1. A kárenyhítés iránti igénylőlapok

Átírás

1 Kézikönyv 80/2004 HOLLANDIA (hu) 1 1. A kárenyhítés iránti igénylőlapok [13. cikk (1) bekezdésének d) pontja] A Formanyomtatványok szakaszban szereplő fordítások tájékoztató jellegűek. A továbbítási kérelmek vonatkozásában egyes tagállamokban elfogadott nyelvekről a Nyelvek szakaszban (11. cikk) lehet tájékozódni Az áldozat kárenyhítési kérelme Igénylőlap (angol) (holland) Fordítási táblázat az igénylőlap kifejezéseihez Schadefonds geweldsmisdrijven Aanvraag uitkering voor slachtoffer Bűncselekmények áldozatainak kárenyhítési alapja (Schadefonds geweldsmisdrijven) Az áldozat kárenyhítési kérelme 1. Persoonsgegevens 1. Személyes adatok Een uitkering uit het Schadefonds Geweldsmisdrijven kan worden aangevraagd door een slachtoffer of door zijnouder/voogd. Als u wordt bijgestaan door bijvoorbeeld een advocaat of een medewerker van BureauSlachtofferhulp, kunt u die als gemachtigde opgeven. A bűncselekmények áldozatainak kárenyhítési alapjából történő kárenyhítés iránti kérelmet az áldozat, illetve annak szülője vagy gyámja nyújthatja be. Amennyiben ügyvéd vagy az Áldozatsegítő Iroda (Bureau Slachtofferhulp) jogi segítségben részesíti, ezt a személyt meghatalmazott képviselőjeként megjelölheti Gegevens slachtoffer 1.1 Az áldozat adatai Vul hier de persoonsgegevens in van het slachtoffer. Voornaam of voornamen Achternaam Adja meg az áldozat személyes adatait. Utónév (utónevek) Családi név Geslacht: man vrouw Nem: férfi nő Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Land Telefoon- (en fax)nummer Mobiel nummer en adres Geboortedatum en geboorteland Beroep of functie Cím Irányítószám és város Ország Telefon- (és fax)szám Mobiltelefonszám és cím Születés ideje és országa Foglalkozás

2 Kézikönyv 80/2004 HOLLANDIA (hu) 2 Sofinummer Rekeningnummer bank of giro(voor storting na toekennen uitkering) ten name van Derdenrekening (voor storting na toekennen uitkering) ja, rekeningnummer nee ten name van Stuur een kopie mee van: een identiteitsbewijs van het slachtoffer. Als u dat niet heeft, vergeet dan niet het sofinummer in te vullen. Társadalombiztosítási és adószám (Sofinummer) Bank- vagy postahivatali számlaszám (a megítélt kárenyhítés kifizetésére) számlatulajdonos: Harmadik fél számlája (a megítélt kárenyhítés kifizetésére) igen, számlaszám nem számlatulajdonos Csatolja másolatban: az áldozat személyi igazolványát. Amennyiben ilyennel nem rendelkezik, ne felejtse el megadni társadalombiztosítási és adószámát (Sofinummer) 1.2. Gegevens ouder/voogd 1.2 A szülő/gyám adatai Bij een minderjarig slachtoffer moeten ook de persoonsgegevens worden ingevuld van een ouder of de voogd. Voorletters en achternaam Amennyiben az áldozat kiskorú, az egyik szülő vagy a gyám adatait is meg kell adni Utónevek és családi név Geslacht: man vrouw Nem: férfi nő Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Land Telefoon- (en fax)numme Mobiel nummer en adres Sofinummer Rekeningnummer bank of giro (voor storting na toekennen uitkering) Derdenrekening (voor storting na toekennen uitkering) nee ten name van, ja rekeningnummer Cím Irányítószám és város Ország Telefon- (és fax)szám Mobiltelefonszám és cím Társadalombiztosítási és adószám (Sofinummer) Bank- vagy postahivatali számlaszám (a megítélt kárenyhítés kifizetésére) Harmadik fél számlája (a megítélt kárenyhítés kifizetésére) igen, számlaszám nem számlatulajdonos 1.3. Gegevens gemachtigde 1.3 A meghatalmazott képviselő adatai

3 Kézikönyv 80/2004 HOLLANDIA (hu) 3 Als u wordt bijgestaan door een gemachtigde, bijvoorbeeld door een advocaat of door een medewerker vanbureau Slachtofferhulp, en u wilt dat de correspondentie voortaan via deze persoon verloopt, dan moeten hierdiens gegevens worden ingevuld. Voorletters en achternaam Amennyiben meghatalmazott képviselő, azaz ügyvéd vagy az Áldozatsegítő Iroda munkatársa részesíti jogi segítségben, és a levelezést a jövőben e személyen keresztül kívánja bonyolítani, itt meg kell adnia ennek adatait. Utónevek és családi név Geslacht: man vrouw Nem: férfi nő Naam kantoor/bureau Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Land Telefoon- (en fax)nummer Mobiel nummer en adres Het registratienummer van het dossier A hivatal/iroda neve Cím Irányítószám és város Ország Telefon- (és fax)szám Mobiltelefonszám és cím Az ügy hivatkozási száma 2. Het misdrijf 2. A bűncselekmény Hieronder kunt u informatie geven over het misdrijf waarvan u het slachtoffer bent. Het Schadefonds heeft deze informatie nodig om een onderzoek te kunnen doen naar wat u is overkomen. Meestal wordt ook informatie opgevraagd bij politie of justitie. Itt a bűncselekményre vonatkozó információk adhatók meg. A kárenyhítési alapnak azért van szüksége ezekre az információkra, hogy megvizsgálhassa, mi történt Önnel. Általában a rendőrség vagy a bíróságok is szolgáltatnak információt Om welk soort misdrijf gaat het? 2.1 A bűncselekmény jellege zedenmisdrijf vrijheidsberoving poging moord/doodslag diefstal met geweld mishandeling anders, namelijk: 2.2. Datum en tijdstip van het misdrijf Datum Tijdstip nemi bűncselekmény jogellenes fogvatartás, emberrablás, túszejtés stb. gyilkossági kísérlet/emberölés rablás testi sértés egyéb (nevezze meg) 2.2 A bűncselekmény ideje és helye dátum hely

4 Kézikönyv 80/2004 HOLLANDIA (hu) In welke stad of dorp vond het misdrijf plaats? 2.4. Is er aangifte gedaan? 2.3 A bűncselekmény helyszínéül szolgáló város vagy falu 2.4 Jelentették a rendőrségen? ja nee, nem igen stuur een uitgebreide omschrijving van de toedracht mee (u heeft schrijfruimte op blad 11) Adres politiebureau + plaats Datum aangifte Naam politieagent(e) Proces-verbaalnummer Stuur als bewijs een kopie mee van: de aangifte en het voegingsformulier (indien aanwezig).? bekend 2.5. Is de dader onbekend bekend, vul hieronder de gegevens in van de dader of de daders Het Schadefonds neemt nooit contact op met de dader(s), maar deze gegevens kunnen nodig zijn om bij politie of justitie informatie op te vragen. Naam: Geboortedatum: A rendőrőrs címe (város és utca) A bejelentés ideje A rendőr(ök) neve(i) A hivatalos jelentés száma Bizonyítékként másolatban csatolja: a rendőrségi jelentést és a bejelentési formanyomtatványt (amennyiben rendelkezésre áll) 2.5 Ismert az elkövető? nem elkövető(k) igen, adja meg az adatait A kárenyhítési alap sohasem lép kapcsolatba az elkövetőkkel, de ez az információ a rendőrségtől való tájékoztatáskéréshez hasznos lehet. Név Születési idő Ügyészségi hivatkozási szám Parketnummer: Dader 1 Dader 2 Dader Heeft u de dader(s) aansprakelijk gesteld voor de geleden schade? 1. elkövető 2. elkövető 3. elkövető 2.6 Megállapította az elkövető felelősségét az elszenvedett kárért? nem igen nee ja Hoe heeft u ze aansprakelijk gesteld? onderlinge regeling voeging civiele schadevergoedingsprocedure Hogyan állapította meg a felelősséget? közös megegyezés perindítás polgári kártérítési eljárás

5 Kézikönyv 80/2004 HOLLANDIA (hu) 5 Heeft de rechter een bedrag aan schadevergoeding toegewezen? bedrag toegewezen geen bedrag toegewezen Is de schadevergoeding voldaan? Megítélt a bíróság kártérítést? a kártérítést nem a kártérítést megítélték ítélték meg Kifizették a kártérítést? ja, schadevergoeding is voldaan nee, schadevergoeding is niet voldaan Welk bedrag heeft de dader betaald? igen a kártérítést kifizették a kártérítést nem fizették ki Mennyit fizetett az elkövető?, nem Voor welke schadeposten is dit bedrag bedoeld? Milyen jellegű károkra irányult ez a kártérítés? 3. Letsel 3. A sérelem Op blad 3 en 4 informeert u ons over het letsel dat u is toegebracht en/of de psychische klachten die u heft (gehad) als gevolg van het geweldsmisdrijf. Verder moet u de gegevens van uw huisarts en de gegevens van andere behandelaren invullen, bij wie het Schadefonds informatie kan opvragen A 3. és 4. oldalakon meg kell adnia az erőszakos bűncselekmény eredményeképpen Ön által elszenvedett sérelem és/vagy átélt (vagy fennálló) pszichológiai problémák adatait. Meg kell adnia háziorvosa vagy más kezelőorvosai adatait is, akiktől a kárenyhítési alap információkat szerezhet be. 3.1 General. 3.1 Általános információk Naam huisarts Straat en huisnummer huisarts Postcode en woonplaats huisarts Háziorvos neve Háziorvos címe utca irányítószám és város Bent of was u in staat om uw dagelijkse bezigheden te doen? Képes (volt) normális életvezetésre? (munka, bevásárlás, öltözködés, főzés, hobbik űzése) ja nee nem igen Zoals werken, maar ook boodschappen doen, aankleden, koken en hobby s. Zo nee, in welke periode? Begindatum Einddatum Ha nem, mennyi ideig? -tól (időpont) -ig (időpont) datum herstel nog niet bekend a felépülés ideje még nem ismert 3.2. Lichamelijk letsel 3.2 Fizikai sérülés

6 Kézikönyv 80/2004 HOLLANDIA (hu) 6 Heeft u lichamelijk letsel (gehad)? Szenved(ett) fizikai sérülést? nee, ga naar 3.5 ja pontra) nem (tovább a 3.5 igen Zo ja, in welke periode? Ha igen, mennyi ideig? Begindatum E inddatum -tól (időpont) -ig (időpont) datum herstel nog niet bekend Geef een korte omschrijving Misschien heeft u te weinig schrijfruimte. Maak dan gebruik van blad 11 en verwijs daarop naar het nummer van deze vraag Bent u door een arts behandeld voor uw lichamelijk letsel? a felépülés ideje még nem ismert Írja le röviden a sérülést Amennyiben itt nincs elég hely, folytathatja a 11. oldalon. Ne felejtsen el e kérdés sorszámára hivatkozni. 3.3 Kezelte orvos a fizikai sérülést? igen nem ja nee Naam en specialisme behandelend arts Az Önt kezelő orvos neve és szakterülete Straat en huisnummer arts Postcode en woonplaats arts Az orvos címe utca irányítószám és város 3.4 Was u opgenomen in het ziekenhuis? 3.4 Kezelték kórházban? igen nem ja nee Zo ja, in welke periode? Datum opname Datum ontslag datum ontslag nog niet bekend Naam en afdeling ziekenhuis Naam en specialisme behandelend arts Ha igen, mennyi ideig? felvétel ideje elbocsátás ideje az elbocsátás ideje még nem ismert A kórház és osztály neve Az Önt kezelő orvos neve és szakterülete Straat en huisnummer ziekenhuis Postcode en plaats ziekenhuis A kórház címe utca irányítószám és város 3.5 Psychische klachten 3.5 Pszichológiai problémák Heeft u psychische klachten (gehad)? nee, ga naar 4 Ja Szenved(ett) pszichológiai problémáktól? pontra) nem (tovább a 4. igen

7 Kézikönyv 80/2004 HOLLANDIA (hu) 7 Zo ja, in welke periode? Ha igen, mennyi ideig? Begindatum Einddatum -tól (időpont) -ig (időpont) datum herstel nog niet bekend a felépülés ideje még nem ismert 3.6 Omschrijf kort uw psychische klachten 3.6 Írja le röviden a pszichológiai problémákat Misschien heeft u te weinig schrijfruimte. Maak dan gebruik van blad 11 en verwijs daarop naar het nummer van deze vraag. 3.7 Bent u in behandeling (geweest) voor psychische klachten? Amennyiben itt nincs elég hely, folytathatja a 11. oldalon. Ne felejtsen el e kérdés sorszámára hivatkozni. 3.7 Kezelte (kezeli) orvos a pszichológiai problémákat? nee ja nem igen Zo ja, in welke periode? Ha igen, mióta? Begindatum Einddatum -tól (időpont) -ig (időpont) datum laatste behandeling nog niet bekend Naam behandelaren (psychotherapeut / psychiater / psycholoog) Naam instelling (bijv. Riagg, GGZ) az utolsó kezelés ideje még nem ismert Az Önt kezelő orvosok neve és szakterülete (pszichoterapeuta/pszichiáter/pszichológus) A pszichiátriai intézmény neve (RIAGG, GGZ stb.) Straat en huisnummer behandelaren Postcode en woonplaats behandelaren Az orvos címe utca irányítószám és város 3.8 Was u opgenomen in het ziekenhuis? 3.8 Kezelték kórházban? nee ja nem igen Zo ja, in welke periode? Ha igen, mióta? Datum opname Datum ontslag datum ontslag nog niet bekend Naam en afdeling ziekenhuis Naam en specialisme behandelend arts felvétel ideje elbocsátás ideje az elbocsátás ideje még nem ismert A kórház és osztály neve Az Önt kezelő orvos neve és szakterülete Straat en huisnummer ziekenhuis Postcode en plaats ziekenhuis A kórház címe utca irányítószám és város

8 Kézikönyv 80/2004 HOLLANDIA (hu) 8 4. Schade 4. Kár Het Schadefonds baseert een uitkering op de letselschade die u heeft geleden. Sommige schade is misschien al geheel of gedeeltelijk vergoed door de dader of een verzekering. Bij een uitkering van het Schadefonds gaat het om schade die nog overblijft en die verder niet vergoed wordt. Geef op blad 4, 5, 6, 7 en 8 de kosten van deze schade op, door de tabel die bij de schadepost hoort volledig in te vullen. Bewijsstukken: als u rekeningen en bonnetjes, salaris- of uitkeringsspecificaties heeft, stuur dan een kopie daarvan mee met deze aanvraag. Per schadepost is aangegeven welke bewijsstukken u mee moet sturen. 4.1 Medische hulp (bijvoorbeeld huisarts, specialist, fysiotherapeut) Heeft u kosten gemaakt voor medische hulp? nee ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn. Bent u verzekerd voor medische hulp? A kárenyhítési alap által történő kifizetés az Ön által elszenvedett káron alapul. A károk egy részét az elkövető vagy egy biztosítótársaság már részben vagy egészben megtéríthette. A kárenyhítési alap kifizetése a még meg nem térített olyan károkat fedezi, amelyek tekintetében más kártérítési lehetőség nem áll rendelkezésre. Jelölje meg az ilyen károk összegét a 4., 5., 6., 7. és 8. oldalon a károk típusának megfelelő táblázat hiánytalan kitöltésével. Igazoló dokumentumok: kérelméhez csatolja a birtokában levő számlák, nyugták, fizetési vagy juttatásról szóló igazolások másolatát. A károk egyes típusai tekintetében megadjuk a beküldendő igazoló dokumentumokat. 4.1 Orvosi ellátás (pl. háziorvos, szakorvos, fizioterapauta) Felmerültek orvosi költségei? nem igen, kérjük, írja le a költségeket, és jelölje meg az összes olyan költséget, amelyet nem térítettek meg. Rendelkezik egészségügyi biztosítással? ja nee gedeeltelijk igen nem részben Stuur als bewijs een kopie mee van: rekeningen en specificaties van ontvangen vergoedingen van uw verzekering. Omschrijving van de medische hulp Kérjük, bizonyítékként küldje el a következők másolatát: a biztosítása alapján kapott költségtérítés számlái és részletezése Az orvosi költségek leírása 4.2 (Psycho)therapie (bijvoorbeeld psychiater, psychotherapeut, psycholoog) Heeft u kosten gemaakt loor (psycho)therapie? nee ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn. Bent u verzekerd loor (psycho)therapie? ja nee gedeeltelijk 4.2 Pszichoterápia és más terápiák (pl. pszichiáter, pszichoterapeuta, pszichológus) Felmerültek a pszichoterápiával vagy más terápiákkal kapcsolatos költségei? nem igen, kérjük, írja le a költségeket, és jelölje meg az összes olyan költséget, amelyet nem térítettek meg. Rendelkezik pszichoterápiára vagy más terápiákra szóló biztosítással? igen nem részben

9 Kézikönyv 80/2004 HOLLANDIA (hu) 9 Stuur als bewijs een kopie mee van: rekeningen (geen begrotingen) en specificaties van ontvangen vergoedingen van uw verzekering. Omschrijving van de (psycho)therapeutische hulp Kérjük, bizonyítékként küldje el a következők másolatát: a biztosítása alapján kapott költségtérítés számlái (nem becslések) és részletezése A pszichoterápia vagy más terápiák leírása 4.3 Tandheelkundige hulp 4.3 Fogászati ellátás Heeft u kosten gemaakt voor tandheelkundige hulp? nee ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn Bent u verzekerd voor tandheelkundige hulp? ja nee gedeeltelijk Stuur als bewijs een kopie mee van: rekeningen (geen begrotingen) en specificaties van ontvangen vergoedingen van uw verzekering. Omschrijving van de tandheelkundige hulp Felmerültek a fogászati ellátással kapcsolatos költségei? nem igen, kérjük, írja le a költségeket, és jelölje meg az összes olyan költséget, amelyet nem térítettek meg Rendelkezik fogászati ellátásra szóló biztosítással? igen nem részben Kérjük, bizonyítékként küldje el a következők másolatát: a biztosítása alapján kapott költségtérítés számlái (nem becslések) és részletezése A fogászati ellátás leírása 4.4 Hulpmiddelen/prothesen (bijvoorbeeld bril, gehoorapparaat) Heeft u kosten gemaakt voor aanschaf of huur van hulpmiddelen/prothesen? nee ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn Bent u verzekerd voor aanschaf of huur van hulpmiddelen/prothesen? ja nee gedeeltelijk Stuur als bewijs een kopie mee van: rekeningen (geen begrotingen) en specificaties van ontvangen vergoedingen van uw verzekering. 4.4 Orvosi segédeszközök/protézisek (pl. szemüveg, hallókészülék) Felmerültek orvosi segédeszközökkel vagy protézisekkel kapcsolatos költségei? nem igen, kérjük, írja le a költségeket, és jelölje meg az összes olyan költséget, amelyet nem térítettek meg Rendelkezik orvosi segédeszközök vagy protézisek megvásárlására vagy bérlésére szóló biztosítással? igen nem részben Kérjük, bizonyítékként küldje el a következők másolatát: a biztosítása alapján kapott költségtérítés számlái (nem becslések) és részletezése

10 Kézikönyv 80/2004 HOLLANDIA (hu) 10 Omschrijving van de aangeschafte of gehuurde hulpmiddelen/prothesen A megvásárolt vagy bérelt orvosi segédeszközök/protézisek leírása 4.5 Aangepaste voeding (bijvoorbeeld vloeibare voeding, dieetvoeding) Heeft u kosten gemaakt voor aangepaste voeding? nee ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn Omschrijving van de aangepaste voeding en de periode waarin u daarop was aangewezen 4.5 Különleges táplálék (pl. folyékony táplálék, diétás termékek) Felmerültek különleges táplálékkal kapcsolatos költségei? nem igen, kérjük, írja le a költségeket, és jelölje meg az összes olyan költséget, amelyet nem térítettek meg A különleges táplálék leírása, és az az időtartam, amely alatt szüksége volt rá 4.6 Huishoudelijke hulp 4.6 Otthoni ellátás Heeft u kosten gemaakt voor uishoudelijke hulp? nee ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn Stuur als bewijs een kopie mee van: rekeningen en eventueel Thuiszorgspecificatie(s). Omschrijving van de huishoudelijke hulp Felmerültek otthoni ellátással kapcsolatos költségei? nem igen, kérjük, írja le a költségeket, és jelölje meg az összes olyan költséget, amelyet nem térítettek meg Kérjük, bizonyítékként küldje el a következők másolatát: a Thuiszorg (az otthoni ellátással foglalkozó szervezet) számlái és ezek részletezése Az otthoni ellátás leírása 4.7 Studievertraging (bijvoorbeeld een doublure) Heeft u kosten gemaakt wegens studievertraging? nee ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn (het beëindigen van een studie geldt niet als studievertraging) 4.7 Tanulmányi késedelem Felmerültek tanulmányai késedelmével kapcsolatosan költségei? nem igen, kérjük, írja le a költségeket, és jelölje meg az összes olyan költséget, amelyet nem térítettek meg (a tanfolyamról történő kimaradás nem számít késedelemnek)

11 Kézikönyv 80/2004 HOLLANDIA (hu) 11 Stuur als bewijs een kopie mee van: - een verklaring van een decaan of een overzicht van uw studieresultaten vóór het geweldsmisdrijf en van uw studieresultaten na het geweldsmisdrijf. - rekeningen van uw studiekosten. Omschrijving van de schade wegens studievertraging Kérjük, bizonyítékként küldje el a következők másolatát: - A tanulmányi igazgató nyilatkozata vagy az Ön erőszakos bűncselekmény előtti és utáni iskolai eredményeiről szóló dokumentumok másolata - tandíjakról és más tanulmányi költségekről szóló számlák. A tanulmányi késedelemből eredő veszteségek leírása 4.8 Vermindering van inkomsten (door (tijdelijke) arbeidsongeschiktheid) Heeft of had u vermindering van inkomsten? nee, ga naar 4.9 ja, vul hieronder de periode in van arbeidsongeschiktheid 4.8 Jövedelemkiesés [(ideiglenes) rokkantság miatt] Szenved(ett) jövedelemkiesést? nem, tovább a 4.9 pontra igen, kérjük írja be a rokkantság időtartamát Begindatum Einddatum -tól (időpont) -ig (időpont) datum herstel nog niet bekend Hoe kreeg u uw inkomen ten tijde van het misdrijf? a felépülés ideje még nem ismert Mi volt jövedelmének forrása a bűncselekmény időpontjában? Több választ is megjelölhet. U kunt meerdere hokjes aankruisen. als uitkeringsgerechtigde als werknemer Als zelfstandige Stuur als bewijs een kopie mee van: Voor uitkeringsgerechtigde: uw uitkeringsgegevens. Voor werknemer in loondienst de laatste twee loonstroken van vóór de datum waarop u niet meer kon werken Voor de ziekteperiode, als u toen minder inkomen had szociális juttatás munkahelyi foglalkoztatás önfoglalkoztatás Kérjük, bizonyítékként küldje el a következők másolatát: szociális juttatásban részesülők: a juttatás adatai foglalkoztatottak: a rokkantság időpontját megelőző két legutóbbi fizetési kimutatás a betegszabadság idejére, amennyiben erre az időszakra alacsonyabb jövedelemben részesült:

12 Kézikönyv 80/2004 HOLLANDIA (hu) 12 - de eerste loonstrook en ziektewetspecificatie van ná de datum waarop u niet meer kon werken. Voor de WAO-periode, als u toen minder inkomen had de WAO-beschikking. En als u van uw werkgever een aanvulling kreeg: een loonstrook. Voor zelfstandige Als u langer dan een half jaar arbeidsongeschikt bent geweest: - belastingaanslagen van de laatste vier jaar vóór de datum waarop u niet meer kon werken - belastingaanslagen van ná de datum waarop u niet meer kon werken zolang de arbeidsongeschiktheid voortduurt/ heeft geduurd. Voor zelfstandige:? bent u verzekerd tegen arbeidsongeschiktheid nee ja, stuur dan kopieën mee van specificaties van ontvangen vergoedingen door uw arbeidsongeschiktheidsverzekering 4.9 Verhuizing of beveiliging (bijvoorbeeld de nieuwe stoffering, vervoerskosten, dubbele huur, een beveiligingsinstallatie) Heeft u kosten gemaakt wegens verhuizing of beveiliging? nee ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn Stuur als bewijs een kopie mee van: de rekeningen. Omschrijving van de kosten wegens verhuizing/beveiliging - az első fizetési kimutatás, valamint a betegbiztosítási járadékokról szóló törvény (Ziektewet) alapján a munkaképtelenség bekövetkezésének időpontjától kapott juttatásról szóló igazolás A rokkantsági biztosításról szóló törvény (WAO) hatálya alá tartozó időtartamra, amennyiben erre az időszakra alacsonyabb jövedelemben részesült: - a WAO határozata. Amennyiben munkaadójától kiegészítésben részesült: fizetési kimutatás önfoglalkoztatók: Amennyiben több mint fél évig munkaképtelen volt: - a munkaképtelensége időpontját megelőző négy évre vonatkozó adóigazolás - munkaképtelensége időpontjától annak megszűnéséig terjedő időszakra vonatkozó adóigazolások. Önfoglalkoztatók: rendelkezik rokkantsági biztosítással? nem igen, kérjük, csatolja a rokkantsági biztosítás alapján kifizetett kártérítésre vonatkozó igazolások másolatait 4.9 Költözködés vagy biztonsági berendezés telepítése ( pl. új bútorzat, szállítási költségek, két lakbér fizetése, biztonsági berendezés telepítése) Felmerültek költözködéssel vagy biztonsági berendezés telepítésével kapcsolatos költségei? nem igen, kérjük, írja le a költségeket, és jelölje meg az összes olyan költséget, amelyet nem térítettek meg Kérjük, bizonyítékként küldje el a következők másolatát: számlák A költözködéssel vagy biztonsági berendezés telepítésével kapcsolatos költségek leírása

13 Kézikönyv 80/2004 HOLLANDIA (hu) Reizen en vervoer (bijvoorbeeld bezoek arts, ziekenhuis, therapie, politie) Heeft u kosten gemaakt voor reizen en vervoer? nee ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn Omschrijving reisdoel Aantal Postcode bezochte plaats 4.10 Utazás és közlekedés (pl. orvos, kórház, terapeuta, rendőrség felkeresése) Felmerültek utazási és közlekedési költségei? nem igen, kérjük, írja le a költségeket és jelölje meg az összes olyan költséget, amelyért nem kapott kártérítést Az utazás céljának leírása Szám A felkeresett hely irányítószáma 4.11 Reizen en vervoer (bijvoorbeeld bezoek arts, ziekenhuis, therapie, politie) Heeft u kosten gemaakt voor rechtsbijstand wegens het verhalen van de geleden schade? nee ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn Stuur als bewijs een kopie mee van: - het toevoegingsbesluit (de brief waaruit de hoogte van de eigen bijdrage voor de advocaat blijkt) als er een toevoeging is verstrekt - de urenspecificatie van de juridisch deskundige als er geen toevoeging is verstrekt. Omschrijving van de rechtsbijstand 4.11 Jogi segítség (pl. saját hozzájárulás a jogi költségekhez) Felmerültek a kártérítés igénylésére irányuló jogi segítséggel kapcsolatos költségei? nem igen, kérjük, írja le a költségeket, és jelölje meg az összes olyan költséget, amelyet nem térítettek meg Kérjük, bizonyítékként küldje el a következők másolatát: - adott esetben ügyvéd kirendeléséről szóló határozat (amelyből kitűnik, hogy milyen mértékben kell hozzájárulnia a jogi költségekhez) - ügyvéd kirendelésének hiányában jogi szakértő munkadíjáról szóló nyilatkozata A jogi segítség leírása 4.12 Kleding (bijvoorbeeld reiniging van kleding of kleding die kapot is gegaan) Heeft u kosten gemaakt voor kleding nee ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn Omschrijving van de kledingschade 4.12 Ruházat (pl. károsodott ruházat tisztítása vagy pótlása) Felmerültek ruházattal kapcsolatos költségei? nem igen, kérjük, írja le a költségeket, és jelölje meg az összes olyan költséget, amelyet nem térítettek meg A ruházat károsodásának leírása

14 Kézikönyv 80/2004 HOLLANDIA (hu) Telefoon en/of porto (bijvoorbeeld extra telefoon- en verzendkosten) Heeft u kosten gemaakt voor telefoon en/of porto? nee ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn Omschrijving van de kosten 4.13 Telefon és posta (pl. külön telefon- és postaköltségek) Felmerültek telefon- és postaköltségei? nem igen, kérjük, írja le a költségeket, és jelölje meg az összes olyan költséget, amelyet nem térítettek meg A költségek leírása 4.14 Overige 4.14 Egyéb Heeft u overige kosten gemaakt die verband houden met het letsel? nee ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn (géén kosten wegens diefstal, verlies of beschadiging van goederen) Stuur als bewijs een kopie mee van: bonnetjes en/of rekeningen. Omschrijving van de overige kosten Felmerültek a sérelemmel kapcsolatos más költségei? nem igen, kérjük, írja le a költségeket, és jelölje meg az összes olyan költséget, amelyet nem térítettek meg (ne tüntesse fel a lopásból, veszteségből vagy rongálásból eredő költségeket) Kérjük, bizonyítékként küldje el a következők másolatát: nyugták és/vagy számlák Az egyéb költségek leírása 4.15 Vermogenstoets 4.15 Anyagi helyzet felmérése Een uitkering wegens materiële schade kan achterwege blijven, als de financiële draagkracht van de aanvrager zo groot is dat deze de schade zonder bezwaar zelf kan dragen. Wilt u in verband hiermee onderstaande vraag beantwoorden? Beschikt u over een vermogen van meer dan ? ja nee Az olyan kérelmezők anyagi kár megtérítése iránti kérelmét, akiknek anyagi helyzete lehetővé teszi, hogy nagyobb megterhelés nélkül maguk viseljék a károkat, elutasíthatják. Ezért kérjük, válaszoljon az alábbi kérdésre. Személyes vagyona több-e eurónál? igen nem 5. Nog te verwachten kosten 5. A jövőben várható további költségek

15 Kézikönyv 80/2004 HOLLANDIA (hu) 15 Misschien zijn er schadeposten die u nog niet heeft (gehad) maar die u nog wel verwacht. U kunt hieronder dergelijke nog te verwachten schade opgeven. U kunt voor deze kosten te zijner tijd een aanvullende aanvraag indienen bij het Schadefonds. Voor schade die nu wel bekend is, maar die u niet in deze aanvraag heeft ingevuld, kunt u géén aanvullende aanvraag indienen. 5.1 Verwacht u nog schadeposten? nee ja Zo ja, omschrijf kort de schade die u nog verwacht en de kosten daarvan. Geef dan een schatting van het bedrag dat niet zal worden vergoed door een verzekering of de dader. Lehetségesek olyan károk, amelyek még nem következtek be, de a jövőben várhatók. Ezeket itt jelölheti meg. Megfelelő időben kiegészítő kérelmet nyújthat be a kárenyhítési alaphoz e költségek tekintetében. Nem nyújthat be kiegészítő kérelmet olyan károk tekintetében, amelyekről már most tud, de ebben a kérelemben nem említi meg azokat. 5.1 Számít másfajta károkra? nem igen Amennyiben igen, kérjük, írja le az Ön által várt károkat és a kapcsolódó költségeket. Becsülje meg azt az összeget, amelyet a biztosító vagy az elkövető nem fog megtéríteni. 6 Indieningstermijn 6 A kérelem benyújtásának határideje Als u een aanvraag indient binnen drie jaar na de datum van het misdrijf, kunt u verder gaan naar de ondertekening. De onderstaande vragen zijn bedoeld voor een aanvraag die niet binnen drie jaar na de datum van het misdrijf wordt ingediend. 6.1 Heeft u een juridisch deskundige geraadpleegd? nee ja (bijvoorbeeld een advocaat of een juridisch medewerker van een rechtsbijstandsverzekering) Zo ja, naam juridisch deskundige Straat en huisnummer Postcode en woonplaats 6.2 Wanneer was het eerste contact met deze juridisch deskundige? Amennyiben a bűncselekmény elkövetésétől számított három éven belül nyújtja be a kérelmet, lépjen tovább a 7. pontra (aláírás). A következő kérdések a bűncselekmény elkövetésétől számított három éven túl benyújtott kérelmekre vonatkoznak. 6.1 Igénybe vett jogi szakértőt? nem igen (pl. ügyvéd vagy jogvédelmi biztosító jogi tisztviselője) Ha igen, kérjük adja meg a jogi szakértő nevét Cím Irányítószám és város 6.2 Mikor lépett először kapcsolatba ezzel a jogi szakértővel? 6.3 Wat was de reden van de rechtsbijstand? 6.3 Miért kért jogi segítséget? Bijvoorbeeld in verband met voeging in de strafzaak of civiele procedure tot verhaal van de schade. pl. kereset benyújtása büntetőügyben vagy polgári kártérítési per indítása 7. Ondertekening 7. Aláírás

16 Kézikönyv 80/2004 HOLLANDIA (hu) 16 Bewijsstukken: als niet van alle benodigde bewijsstukken kopieën zijn meegestuurd, als dit aanvraagformulier onvolledig is ingevuld of als de machtiging niet is ondertekend, dan kan het zijn dat uw aanvraag geheel of gedeeltelijk wordt afgewezen. U wordt eenmalig in de gelegenheid gesteld om ontbrekende gegevens aan te vullen. Controleer hier of u alles heft ingevuld, ondertekend en bijgevoegd dat nodig is voor een snelle behandeling van uw aanvraag. o volledig ingevulde en ondertekende aanvraag (blad 1 t/m 9 ) o vraag 1.1: sofinummer en rekeningnummer bank of giro (waarop u een mogelijke uitkering wilt ontvangen) o vraag 1.1: een kopie van een identiteitsbewijs van het slachtoffer (blad 1) o vraag 2.4: een uitgebreide omschrijving van de toedracht (alléén als u géén aangifte heeft gedaan) o vraag 2.4: kopie van de aangifte (en eventueel het voegingsformulier als dat is verstrekt) o kopieën van de bewijsstukken van opgegeven kosten (per schadepost is aangegeven welke bewijsstukken) o volledig ingevulde en ondertekende machtiging (blad 10) Ik verklaar dat dit formulier volledig en naar waarheid is ingevuld en dat de kopieën van alle benodigde bewijsstukken zijn bijgevoegd. Datum en plaats Aantal bijlagen/bewijsstukken Handtekening Igazoló dokumentumok: amennyiben elmulasztja valamennyi szükséges igazoló dokumentum másolatának csatolását vagy ezen igénylőlap hiánytalan kitöltését, kérelmét (egészben vagy részben) elutasíthatják. Egy lehetőséget kap a hiányzó adatok pótlására. Ellenőrizze, hogy mindent kitöltött, aláírt és csatolt, amely a kérelme gyors elbírálásához szükséges. o hiánytalanul kitöltött és aláírt kérelem (1 9. oldal) o 1.1 kérdés: társadalombiztosítási és adószám, valamint bank- vagy postahivatali számlaszám (az a számla, amelyre a kifizetéseket kéri) o 1.1 kérdés: az áldozat személyi igazolványának másolata (1. oldal) o 2.4 kérdés: a tényállás részletes leírása (csak ha az ügyet nem jelentette a rendőrségnek) o 2.4 kérdés: a rendőrségi jelentés másolata (és a bejelentési formanyomtatvány másolata, amennyiben kapott) o a bejelentett költségeket igazoló dokumentumok másolata (annak megjelölésével, hogy mely dokumentumok mely kártípushoz kapcsolódnak) o kitöltött és aláírt meghatalmazás (10. oldal). Kijelentem, hogy az e formanyomtatványon megadott információk teljes körűek és a valóságnak megfelelnek, továbbá valamennyi szükséges igazoló dokumentum másolatát csatoltam. Kelt A mellékletek/igazoló dokumentumok száma Aláírás Wijzigingen Als er in uw gegevens een wijziging optreedt, wilt u dat dan zo snel mogelijk aan ons doorgeven. Változások Kérjük, haladéktalanul tájékoztasson bennünket, amennyiben ezekben az információkban bármilyen változás bekövetkezik.

17 Kézikönyv 80/2004 HOLLANDIA (hu) 17 Uw ervaring met het Schadefonds Geweldsmisdrijven Het Schadefonds hecht veel waarde aan een goede dienstverlening. Wij zijn daarom zeer geïnteresseerd in uw mening over de behandeling van uw aanvraag en uw contacten met de medewerkers van het Schadefonds. Wij stellen het op prijs als u - na afloop van de behandeling van uw aanvraag - voor ons enkele vragen schriftelijk wilt beantwoorden. Als u hieraan wilt meewerken, kruis dan het hokje aan. ja, ik wil schriftelijke vragen van het Schadefonds over de behandeling van mijn aanvraag beantwoorden. A bűncselekmények áldozatainak kárenyhítési alapjával kapcsolatos tapasztalatai A kárenyhítési alap igyekszik magas színvonalú szolgáltatást nyújtani, ezért nagyon fontos számunkra az Ön véleménye kérelmének elintézési módjáról és a dolgozóinkkal kapcsolatos tapasztalatairól. Miután kérelmét elbíráltuk, megkérjük, hogy néhány kérdésre válaszoljon írásban. Amennyiben erre hajlandó, tegyen keresztet az alábbi négyzetbe. igen, hajlandó vagyok a kárenyhítési alap írásbeli kérdéseire válaszolni kérelmem elintézési módjával kapcsolatban. Machtiging Voor de behandeling van uw aanvraag is het noodzakelijk dat u de machtiging invult, ondertekent en terugstuurt. Het kan nodig zijn dat het Schadefonds Geweldsmisdrijven of de medisch adviseur van het Schadefonds Geweldsmisdrijven bij de hieronder genoemde instanties informatie inwint. Geeft u toestemming om informatie op te vragen bij de volgende instanties? de huisarts en de behandelend artsen Felhatalmazás Kérelmének elintézése érdekében ki kell töltenie, alá kell írnia és vissza kell küldenie ezt a felhatalmazást. A kárenyhítési alapnak vagy orvosi tanácsadójának szüksége lehet az alább felsorolt forrásokból származó információkra. Megengedi nekünk, hogy a következő forrásokból kérjünk információt? az Önt kezelő háziorvos és más orvosok ja nee igen nem de behandelende therapeut(en) az Önt kezelő terapeuta (terapeuták) ja nee igen nem de medisch adviseur van de sector of de bedrijfsarts/arbo-arts a szakmai biztosítási testület orvosi tanácsadója vagy az üzemorvos ja nee igen nem de werkgever van het slachtoffer az áldozat munkáltatója ja nee igen nem de instantie die een uitkering verstrekt of heeft verstrekt wegens het letsel a sérelem miatt juttatást nyújtó vagy nyújtott szervezet ja nee igen nem

18 Kézikönyv 80/2004 HOLLANDIA (hu) 18 de Belastingdienst az adóhivatal ja nee igen nem Gegevens slachtoffer Az áldozat adatai Achternaam Családi név Voornamen voluit Utónevek Geboortedatum Születés ideje Sofinummer Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Bent u ouder/voogd van een minderjarig slachtoffer, vul dan hier uw gegevens in. Achternaam Voornamen voluit Geboortedatum Társadalombiztosítási és adószám (Sofinummer) Cím Irányítószám és város Amennyiben Ön a kiskorú áldozat szülője/gyámja, kérjük, adja meg itt saját adatait. Családi név Utónevek Születés ideje Ondertekening Ik verklaar dat dit formulier naar waarheid is ingevuld. Handtekening(en) Datum en plaats Aláírás Kijelentem, hogy az igénylőlapon megadott információk a valóságnak megfelelnek. Aláírás Kelt Aanvullingen Als u in het formulier te weinig schrijfruimte heeft, kunt u dit blad gebruiken om uw antwoord af te maken. Verwijs naar het nummer van de vraag waar het antwoord bij hoort. További információk Amennyiben az igénylőlapon nincs elég hely, ezen az oldalon befejezheti válaszát. Kérjük, adja meg annak a kérdésnek a sorszámát, amelyre a válasz vonatkozik.

19 Kézikönyv 80/2004 HOLLANDIA (hu) A legközelebbi hozzátartozó kárenyhítési kérelme Igénylőlap (angol) (holland) Fordítási táblázat az igénylőlap kifejezéseihez Schadefonds geweldsmisdrijven Aanvraag uitkering voor nabestaande Bűncselekmények áldozatainak kárenyhítési alapja (Schadefonds geweldsmisdrijven) A legközelebbi hozzátartozó kárenyhítési kérelme 1. Persoonsgegevens 1. Személyes adatok Een uitkering uit het Schadefonds Geweldsmisdrijven kan worden aangevraagd door de nabestaande van een slachtoffer of - als de nabestaande minderjarig is - door zijn ouder/voogd. Als u wordt bijgestaan door bijvoorbeeld een advocaat of een medewerker van Bureau Slachtofferhulp, kunt u die als gemachtigde opgeven. A bűncselekmények áldozatainak kárenyhítési alapjából történő kárenyhítés iránti kérelmet az áldozat legközelebbi hozzátartozója, illetve amennyiben a legközelebbi hozzátartozó kiskorú, annak szülője vagy gyámja nyújthatja be. Amennyiben ügyvéd vagy az Áldozatsegítő Iroda (Bureau Slachtofferhulp) jogi segítségben részesíti, ezt a személyt meghatalmazott képviselőjeként megjelölheti. 1.1 Gegevens overledene 1.1 Az elhunyt adatai Vul hier de persoonsgegevens in van degene die als gevolg van het misdrijf is overleden. Voornaam of voornamen Achternaam Adja meg a bűncselekmény következtében elhunyt személy adatait. Utónév (utónevek) Családi név Geslacht: man vrouw Nem: férfi nő Geboortedatum Geboorteland Datum van overlijden Beroep of functie Sofinummer Születés ideje Születés országa A halál ideje Foglalkozás Társadalombiztosítási és adószám (Sofinummer) 1.2 Gegevens nabestaande 1.2 A legközelebbi hozzátartozó adatai Vul hier uw persoonsgegevens in. Voorletters en achternaam Adja meg saját személyes adatait. Utónevek és családi név Geslacht: man vrouw Nem: férfi nő Staat en huisnummer Cím

20 Kézikönyv 80/2004 HOLLANDIA (hu) 20 Postcode en woonplaats Land Telefoon- (en fax)nummer Mobiel nummer en adres Geboortedatum en geboorteland Wat was uw relatie tot de overledene kind der partner namelijk: anders, Beroep of functie Sofinummer Rekeningnummer bank of giro (voor storting na toekennen uitkering) Irányítószám és város Ország Telefon- (és fax)szám Mobiltelefonszám és cím Születés ideje és országa Milyen kapcsolatban állt az elhunyttal? partner szülő gyermek Foglalkozás meg) egyéb (nevezze Társadalombiztosítási és adószám (Sofinummer) Bank- vagy postahivatali számlaszám (a megítélt kárenyhítés kifizetésére) Derdenrekening (voor storting na toekennen uitkering) nee ten name van ja, rekeningnummer Harmadik fél számlája (a megítélt kárenyhítés kifizetésére) igen, számlaszám nem számlatulajdonos 1.3 Gegevens ouder/voogd 1.3 A szülő/gyám adatai Bij een minderjarige nabestaande moeten ook de persoonsgegevens worden ingevuld van de ouder/voogd. Voorletters en achternaam Amennyiben a legközelebbi hozzátartozó kiskorú, annak szülője vagy gyámja adatait kell megadni. Utónevek és családi név Geslacht: man vrouw Nem: férfi nő Staat en huisnummer Postcode en woonplaats Land Telefoon- (en fax)nummer Mobiel nummer en adres Sofinummer Rekeningnummer bank of giro (voor storting na toekennen uitkering) Cím Irányítószám és város Ország Telefon- (és fax)szám Mobiltelefonszám és cím Társadalombiztosítási és adószám (Sofinummer) Bank- vagy postahivatali számlaszám (a megítélt kárenyhítés kifizetésére)

21 Kézikönyv 80/2004 HOLLANDIA (hu) 21 Derdenrekening (voor storting na toekennen uitkering) nee ten name van ja, rekeningnummer Harmadik fél számlája (a megítélt kárenyhítés kifizetésére) nem igen, számlaszám számlatulajdonos 1.4 Gegevens gemachtigde 1.4 A meghatalmazott képviselő adatai Als u wordt bijgestaan door een gemachtigde, bijvoorbeeld door een advocaat of door een medewerker van Bureau Slachtofferhulp, en u wilt dat de correspondentie voortaan via deze persoon verloopt, dan moeten hier diens gegevens worden ingevuld. Voorletters en achternaam Amennyiben meghatalmazott képviselő, azaz ügyvéd vagy az Áldozatsegítő Iroda munkatársa jogi segítségben részesíti, és a levelezést a jövőben e személyen keresztül kívánja bonyolítani, itt meg kell adnia ennek adatait. Utónevek és családi név Geslacht: man vrouw Nem: férfi nő Naam kantoor/bureau Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Land Telefoon- (en fax)nummer Mobiel nummer en adres Het kenmerknummer van het dossier A hivatal/iroda neve Cím Irányítószám és város Ország Telefon- (és fax)szám Mobiltelefonszám és cím Az ügy hivatkozási száma 2 Het misdrijf 2 A bűncselekmény Hieronder kunt u informatie geven over het misdrijf. Het Schadefonds heeft deze informatie nodig om een onderzoek te kunnen doen naar datgene wat de overledene is overkomen. Meestal wordt ook informatie opgevraagd bij politie of justitie. 2.1 Door welk geweldsmisdrijf is het slachtoffer overleden? moord/doodslag mishandeling met de dood tot gevolg Itt a bűncselekményre vonatkozó információk adhatók meg. A kárenyhítési alapnak azért van szüksége ezekre az információkra, hogy megvizsgálhassa, mi történt az elhunyttal. Általában a rendőrség vagy a bíróságok is szolgáltatnak információt. 2.1 Az áldozat halálát eredményező erőszakos bűncselekmény jellege gyilkosság/emberölés halált okozó testi sértés egyéb (nevezze meg) anders, namelijk:

22 Kézikönyv 80/2004 HOLLANDIA (hu) Datum en tijdstip van het misdrijf Datum Tijdstip 2.3 In welke stad of dorp vond het misdrijf plaats? 2.4 Is er aangifte gedaan? 2.2 A bűncselekmény ideje és helye dátum hely 2.3 A bűncselekmény helyszínéül szolgáló város vagy falu 2.4 Jelentették a rendőrségen? ja nee igen nem Adres politiebureau + plaats Datum aangifte Naam politieagent(e) Proces-verbaalnummer 2.5 Is de dader bekend? onbekend bekend, vul hieronder de gegevens in van de dader of de daders Het Schadefonds neemt nooit contact op met de dader(s), maar deze gegevens kunnen nodig zijn om bij politie of justitie informatie op te vragen. A rendőrőrs címe (város és utca) A bejelentés ideje A rendőr(ök) neve(i) A hivatalos jelentés száma 2.5 Ismert az elkövető? nem igen, adja meg az elkövető(k) adatait A kárenyhítési alap sohasem lép kapcsolatba az elkövetőkkel, de ez az információ a rendőrségtől való tájékoztatáskéréshez hasznos lehet. Naam: Geboortedatum: Parketnummer: Név Születési idő Ügyészségi hivatkozási szám Dader 1 Dader 2 Dader Heeft u de dader(s) aansprakelijk gesteld voor de geleden schade? 1. elkövető 2. elkövető 3. elkövető 2.6 Megállapította az elkövető felelősségét az elszenvedett kárért? ja nee igen nem Hoe heeft u ze aansprakelijk gesteld? voeging onderlinge regeling civiele schadevergoedingsprocedure Hogyan állapította meg a felelősséget? perindítás közös megegyezés polgári kártérítési eljárás

23 Kézikönyv 80/2004 HOLLANDIA (hu) 23 Heeft de rechter een bedrag aan schadevergoeding toegewezen? bedrag toegewezen geen bedrag toegewezen Is de schadevergoeding voldaan? Megítélt a bíróság kártérítést? a kártérítést megítélték a kártérítést nem ítélték meg Kifizették a kártérítést? ja, schadevergoeding is voldaan nee, schadevergoeding is niet voldaan Welk bedrag heeft de dader betaald? igen a kártérítést kifizették nem, a kártérítést nem fizették ki Mennyit fizetett az elkövető? Voor welke schadeposten is dit bedrag bedoeld? Milyen jellegű károkra irányult ez a kártérítés? 3 Schade 3. Kár Het Schadefonds baseert een uitkering op de schade die u heeft geleden als gevolg van het overlijden. Sommige schade is misschien al gedeeltelijk of volledig vergoed door de dader of een verzekering. Bij een uitkering van het Schadefonds gaat het om schade die nog overblijft en die verder niet vergoed wordt. Geef op blad 3, 4 en 5 de kosten van deze schade op, door de tabel die bij de schadepost hoort volledig in te vullen. Bewijsstukken: als u rekeningen en bonnetjes, salaris- of uitkeringsspecificaties heeft, stuur dan een kopie daarvan mee met deze aanvraag. Per schadepost is aangegeven welke bewijsstukken u mee moet sturen. 3.1 Uitvaart (bijvoorbeeld begrafenis, crematie) Heeft u kosten gemaakt voor de uitvaart? nee ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn Was de overledene verzekerd voor uitvaartkosten? A kárenyhítési alap által történő kifizetés az Ön által az elhunyt halála miatt elszenvedett káron alapul. A károk egy részét az elkövető vagy egy biztosítótársaság már részben vagy egészben megtéríthette. A kárenyhítési alap kifizetése a még meg nem térített olyan károkat fedezi, amelyek tekintetében más kártérítési lehetőség nem áll rendelkezésre. Jelölje meg az ilyen károk összegét a 3., 4. és 5. oldalon a károk típusának megfelelő táblázat hiánytalan kitöltésével. Igazoló dokumentumok: kérelméhez csatolja a birtokában levő számlák, nyugták, fizetési vagy juttatásról szóló igazolások másolatát. A károk egyes típusai tekintetében megjelöljük a beküldendő igazoló dokumentumokat. 3.1 Temetkezési költségek (pl. temetés, hamvasztás) Felmerültek temetkezési költségei? nem igen, kérjük, írja le a költségeket, és jelölje meg az összes olyan költséget, amelyet nem térítettek meg. Az elhunyt rendelkezett temetkezési biztosítással? igen nem ja nee

24 Kézikönyv 80/2004 HOLLANDIA (hu) 24 Stuur als bewijs een kopie mee van: rekeningen en specificaties van ontvangen vergoedingen van de verzekering. Omschrijving van de kosten voor de uitvaart Kérjük, bizonyítékként küldje el a következők másolatát: a biztosítása alapján kapott költségtérítés számlái és részletezése A temetkezési költségek leírása 3.2 Uitvaart in het buitenland (bijvoorbeeld transportkosten van het stoffelijk overschot) Heeft u kosten gemaakt voor de uitvaart in het buitenland? nee ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn Was de overledene verzekerd voor uitvaartkosten in het buitenland? nee Stuur als bewijs een kopie mee van: ja tickets, rekeningen en specificaties van ontvangen vergoedingen van de verzekering. Omschrijving van de kosten voor de uitvaart in het buitenland 3.2 Külföldi temetés (pl. a holttest szállításának költsége) Felmerültek külföldi temetkezési költségei? nem igen, kérjük, írja le a költségeket, és jelölje meg az összes olyan költséget, amelyet nem térítettek meg. Az elhunyt rendelkezett külföldre szóló temetkezési biztosítással? Kérjük, bizonyítékként küldje el a következők másolatát: jegyek, a biztosítása alapján kapott költségtérítés számlái és részletezése A külföldi temetkezési költségek leírása 3.3 Reiskosten (bijvoorbeeld ziekenhuisbezoek, bijwonen begrafenis/crematie) Heeft u kosten gemaakt voor reizen? nee ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn Omschrijving reisdoel Aantal Postcode bezochte plaats 3.3 Utazási költségek (pl. kórházi látogatások, temetésen/hamvasztáson való részvétel) Felmerültek utazási költségei? nem igen, kérjük, írja le a költségeket, és jelölje meg az összes olyan költséget, amelyet nem térítettek meg Az utazás célja Szám A felkeresett hely irányítószáma 3.4 Minder gezinsinkomen (derving van levensonderhoud) Door het wegvallen van het inkomen van de overledene, kan er inkomensschade ontstaan. 3.4 A családi jövedelem kiesése (eltartási veszteség) Az elhunyt halála jövedelemkiesést eredményezhet.

25 Kézikönyv 80/2004 HOLLANDIA (hu) 25 Is er minder gezinsinkomen door het wegvallen van het inkomen van de overledene? nee ja, stuur dan de volgende bewijsstukken mee Stuur als bewijs een kopie mee van: - de inkomensgegevens van de overledene van de laatste drie maanden vóór het overlijden - de inkomensgegevens van de nabestaande van de laatste drie maanden vóór en de eerste drie manden ná het overlijden - de gegevens inzake de uitkering op basis van de Algemene Nabestaanden Wet van alle betrokken gezinsleden. Waren er, behalve uzelf, meer personen afhankelijk van het inkomen van de overledene? nee ja, vul de gegevens hieronder in Inkomensafhankelijke personen Als er, behalve u zelf, nog meer personen afhankelijk waren van het inkomen van de overledene, vult u hieronder per persoon de gegevens in. Als u de gegevens van meer dan 2 personen moet invullen, dan kunt u vóór het invullen dit blad kopiëren om van meer personen de gegevens in te vullen. Stuur als bewijs een kopie mee van: de gegevens van de inkomensafhankelijke personen. Hoeveel personen waren er, behalve uzelf, afhankelijk van het inkomen van de overledene? Aantal Als er een volgende nabestaande is, vul dan hier de persoonsgegevens in. Voorletters en achternaam Az elhunyt jövedelmének kiesése csökkenést okozott a háztartás jövedelmében? nem igen, kérjük, csatolja a következő igazoló dokumentumokat: Kérjük, bizonyítékként küldje el a következők másolatát: az elhunyt jövedelmének adatai a halálát megelőző három hónapban a legközelebbi hozzátartozó jövedelmének adatai az elhunyt halálát megelőző és azt követő három hónapban valamennyi érintett családtagnak a túlélő eltartott hozzátartozókról szóló törvény (Algemene Nabestaanden Wet) értelmében folyósított kifizetések adatai Önön kívül más személyek is függtek az elhunyt jövedelmétől? nem igen, kérjük, az alábbiakban adja meg személyes adataikat Eltartottak Amennyiben Önön kívül más személyek is függtek az elhunyt jövedelmétől, kérjük, az alábbiakban adja meg személyes adataikat. Amennyiben több mint 2 személy adatait kell megadnia, másolatot készíthet erről az oldalról. Kérjük, bizonyítékként küldje el a következők másolatát: az eltartottak adatai Önön kívül hány személy függött az elhunyt jövedelmétől? Szám: Más legközelebbi hozzátartozó adatai Utónevek és családi név

26 Kézikönyv 80/2004 HOLLANDIA (hu) 26 Geslacht: man vrouw Nem: férfi nő Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Land Telefoon- (en fax)nummer Mobiel nummer en adres Geboortedatum en geboorteland Wat was uw relatie tot de overledene partner ouder kind anders, namelijk: Beroep of functie Sofinummer Rekeningnummer bank of giro Cím Irányítószám és város Ország Telefon- (és fax)szám Mobiltelefonszám és cím Születés ideje és országa Milyen kapcsolatban állt az elhunyttal? partner szülő Foglalkozás gyermek egyéb (nevezze meg) Társadalombiztosítási és adószám (Sofinummer) Bank- vagy postahivatali számlaszám Als er een volgende nabestaande is, vul dan hier de persoonsgegevens in. Voorletters en achternaam Más legközelebbi hozzátartozó adatai Utónevek és családi név Geslacht: man vrouw Nem: férfi nő Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Land Telefoon- (en fax)nummer Mobiel nummer en adres Geboortedatum en geboorteland Cím Irányítószám és város Ország Telefon- (és fax)szám Mobiltelefonszám és cím Születés ideje és országa