A kognitív viselkedésterápiák szerepe és jelentősége a szomatikus kórképek kezelésében

Átírás

1 A kognitív viselkedésterápiák szerepe és jelentősége a szomatikus kórképek kezelésében RIGÓ Adrien, PhD Eötvös Loránd Tudományegyetem, Pszichológiai Intézet VIKOTE Kongresszus,

2 kognitív viselkedésterápiák elterjedtsége a szomatikus betegségek kezelésében Az elmúlt egy évtizedben több száz publikáció jelent meg a témába felöleli mind a pszichoszomatikusnak, mind a funkcionálisnak defin betegségeket. Ízelítő betegségek, kimenetek A tanulmányok fajtái Hatékonyságvizsgálatok (szisztematikus áttekintő tanulmányok, metaanalízisek) Valamilyen plusz fókuszt is tartalmazó vizsgálatok Mely komponensek a kiemelkedőek? Melyek a fő mechanizmusok, mediátorok, moderátok? Módosított, hibrid CBT-k A komplexitás és integráció szükségességének hangsúlyozása egy szűkebb területen (depresszió kezelése szív- érrendszeri betegsége esetében) keresztül

3 ítő a betegségekből és megcélzott kimeneti mutatókból tos betegségek esz leti gyulladás s fáradtság ma iás neuropátia es) var ondriázis, égszorongás tizáció auza (tünetei) ásos bélbetegség Elhízás, túlsúly, Evészavarok COPD Krónikus derékfájdalom Parkinson-kór Meddőség Irritábilis bélszindróma Vér- és csontvelőtranszplantáció Baleseti sérülés Epilepszia Betegségmutatók/biológiai mutatók vércukorszint, gyulladásos markerek, kortizolszi Tünetek fáradtság, fájdalom, alvászavar Hangulati, szorongásos problémák szorongás, depresszió, PTSD, pánikroham Életminőség/distressz/betegséggel való együttélés/funkcionálás Kognitív teljesítmény Viselkedéses komponensek adherencia, egészségviselkedés, rizikóviselkedé

4 lítő a szisztematikus kintő tanulmányokból és taanalízisekből

5 BT hatékonysága irritábilis bél-szindrómában - etaanalízis ong at al (2014) ak randomizált kontrollált vizsgálatokat vontak be, felelt meg a szigorú kritériumoknak CBT hatékonyabbnak bizonyult az IBS tünetek ökkentésében, a betegségspecifikus életminőség velésében és a pszichológiai egészség velésében az intervenció után és a rövid távú ánkövetésnél a várólistás státuszhoz képest a tünetek csökkenésében a szokásos kezelésben részesülőkhöz képest e nincs egyértelmű bizonyíték arra vonatkozóan, gy más pszichológiai módszereknél hatékonyabb nne további vizsgálatok szükségesek (az egyéb rápiák is gyakran hasonló elemeket tartalmaznak, rhogy is hívják őket... ) hosszú távú utánkövetésnél a hatások már nem ignifikánsak statisztikailag Módszertani nehézségek: A CBT-k heterogenitása (témákban, időtarta Nem kettős-vak vizsgálatok

6 ichológiai technikák hatékonysága az IBS kezelésében aanalízis nrich at al (2015) lönböző intervenciós típusok alapján (hipnózis, CT, CBT, relaxáció, pszihodinamikus terápia, esszmenedzsment,...) 48, randomizált kontroll vizsgálat; 40 komponenst azonosítottak

7 Melyek hatékonyak? (A hatásméretek az alacsony tartományban vannak, az összetett tünetek esetében a közepesben): a kiemeltek komponensek kombináióciója vezethet igazán hatékony programokhoz!

8 Szisztematikus review előrehaladott daganatos betegségekben Campbell és Campbell (2012) Csak viszonylag kevés (11) vizsgálat felelt meg a szigorú kritériumoknak (randomizált kontrollvizsgálat, előrehaladott daganatos betegség felnőtteknél, kognitív viselkedésterápia egyéb technikákkal) etikai dilemmák; állapot, kontrollcsoportban a kezelés hiánya? Kimenetei változók: QOL, tünetek, hangulat, túlélés, megküzdés Eredmények: a vizsgálatok jelentős részében nem volt szignifikáns a kezelés hatása valószínűleg nehézség volt a komponensek-kimenetek illesztése (nem a megfelelőt mérték) ahol a leginkább szignifikánsak az eredmények (a terápia hatása): a depresszió, illetve általánosságban a hangulat A módszerek és technikák pontatlan leírása Alacsony az etnikai diverzitás (csak fehérbőrűekkel történt vizsgálat) Szakirodalmi hiátus - ajánlások

9 Metaanalízis hipochondriázisban és egészségszorongásban unji és mtsai (2014) randomizált kontroll vizsgálat, 1081 résztvevő CBT fölülmúlta a szokásos kezelés hatását mind a terápia végén agas hatásméret), mind az utánkövetésnél (alacsony hatásméret) Az elsődleges mutatókban (egészségszorongás, hipochondriázis) És a depresszív hangulat csökkentésében is (általánosabban a pszichopatológiai jegyek csökkenésében) oderátorok: Magasabb kezdeti szorongás magasabb hatásméretek Magasabb kezdeti depresszió alacsonyabb hatásméretek Hosszabb terápia jobb hatékonyság tékonyság nem kérdés; hogyan tudjuk elnyújtani a terápia sát?

10 A CBT mely komponensei tűnnek kiemelkedőnek a hatékonyság szempontjából? Mechanizmusok? Mediátorok? Moderátorok?

11 A betegségpercepció változásának szerepe CBT hatására a súlyos funkcionális szomatikus szindrómákban (Cristensen at al, 2015), Dánia 46 fő a kísérleti csoportban, 66 szokásos kezelést kap Mi mediál a folyamatban? Eredmények: A terápia alatt végbement betegségpercepciót érintő változások mediáltáka terápia végén és az utánkövetésnélis a tünetek csökkenését (a javuló általános egészségi állapotot és a betegséggel kapcsolatos aggodalmakat is) A betegségpercepción belül a kontroll-érzéssel kapcsolatos változásoknak volt a legnagyobb szerepe Elengedhetetlen a betegség megértése

12 A fáradtságra való fókuszálás csökkenése mediálja a CBT hatását krónikus fáradtságszindrómás betegek terápiájában (Wiborg at al, 2011), Hollandia CBT hatékonynak bizonyult a krónikus fáradtsággal való megküzdés (nem pusztán a radtság mértéke, tünetek, hanem a funkcionálás) emelésében ajon mi volt a fő hatótényező, mediátor? Az aktivitás elkerülése? A provokatív ingerek elkerülése? A fáradtságra való fókuszálás csökkenése? dmény: a fáradtságra való alacsonyabb rtékű fókuszálás bizonyult mérvadónak adtságra fókuszálás rumináció usal emelkedése

13 Melyek a CBT mediátorai inszomniában? review tanulmány (Schwartz és Carney, 2012), Kanada Az elméleti modellek által feltételezett mediátorok: És a valóság : Minden feltételezett mechanizmu esetében van adat arra vonatkozóan, hogy változott az intervenció hatására, de nagyon kevés vizsgálatban végeztek olyan statisztikai elemzéseket, amelyek arra is választ adnak, hogy mediáto szerepben volt-e az adott változó! Számos potenciális mediátorváltozót nem nagyon mértek (alvá erőfeszítés, arousal) Az alvással kapcsolatos belső kontroll, mint mediátor fontossága kiemelkedőnek látszik

14 A terápiás kapcsolat szerepe a CBT hatékonyságában krónikus fáradtság szindróma esetén (Heins at al, 2013), Hollandia terápia sikerességére onatkozó elvárások és a rápiás feladattal apcsolatos egyetértés a rápia kezdetén indezek a fáradtságot nntartó/állandósító nyezőkön keresztül atnak! terápia elején a pozitív apcsolat kialakítása öntő!

15 A CBT és Thai chi hatása időskori inszomniában a gyulladáso markerek kifejeződésére (Irwin at al, 2015), USA időskori inszomnia a gyulladásosmarkerek sztémás alasony szintű gyulladás) megemelkedésével emezhető (gyulladásos folyamatok = megemelkedett kó depresszió és más szomatikus problémák yába!) es-e e ezt csökkenteni intervenció? (CBT, Thai chi és káció összehasonlítása) edukációhoz képest a CBT és Thai Chi szignifikánsan kkentette a proinflammátoros citokinek nnyiségét, és a gyulladásos mediátorok expresszióját!! epigenetikai hatás tételezett mechanizmus: a stressz csökkenése (a sszrendszerek; SNS, HPA közvetítésével)

16 indfulness alapú CBT (MBTC) és stressz-csökkentés (MBSR) mediátorai (Gu és mtsai, 2015) bban feltételezett mechanizmusok (a jóllét, életminőség, mentális egészség irányába): aanalízis a korábbi mediációs elemzéseken, SEM modellezéssel redmények: kognitív és érzelmi reaktivitásban történő változás a fő mechanizmusa az MBTC-nek és MBSR-nek (erős idencia) jelentudatosságban, a repetitív negatív gondolkodásban (rumináció és aggodalom) bekövetkező változá zepesen erős evidenciával jellemezhető mechanizmusok; s ők mediátorok a klinikai kimenetek felé önmagunk iránt érzett könyörületesség és a pszichológiai flexibilitás is lehetnek mechanizmusok, de ni egendő megerősítő eredmény

17 atékonyság moderátorai a páciensek oldaláról... ikus fáradtság szindrómában: a neuropszichológiai teszteken való alacsony teljesítmény inkább a terápi kilépés megemelkedésével volt kapcsolatban, a CBT fáradtságra történő hatásával kevésbé (Goedendorp i, 2013) vási apnoé csökkenti infarktus után a CBT depresszív hangulatot csökkentő hatását (Freedland és mtsai, ) ermekkori rossz bánásmód (érzelmi, fizikai, szexuális abúzus; érzelmi, fizikai elhanyagolás) nem befolyáso hatását krónikus fáradtság szindrómás személyeknél (Heins és mstai, 2011) ikus fáradtság szindróma csoportos CBT-ban erőteljesebb változást mutattak a pszichológiai inőségben azok, akik a terápia előtt alacsonyabb betegség-elfogadást és asabb neuroticizmust t mutattak (Poppe és mtsai, 2013) gasabb szorongásaz erőteljesebb hatásméret előjelzője hipochondriázis itív viselkedésterápiájában (Olatunji és mtsai, 2014) aga a terapeuta... ikus fáradtság esetén (CBT) a fáradtság varianciájának 21%-át magyarázta a terapeuta-változó, azonosa as színvonalú képzettség mellett! (korábbi metaanalízisnél 0-50% a terapeuta magyarázóereje ) Wiborg i (2012)

18 Módosított változatok, új trendek

19 Internetes, egyéni, mindfulness épülő kognitív terápia (embct hatása a daganattal kapcsolato fáradtság kezelésében (Fieke é mtsai, 2015; Hollandia) 257 résztvevő, 9 hetes program Eredmények: terápia hatékonynak bizonyult daganattal összefüggő fáradtság csökkentésé A fáradtság a résztvevők 82,5%-ban csökken adherencia fontossága!); ennek mértéke a páciensek 35%-nál klinikailag jelentős volt! ( mint számos személyes-csoportos intervenci Fő elégedetlenségforrások: túlságosan inten volt, igény lett volna személyesebb kapcsola Módszertani hiányok: kontrollcsoport, követ hiánya (a fáradtság természetes változása), szociális kívánatosság, alacsonyabb az adher Fő előny: könnyű elérhetőség, fő hátrány: alasonyabb adherencia

20 vészet-terápiával terápiával kombinált kognitív viselkedés-terápia (CB-AR rónikus betegséggel élők fájdalmának kezelésére (Czamanski- Cohen, et al, 2014, Izrael) 3 különböző krónikus betegségben szenvedő személlyel végzett erápia valitatív vizsgálat, + néhány kimeneti változó mérése atékonynak bizonyult a distressz csökkentésében, a fájdalommal való egküzdés emelésében, a szorongásos és depresszív tünetek nyhítésében ő mechanizmusok? A testtel kapcsolatos mentális képek, képzetek segítése A megküzdési tárház bővítése (maga az alkotás, mint megküzdési, kanalizálási lehetőség) A képek/képzetek externalizációja segít abban, hogy a korábbi tudattalan tartalmakat tudatosítjuk (feszültségcsökkenés) A képi kifejezésforma sűrít, könnyebb lehet az élmények komplexitását megragadni, mint verbálisan átrány: nem integrálták a rajzolást/festést a mindennapjaikba ogyan lehetne ezt segíteni?

21 Önsegítő kognitív viselkedés-terápia inszomniában metaanalízis (Ho et al, 2015) önsegítő kognitív viselkedésterápia az elmúlt években nagyon elterjedt az inszomnia kezelésében Több review is született a témában; ez a legfrissebb Önsegítő formák: feladatgyűjtemény, internet-alapú (ott számos egyéb lehetőség: animációk, multimé lehetőségek, dinamikus visszajelzés, inteaktivitás, szociális háló), ami kitágítja a tárházat, ugyanakkor a emberek kétharmadának nincs internet-elérhetősége elérhetősége a világban, tehát a szokásos papír-alapú is fontos etaanalízis eredménye (20 korábbi publikált hatékonyságvizsgálat alapján): Hatékonynak bizonyult az alváminőség javításában Az alvással kapcsolatos kogníciók fejlesztésében A szorongásos és depresszív tünetek csökkentésében iesési arány nem volt magasabb, mint a személyes terápiában! elefonos konzultáció megemelte a hatékonyságot elf-help CBT releváns lehetőség az alvászavarok kezelésnek első lépéseként; ahol nincs lehetőség a mélyes kapcsolaton alapuló terápiára, ott akár kompromisszumos megoldás is lehet.

22 A komplex, integratív terápiás megközelítés szükségessége Fókuszban: a depresszív hangulat kezelése szív-és érrendszeri betegségekben

23 Fókuszban a depresszió A vizsgálatok fő konklúziói: Az életminőséget erőteljesebben magyarázzák a pszichoszociális változók, mint az objektívebb egészségmutatók Kiemelkedő a hangulati zavarok (depresszív hangulat, szorongás) jelentősége az életminőség szempontjából Minden betegségcsoport felvet(het) speciális kérdéseket az életminőséggel-depresszió kapcsolatának szempontjából A magas komorbiditás kölcsönmechanizmusai?

24 Lehetséges mechanizmusok A krónikus betegség mint veszteségélmény; az érzelmek szerepe (inkább a kvalitatív megközelítésekben jelenik meg, a kvantitatív elemzésekben nem nehéz operacionalizálni) A fájdalom szerepe (Goldenberg, 2010; Kökönyei, 2012; Gerrits et al., 2014; Poleshuck et al., 2014) A fizikai aktivitás csökkent mértéke (Geulayov et al., 2010; Lee et al., 2012) A gyulladásos folyamatok szerepe (Kupper et al., 2012; Bai et al., 2014; Gracia, 2006) A központi idegrendszeri sérülés/neuroendokrin változások szerepe (Llorka et al, 2015) A gyógyszerek, kezelések hatása (Loftis et al., 2013; Reece et al., 2013)...

25 Példa a szív- és érrendszeri betegségek területéről (Elderon és Whooley, 2013) Minden ötödik szív-és érrendszeri betegségben szenvedő személy major depressziótól szenved Mind a major depresszió, mind a depresszív tünetek rizikófaktorai szív-érrendszeri betegségek kialakulásának; súlyosbítják a tüneteke és a betegségkimenetet Szokásos kérdések: Mechanizmusok? Szűrés? Intervenciók?

26 Hogyan kapcsolódik a depresszió a betegséghez? dohányzás fizikai inaktivitás z adherencia hiánya (gyógyszerszedés) nem megfelelő táplálkozás alacsony szívritmus-variabilitás emelkedett HPA-aktivitás emelkedett katekolamin-szint vérlemezke aktiváció gyulladásos folyamatok (amelyben a nem megfelelő egészségmagatartás is szerepet játszik; pl. kevés testedzés) A viselkedésváltozás fontossága! (ismer motiváció, készségek, énhatékonyság)

27 jánlat a CVD betegek depressziójának zűrésére Mivel szűrjünk? Ki szűrje a szív-érrendszeri betegeknél a depressziót? Mi az optimális szűrésgyakorisá Hogyan integrálható az egészségügybe a kardiovaszkulá (szomatikus betegek) mentális egészségellátása? Hogyan motiváljuk a depresszív hangulatú betegeket viselkedésváltoztatásra? Mobil telefon applikációk nagyon hatékonyak lehetnek!!!

28 Lehetséges okok? A depresszió altípusai CVD betegek esetében CVD esetében a depresszió kezelésének hatékonyságával kapcsolatban vegyes eredmények! A depresszió különböző altípusai; fontos szempontok: A depresszió megjelenésének ideje (pl. infarktus előtt vagy után) Az SSRI-rok hatékonyabbak a visszatérőnél, az első epizódnál kevésbé A tünetek típusai(kognitív vs. szomatikus) A depresszió szomatikus tünetei erősebb magyarázóváltózói a prognózisnak, mint a kognitív tünet Kombinált terápia (gyógyszer és pszichoterápia) hatására a depressziónak mind a szomatikus mind kognitív tünetei javultak, de csak a szomatikus tünetek álltak kapcsolatban az újabb infarktusment túléléssel (Roest et al., 2013) Mechanizmus? Viselkedéses aktiváció? (fáradtság, alvásproblémák, gyulladásos mechanizmusokon keresztül Gary és mtsai (2010): szívelégtelenségben szenvedőknél egyedül a CBT és testedzés kombinációja volt hosszú távon hatékony a a depresszív hangulat csökkentésében és az életminőség emelésében (külön-külön nem)

29 Klinikai implikációk A szűrés fontossága (ki, hogyan/mivel, mikor?) Atípusos depresszív tünetek! Az anti-depresszáns kezelés mikéntje Gyógyszeres kezelés /antidepresszáns/ A veszteségélmény feldolgozása (?) A fájdalom komplex kezelése (?) A fizikai aktivitás növelése (?) A gyulladásos folyamatok mérséklése (?) Komplex, sokszínű intervenciós lehetőségek és szükségessége!

30 Példák a komplex, hibrid terápiákra -más területekről

31 as és mtsai (2014) nat (látványosabbak) PTSD csökkentése

32 igada at al. 014) ermek IBD erekeknek és ülőknek! l: a szorongás ökkentése

33 Jayasinghe és mtsai (2014) Baleseti sérülés időskorban Cél: újra lábraállni

34 itt és mtsai 14) ípusú orbetegség : adherencia elése, depresszív gulat kkentése

35 nnan és mstai (2008) Túlsúly, elhízás Cél: viselkedésváltozás

36 Konklúziók ltalános egészségpszichológiai ismeretek (pszichoszomatikus sérülékenység, zichofiziológia, pszichoneuroimmunológia, epigenetika, magatartásorvoslás) etegségspecifikus ismeretek (biopszichoszociális kölcsönhatások, szichiátriai sérülékenység forrásai, betegségspecifikus életminőség, tékonyságvizsgálatok a különböző intervenciókkal kapcsolatban) yéni jellemzők figyelembevétele (pácienssel összefüggő agyarázóváltozók, az eset specifikussága) gnitív viselkedésterápiás ismeretek yitottság a kombinációra, integrációra (edukáció, relaxáció, belátáson alapuló rápiák, családterápia, művészetterápia) odern eszközök, lehetőségek? A kreativitás kibontakoztatásának végtelen lehetősége!

37 Érzelem, indulat és testi tünetek Hol voltak az érzelmek, indulatok? Benyomás nincsenek eléggé explicitté téve a tanulmányokban!!! Inkább a hangulat berkein belül közelítik meg Esetleg a megküzdéssel kapcsolatban (az érzelemszabályozás egyébként fókuszban áll a szomatikus betegségekben, úgy tűnik, ezek az ismeretek még nem integrálódtak kellő képpen a terápiákba) A negatív érzelmeken (hangulati állapotokon) a hangsúly Elenyésző a pozitív érzelmi állapotok emelését célző komponens az eddigi publikációkban May és mtsai (2014): a megbocsátás (fiziológiai) kardioprotektív hatással bír -a harag csökkentése önmagában nem volt elég hatékony a korábbi vizsgálatokban a szívérrendszeri rizikó csökkentésében: kombinálni pozitív érzelmi állapotok megélésével

38 Sajátélmény... unka milyen típusú terápia? Kognitív kihívás Kognitív készségek + és - érzelmek Köszönöm a figyelmet!