egészségügyi gazdasági szemle

Átírás

1 egészségügyi gazdasági szemle Az Emberi Erôforrások Minisztériuma és az Egészségügyi Gazdasági Vezetõk Egyesülete közgazdasági folyóirata 50. évfolyam 4. szám, november A magyarországi ispotályok kialakulása és fejlôdése a század között A magyar lakosság hálapénz-fizetési szokásai és a hálapénz megítélése A kockázatmegosztás szerepe az egészségügyben: hatékonyság és kockázatszelekció Beszélgetés Dr. Sinkó Eszterrel

2

3 Tartalom Tartalom Szakcikk A magyarországi ispotályok kialakulásának és fejlődésének történelmi áttekintése a század kezdete közötti időszakban (dr. Ágoston István, dr. Vas Gábor, dr. Endrei Dóra, Zemplényi Antal, Molics Bálint, Szarka Evelin, Cs. Horváth Zoltán, dr. Boncz Imre)... 2 A hypertonia egészséggazdasági összefüggései (Karner Cecília, Horváth Edit) Rejtett összefüggések kiderítése (prof. dr. Naszlady Attila) A helyzet változatlan Egy reprezentatív kérdőíves felmérés eredményei a magyar lakosság hálapénz-fizetési szokásairól és a hálapénz megítéléséről (Baji Petra, Gulácsi László) A kockázatmegosztás szerepe az egészségügyben: hatékonyság és kockázatszelekció (Nagy Balázs, Merész Gergő) Interjú Az egészségügy lelkiismerete (dr. Szepesi András, Bene Zsolt) EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE Alapító: az Emberi Erőforrások Minisztériuma és az Egészségügyi Gazdasági Vezetők Egyesülete Megjelenik: kéthavonta Kiadja: az Egészségügyi Gazdasági Vezetők Egyesülete megbízásából a Weborvos.hu 2009 Kft. Cím: 1055 Budapest, Falk Miksa u 8. telefon: (1) fax: (1) web: Felelős kiadó: a kiadó ügyvezető igazgatója Szerkesztőség: 1051 Budapest, Arany János u Telefon: (1) Főszerkesztő: Kövesi Ervin Orvosigazgató: Szepesi András Felelős szerkesztő: Bene Zsolt A Szerkesztőbizottság elnöke: prof. dr. Orosz Éva A tanácsadó testület tagjai: dr. Ari Lajos, Bodrogi József, dr. Gaál Péter, dr. Rácz Jenő, Skultéty László Nyomdai előállítás: MEGA Kft. Felelős vezető: Gáti Tamás ügyvezető igazgató Az Egészségügyi Gazdasági Szemle utcai terjesztésre nem kerül. Előfizetésben terjeszti a Magyar Posta Rt. Üzleti és Logisztikai Központja (ÜLK), Hírlap Üzletág. További információ: Belánszky Kata (1) HU ISSN: Éves előfizetési díj: 6615 Ft Minden jog fenntartva! A lapban megjelent cikkek, fotók újraközléséhez a kiadó írásbeli engedélye szükséges. A hirdetések tartalmáért a hirdetők vállalják a felelősséget. A szerkesztőség nem feltétlenül ért egyet a szerzők által megfogalmazott gondolatokkal. egészségügyi gazdasági szemle 2012/4. 1

4 A magyarországi ispotályok kialakulásának és fejlődésének történelmi áttekintése a század kezdete közötti időszakban Tanulmányunk elkészítése során célul tűztük ki, hogy bemutassuk mindazon történelmi előzményeket, tényezőket, amelyek áthatották a hazai kórházügy fejlődését az államalapítástól egészen a felvilágosult abszolutizmus létrejöttéig. Különös figyelmet szenteltünk az ispotályok szerepének, fenntartóinak változásaira, valamint arra, hogy ezek a tényezők milyen hatást gyakoroltak a mai kórházi ellátórendszer felépítésére. Dr. Ágoston István 1, dr. Vas Gábor 1, dr. Endrei Dóra 1,2, Zemplényi Antal 1,3, Molics Bálint 1,4, Szarka Evelin 1,5, Cs. Horváth Zoltán 6, dr. Boncz Imre 1 Bevezetés A magyar egészségügy egyik nagy kérdésköre a hazai kórházak szerepének, kapacitásainak újragondolása, racionalizációja, amelyhez meg kell ismernünk a kórházak létrehozásának okait, kialakulásuk történetét, amely több mint ezer esztendőt ölel fel. A dolgozatunkban megpróbáljuk bemutatni a kórházak szerepét a magyar történelem nagy korszakaiban, felelevenítjük az alapításuk körülményeit, illetőleg, hogy milyen szerepet játszottak a hazai egészségügy rendszerében. A kórházak kialakulásának gyökerei összefonódnak a kereszténység hazai meghonosodásával. Az évszázadok előre haladtával szerzetesek és egyházi személyek által végzett gyógyító tevékenységet felváltja a polgári orvosok és ápolók munkája. A szerzetes- és lovagrendek, illetve az egyház helyett a kórházak fenntartóivá a polgárok, a városok válnak, majd ezt a tevékenységet átveszi az állam, amely egyre szigorúbb szabályokat alkot a kórházakban folytatott gyógyítási tevékenységgel kapcsolatosan. Ennek a fejlődési folyamatnak a fontosabb állomásait követjük végig a dolgozat során, igyekezve bemutatni és az olvasó elé tárni mindazt, ami a kórházak kialakulásával kapcsolatosan tudomásunkra jutott, kiemelt figyelmet szentelve a kórházak kapacitásainak nagyságára, valamint a kórház alapítóinak, fenntartóinak, illetőleg annak a jogszabályi környezetnek, amelyben az egyes kórházak működtek. 1. Módszertan A dolgozat elkészítése során szakirodalmi áttekintést, dokumentumelemzést alkalmaztunk. A kórházak kialakulásával, fejlődésével, azok fenntartóival és kapacitásaival foglalkozó legtöbb kutatás kiindulópontjául két nagy történelmi áttekintés és statisztikai gyűjtemény (Magyary-Kossa Gy. ( ) [1], Lizbauer F. X. ( ) [2] szolgált. A kórházi- és betegápolás történetének, a kórházak fejlődésének témakörével foglalkozó kutatók {Buda J. (2004), Cervins M. (2003), Józsa L. (2008), Kapronczay K. (2008)} munkái közül átfogó jellegű feldolgozásokat is alapul vettünk. A szerzetes-, lovag- és betegápoló rendek történelmében, a várak, templomok, kolostorok és ispotályok leírásaiban, valamint az egyes kiváltság- és adományleveleiben található információk tovább segítik munkánkat. Számos fontos adatra akadtunk a városi kórházak kialakulására és működésére vonatkozóan az egyes városmonográfiákban, valamint az egyes városok kórházainak történetét feldolgozó irodalmi munkákban, történelmi áttekintésekben. A városmonográfiák zömében a városi számadáskönyvek jegyzékeire, majd a 16. századtól a belső leltárakra épülnek. Az egyes hiányzó mozaikdarabkák pótlását segítette egy-egy kimagasló személy életútjának, életrajzi adatainak megismerése, mint ahogy a szentek életének, szentté avatási jegyzőkönyveinek tanulmányozása. Munkánkat nehezíti, hogy a rendelkezésre álló források nehezen elérhetőek, a bennük található információk néhány esetben egymásnak ellentmondóak. A munkánk során igyekeztünk minden olyan adatot figyelembe venni, amely ebben a tárgykörben elérhető, megkíséreltünk a rendelkezésünkre álló dokumentumokban található adatokat egymással összevetni, ütköztetni, az egyes szerzők következtetéseit megerősíteni vagy elvetni, azonban minden igyekezetünk dacára számos olyan pont maradt, amely további kutatást, elemzést igényel a jövőben is. Számos esetben rendkívül nehezen elkülöníthető egy ispotály alapítása, 2 egészségügyi gazdasági szemle 2012/4.

5 amely leggyakrabban a szándék kinyilvánítását, a szükséges pénzösszeg letétbe helyezését, a működéshez szükséges alapítvány létrehozását jelentette, az ispotály tényleges működésének megkezdésétől. A dolgozat megírása során két kérdés megválaszolását, témakör kifejtését tűztük ki célul magunk elé. Egyfelől be kívántuk mutatni a magyarországi kórházügy fejlődését a 11. századtól egészen a 17. század végéig, fel kívántuk tárni azokat a tényezőket, amelyek áthatották, alakították a kórházak helyének, szerepének változását, megvizsgáltuk, hogy a történelmi előzmények milyen hatást gyakorolnak a mai kórházi rendszer felépítésére. Másfelől külön hangsúlyt kívántunk fektetni az ispotályok, kórházak fenntartóinak bemutatására, valamint arra, hogy milyen tendenciák érvényesültek szerepük változásában. Céljaink közt szerepel, hogy az olvasó számára vizuálisan is áttekinthetővé tegyük a hazai ispotályok rendszerének fejlődését, mind időben, mind térben. A könnyebb áttekintés érdekében évszázadonkénti bontásban, táblázatokban foglaltuk össze, és egységes vaktérképeken (amely tartalmazza a korabeli vármegyerendszert és hazánk jelenkori határait is) ábrázoltuk az ispotályok lehetséges alapítását, illetve színek segítik az egyes alapítók és fenntartók elhelyezését hazánk kórháztörténelmi színterén. 2. A középkori ispotályok és fenntartóik Európában A középkori kórházak története szervesen kapcsolódik a kereszténység kialakulásához és elterjedéséhez. Az ókereszténység idején a felebaráti szeretet nevében az elesettekkel, a szegényekkel és betegekkel való törődés az ókeresztény közösségek püspökeinek, papjainak feladatává vált. A papok tevékenységét segítették a szegény- és beteggondozás területén a diakónusok (szerpapok) és a diakonisszák. A kereszténység, ellentétben az ókori kultúrák én-központúságával a társadalmi szolidaritást helyezte a középpontba. Az üldöztetés évei alatt a keresztény egyház segítséget nyújtott a rászorulóknak, akik nemcsak lelki vigaszt, hanem orvosi ellátást is kaphattak, ezért a papok egy része kitanulta az orvoslás tudományát. Az üldöztetés évei alatt ókeresztény kórházakról nem beszélhetünk, azonban a szegényellátás részeként a diakónusi intézmény házi ápolást nyújtott a keresztényeknek otthonaiban, amely a kor követelményeinek megfelelt. A diakónusi intézmény gondoskodott továbbá az utazókról, az üldözöttekről, az árvákról és az elesettekről. A diakónusi intézmény működésének alapjait az önkéntes és rendkívüli adományok biztosították, amelyet a hívek minden kényszertől mentesen nyújtottak. Nagy Konstantin császár 313-as milánói ediktumával lehetővé tette a keresztények szabad vallásgyakorlását, és uralkodása alatt a keresztény vallás egyesült az állammal. Mindez, valamint a szegénység elterjedése szükségessé tette, hogy kialakításra kerüljön egy elkülönített ház, a diakónia, amely betegellátó helyként is működött, azonban fennmaradt a korábbi házi ápolás intézménye is. Az üldöztetés megszűnését követően a keresztény közösségek száma megnőtt, amely szükségessé tette a szegénygondozás központosítását és olyan új intézményi hálózat kialakítását, mint a szálláshelyek (hospicium) és a kórházak (hospitale), ahol a hajléktalanok és elaggottak részesültek ellátásban. Az általános jellegű intézményként működő kórházakon túl külön kórházakat tartanak fent a ragályos betegeknek, a leprásoknak (bélpoklosoknak), valamint a vakok és elmebetegek számára. Az új intézményrendszer anyagi alapjainak biztosítása érdekében Simplicius pápa bevezette az egyházi vagyon negyedelését, amelyből egynegyedet a szegényellátásra kellett fordítani, majd 567-ben a II. tours-i zsinat bevezette a tizedfizetést. A diakónia intézménye a középkor folyamán fokozatosan viszszafejlődött, és átadta a helyét a szegénygondozás területén a szerzetesrendeknek. A szerzetesek olyan férfiak és nők, akik életüket az elesettek, a szegények és betegek gyámolítására tették fel, meghatározott szabályok szerint élnek, és letették az engedelmesség, a tisztaság és a szegénység fogadalmát. A következőkben röviden bemutatjuk a betegellátással foglalkozó szerzetes- és lovagrendeket, azért, hogy megismerhessük történetüket és szerepüket az ispotályok kialakulásában Szerzetesrendek A nyugati szerzetesrendek legtöbbje Szent Benedek Ora et labora szellemében élte életét, éppen ezért fontos a Szent Benedek Rend (Ordo Sancti Benedicti, bencések), mint a nyugati szerzetesség anyaintézményének az életét figyelemmel kísérni. Nursiai Benedek megalkotta a szerzetesek életének szabályozására szolgáló Regulát, és 528-ban Monte Cassino hegyén alapította meg kolostorát 1. A Regula világosan kimondja, hogy infirmorum cura ante omnia et super omnia adhibenda est, azaz mindenekelőtt a betegekről kell gondoskodni, ezért a szerzetesek az általános műveltségi tárgyakon túlmenően az orvoslási ismereteket is elsajátítják. A 12. században alapított salernói kolostorukban a bencések az ókori orvostudomány eredményeinek felhasználásával tökéletesítették gyógyító tudományukat, amely messze földön híressé vált és számtalan kolostor alapításához járult hozzá, öregbítve a bencések hírnevét. Megfigyelhető, hogy amikor új területre terjeszkedik a bencés rend, akkor kijelöl egy anyakolostort, ahol az orvosi ismeretek kerülnek oktatásra a szerzeteseknek, akik aztán a rendházakba mentek és gyógyították rendtársaikat, illetőleg a rászorulókat. A bencés rend számos reformot élt át történelme folyamán, amelyek közül a legjelentősebb a 11. században clunyi kolostorából elindult megújulás, amely az elvilágiasodás ellen lépett fel. Hazánk egészségügyének fejlődése szempontjából kiemelt jelentőséggel bír a ferences rend (Ordo Fratrum Minorum, ferencesek), amelyet Assisi Szent Ferenc alapított 1209-ben, és amelyet 1223-ban megerősített III. Ince pápa. Magyarországon a rend első kolostorát 1224-ben alapították Esztergomban, kolostorait nemsokára külön rendtartománnyá szervezték. A ferencesek fő feladatuknak tekintették a betegek ápolását, a szegények megsegítését. Érdekesség, hogy a török hódoltság idején az ország a törökök által elfoglalt területén csak a ferencesek végezték a lelkipásztori munkát. A nyugati szerzetesrendek egy másik része elsősorban az elvonulást, szigorú, szemlélődő életmódot részesítette előnyben, azonban egyes szerzők (Szűcs)[3] kutatásai alátámasztják, hogy hazánkban az alábbi szerzetesrendek is bekapcsolódtak a betegellátásba. A domonkos rend (Ordo Fratrum Praedicatorum, domonkosok) III. Honorius pápa által 1216-ban szentesített prédikáló- és koldulórend. A ciszterci rend (Sacer Ordo Cisterciensis, ciszterciek) egy római katolikus szerzetesrend, amelyet Szent Róbert 1098 alapított. Magyarországon az első ciszterci kolostor 1142-ben épült: a mai Bátaszék területén. III. Béla király is segítette a ciszterci rend hazai terjeszkedését. Végül a karthauzi rend (Ordo Cartusiensis, karthauziak) egy római katolikus félremete rend, amelyet Kölni Szent Brúnó alapított 1085-ben, s amelyet 1170-ben III. Sándor pápa szerzetesrenddé nyilvánított. egészségügyi gazdasági szemle 2012/4. 3

6 1. ábra. Ispotályok Magyarországon a században alapításuk dátuma és fenntartójuk szerint (lásd 1. táblázat) Ispotályok Szerzetesrendek Betegápló lovagrendek Betegápló rendek Városi ispotályok Egyházi ispotályok Katonai és törökkori ispotályok 2.2. Betegápoló lovagrendek A kórházügy fejlődését előremozdította a keresztes hadjáratok megindulása. A keresztes hadjáratokban megsérült, beteg emberek ellátására kialakultak a betegápoló lovagrendek, amelyek közül hazánk szempontjából az egyik legjelentősebb a Szent János Ispotályos Lovagjai (Milites Hospitales Sancti Joannis, johanniták). A Szentföld elfoglalásakor a salernói kolostorból bencés szerzetesek érkeztek Jeruzsálembe és alapítottak ispotályt. A keresztes sereg fővezére Buillon Gottfried felajánlotta flandriai birtokait az ispotálynak, a felajánláshoz számos keresztes csatlakozott, és ajánlotta fel vagyonát. Az anyagilag megerősödött ispotályos rend 1112-ben egy önálló betegápoló rendet alapított, amelynek tagjai letették a hármas fogadalmat. Ez a fogadalom kiegészült egy negyedikkel, a hitetlenek elleni harc fogadalmával, amellyel hadi betegápoló lovagrenddé alakultak át. A rend Jeruzsálem elvesztésekor Akkó városába tette át székhelyét, majd innen Ciprus szigetére, illetve Máltára költözött. A keresztesek egy Európában addig ritka betegséget hoztak haza a Szentföldről: a bélpoklosságot, amely a leprának egy veszélyes fajtája. A bélpoklosokat, a betegség súlyosságától függően elkülönítettek a részükre létrehozott házakban, majd ápolásukra a János lovagok rendjéből egy külön lovagrend a Szent Lázár lovagrend (Fratres S. Lazari de Jerusalem, lazariták) alakult. A lazariták számos várososban alapítottak kórházat (leprosorium), amelyben nagy odaadással ápolták a betegeket. A 18. századra a bélpoklosság megszűnésével a lazariták jelentősége erősen lecsökkent, majd a lovagrend megszűnt, vagyonát a szegényházak fenntartására fordították. Hazánk történelmében szerepet játszott még a templomos lovagrend (Militia Templi, templomosok), amely 1118-ban keresztes lovagokból szerveződött Hugues de Payens vezetésével. A kereszteseket hazánkban II. Géza király telepítette le a 12. század közepe táján, és közel 70 kolostort hoztak létre az ország területén. Mindegyik rendelkezett a világiak számára fenntartott betegházzal, azonban esetükben a betegellátási tevékenységet háttérbe szorították az egyéb lovagi teendők. A pápa a rendet 1312-ben feloszlatta, vagyonát hazánkban a Szent János lovagrend veszi át. A Jeruzsálemi Szent Sír Lovagrendje (Ordo Equestris Sancti Sepulchri Hierosolymitani, Szent Sír lovagrend) egy egyházi lovagrend, amely már az 1103-as forrásokban is megjelenik, a pápa hivatalosan 1122-ben ismerte el, majd 1459-ben fel is oszlatta. A Szent Sír lovagrend tagjai hazánkban II. András idejében telepedtek le, és számos helyen voltak rendházaik. Az egyetlen magyar alapítású betegápoló lovagrendet a Szent István lovagrendet (Cruciferi Santi Stephani Regis, stefaniták) 1150-ben hozta létre II. Géza király a II. keresztes hadjáratban hazánkon átvonuló lovagrendek mintájára. A rend Szent István királynak szentelt templomot és ispotályt tartott fent Jeruzsálemben és Akkóban. A stefanitákat III. Orbán pápa 1187-ben megerősítette és kiváltságokkal látta el, II. Géza király a rend székhelyéül Esztergomot jelölte ki, ahol a stefaniták templomot és ispotályt emeltek, és ápolták a rászorultakat. A Szent István lovagrend tevékenysége elsősorban a jeruzsálemi és esztergomi székházba összpontosult, egészen az 1347-es pestisjárványig, amely olyannyira megritkította soraikat, hogy Nagy Lajos király megvonta tőlük a hiteleshelyi pecsét használatának jogát, megfosztva a rendet legjelentősebb jövedelemforrásától. A stefaniták végül az 1440-es polgárháborúban enyésztek el.[4] 4 egészségügyi gazdasági szemle 2012/4.

7 2.3. Betegápoló rendek A 13. századig a betegápoló rendek a püspök fennhatósága alá rendelten működtek, azonban egyre több nemes, majd a polgárság megerősödésével egyre több város alapított önálló ispotályt, amelynek felügyeletét már nem a püspök, hanem az alapítók látták el. Ezekben az ispotályokban az ápolási feladatokat a szerzetesrendeken és a betegápoló lovagrendeken túl polgári betegápoló rendek látták el. Bár a polgári betegápoló rendek tevékenysége azonos volt az egyháziak tevékenységével és életüket ők is a betegek ápolásának szentelték, azonban nem tették le a hármas fogadalmat. A hazánk szempontjából jelentős, egyik legrégebbi polgári betegápoló rend a 11. században Franciaországban egy Gaston nevű francia nemes által alapított, és II. Orbán pápa által ben elismert Szent Antal rend (Hospitalarii S. Antonii, antoniták) volt. A Szent Antal rendhez, amely egészen a francia forradalomig működött, számos világi szolgáló testvér csatlakozott, és ispotályaik hazánk területére is eljutottak. Meg kell említeni még a Montpellier-ben Guido nevű polgár által 1145-ben a szegény betegek részére alapított Szentlélek rendet (Ordo Hospitalarius SS. Spiritus), amelyet III. Incze pápa 1198-ban erősített meg és közvetlenül a Szentszék alá rendelt 1204-ben. A Szentlélek rend kórházai az ápoláson túlmenően hatást gyakoroltak 1. táblázat. Ispotályok Magyarországon a században alapításuk dátuma és fenntartójuk szerint Szám Város neve Város mai neve Alapítás Típus Rend Szín 1 Pannonhalma Pannonhalma 996 Szerzetesrendek Bencés 2 Daróc Sárosdaróc 1000 Ispotály Ispotály 3 Esztergom Esztergom 1000 Szerzetesrendek Szent Keresztes 4 Pécsvárad Pécsvárad 1007 Szerzetesrendek Bencés 5 Bakonybél Bakonybél 1018 Szerzetesrendek Bencés 6 Zalavár Zalavár 1019 Szerzetesrendek Bencés 7 Győr Győr 1031 Szerzetesrendek Szent Keresztes 8 Kolozsmonostor Kolozsvár 1061 Szerzetesrendek Bencés 9 Garamszentbenedek Garamszentbenedek 1075 Szerzetesrendek Bencés 10 Tolnavár Tolna 1092 Szerzetesrendek Bencés 11 Fehérvár Székesfehérvár 1093 Szerzetesrendek Szent Keresztes 12 Pozsony Pozsony 1100 Betegápoló rendek Antonita 13 Baranyavár Baranyavár 11. sz Szerzetesrendek Bencés 14 Keszthely Keszthely 11. sz Betegápoló lovagrendek Johannita o 15 ándorfehérvár Belgrád 11. sz Szerzetesrendek Bencés 16 Valkóvár Vukovár 11. sz Szerzetesrendek Bencés 17 agyvárad agyvárad 1138 Betegápoló lovagrendek Johannita o 18 Székesfehérvár Székesfehérvár 1138 Betegápoló lovagrendek Templomos o 19 Eger Eger 1150 Ispotály Ispotály 20 Esztergom Esztergom 1150 Betegápoló lovagrendek Szent István o 21 Csurgó Csurgó 1163 Betegápoló lovagrendek Johannita o 22 Szente Szente 1163 Szerzetesrendek Bencés 23 Várad agyvárad 1165 Betegápoló lovagrendek Johannita o 24 Veszprém Veszprém 1180 Ispotály Ispotály 25 Olthévíz Olthévíz 1186 Betegápoló lovagrendek Johannita o 26 Buda Budapest 1187 Betegápoló lovagrendek Johannita o 27 Buda Budapest 12. sz Betegápoló lovagrendek Johannita o 28 Somogyvár Somogyvár 12. sz Szerzetesrendek Bencés 29 Pannonhalma Pannonhalma 1201 Szerzetesrendek Bencés 30 Ligetbánya Libetbánya 1208 Ispotály Ispotály 31 Borsa Borsa 1211 Betegápoló lovagrendek Szent Sír o 32 Poroszló Poroszló 1216 Ispotály Ispotály 33 Hévíz Miskolc 1217 Szerzetesrendek Bencés 34 Kalocsa Kalocsa 1221 Szerzetesrendek Ciszterci 35 agyszeben agyszeben 1222 Betegápoló rendek Szentlélek 36 Sarnyik Savnik 1223 Szerzetesrendek Ciszterci 37 Bács Bács 1234 Szerzetesrendek Ciszterci 38 Eger Eger 1240 Egyházi ispotályok Római Katolikus 39 Szemenye Szemenye 1248 Szerzetesrendek Ferences 40 Hévjó (Várad) agyvárad 1249 Szerzetesrendek Ciszterci 41 Margitsziget Budapest 1251 Betegápoló lovagrendek Johannita o 42 Margitsziget Budapest 1252 Betegápoló rendek Domonkos o 43 Füzegthü Füzeskürt 1269 Ispotály Alapítványi 44 Selmecbánya Selmecbánya 1275 Betegápoló rendek Domonkos o 45 Sopron Sopron 1275 Betegápoló lovagrendek Johannita o 46 Buda Budapest 1280 Betegápoló lovagrendek Johannita o 47 Kompolt Kompolt 1280 Ispotály Ispotály 48 Kassa Kassa 1283 Betegápoló lovagrendek Johannita o 49 Daróc Sárosdaróc 1288 Betegápoló rendek Antonita 50 agyszeben agyszeben 1292 Betegápoló rendek Szentlélek 51 Beszterce Beszterce 1295 Betegápoló lovagrendek Johannita o 52 Apátfalva Apátfalva 13. sz Ispotály Ispotály 53 Bátmonostor Bátmonostor 13. sz Szerzetesrendek Bencés 54 Bodrogkeresztúr Bodrogkeresztúr 13. sz Szerzetesrendek Bencés 55 Géder Géderlak 13. sz Ispotály Ispotály egészségügyi gazdasági szemle 2012/4. 5

8 az orvostudomány fejlődésére is. A Betegápoló Irgalmasrend (Ordo Hospitalarius, irgalmasok) laikus férfi betegápoló szerzetesrend, amelyet 1550-ben alapított Istenes Szent Jánost, és amelyet V. Pius pápa 1572-ben hagyott jóvá. A rend célja a betegek testi-lelki gondozása mindenkié, függetlenül származásától, vallásától, de külön figyelemmel a szegényekre. 3. A középkori Magyarország kórházügyének fejlődése A honfoglaló magyarok nem rendelkeztek szervezett egészségüggyel, azonban a sérültek ellátását gyógyítók végezték, akik meglepően jó, közel 85%-os túlélési aránnyal végeztek koponyatrepanációt [5], azonban nincsenek adataink arról, hogy rendelkeztek volna a fekvőbetegeket ellátó intézményekkel. Egyes források [6] szerint már a 10. században megtalálhatóak voltak a Kárpát-medencében a bizánci keresztény szerzetesek által alapított kolostorok, amelyek közül a marosvásárhelyi rendházban gyógyító tevékenység is folyt. Mindazonáltal a hazai kórházügy kialakulása a nyugati kereszténység felvételétől számítható A hazai kórházügy fejlődése az államalapítástól a 13. század végéig Géza fejedelem, majd Szent István király hívására megkezdődött a nyugati keresztény térítők és szerzetesrendek [7] beáramlása hazánk területére. Elsősorban a bencés rend [8] gyógyító szerzetesei érkezetek meg, és főként a Dunántúl területén telepedtek le és építették fel kolostoraikat. Első kolostorukat Pannonhalmán alapították, azonban bizonyíthatóan rendelkeztek kolostorral Pécsváradon. A pécsváradi kolostorról több forrás (Buda, Magyary-Kossa) is leírja, hogy három szolga állt a vendégek, négy betegápoló (ministri imfirmorum) a betegek szolgálatára, és alkalmaztak még hat fürdőszolgát (stubarii) is, valamit a kolostor rendelkezett vízvezetékkel is, ahogyan azt Szent István privilégiumából megtudhatjuk. A 11. században a bencés rend további kolostorokat alapított 1018-ban Bakonybélben, 1019-ben 2. táblázat. Ispotályok Magyarországon a században alapításuk dátuma és fenntartójuk szerint Szám Város neve Város mai neve Alapítás Típus Rend Szín 1 Besztercebánya Besztercebánya 1303 Betegápoló rendek Szentlélek 2 Mateóc Mateóc 1323 Betegápoló lovagrendek Johannita o 3 Pécsvárad Pécsvárad 1329 Ispotály Ispotály 4 Bót Botpuszta 1333 Városi ispotályok Városi 5 Óbuda Budapest 1337 Betegápoló lovagrendek Johannita o 6 Várad agyvárad 1339 Városi ispotályok Városi 7 agyvárad agyvárad 1342 Betegápoló lovagrendek Lazarita o 8 Besztercebánya Besztercebánya 1363 Városi ispotályok Városi 9 Iglo Iglo 1364 Szerzetesrendek Karthazi 10 Kassa Kassa 1375 Betegápoló lovagrendek Johannita o 11 Trencsén Trencsén 1380 Szerzetesrendek Ferences 12 Körmöcbánya Körmöcbánya 1382 Egyházi ispotályok Bizánci Katolikus 13 Újbánya Újbánya 1382 Egyházi ispotályok Bizánci Katolikus 14 Bártfa Bártfa 1386 Városi ispotályok Városi 15 agyszeben agyszeben 1386 Városi ispotályok Városi 16 Buda Budapest 1390 Betegápoló lovagrendek Lazarita o 17 Kassa Kassa 1392 Városi ispotályok Városi 18 Pozsony Pozsony 1392 Városi ispotályok Városi 19 Pécs Pécs 1397 Betegápoló lovagrendek Johannita o 20 Hunfalu Hunfalu 14. sz Betegápoló lovagrendek Szent Sír o 21 Kalocsa Kalocsa 14. sz Egyházi ispotályok Bizánci Katolikus 22 Lándok Lándok 14. sz Betegápoló lovagrendek Szent Sír o 23 Lippa Lippa 14. sz Szerzetesrendek Ferences 24 Menedékkő Menedékkő 14. sz Szerzetesrendek Karthazi 25 Stóla Stóla 14. sz Szerzetesrendek Bencés 26 Szepesváralja Szepesváralja 1400 Szerzetesrendek Ágoston 27 Barcz Bars 1402 Városi ispotályok Városi 28 Lőcse Lőcse 1416 Ispotály Leprosorium 29 Gyulafehérvár Gyulafehérvár 1418 Egyházi ispotályok Római Katolikus 30 agyvárad agyvárad 1427 Városi ispotályok Városi 31 Kassa Kassa 1431 Egyházi ispotályok Római Katolikus 32 Bártfa Bártfa 1432 Ispotály Leprosorium 33 Buda Budapest 1432 Ispotály Leprosorium 34 Tövis Tövis 1449 Ispotály Leprosorium 35 Újlak Újlak 1452 Egyházi ispotályok Római Katolikus 36 Zágráb Zágráb 1453 Egyházi ispotályok Római Katolikus 37 Kassa Kassa 1456 Ispotály Ispotály 38 Monostorkő Monostorkő 1458 Ispotály Ispotály 39 Szeged Szeged 1458 Betegápoló lovagrendek Johannita o 40 Veszprém Veszprém 1458 Egyházi ispotályok Római Katolikus 41 Eperjes Eperjes 1464 Ispotály Leprosorium 42 Pest Budapest 1467 Betegápoló lovagrendek Johannita o 43 agyszeben agyszeben 1475 Ispotály Leprosorium 44 Kassa Kassa 1487 Ispotály Ispotály 45 Medgyes Medgyes 1487 Ispotály Leprosorium 46 Kolozsvár Kolozsvár 15. sz Ispotály Leprosorium 47 Rozsnyó Rozsnyó 15. sz Ispotály Leprosorium 48 Zágráb Zágráb 15. sz Városi ispotályok Városi 6 egészségügyi gazdasági szemle 2012/4.

9 2. ábra. Ispotályok Magyarországon a században alapításuk dátuma és fenntartójuk szerint (lásd 2. táblázat) Ispotályok Szerzetesrendek Betegápló lovagrendek Betegápló rendek Városi ispotályok Egyházi ispotályok Katonai és törökkori ispotályok Zalaváron, 1075-ben Garamszentbenedeken és 1092-ben Tolnán. Egyetlen olyan bencés rendi kolostorról van tudomásunk, amely nem a dunántúli területen épült, ez pedig az 1061-ben Kolozsváron alapított ispotály, amely azonban közel 900 esztendőn keresztül fogadta a betegeket. Magyarországon a 11. században működött még a Szent Keresztes Rend, amelynek Pozsonyban volt betegháza, továbbá, meglátásunk szerint számos olyan betegház, amelyet a források tévesen a János lovagoknak tulajdonítanak is ehhez a rendhez tartozhatott 2. Ezek a betegházak 1031-ben Győrött, 1093-ban Székesfehérváron, valamit a 11. században Keszthelyen alapított betegházak lehettek, hiszen a források ugyan a János lovagok rendházaiként azonosították őket, azonban a János lovagrendet csak a 12. században alapították meg. A 11. században betegházakat találunk még Baranyavár, és a mai Belgrád, valamint Vukovár területén, azonban ennél nagyobb lehetett a számuk, hiszen Józsa kutatásai szerint csak a bencések 22 kolostorukban gyógyítottak. A kolostorok és betegházak legnagyobb része azok mellé a zarándokutak mellé került, amelyeket a kereszténység felvételekor Szent István király létrehozott. Amikor a király az 1020-as évek végére sikeresen stabilizálta az ország belső helyzetét, hozzáfogott a zarándokutak kialakításához, amely azonban nem csupán ezeknek az utaknak a kiépítését 3 és biztonságossá tételét jelentette, szükség volt a zarándokokat ellátó intézményhálózat kialakítására is. A kor sajátosságainak megfelelően a kolostorok nem csupán a szerzetesek elhelyezését szolgálták, hanem ellátták a betegeket a kolostori betegszobában (infirmatorium), és a szegénygondozáshoz kapcsolódó feladatokból is kivették a részüket, illetve szállást és menedéket (hospitale) nyújtottak az utazóknak, és a zarándokoknak is. A korabeli források szerint a Szentföld felé haladó zarándokút 19 napig tartott Magyarországon át az alábbi útvonalon: Győr, Székesfehérvár, Tolna, Baranyavár, a mai Vukovár és Belgrád. A Rómába tartó zarándokút kiindulópontja Esztergom volt, majd Pannonhalmán, Bakonybélen, Zalaváron keresztül vezetett, látható, hogy minden jelentősebb állomásán találunk kolostorokat, kórházakat [9, 10]. Szent István azonban nem csak Magyarország területén gondoskodott a betegekről, hanem ispotályokat tartott fenn Jeruzsálemben, Konstantinápolyban és Rómában is. A 12. században számos változás következett be az ispotályok tekintetében. Egyfelől felismerték, hogy a Dunántúlon megfelelő számban vannak ispotályok, ezért csak kevés új létesült közülük ezen a területen, Székesfehérváron 1138-ban, Csurgón ban, Veszprémben 1180-ban és a majdani Budapesten 1187-ben. A többi ispotály az ország peremkerületein és középső részein került alapításra, 1100-ban Pozsonyban, 1138-ban Nagyváradon, 1150-ben Egerben, 1163-ban Szentén és 1186-ban Olthévizen. A II. keresztes hadjárat alkalmával VII. Lajos francia király kíséretében vonultak át hazánkon az első betegápoló lovagrendek lovagjai, akik megszerezték II. Géza királyunk támogatását, amely megnyitotta az országot a betegápoló lovagrend lovagjai előtt. A korszak legnevezetesebb lovagrendje a Szent János lovagrend [11] volt, legjelentősebb ispotályukat, a Szentháromság kórházat Budán a Felhévíz táján állították fel, s amely Buda török kézre kerüléséig folyamatosan működött. Hazánkban a betegápoló lovagrendek közül a 12. században ispotályt alapított még a templomos lovagrend 1138-ban Székesfehérváron, illetve az egyetlen magyar alapítású betegápoló lovagrend a Szent egészségügyi gazdasági szemle 2012/4. 7

10 István lovagrend 1150-ben Esztergomban. További érdekesség még, hogy az 1100-ban Pozsonyban létrejövő ispotály alapítását a Szent Antal rendnek tulajdonították (Józsa L.), azonban egy másik forrás, a Lőcsei Krónika [12] szerint a Szent Antal rend első kórháza az 1288-ban Sárosdarócon alapított ispotály volt. A rendelkezésre álló források összevetéséből megállapítható, hogy a pozsonyi ispotály volt a Szent Antal rend első hazai ispotálya. A 13. században tovább folytatódik az ispotályok alapítása, közel harminc új ispotály alapul ebben az évszázadban. Dacára annak, hogy rendházainak nagy része megsemmisül, a tatárjárás alatt a legtöbb ispotályt a János lovagok rendje alapítja, azonban számos betegápoló rend bekapcsolódik a magyarországi betegellátásba. Megalapítja 1221-ben Kalocsán az első ispotályát a ciszterci rend, amelynek bizonyíthatóan vannak ispotályai Bácson, Savnikban és Nagyváradon. Nagyszeben városa ben a Szent Lélek rendnek adományozza a régóta működő, feltehetőleg 1222-ben alapított ispotályát, amelyet ez idő tájt a világi hatóságok kezeltek. A domonkos rend 1252-ben a Nyulak szigetén, a későbbi Margitszigeten rendelkezik kolostorral, betegszobájának leírását Boldog Margit szentté avatási eljárásának jegyzőkönyve is tartalmazza, továbbá megemlíti, hogy ez idő tájt a domonkos rend tartományfőnöke Rudolf testvért nevezte ki a margitszigeti apácákhoz orvosnak. A domonkosok bizonyítottan rendelkeznek ispotállyal Selmecbányán, amelynek működéséhez V. István király elrendeli, hogy a város örökös nélkül elhunyt polgárainak vagyonát az ispotály kapja meg. Ez a gyakorlat majd csak az erős polgársággal rendelkező XIV. századi felvidéki városokra lesz jellemző, a XIII. században az ispotályok fenntartása jellemzően közadakozásból történik. Az 1269-ben alapított füzeskürti kórház esetében bizonyítékot találunk az első világi alapítású és kezelésű ispotályra, amelyet a király, IV. Béla azzal is támogat, hogy Saarfeld hévizeit az ispotálynak adja. Az ispotályok a 13. században jellemzően a Dunántúlon és az Alföldön alakulnak ki, nincs azonban számottevő betegellátást nyújtó intézmény a Kárpátalján, a Felvidék keleti és Erdély nagy részén, valamint a mai Szabolcs-Szatmár-Bereg, Hajdú-Bihar, Békés, Szolnok-Jász-Nagykun megye területén, és mindezidáig érezhetően nem sikerült felzárkóztatni ezeket a területeket, ami a kórházak számát illeti A hazai ispotályok fejlődése a században A 14. században több mint 70 ispotályról van írásos bizonyítékunk, amelyek legnagyobb részét a bencés rend és a János lovagok rendje irányítják, azonban egyre jelentősebb a világi egyház és a városok szerepe az ispotályok alapításában. Létrejön 1339-ben Nagyváradon, 1386-ban Bártfán, 1386-ban Nagyszebenben és 1392-ben Pozsonyban a városi ispotály, azonban ez nem minden esetben jelenti új ispotály alapítását, például Nagyszebenben a Szentlélek Rend 1292-ben alapított ispotályának működtetését veszi át a város, mert a Szentlélek rend nem rendelkezett elegendő pénzzel a fenntartásához. A szerzetesrendek szerepének csökkenése több okra vezethető vissza, amelyek közül kiemelkedőek az anyagi természetű okok. Egyfelől Károly Róbert óta kialakult szokás szerint a kolostorok védelmezőket kaptak, akik ezen szolgálatokért cserébe a kolostori bevételek jelentős hányadát felélték, egész 3. ábra. Ispotályok Magyarországon a század elején alapításuk dátuma és fenntartójuk szerint (lásd 3. táblázat) Ispotályok Szerzetesrendek Betegápló lovagrendek Betegápló rendek Városi ispotályok Egyházi ispotályok Katonai és törökkori ispotályok 8 egészségügyi gazdasági szemle 2012/4.

11 családjukkal a kolostorba költöztek, egész birtokrészeket tulajdonítottak el ezzel csökkentették a kolostorok működésének gazdasági alapjait. Szintén anyagi megterhelést jelentett, hogy az egyes rendhez való tartozás feltétele egy meghatározott öszszeg kifizetése volt a rend központja számára. Például a Szent Antal rendjéhez tartózó segesvári ispotály évente 3, a pozsonyi évente 4,5 márkát volt köteles küldeni az anyakolostor rendfőnökének, illetve például a János lovagok rendje esetében a várnai prior által követelt egyre növekvő pénzösszegek hozzájárultak a rend intézményeinek megszűnéséhez [13]. A 11. századra nagyjából egymillió lakosa lehet Magyarországnak, amely a 14. század végére elérhette a kétmilliót. Egyes szerzők [14] művei alapján feltételezzük, hogy a hazai ispotályokban átlagosan 10 főt gyógyíthattak egyszerre, így a 11. század végén 5500, a 14. század végén 2500 lakos juthatott egy ispotályos férőhelyre. Tekintettel arra, hogy az ispotályokban nyújtott ellátás nem volt magasabb szintű és nem váltotta ki a házi betegellátást, ráadásul a lakosság nagyobb része otthonában gondozta családtagjait, nagyjából a lakosság 15 20%-a tartott igény az ispotályok ellátásaira, így az ágybéli ellátottság megfelelőnek 3. táblázat. Ispotályok Magyarországon a század elején alapításuk dátuma és fenntartójuk szerint Szám Város neve Város mai neve Alapítás Típus Rend Szín 1 Beckó Beckó 1500 Szerzetesrendek Ágoston 2 Miskolc Miskolc 1507 Egyházi ispotályok Római Katolikus 3 Lőcse Lőcse 1515 Ispotály Leprosorium 4 Selmecbánya Selmecbánya 1523 Városi ispotályok Városi 5 Sopron Sopron 1526 Egyházi ispotályok Izraelita 6 Buda Budapest 1527 Katonai és törökkori Katonai o 7 Debrecen Debrecen 1529 Városi ispotályok Városi 8 Győr Győr 1529 Egyházi ispotályok Római Katolikus 9 Bártfa Bártfa 1530 Városi ispotályok Városi 10 Brassó Brassó 1530 Egyházi ispotályok Protestáns 11 Szakolca Szakolca 1530 Városi ispotályok Városi 12 Újbánya Újbánya 1530 Városi ispotályok Városi 13 Buda Budapest 1535 Városi ispotályok Városi 14 Bazin Bazin 1548 Ispotály Ispotály 15 Göncz Gönc 1556 Ispotály Ispotály 16 Kolozsvár Kolozsvár 1559 Egyházi ispotályok Protestáns 17 Segesvár Segesvár 1570 Betegápoló rendek Antonita 18 Trencsén Trencsén 1580 Városi ispotályok Megyei 19 Debrecen Debrecen 1586 Ispotály Ispotály 20 Palánka Palánka 1591 Katonai és törökkori Törökkori o 21 Eger Eger 1596 Egyházi ispotályok Római Katolikus 22 Beregszász Beregszász 16. sz Ispotály Ispotály 23 Besztercebánya Besztercebánya 16. sz Ispotály Ispotály 24 Eperjes Eperjes 16. sz Egyházi ispotályok Protestáns 25 Galgócz Galgócz 16. sz Ispotály Ispotály 26 Kassa Kassa 16. sz Egyházi ispotályok Protestáns 27 agyenyezd agyenyed 16. sz Egyházi ispotályok Protestáns 28 Sárospatak Sárospatak 16. sz Egyházi ispotályok Protestáns 29 Torda Torda 16. sz Ispotály Ispotály 30 Ungvár Ungvár 16. sz Ispotály Ispotály 31 Pozsony Pozsony 1600 Városi ispotályok Városi 32 Brassó Brassó 1608 Városi ispotályok Városi 33 agyszombat agyszombat 1625 Városi ispotályok Városi 34 Szepesváralja Szepesváralja 1650 Szerzetesrendek Irgalmas 35 Buda Budapest 1660 Katonai és törökkori Törökkori o 36 Győr Győr 1669 Ispotály Ispotály 37 Pozsony Pozsony 1669 Szerzetesrendek Irgalmas 38 Modor Modor 1672 Városi ispotályok Városi 39 Esztergom Esztergom 1682 Katonai és törökkori Katonai o 40 Margitsziget Budapest 1682 Katonai és törökkori Katonai o 41 Szombathely Szombathely 1682 Ispotály Ispotály 42 Buda Budapest 1686 Katonai és törökkori Katonai o 43 Kassa Kassa 1687 Ispotály Ispotály 44 Bars Bars 1690 Egyházi ispotályok Római Katolikus 45 Körmöcbánya Körmöcbánya 1690 Katonai és törökkori Katonai o 46 Buda Budapest 1695 Katonai és törökkori Katonai o 47 Korpona Korpona 1703 Városi ispotályok Városi 48 Pécs Pécs 1704 Egyházi ispotályok Római Katolikus 49 Besztercebánya Besztercebánya 1705 Katonai és törökkori Katonai o 50 Gyöngyös Gyöngyös 1705 Katonai és törökkori Katonai o 51 Eperjes Eperjes 1706 Városi ispotályok Városi 52 Munkács Munkács 1707 Ispotály Ispotály 53 Rimaszombat Rimaszombat 1707 Ispotály Lábadozó 54 Sárospatak Sárospatak 1707 Ispotály Ispotály 55 Stubnyafürdő Stubnyafürdő 1707 Ispotály Lábadozó 56 Sümeg Sümeg 1707 Ispotály Lábadozó 57 Szeged Szeged 1708 Városi ispotályok Városi egészségügyi gazdasági szemle 2012/4. 9

12 mondható. Összehasonlítva azonban a francia ispotályok rendszerével [15], ahol a 14. század vége felé 300 lakosra jutott egy ágy, és míg egy nagyobb francia városban karitatív intézmény is működött, addig ez nálunk még Buda esetében sem haladta meg ennek a felét sem, és az ispotályaink befogadóképessége sem érte el a francia átlagot. Ellentétben a francia ellátórendszerrel, amely orvosi és szociális értelemben is differenciálódott, addig a hazai ispotályok nem kizárólag a lakosság egyes csoportjainak ellátására szakosodtak, kivételt képeznek ez alól a leprásokat (bélpoklosokat) ellátó intézmények. Az európai országoktól eltérően hazánkban viszonylag későn, a 15. században alakult ki a leprásokat ellátó intézmények hálózata 1416-ban Lőcsén, 1432-ben Budán és Bártfán, ben Eperjesen, majd 1475-ben Nagyszebenben épült ispotály a leprások számára. A felsoroltakon túlmenően bizonyíthatóan alapítottak leprosoriumokat a 15. században Kolozsváron, Medgyesen, Rozsnyón és Zágrábban. A leprosoriumok alapítóiról és működtetőiről megoszlanak a szakirodalmi vélemények. Egyes szerzők (Cervins) meglátása szerint a világi egyház alapította és működtette ezeket, míg más szerzők (Buda) szerint a betegellátó lovagrendek közül a Szent Lázár rend végezte ezeket a feladatokat, amit az is alátámaszt, hogy Magyarország ez idő tájt a rendnek önálló tartományát képezte. Mindazonáltal elmondható, hogy míg a szerzetesrendek közül egyedül az Ágoston rend alapított ispotályt 1400-ban Szepesváralján, a betegápoló lovagrendek közül a johanniták alapítanak ispotályt 1458-ban Szegeden és 1467-ben a mai Budapesten, addig jelentősen megnőtt a világi egyházi alapítású ispotályok száma, hiszen 1418-ban Gyulafehérváron, 1431-ben Kassán, 1452-ben Újlakon, 1453-ban Zágrábban és 1458-ban Veszprémben kerül sor világi egyházi ispotályok alapítására. A világi egyház [16] térnyerése természetes folyománya annak az egész Európában megfigyelhető válságnak, amely a szerzetes- és betegápoló rendeket folyamatos reformokra, önvizsgálatra készteti, és amelynek eredményeként a befelé fordulás, a szerzetesi életformához való visszatalálás erősödik meg a kifelé forduláshoz, a másokon való segítés eszméjéhez képest. A szerzetes- és betegápoló rendekhez tartozó ispotályok szerepének csökkenését jól példázza Cervins 1995-ös tanulmánya, amelyben bemutatja, hogy amíg a 14. század elejéig a szerzetes és betegápoló rendek az ispotályok közel felét, addig a 15. század végére már alig egyötödét irányították [17]. A szerzetesrendek fokozatos visszahúzódását a betegekkel való gondoskodásból nem követi azonos ütemben a városi betegellátó intézmények fejlődése, ezért kerülnek előtérbe a világi egyház által fenntartott ispotályok. Ezt alátámasztja az is, hogy a 15. századi Magyarországon a városi polgárság csak egyetlen ispotályt alapít, 1427-ben Nagyváradon (az 1402-es alapítási barsi ispotály sokkal inkább szegényház, mint kórház) Az ispotályok helyzete a három részre szakadt országban A 16. századi ispotályok fejlődését alapvetően befolyásolta egyfelől az 1526-os mohácsi csatavesztés és ennek következményeként az ország három részre szakadása, másfelől az 1517 utáni protestáns egyházi mozgalmak megerősödése. A speyeri zsinat időszakáig a 15. századnál ismertetett tendenciák közül folytatódott a világi egyházak előtérbe kerülése, amelynek eredményeként ispotályt alapított a római katolikus egyház 1507-ben Miskolcon, majd 1529-ben Győrött, azonban ezt követően a hangsúly áttevődik a protestáns egyházak tevékenységére. A protestáns egyház [18] által alapított ispotályok jönnek létre 1530-ban Brassóban és 1559-ben Kolozsváron, és ezen túlmenően tudomással bírunk több fontos protestáns városban, Eperjesen, Kassán, Nagyenyeden és Sárospatakon alapított ispotályról is. Az ispotályalapítási tevékenységbe bekapcsolódik az izraelita felekezet is, amelynek eredményeként létrejön az első izraelita fenntartású ispotály 1526-ban Sopronban. A 16. században szerzetesrendek közül ispotályt egyedül a Szent Antal rend alapít, mégpedig ben Segesváron. A Felvidéken és Erdély területén már a 15. században megindult a városok fejlődése, gazdasági megerősödése, ezzel összhangban felerősödött a városi polgárság kórházalapítási tevékenysége is. A folyamat Európában már korábban és erőteljesebben lezajlott, míg a hazai városi ispotályok fejlődése lassabb ütemű volt. Az ispotályok alapítását szükségessé tette, hogy a városokban felerősödtek a szegények szociális problémái, mert a város fogadta be a jobbágysorból menekülőket, vándorló iparosokat, más szegény embereket. Sorra alakulnak a polgárság által létrehozott ispotályok 1523-ban Selmecbányán, 1529-ben Debrecenben, 1530-ban Bártfán, Szakolcán és Újbányán, és 1535-ben a mai Budapesten. Különösen nagy jelentőségű volt az 1580-ban Trencsénben létesített ispotály, amely az első megyei feladatokat is ellátó intézménynek tekinthető. Az egyházi intézmények elvilágiasodásának részeként a városi tanácsok fokozatosan átvették a szerzetes- és betegápoló rendek ispotályait, a rendek képtelenek voltak fenntartani ezeket 4. A városi polgárok jelentős anyagi támogatásaik eredményeként egyre nagyobb beleszólást harcoltak ki maguknak a világi egyházi intézmények irányításában. A 15. századtól kórházfelügyelők kerültek kinevezésre, majd a 16. századtól általánossá vált, hogy a kórház vezetőjének a kinevezési joga az egyházaktól a városokhoz került át. A szekularizációs folyamatokkal összefüggésben átalakultak a kórházi működés gazdasági alapjai. A szerzetes-, lovag- és betegápoló rendek az ispotályok fenntartására az egyházi vagyon negyedét, a részükre adományozott birtokok bevételeit használták fel, amelyet kiegészítettek a hívek adományai és az alamizsna. Temesvári Pelbárt ferences rendi szerzetes a szegények megajándékozását nagy erénynek tekintette, és prédikációiban állhatatosan hirdette, hogy inkább adjunk Istennek tetsző alamizsnát, mint hogy testünket sanyargassuk [19]. A városi fenntartású ispotályok finanszírozási alapjait a városi pénztárak bevételei, az alapítványok, valamint a végrendeletek jelentették. A városok statútumaikban igyekeztek további forrásokat biztosítani az ispotályok működtetésére, ilyen rendelkezést tartalmaz például Kassa városának 1572-es statútuma, amely a városi polgárok által befizetett büntetések felét a helyi ispotálynak adja. Pozsony városa már 1376-ban úgy rendelkezik, hogy a nem szabályos súlyú kenyeret a városi kórház kapja. A végrendeletek vonatkozásában megfigyelhető, hogy a szegényebbek saját személyes holmijukat adományozták a kórháznak, addig a tehetősebbek ingyenes fürdőket, élelmezési és más alapítványokat hagytak az ispotályokra, ez utóbbira példa Drágffy János országbíró, aki a mohácsi mezőn tett végrendeletében meghagyta a családjának, hogy az ispotályra nagy gondot viseljenek, a szegények benne ne éhezzenek mert az én lelkemnek üdvössége ezekből lesz [20] A 16. és 17. századi ispotályok helyzetét befolyásolta a török megszállás, és az ország három részre szakadása. A hódoltsági területekről elmenekültek a szerzetes-, lovag- és betegellátó rendek, ispotályaik megszűntek, illetőleg a törökök lerombolták ezeket. A törökök saját betegeik ellátására katonai kórházakat 10 egészségügyi gazdasági szemle 2012/4.

13 alapítottak a nagyobb katonai erődökben, így Pécsett, Temesváron és Szolnokon. Evlia Cselebi útleírásaiból [21] tudjuk, hogy a megszállt Budán két katonai kórház is volt, egy a janicsárkaszárnyában, és egy az Orta dzsámi környékén, amelyek az 1660-as években kerültek kialakításra. Kapronczay [22] kutatásai megerősítik azokat az információkat, amelyek szerint a szultáni birtokként kezelt mezővárosokban szabadon működhettek a keresztény (katolikus és protestáns) egyházak által fenntartott ispotályok. Különösen jelentős a szegedi ferences kolostor, ahol a szerzetesek között mindig volt betegellátáshoz értő rendtag, aki egyaránt ellátta a keresztényeket és a törököket is. A szerzetes-, lovag- és betegápoló rendek, valamint a városok által alapított ispotályok működése jórészt az alapítók anyagi erejétől függött, a központi szabályozás nem kötelezte ezeket a szervezeteket ispotályok létrehozására, nem voltak egységes feltételek és szabályozások az ispotályok működtetésére. Az ehhez szükséges központi szándék először a katonai egészségügy [23] területén mutatkozik meg. A században kialakulnak Európában, így a Habsburg Birodalomban is az állandó hadseregek, amelyek működéséhez szükséges volt a megfelelő színvonalú egészségügyi ellátás biztosítására. Kezdetben ez az ellátás nagyon esetlegesen volt megszervezve, ami hadseregenként egy-egy sebész alkalmazását, végváranként egy-egy betegszobát, esetlegesen a civil fenntartású ispotályok igénybevételét jelentette. Az első katonai központ által alapított, katonai célú ispotályt 1527-ben Budán hozta létre I. Ferdinánd, más források (Cervin) szerint Szapolyai János. A Habsburg uralkodó igen sajátos formáját választotta az ispotályalapításnak, mert az egyházat kérte fel erre, így a katonai kórházak érseki, püspöki fennhatóság alá tartoztak. Ugyanebben az évben megfogalmazódik egy egységes katonai kórházi rendszer kialakításának gondolata, azonban főként az anyagi feltételrendszer hiánya miatt, egészen Bécs 1683-as sikertelen ostromáig megvalósítatlan maradt. A török elleni háború fordulópontjaként említett bécsi ostrom fordulópontot jelentett a kórházügy fejlődésében is. A IX. Ince pápa által kivetett egyházi különadó felhasználásával Kollonits bécsújhelyi püspök és Buonavisi pápai nuncius ispotályt alapít Esztergomban, illetőleg Budán, ez utóbbit a török heves ellenállása miatt több alkalommal is át kellett költöztetni. Hasonló, az egyház által alapított ispotályokat találunk 1690-ben Körmöcbányán, valamint ide sorolhatjuk az 1596-ban Egerben és 1704-ben Pécsett alapított ispotályokat is. A katonai egészségügy további katalizátorként szolgál majd a kórházügy fejlődéséhez a Rákóczi-, valamint az es szabadságharc időszakában. A katonai egészségügy fejlődésén túlmenően ebben a században tovább folytatódik a városi ispotályok alapítása, ennek eredményeként 1600-ban létrejön egy kimagaslóan számos férőhellyel rendelkező ispotály Pozsonyban, további ispotályok alakulnak 1608-ban Brassóban, 1625-ben Nagyszombaton és 1672-ben Modoron. A 17. században bekapcsolódik hazánk egészségügyi ellátásába a Betegápoló Irgalmasrend, amely ispotályt alapít 1650-ben Szepesváralján, 1669-ben Pozsonyban, és amelynek rendkívül nagy szerep jut a hazai kórházhálózat kiépítésében a következő századok során. A 18. században jelentős változások figyelhetőek meg a hazai kórházügy [24] területén. A Helytartótanács 1724-es létrehozásával az ispotályok alapítása fokozatosan a központi irányítás céljaival összhangban történik, kialakulnak a működtetésükhöz szükséges feltételrendszereket tartalmazó szabályozások, az intézmények fenntartásának anyagi alapjait egyre inkább az államkassza biztosítja. 4. Megbeszélés A magyarországi ispotályok történelmében barangolva igyekeztünk összefoglalni, rendszerezni és áttekinthető formában bemutatni a hazai kórházügy fejlődését, különös tekintettel az azt befolyásoló tényezőkre. A hazai kórházak története a nyugati kereszténység felvételével kezdődött, amelyet politikai szempontok motiválták, azonban ezzel az ország kórházainak fejlődési iránya is meghatározódott. A sok szempontból fejlettebb keleti keresztény ispotályok helyett a nyugati szerzetesrendek kolostorai lettek a korabeli ispotályok és kórházak alaptípusai. Az ispotályok kialakulását és földrajzi elhelyezkedését jelentős mértékben befolyásolták a Szent István király által kialakított zarándokutak, melyek fontosabb állomásain szinte kivétel nélkül egy-egy kolostor állt, amelyben a vándorok szállást, a szegények ellátást, a betegek gondos ápolást kaptak. Az ispotályok fejlődését alapvetően meghatározták a háborúk, akár közvetlenül sújtották hazánkat, akár közvetve vettünk részt bennük. A közvetlen érintettségre példa lehet a tatárdúlás, amely során számos ispotály semmisült meg, a szerzetesrendeknek újra kellett kezdeni gyógyító tevékenységüket ezeken a helyeken. A török megszállás, az ország három részre szakadása is átformálta a hazai kórháztörténelmet, egyfelől a harcokban számos ispotály, kórház semmisült meg, és számos terület néptelenedett el. Másfelől, főként a nagyobb helyőrségekben a törökök építettek is ispotályokat, amelyekben főként saját katonáikat ápolták, de ismeretekkel bírunk arról is, hogy szabadon működhettek a szultáni birtokokon álló mezővárosok kórházai [25], és a ferences rend szerzetesei is kifejthették gyógyító tevékenységüket a hódoltsági területeken. A legnagyobb fejlődést azonban a török elleni ellentámadás kapcsán szerveződő katonai kórházak rendszere jelentette, amelyeknek egyfelől egységes irányítása és szabályrendszere volt, másfelől a fenntartásukat is központosított forrás, a pápa által kivetett különadó biztosította. Azok a háborúk is hatást gyakoroltak a hazai kórházügy fejlődésére, amelyek tőlünk több ezer kilométerre zajlottak, ennek eklatáns példáit láthatjuk a keresztes hadjáratokban. Hazánk közvetlenül nem, azonban, mint átvonulási terület érintett volt a keresztes háborúkban, ennek pozitív elemeként II. Béla királyunk megismerhette az országon átvonuló betegápoló lovagrendeket, amelyek olyannyira nagy hatást gyakoroltak az uralkodóra, hogy később letelepített őket az országban, jelentős birtokokat adományozott részükre, sőt hazai, Szent Istvánról elnevezett lovagrendet is alapított. A hazai kórházügy fejlődését meghatározták az országot sújtó járványos megbetegedések, amelyek közül kiemelendő a lepra. E súlyos betegségben szenvedők gyógyítását egy betegápoló lovagrend, a Szent Lázár rend végezte, amelynek leprosoriumai a 15. századig jelentős számban jöttek létre az ország területén. A leprosoriumok megjelenése amúgy is novumnak számított a hazai kórházügy történeti fejlődésében, mert amíg a nyugat-európai kórházak már a korai szakaszban jelentős differenciálódást mutattak az egyes betegségek vagy az ellátottak egyes csoportjai mentén, addig a magyar intézményrendszerben egyedül a bélpoklosok ápolására alakultak különálló ispotályok. A bélpoklosság háttérbe szorulásával a leprosoriumok egy része általános kórházzá fejlődött, másik része a pestises, majd a szifiliszes betegek gyógyítását végezte. A honfoglalást követően, a nyugati kereszténység felvételével és az államalapítással párhuzamosan hazánkba érkező egészségügyi gazdasági szemle 2012/4. 11

14 szerzetesrendek tevékenysége alakította ki a hazai ispotályok rendszerének alapjait. Az egész életüket a szegények gyámolításának és a betegek ápolásának szentelő szerzetesek kolostorai hoszszú évszázadokra meghatározták nem csak építészetileg, hanem funkcionálisan is az ispotályok kialakítását. Az utazók befogadása, szegényekről, elaggottakról való gondoskodás és a betegápolás a szerzetesi tevékenység része volt, mindegyik tevékenységnek megtaláljuk a helyét a korabeli kolostorokban. A szegény- és idősgondozási feladatok és a betegek gyógyítása, ápolása a kolostorokban sem vált el egymástól, és ennek az intézményi keretei is összeolvadtak. Egészen a 18. századig nem jelenik meg olyan intézménytípus, amely kizárólag a betegellátással foglalkozik, és a szegény- és idősgondozás a mai napig sem választható el egyértelműen egymástól. A szerzetesrendeket érintő reformok célja az eredeti, szigorú regulákhoz való visszatalálás, a világi befolyás visszautasítása volt, azonban ez a visszahúzódás volt az egyik oka a szerzetesi ispotályok jelentőség-csökkenésének, míg a másik ok az anyagi források kimerülésében keresendő. A szerzetesrendek tevékenysége a polgári betegápoló rendek tevékenységében folytatódik tovább, amelyek jelentősége az évszázadok előre haladtával folyamatosan növekszik, illetőleg új lendületet kap a Betegápoló Irgalmasrend 17. századi megjelenésével, amely nagy hatást gyakorol a kórházügy újkori fejlődésére is. Meg kell emlékeznünk még a ferences rend tevékenységéről, amely egyetlenként végzett betegellátó és prédikációs tevékenységet a törökök által megszállt országrészeken. A betegápoló lovagrendek hazánkban hosszú ideig megtartották jelentőségüket az ispotályok alapítása, működtetése területén. Ennek okai közt szerepel, hogy a lovagrendek nem csak a betegellátásban támogatták az uralkodót, hanem készek voltak fegyveres segítséget nyújtani részére 5, és részt vettek az ország védelmében is. Mindezen szolgálataikat a király jelentős birtokadományokkal honorálta, amelyek az egyes feladatok ellátásához szükséges anyagi források előteremtését is megkönynyítették, tekintettel arra, hogy a földjáradék jellegű bevételek jelentősége hazánkban az európai trendekhez képest két évszázaddal később kezdett csökkenni. A Szent Lázár rend által alapított és működtetett leprosoriumok voltak az egyetlen specializált egészségügyi ellátást nyújtó intézmények, hazánkban az ispotályok nem differenciálódtak a betegek állapota alapján, ami ahhoz vezetett, hogy az európai országokhoz képest kevesebb számú ispotály jött létre Magyarországon. Mindezek eredményeként hazánkban a legjelentősebb betegápoló lovagrend, a johannita rend még a 15. században is alapított új ispotályokat. Az uralkodó nem mindig nézte azonban jó szemmel a betegápoló lovagrendek működését, különösen, ha egy önálló állam kialakítására irányult, mint a Német Lovagrend hazánkban folytatott tevékenysége esetében 6. A szerzetesrendek és a betegellátó lovagrendek tevékenységének háttérbe szorulásával megerősödött az egyházak jelentősége a kórházügy fejlődésében. A katolikus egyház által alapított ispotályok legnagyobb részben a püspökök tevékenységének eredményeként jöttek létre, a kanonokok szerepe hazánkban ehhez képest csak másodlagos volt. A katolikus egyház szerepét erősítette a katonai kórházak rendszerének kiépülése, köszönhetően annak, hogy a Habsburg uralkodó a püspökökre bízta a katonai kórházak létesítését. A protestáns egyház szerepe is jelentős volt a kórházügy területén, különös tekintettel a 16. században alapított felvidéki és észak-magyarországi ispotályokra. A vallásosság azonban nemcsak az egyházi ispotályokban bírt jelentőséggel. A polgári fenntartású kórházak alapítói gyakran hangsúlyozták, hogy a kórházat lelkük üdvözülése miatt alapították, nem egyszer a kórházi szabályzatokban is lefektették, hogy a betegek kórházi felvételét azok vallásos életviteléhez kötötték. Az ispotályokban rendszeresek voltak az istentiszteletek, az egyházi fenntartásúakban a miséket nem ritkán az ispotályt vezető pap celebrálta a horae canonicae tiszteletben tartásával. Hazánkban a városiasodás a nyugat-európai városfejlődéstől eltérően, több évszázaddal később és lassabb ütemben következett be. Ennek köszönhetően Magyarországon a városi ispotályok fejlődése a 14. század végén indul meg, azonban igazi lendületet a városiasodás utolsó szakaszában, vagyis a 15. század közepétől kap, összefüggésben a városokban kialakuló, demográfiai válsággal párosuló gazdasági visszaeséssel, amelynek következtében megnövekedett a rászorulók és a szegények száma, és a városoknak maguknak kellett gondoskodniuk a szegény- és betegellátásban megjelenő új típusú kihívások megoldásáról. Az ispotályok alapítását alapvetően meghatározta a városok teherbíró képessége, a térképekről is jól látható, hogy a gazdagabb felvidéki bányavárosok jeleskedtek az ispotály-alapításban, amelyet a protestáns egyház tevékenysége is megerősített. A korabeli ispotályok alapításának helyét ábrázoló térképek rávilágítanak arra is, hogy Magyarországon a kórházak fejlesztésében évszázados hátrányt szenvedtek a középső, legfőképpen a dél-dunántúli és alföldi területek, amely lemaradás hatása a mai napig is érződik ezeknek a térségeknek a kórházellátottságában. A térképekről leolvasható az is, hogy a történelmi Magyarország kórházi szempontból legjobban ellátott északi, felvidéki területei a trianoni döntést követően elkerültek hazánktól, ami további nehézségek elé állította a hazai egészségügyi döntéshozókat. A térképeket érdemes összevetni Nagy Géza [26] 1937-ben publikált tanulmányával, amelyben az ország kórházhiányos területeit mutatja be, és látható, hogy ezen kórházhiányos területek kialakulásának alapjai és okai a hazai kórházak történelemében keresendők. Összegezve elmondható, hogy a hazai kórházügy hatalmas fejlődésen ment keresztül a 11. századi szerzetesi ispotályoktól egészen a 17. század végi egyházi, városi katonai kórházak megjelenéséig, és tovább kell, hogy folytatódjon napjainkban is. A fejlődés szükségszerűségét mi sem támasztja jobban alá, mint az, hogy közel egy évezredes folyamatos megújulás dacára Gortvay György 1953-ban így írt a 19. század elejei kórházakról: a kórház mint valami borzalom élt a nép tudatában. Olyan nagy volt a kórházaktól való idegenkedés, hogy a falusi ember nagyobb csapásnak tekintette kórházba jutását, mint magát a betegséget [27]. 4. ábra. Kórházhiányos területek Magyarországon (Nagy Géza, 1937) 12 egészségügyi gazdasági szemle 2012/4.

15 Hivatkozások 1. A korabeli tervrajzok alapján a kolostor épületegyüttesében megtalálható volt: gyógyfûkert, kórház, szálló, koldusszoba, zarándokház, népkonyha és szállás a hajléktalanoknak. 2. A tévedés alapja az lehet hogy 1238-ban IV. Béla király ezeket a területeket a székesfehérvári ispotálynak adományozta. 3. A zarándoklatokhoz szükséges utak biztosítása érdekében Szent István Baranyavár mellett hidat veretett, Eszéknél átkelô kompot, a Száván rendszeres hajójáratot üzemeltetett, az utak mellett királyi várakat építtetett, amelyekben állandó ôrséget állomásoztatott, és megszervezte az út mellett a piacok és étkezôk helyét 4. Sajnálatos módon a 16. századra kialakult a polgárság körében egy negatív vélemény az egyház által irányított ispotályokkal kapcsolatosan, amelyet az 1529-ben létesített debreceni kórház (laikus) alapítója fogalmaz meg, mely szerint azért nem kellene az intézmény irányítását papra bízni, hogy a kórház ne rohanjon a vesztébe Pásztor L.: A magyarság vallásos élete a Jagellók korában. Budapest (1940) 5. A Szent János rend támogatta Károly Róbert a 14. század elején, a magyar korona megszerzésében, késôbb csatlakoztak a török ellen vívott harchoz az ország határterületein. 6. Az 1224-es évben a Német Lovagrend pápai támogatással önálló, a magyar királytól független állam alapítására törekedett, ami magába foglalta volna az erdélyi és az elfoglalt kunországi földeket is Irodalom 1. Magyari-Kossa Gy.: Magyar Orvosi Emlékek. Magyar Orvosi Könyvkiadó Társulat. Budapest ( ) 2. Lizbauer F. X. Codex sanitaro-medicinalis Hungariae. Buda ( ) 3. Szûcs J.: A ferences rend a középkor végén. (1983) História. 5, pp Buda J.: A betegápolás története. Pécsi Tudományegyetem Egészségügyi Fôiskolai Kar (jegyzet), Pécs (2004) pp Papp I, Józsa L.: A koponyasérülések gyakorisága, ellátása és gyógyulási arányai a században Magyarországon. Honvédorvos (1991) 32, pp Józsa L.: A kórházi ápolás kialakulása a századi Magyarországon Debreceni Szemle (2008) 1. pp Kapronczay K.: Magyarországi gyógyító es beteggondozó szerzetesrendek. Lege Artis Medicinae Új Magyar Orvosi Hírmondó (1999) 9 (12), pp Baradlay J.: A magyar bencések egészségügyi tevékenysége a királyság elsô évszázadaiban Magyar Kultúra (1929) pp Györffy Gy.: Az Árpád-kori Magyarország történeti földrajza. Geographia historica Hungariae tempore stirpis Arpadianae. Budapest (1963) 10. Neuman T.: Várak, templomok, ispotályok. Tanulmányok a magyar középkorról. Argumentum Kiadó, Budapest Piliscsaba (2004) 11. Reiszig E.: A Jeruzsálemi Szent János lovagrend Magyarországon I-II. A Nemesi Évkönyv Kiadása Budapest (1925) 12. Hain G.: Szepességi avagy lôcsei krónika és évkönyv a kedves utókor számára Magvetô, Budapest, (1988) 13. Somogyi Z.: A középkori Magyarország szegényügye Budapest (1941) 14. Józsa L.: A honfoglaló és Árpád kori magyarság egészsége és betegségei. Gondolat Kiadó Budapest (1996) pp Cevins M-M.: A szegények és betegek gondozása a középkor végi magyar városokban Korall (2003) pp Kubinyi A.: Fôpapok, egyházi intézmények és vallásosság a középkori Magyarországon. METEM Könyvek Budapest (1999) 22. pp Cevins M-M.: A szegények és betegek gondozása a középkor végi magyar városokban Korall (2003) pp Zsilinszky M.: A magyarhoni protestáns egyház története: A mûvelt közönség számára. Athenaeum Irodalmi és Ny. Rt., Budapest (1907) 19. Pásztor L.: Temesvári Pelbárt és Laskai Ozsvát az egyházi és világi pályáról. Regnum pp (1937) 20. Buda J.: A betegápolás története. Pécsi Tudományegyetem Egészségügyi Fôiskolai Kar (jegyzet), Pécs (2004) pp Evlia Cselebi.: Evlia Cselebi török világutazó magyarországi utazásai : Budapest MTA, (1904) 22. Kapronczay K.: Az ápolás-, ápolóképzés és kórházügy története Magyarországon, Semmelweis Orvostörténeti Múzeum, Könyvtár és Levéltár Budapest. (2005) 23. Kapronczay K.: Katonaegészségügy a XVII. század végén. Orvosi Hetilap (1986) 127 (20), pp ; 24. Hahn G.: A magyar egészségügy története. Medicina Kiadó Budapest (1960) 25. Kapronczay K.: Magyar orvosok a török birodalomban a XIX. század közepén. Orvosi Hetilap. (1980) 121, pp Nagy G.: A kórházak és az egészségügyi reformtörekvések. Magyar Kórház, (1937) 5. pp Gortvay György. Az újabbkori magyar orvosi mûvelôdés és egészségügy története. Budapest, Akadémiai Kiadó (1953) 1. Pécsi Tudományegyetem, Egészségtudományi Kar, Egészségbiztosítási Intézet Egészség-gazdaságtani, Egészségpolitikai és Egészségügyi Menedzsment Tanszék 2. Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ 3. Pécsi Tudományegyetem, Gazdasági Főigazgatóság 4. Pécsi Tudományegyetem Egészségtudományi Kar Fizioterápiás és Táplálkozástudományi Intézet 5. Pécsi Tudományegyetem Egészségtudományi Kar, Dékáni Hivatal 6. Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőségés Szervezetfejlesztési Intézet (GYEMSZI) Térségi Egészségszervezési Központ (TESZK), Pécs egészségügyi gazdasági szemle 2012/4. 13

16 A hypertonia egészséggazdasági összefüggései A lakosság egészségi állapotát befolyásoló legfőbb tényezők elemzésén és befolyásolásán keresztül megelőzhető a betegségek kialakulása, elmélyülése. A beteg ember ellátása többletköltség az egészségügynek, nem is beszélve a munkaerő-kiesésről, a korai halálozás miatt elvesztett GDP-termelési lehetőségről, ami pedig a legfontosabb, az életminőség megtartásáról. Részletesen vizsgálatra került a hypertonia megbetegedés. Megállapításra került, mint már annyiszor, hogy a magasvérnyomás-betegség megelőzhető lenne életmódváltással, egészségneveléssel, elsődleges prevencióval. Primer adatgyűjtéssel egy kérdőívet töltöttek ki egy adott intézmény szakdolgozói, ez került kiértékelésre. Tanulságos. Karner Cecília 1, Horváth Edit 2 A bölcs embernek rá kell döbbennie, hogy az egészsége a legdrágább kincse. (Hippokratész) A lakosság egészségi állapotát befolyásoló legfőbb tényezők elemzésén és befolyásolásán keresztül megelőzhető a betegségek kialakulása, elmélyülése. A beteg ember ellátása többletköltség az egészségügynek, nem is beszélve a munkaerő-kiesésről, a korai halálozás miatt elvesztett GDP-termelési lehetőségről, ami pedig a legfontosabb, az életminőség megtartásáról. Részletesen vizsgálatra került a hypertonia megbetegedés. Megállapításra került, mint már anynyiszor, hogy a magasvérnyomás-betegség megelőzhető lenne életmódváltással, egészségneveléssel, elsődleges prevencióval. Primer adatgyűjtéssel egy kérdőívet töltöttek ki egy adott intézmény szakdolgozói, ez került kiértékelésre. Tanulságos. 1. Az egészség és a betegség fogalma 1.1. Az egészség fogalma Az egészségnek több megfogalmazását is ismerjük a WHO szerint, folyamatosan változik, alkalmazkodva a kor fejlettségéhez, elvárásaihoz. A WHO 1946-os egészségdefiníciója kimondja, hogy az egészség sokkal összetettebb a betegség hiányánál, ide tartozik még a lelki és testi jóllét hiánya is. Ez a definíció az idő előrehaladtával modernebb formát öltött, és követte a kor követelményeit ben a WHO általi megfogalmazás így alakult: Az egészség annak a foka, amennyire az egyének és közösségek képesek önmaguk kiteljesítésére és szükségleteik kielégítésére, valamint megbirkózni a környezet kihívásaival. Továbbá ban a WHO új megfogalmazása: az élet erőforrásának és nem életcélnak írja le az egészséget. Olyan pozitív fogalomnak tartja, amely a fizikai állapotot, valamint a társadalmi és egyéni adottságokat is figyelembe veszi. Az egészség egy bonyolult egyensúlyi állapot, aminek a fenntartása tudatos erőfeszítéseket igényel Az egészség közgazdasági megközelítése Az egészség, mint árucikk: az egészség árucikké válik, üzleti tartalmat kap, amely nem csak elveszíthető, hanem meg is vásárolható. Magas befektetésekkel megvehető a luxusszintű egészségügyi ellátás (magángyógyintézetek igénybevétele), [maga az egészség pedig] eladható egészséges ételeken, testedzésen, valamiről leszoktató vagy rászoktató programokon keresztül, visszavásárolható a sürgősségi ellátás igénybevételével, a gyógyszerek ártámogatásában, és elveszíthető balesetek, betegségek következtében (Seedhouse, 1986). 2 Közgazdasági értelemben az egészség egy különleges jószágnak tekinthető, melyre jellemző: mással nem helyettesíthető árucikk, hiánya lerombolja az egyén jövedelemszerző képességét, keresletét nem a fizetőképesség határozza meg, helyreállítása iránti igény időpontja, minősége, időtartama nem tervezhető előre A betegség fogalma A szervek ép alkatának és működésének a rendestől való eltérése (morbus). Mindig materiális átváltozáson alapulnak A lakosság egészségi állapotát befolyásoló tényezők Magyarországon az 1960-as évek közepéig nőtt, azután stagnált, majd csökkent a születéskor várható élettartam. A 2000-es évek elején újra nőni kezdett mindkét nemnél. Kifejezett változásokat mutatott mind a csökkenés, mind a növekedés a férfiak esetében, különös tekintettel a középkorú férfiakra, akiknél a csökkenés elsősorban az idő előtti halálozás miatt volt tapasztalható, míg a nőknél a növekedés enyhe stagnálás után indult meg. Ez a tendencia elsősorban nem az egészségügyi rendszerektől függ, hiszen magában foglalja a különböző gazdasági, szociális, környezeti és társadalmi mutatókat is, a társadalom egészségügyi állapotát komplex módon jellemzi egészségügyi gazdasági szemle 2012/4.

17 A WHO kimutatása szerint alapvetően 4 tényező hat a lakosság egészségi állapotára: egészségügyi ellátási rendszer: 11% életmód: 43% környezeti ártalom: 27% genetikai ártalom: 19% 6 Sok kritika éri az egészségügyi ellátási rendszert, pedig láthatjuk, hogy a súlya a legalacsonyabb az egészségi állapotot befolyásoló tényezők között A születéskor várható élettartam A születéskor várható átlagos élettartamot évtizedekig ható tényezők befolyásolják: táplálkozás iskolázottság környezeti állapot munkavégzés egészségügyi ellátás stb. Az egészségi állapotot jól tükrözi a születéskor várható átlagos élettartam (1. ábra). A grafikonon azt látjuk, hogy között a születéskor várható élettartam a nőknél és a férfiaknál növekszik. A felmérés alapján a nőknél 73,7 évről 77,9 évre, a férfiaknál pedig 65,1 évről, 71,1 évre növekedett, ami örvendetes (2. ábra). Az ábrákon megfigyelhető, hogy mind a nők, mind a férfiak születéskor várható élettartama Borsod-Abaúj-Zemplén megyében a legalacsonyabb, a nőknél 76,9, míg a férfiaknál 68,6 év. A legmagasabb születéskor várható élettartam mindkét nemnél Budapestre tehető Életmód Az életmódot befolyásoló tényezők közül vizsgálatra kerültek: táplálkozási szokások, fizikai aktivitás, élvezeti szerek: alkohol, dohányzás. Az elhízás gazdasági vonzata Az elhízás hatalmas gazdasági terhet jelent azáltal, hogy csökkenti a termelékenységet és a jövedelmet, emellett a teljes egészségügyi költségvetés 8%-át felemészti. A közvetett költségekbe amelyek lényegesen nagyobbak, mint a közvetlen költségek beletartoznak az elvesztett munkanapok, az orvoshoz tett látogatások, a rokkantnyugdíj és az idő előtti elhalálozások. Bizonyított, hogy a termelékenység csökkenés teljes költségének kb. 10%-a betegség miatti távollétből és munkában való korlátozottságból ered, amelyek kapcsolatba hozhatóak az elhízás okozta betegségekkel. 7 Az elhízást a WHO a nyugati kultúrák tíz legsúlyosabb egészségügyi problémája között tartja számon. Az elhízás és a következményes betegségek csírái már a korai életszakaszokban is egyre gyakrabban figyelhetők meg, ezért egyre nagyobb kihívást jelent a gyermekgyógyászok számára is. A gyermekkori kövérség súlyos, fenyegető állapot, ezzel azonban sajnos sem a társadalom, sem a szakemberek nincsenek tisztában. 8 Nők Férfiak 1. ábra. A születéskor várható élettartam nemek szerint (Forrás: Statisztikai tükör, KSH) ábra: A nők és a férfiak születéskor várható élettartama megyénként 2009 (Forrás: Statisztikai tükör, KSH) Nők Táplálkozási szokások A legrosszabb diéta is jobb ízű, mint az orvosság. (olasz népi mondás) A táplálkozási szokásoknál a legnagyobb veszélyforrás az elhízás (obesitas). A súlygyarapodásnak, a túlsúlynak és az elhízásnak az az oka, hogy nagyobb kalória- és energia bevitelre kerül sor, mint amennyit a szervezet felhasznál, köszönhetően a zsírbanés kalóriában gazdag étrendnek, valamint a mozgásszegény életmódnak. A túlsúlyosság mértékének meghatározásához többfajta módszer áll rendelkezésre. A leggyakoribb a testtömeg-index, azaz a BMI (egyenlő a testsúly (kg-ban mérve) és a magasság (méterben mérve) négyzetének hányadosával). A WHO osztályozása alapján azok a személyek, akiknek a BMI-je a 25 kg/m 2 és 29,9 kg/m 2 értékek között helyezkedik el, túlsúlyosnak, míg, akiknek a BMI-je 30 kg/m 2, vagy a fölötti, már az elhízottak csoportjába tartoznak, kórosan elhízott kategóriába a 40 kg/ m 2 feletti érték számít. Férfiak 76, ,7 77,8 77,9 78,0 78,4 78,5 68,6 68,7 69,3 69,4 70,3 70,4 70,9 71,0 egészségügyi gazdasági szemle 2012/4. 15

18 A Szinapszis Egészségügyi Piackutató Kft. kutatása alapján a BMI-index objektív mutatóval megállapítható, hogy a 18 év felettiek körében szinte minden második lakos küzd kisebb-nagyobb mértékű túlsúllyal. A többletsúllyal küzdők közel kétharmada enyhén túlsúlyos (BMI-indexük 25 és 30 közötti), míg egyharmaduk jelentős túlsúllyal bír (BMI 30 feletti) Fizikai aktivitás (3. ábra) A fizikai aktivitás piramisánál az élménykereséstől indulunk lefelé, ahol már a fizikai aktivitás a mindennapok részévé olvad. Rendszeres fizikai aktivitás hatására nő a szív-érrendszer teljesítőképessége, kevésbé leszünk fáradékonyak, és javul a szervezet ellenálló képessége is. Rendszeres testmozgással a betegségek nagy része elkerülhető Élvezeti szerek Alkoholfogyasztás: A mértéktelen alkoholfogyasztás az egész szervezetet károsítja. Rendkívül fontos megemlíteni az alkohol okozta magzatkárosodást, a máj-, a hasnyálmirigy-, a szív- és érrendszeri, valamint az idegrendszeri elváltozásokat. Tudni kell, hogy az alkohol a méhlepényen keresztül a magzatot is károsíthatja. Alkoholt fogyasztó terhes nők gyermekei sorvadtak, szellemileg visszamaradottak lehetnek. 10 Dohányzás (4. ábra) Magyarországon kiemelkedő a főre jutó, a dohányzással összefüggő halálesetek száma, ahhoz képest, hogy az egy főre jutó átlagos éves cigaretta-eladás a többi európai országhoz képest az átlagosnak mondható. Feltűnő adat, hogy Ausztriában szinte szálra megegyező (kicsit még több is) a cigaretta-eladás, ennek ellenére a halálozás, a magyarországi halálozásnak szinte csak az 1/3-a! A dohányzás káros hatásai: Szem- és látásromlás Fül-, orr- és hallászavarok: Agyéri katasztrófák Gége-, garat-, hangszalagsérülések Bőr elváltozása Tüdőbetegségek Szívkoszorúér betegségek Érrendszeri problémák Gyomor-, bélrendszer-, máj-, hasnyálmirigy-károsodás Nemi működés és reproduktív rendszer károsodása Csontrendszer megbetegedése, csökken a csontsűrűségi érték Környezeti ártalmak A környezeti hatások csoportosítása: fizikai (zaj, látvány, elektromos mező) kémiai (toxikus, vegyipari anyagok) biológiai (fertőzések) munkahelyi ártalom, stb. A környezeti ártalmak hatásai lassan, esetleg évtizedek alatt alakulnak át krónikus betegségekké. Ezek lehetnek: allergia, légúti megbetegedések, rákos megbetegedések, fejlődési zavarok, az ellenállóképesség csökkenése, félelmek, alvászavar, fogamzóképesség zavarai, krónikus degeneratív megbetegedések, tisztázatlan közérzetzavar, az emésztőrendszer megbetegedései, stb Genetikai ártalmak A szülők látens genetikai hibái az utódokban könnyen manifesztálódnak, a gerinc elváltozása, a szájpadhasadék, a szemfejlődési rendellenesség is gyakoribbá válik az alkoholista, dohányzó vagy drogélvező szülők esetében. Becslések szerint a fejlődési rendellenességeknek csupán 10%-a vezethető vissza valódi, dominánsan öröklődő genetikai hibára. Két gyakori módja van a genetikai ártalom létrejöttének. Az egyik, amikor valamilyen környezeti ártalom, sugárzás, növényvédő szer, cigarettafüst vagy más külső hatás éri a szervezetet. A másik, és ez sokkal gyakoribb, amikor a sejt osztódik, egy új másolatot hoz létre magáról, és másolási hiba történik, amit sajnos nem lehet kivédeni Vezető halálokok Napjainkban már nem a fertőző kórokozók (tuberkulózis, AIDS, malária) szolgáltatják a vezető halálokokat világszerte, hanem az egészségtelen életmóddal járó krónikus megbetegedések (5. ábra). A szív- és érrendszeri betegségek vezetik a globális halálokok listáját, melynek következtében évente 17,5 millió em- 3. ábra. A fizikai aktivitás piramisa (Forrás: Dr. Bartha Csaba A rekreáció elmélete, SOTE TF) Élménykereső tevékenység Fizikai aktivitással csak mérsékelten járó élmény, kaland, vagy (tétjében, veszélyességében) extrém tevékenység (golf, horgászat, billiárd, darts, petanque, rafting, bungee jumping) Stretching Tai chi, jóga Erősítés, izomformálás Aerob edzés (aerobik, kocogás, biciklizés) Aktív sportolás (tenisz, squash, foci, stb.) A fizikai aktivitás az életmódba beépülve Gyaloglás, kirándulás, túrázás, aerob edzés, sportolás, kerti munkák, kiegészítve életmóddá vált fizikai aktivitással: gyalog a munkahelyre, lépcsőzés lift helyett, egy megállónyit sétálva, stb. 16 egészségügyi gazdasági szemle 2012/4.

19 4. ábra: Dohányzási statisztika és halálozás az EU országaiban, 2007 (Forrás: Finnország Írország Egyesült Kir. Hollandia Németország Svédország Lettország Lengyelország Portugália Spanyolország Franciaország Ausztria Olaszország Magyarország Románia Görögország Málta főre jutó dohányzással összefüggő haláleset egy főre jutó éves cigaretta-eladás teljeskörű dohányzási tilalom közterületeken teljeskörű dohányzási tilalom bevezetés alatt dohányzási tilalom, kivéve vendéglátóhelyeken részleges dohányzási tilalom alacsony szintű dohányzási tilalom ber veszti életét, azaz az összes halálozás 30 százalékáról van szó. Az előrejelzések alapján ez a helyzet várhatóan a jövőben sem fog változni, s 2015-re ez a halálozási szám 20 millióra fog emelkedni A hypertonia története, epidemiológiája Korrekt módon értelmezve hypertonia azt a vérnyomásértéket jelenti, amely felett a kezelés inkább hasznos, mint ártalmas. A hypertonia definíciója megfogalmazható úgy is, hogy a hypertonia az a vérnyomás, amely felett a cardiovascularis rizikó emelkedik, illetve amelynél a kezelés előnyei meghaladják a kezelés kockázatát és költségeit. 14 Azt a vérnyomást tekintjük optimálisnak, amely 120/80 Hgmm alatt van. Normális a vérnyomás 140/90 Hgmm érték alatt. Évszázados tapasztalatok alapján történik a kóros vérnyomásérték meghatározása. A magas vérnyomás az egyik leggyakoribb betegség. A hypertonia gyakran okoz szív-, agy-, vese és artériás károsodást, és gyakran társul más szív- és érrendszeri tényezőkkel, ami meghatványozza a magas vérnyomás által létrejött morbiditást és mortalitást A hypertonia-betegség magyarországi rövid története, összefüggései Regéczi Nagy Imre ( ) élettanász 1880-ban írt első alkalommal az Orvosi Hetilapban a vérnyomásról ben az I. belgyógyászati klinikáról Friedrich Vilmos és Stricker Mór különböző mennyiségű és hőmérsékletű víz hatására bekövetkező vérnyomásváltozásról számol be ben Weisz Ede az Orvosi Hetilapban egy új vérnyomásmérő készülékről ír ban Weisz Miksa a menstruáció alatti vérnyomásváltozásról írt tanulmányt ban a II. belklinika gyakornoka Tolnai József az Emberen való vérnyomásmérés módszerei, különös tekintettel az újabb eljárásokra címen összefoglalja az addig használt vérnyomásmérő eszközöket. Felsorolja azokat az okokat és kóros állapotokat, melyek a vérnyomásmérés során az értékeket befolyásolják től a Rókus kórház Kun utcai belgyógyászati osztályának vezetője lesz ban Korányi Sándor ( ) Balassa emlékelőadásán hangzott el, hogy egyes hypertoniákat a vese különböző betegségei okozzák. Soós Aladár a hypertonia diétás kezelése során megfigyeli és leírja többek között a konyhasó vérnyomásemelő hatását ben Takács László az Orvosi Hetilapban összefoglalja a hypertonia ajánlott gyógyszereit ban és 28-ban Baráth Jenő a napi többszöri vérnyomásmérés szükségességét hangsúlyozza. Haynal Imre ( ) 1938-ban megjelent, A szív és vérerek betegségei című könyvében a vérnyomással külön fejezetben foglalkozik. Gömöri Pál ( ) 1955-ben akadémiai székfoglalóját a Malignus hypertonia patogenezisének és terápiájának kérdése címmel tartotta. Petrányi Gyula ( ) akadémikus professzor 1948-ban magántanári képesítését a vérkeringés funkcionalis patológiája és klinikuma témakörben szerezte, a klinikán elsők között alakított ki műveseállomást től napjainkig a Magyar Hypertonia Társaság szerepe a legmeghatározóbb. 16 egészségügyi gazdasági szemle 2012/4. 17

20 Életkor és a hypertonia kapcsolata Az életkor előre haladtával a vérnyomásértékek is automatikusan emelkednek. Például idősebb korban természetes az átlagosnál kissé magasabb vérnyomás, ott általában az alapértéknek a 140/90 Hgmm-t is vehetjük, a 120/80 Hgmm-es ideális vérnyomás helyett év között a magasvérnyomás-betegség gyakorisága 10% alatti, 5. ábra: Főbb halálokok Magyarországon (Forrás: Magyar Hypertonia Regiszter) éves korcsoportban a gyakoriság már 40%-os, 70 éves kor felett ez az érték, meghaladja a 60%-ot. Magyarországon az elmúlt évtizedben a hypertonia prevalenciája 3,2%-kal emelkedett. 17 A nem és a hypertonia kapcsolata A két nem között a nemzeti adatok szerint a fiúk, illetve a férfiak vérnyomása 8/1 Hgmm-rel magasabb a nőkénél, ez 50 éves korig igaz, azt követően a két nem vérnyomásértéke kiegyenlítődik, és 65 év felett nőknél nagyobb lesz a betegség prevalenciája (6. ábra). 8% 4% 7% A szociodemográfiai jellemzők és a hypertonia kapcsolata Irodalmi adatok igazolják, hogy a hypertonia-prevalencia az alacsonyabb iskolai végzettséggel rendelkezők között magasabb. A foglalkozás, a társadalmi környezet, a táplálkozás, a stressz, az urbanizálódás, a kulturális és szociális körülmények szerepet játszanak a hypertonia-prevalencia alakulásában. 18 (7. ábra). 27% Szív- és érrendszeri betegségek Daganatos betegségek Emésztőszervi betegségek Légzőszervi betegségek Külső okok (baleset, öngyilkosság) 54% 6. ábra: A Hypertonia Regiszterben szereplő betegek nemek szerinti megoszlása 49% férfi 51% nő 3.2. A hypertonia-ellátás szervezeti felépítése Magyarországon, és a hypertonia kezelésének általános irányelvei; prevenció Nem lenne előnyösebb többet költeni a betegségek megelőzésére, mint ennek az összegnek a sokszorosát a gyógyításukra? H. E. Sigerist A szakmai követelmények alapján külön kell választanunk a gyermekek és a felnőttek hypertonia-ellátását. A 0 18 év közötti gyermekek, illetve serdülők első ellátására is gyermek hypertonia-centrumban, vagy a gyermekellátásra is felkészült regionális központban kell, hogy sor kerüljön. Ennek szakmai indoka, hogy az életkori sajátosságok ismerete, illetve az ebben a korban gyakori szekunder hipertóniák kizárása vagy ellátása ezt az ellátási szintet teszi szükségessé. A magasvérnyomás-betegség ellátásában és kutatásában a legfőbb szakmai, tudományos testület a Magyar Hypertonia Társaság (MHT), amely szorosan együttműködik a társszakmákkal (szakmai kollégiumok és tudományos társaságok). A hypertonia-szakellátás szintjeit összefogó és szakterületi működését koordináló intézmény az Országos Hypertonia Koordináló Központ. 19 (8. ábra) A hypertonia betegség járó- és fekvőbeteg-ellátása és minimális feltételrendszere (Hypertonia Társaság: A hypertoniabetegség felnőttkori és gyerekkori kezelésének szakmai és szervezeti irányelvei, 2009) A legfontosabb szerepe a családorvosnak van, elsődlegesen ő találkozik a pácienssel, és a protokoll alapján a vérnyomásmérés hozzátartozik minden orvos-beteg találkozáshoz. A családorvosi praxis feladatai: a populáció hypertonia irányában történő rendszeres szűrése, előnyben részesítve a célzott, a veszélyeztetettekre és családokra vonatkozó szűrést. Az újonnan felismert hypertoniás betegek gondozásba vétele, az alapvető diagnosztikai vizsgálatok elvégzése, a nem gyógyszeres/gyógyszeres kezelés megkezdése, és a sürgősségi esetek első ellátása. 20 A hypertonia-szakambulancia feladata: szekunder hypertoniák gyanújának megerősítése esetén intézeti elhelyezés, fokozott kockázatú vagy szövődményes betegek vizsgálata, kezelésük beállítása. 21 A területi belgyógyászati osztály feladata: a fokozott kockázatú vagy szövődményes hypertoniás betegek vizsgálata, kezelésük beállítása egészségügyi gazdasági szemle 2012/4.