesült Államokban a betegmobilitás kevésbé fejlett, mint Európában, és a kevés hivatalos szakpolitika, amely támogatja a határokon átívelő egészségügyet, valójában korlátozza az egyének választási lehetőségét. A betegmobilitást támogató magánkezdeményezéseket az egészségbiztosítók ösztönzik a költségek csökkentésére, és nem a hatékonyság vagy a minőség növelésére. Európa egészségügyét közös elvek vezérlik: az ellátáshoz való teljes körű hozzáférés, az ellátás minősége, az ellátáshoz való egyenlő hozzáférés és a szolidaritás. Az értékek ilyen fajta összhangja hiányzik az Egyesült Államokban, ahogy ezt a egészségügyi reform elfogadásának nehézsége is mutatja. (SZL) Miriam J. Laugesena, Arturo Vargas-Bustamante: A patient mobility framework that travels: European and United States Mexican comparisons. Health Policy, Volume 97, Issues 2-3, October

18 Kórházügy Krankenhaus-Report 2010: a német kórházak éltek a lehetőséggel A Krankenhaus-Report 2010 központi témája, hogy válságban van-e a kórházi ellátás Németországban. A 2010-es jelentés átfogó képet nyújt az új DRG rendszer 2003-as bevezetése óta történt változásokról. A jelentés azt mutatja, hogy a kórházak többsége kihasználta a felkínált lehetőségeket és megbirkózott a kihívásokkal. Az is látható, hogy további milliárdos hatékonysági tartalékok maradtak a rendszerben, valamint cselekvésre van szükség a beruházás-finanszírozás terén. A Krankenhaus-Report 2010 világosan megmutatja, hogy a DRG bevezetés nem csak az átláthatóságot növelte, hanem hozzájárult ahhoz is, hogy a kórházak kapacitása csökkenjen és a termelékenység növekedjen. A 2003 és 2008 közötti időszakban például a kórházi férőhelyek száma 7,1 százalékkal, a kórházban töltött idő pedig 8,3 százalékkal csökkent. Ugyanakkor az esetszám ezzel párhuzamosan 1,3 százalékkal emelkedett. Az új DRG rendszer egyik alapgondolata azonos teljesítmény azonos díjazásért hatékonynak bizonyult. Az utóbbi években különösen a magán kórházi láncok profitáltak ebből, azonban akadtak olyan kórházak is, amelyek veszteségessé váltak. A veszteségre azonban a kórházak a bevezetett produktivitást növelő intézkedésekkel, a munkamenet optimalizálásával eredményesen reagáltak. Ennek köszönhetően a fizetésképtelenség vagy a kórházbezárás ellentétben a fúziókkal - abszolút kivételnek számítanak. Összességében úgy tűnik, hogy a bevezetett árrendszer által kiváltott versennyel a kórházak általánosságban jól boldogultak. A fekvőbeteg-ellátás terén a rendszerben azonban még mindig találni átlag feletti kapacitásokat. OECD összehasonlításban Németország az 1000 lakosra jutó 8,2 kórházi ággyal a harmadik helyen áll Japán és Ausztria mögött. A status quo-orientált hatékonysági elemzések arra mutattak rá, hogy további mintegy 2 és 4 milliárd euró közötti hatékonysági tartalékból lehet kiindulni, ami további racionalizálással megvalósítható. E téren további eredmények érhetőek el, ha a betegellátás meglévő ágazati elkülönülése enyhül, a szelektív szerződéskötések lehetősége bővül - hangsúlyozzák a Krankenhaus- Report 2010 szerzői. Németországban sem újdonság, hogy a tartományok nem teljesítik kielégítően invesztíciós kötelezettségeiket. Így a beruházásokra fordítható pénzügyi eszközök a kötelező és a magánbiztosítás összkiadásához viszonyítva az 1997-es 10,2%-ról 2007-re 4,7%-ra csökkentek, de a szakértők véleménye szerint 10%-ra volna szükséges. A szerzők szerint jelenleg a szükséges további beruházások a produktivitás terhére történnek, egyes esetekben további beruházásokat részben a betegpénztárak finanszíroznak ben a német térdízületi műtétek száma 175 ezer, a csípőprotézis műtétek száma 209 ezer volt. A térdízületi műtétek számának növekedése az elmúlt hét évhez viszonyítva 52%-kal, a csípőprotézis műtétek száma 18%-kal nőtt. A térd- és csípőprotézis műtétek a kötelező betegbiztosítás összkiadásának 2%-át tették ki, ami igen jelentős költségnövekedést jelent, ezért javaslatok születtek az ilyen jellegű beavatkozások szükségességének ellenőrzésére. A legtöbb német beteg esetében kórházi fekvőbeteg ellátásra 2009-ben pszichés zavar megelőzve a szív és érrendszeri megbetegedéseket miatt került sor. Különösen riasztó az ilyen esetek növekvő számában, hogy a kezelési esetek egynegyede az alkoholfogyasztással hozható összefüggésbe. (VN) 17

19 AOK Bundesverband: Krankenhaus-Report 2010, Kliniken haben Chancen genutzt, (letöltés dátuma ) Deutsches Ärzteblatt: Krankenhausreport 2010, Psychische Störungen häufigste Ursache für stationäre Behandlung, haeufigste_ursache_fuer_stationaere_behandlung.htm (letöltés dátuma ) :04: A kórházi ellátás finanszírozása Finnországban A finn kórházi ellátást 21 kórházi körzet biztosítja, amelyeket az őket alkotó helyi önkormányzatok menedzselnek és finanszíroznak. Intézményi struktúrájában, finanszírozásában és céljaiban a finn egészségügyi rendszer azon északi államok, valamint az Egyesült Királyság egészségügyi rendszeréhez áll a legközelebb, amely lefedi a teljes lakosságot, és szolgáltatásait főleg az állami szektor biztosítja, valamint általános adókból finanszírozzák. Ugyanakkor a többi északi országgal összehasonlítva, a finn rendszer sokkal decentralizáltabb, az egyik leginkább decentralizált rendszer a világon. A 342 önkormányzat közül még a legkisebb is felelős az összes önkormányzati egészségügyi szolgáltatás megszervezéséért és finanszírozásáért. A finn rendszer másik egyedülálló jellegzetessége a másodlagos állami finanszírozási rendszer (a Nemzeti Egészségbiztosítási rendszer, NHI), amely részben visszatéríti ugyanazokat a szolgáltatásokat, amelyeket az adóalapú rendszer, és azokat is, amelyeket a magánszektor biztosít. Az NHI részben visszatéríti a magán kórházi ellátás igénybevételét is. A specializált ellátást (pszichiátriai és akut nem pszichiátriai) a kórházi körzetek biztosítják, amelyek az önkormányzatok szövetségeihez kapcsolódnak. Minden önkormányzat kötelezően tagja egy kórházi körzetnek. Az egészségügyi központokon és kórházi körzeteken keresztül biztosított szolgáltatásokon felül az önkormányzatok magánszolgáltatóktól is vásárolhatnak szolgáltatásokat ban a specializált ellátás az összes egészségügyi kiadás 33%-át tette ki. 21 kórházi körzet működik az országban. Minden kórházi körzetnek van egy központi kórháza, és néhány kórházi körzetben kisebb helyi kórházak is vannak. 15 helyi kórház működik az országban. A fekvőbeteg-ellátást 5 egyetemi kórház biztosítja, amelyek kórházi körzetük központi kórházaként is tevékenykednek. A kórházi körzeteket a tagönkormányzatok menedzselik és finanszírozzák. A finanszírozás elsősorban a kórházi körzeteknek juttatott önkormányzati kifizetéseken alapul az igénybevett szolgáltatások alapján ban a finanszírozás 4,2%-a co-paymentből származott. Ezen felül, a kormányzatok támogatják a kórházak oktatási és kutatási tevékenységét, amelyet elsősorban az egyetemi kórházak végeznek. Az önkormányzatok, mint vásárlók évenként tárgyalnak a kórházi körzetükkel a szolgáltatások ellátásáról. A kórházi körzetek és önkormányzatok különböző szerződéses vagy tárgyalási mechanizmusokon keresztül határozzák meg a volumenre vonatkozó célkitűzéseket, valamint a 18

20 kifizetéseket, amelyek magukban foglalják a vásárló-szolgáltató megosztottság elemeit. A tervezett volumenek és költségek egyaránt az előző évin alapulnak. Számos esetben a forrásallokáció mértéke különbözik az önkormányzatok és a kórházi körzetek között. A tendencia az, hogy túl alacsonyan tartják a költségvetést, és az egyezményeket gyakran felülvizsgálják az év folyamán a kórházi körzetek által nyújtott szolgáltatások tényleges mennyisége és típusa szerint. Általában nincsenek explicit szankciók, ha eltérés tapasztalható a megegyezett céloktól és tervektől, és az önkormányzatok fedezik a deficitet, valamint fenntartják a megtakarítást a számlájukon. A tárgyalási mechanizmusok folyamatos változás és fejlődés alatt állnak. Minden kórházi körzet költségvetése ezeken a tárgyalásokon alapul, és formálisan egy tanács dönt, amelynek tagjait az egyes önkormányzatok választják. A tanács hagyja jóvá a pénzügyi beszámolókat (mint pl. kifizetési módszerek, valamint a kifizetések szintjei (árai)) is, és dönt a főbb befektetésekről. Ha a költségvetést túllépik, az önkormányzatoknak fedezniük kell a deficitet saját bevételeikből, általában azáltal, hogy a szolgáltatásokért magasabb árat fizetnek. Költségvetési többlet esetén az önkormányzatok által fizetett árakat csökkenteni lehet. A kórházi árazási rendszerek fő célja ezáltal az, hogy fedezze a termelési költségeket, és a kórházi költségeket megfelelően ossza el az önkormányzatok között, amelyek a kórházi körzeten belül a szolgáltatásokat finanszírozzák. Nemzeti szabályozások vagy irányelvek hiányában minden kórházi körzet maga határozza meg azokat a fizetési módszereket, amelyeket a visszatérítésre alkalmaznak. Mivel a kifizetési módszerek körzeti alapúak, körzetenként eltérőek lehetnek. Az árazási trend fokozatosan tolódott el az ágy/nap áraktól az esetalapú finanszírozás felé. Jelenleg 21 körzetből 13 DRG-alapú finanszírozást alkalmaz. A DRG-k alkalmazásának elvei és szabályai jelentősen változnak a kórházi körzetek között, mivel nincsenek nemzeti irányelvek. Egyre több bizonyíték van arra, hogy a finn kórházak hatékonyabban működnek más északi kórházaknál. Egy nemrégiben készült tanulmány szerint a finn kórházak kismértékben hatékonyabbak, mint a dán kórházak, mintegy 10%-kal hatékonyabbak, mint a norvég kórházak, és majdnem 20%-kal hatékonyabbak, mint a svéd kórházak. Ezen különbségek okait teljes mértékben nem elemezték, de az egyik lehetséges magyarázat az, hogy az önkormányzatok költségkontrollja (amelyet helyi adókból finanszíroznak) sokkal hatékonyabb, mint a megyéké vagy a nemzeti kormányzatoké. A jelenlegi törvénykezés mellett a Szociális és Egészségügyi Minisztérium nagyon gyenge hatalommal bír, és nincsenek hatékony eszközei arra, hogyan befolyásolja a helyi szintén hozott döntéseket. Mindazonáltal az utóbbi években a kormányzat befolyása egészségügyi téren növekedett ben a kormány 2 reformot hajtott végre. Az első a klinikai irányelvek bevezetése volt a kezelések széles körére vonatkozóan, amellyel az volt a célja, hogy növelje a konvergenciát Finnországban az elektív sebészeti eljárások rátáit illetően, valamint küszöböt állítson az eljárásokra vonatkozó várakozási listákra történő felvételre. A második a maximális várakozási időre vonatkozó célkitűzések bevezetése volt a nem sürgős vizsgálatokra és kezelésekre vonatkozóan az egészségügyi központokban és kórházakban. A kórházi körzeteknek bírságot kell fizetniük, amennyiben nem sikerül teljesíteniük a várakozási időre vonatkozó célkitűzéseket. Világos trend mutatható ki a kórházi szolgáltatók, valamint vásárlók növekvő méretét illetően, amely önkéntes alapon történt a kormányzat ajánlásait követve. Az egyik példa 3 kórház összeolvadása (Helsinki Egyetem, Jorvis és Peijas kórházai) 2007-ben egy intézménybe, amely az összes akut szomatikus ellátás mintegy 25%-át biztosítja az országban. Az új egység orvosi szakterületek szerint szerveződött, úgyhogy ugyanazok a szakterületek a korábbi 3 kórházban összeolvadtak. A Minisztérium jelenlegi kezdeményezése alapján centralizálni fogják a magasan specializált ellátást igénylő betegségek kezelését 5 specializált felelősségű kórházi körzetre (kormányzati törvényhozás 2010, implementáció 2011). A vásárlói oldalon 2009-ben az önkormányzatok száma 415-ről 342-re csökkent. 19