A méhnyakrákszűrés hatékonyságának vizsgálata Zala megyében

Átírás

1 A méhnyakrákszűrés hatékonyságának vizsgálata Zala megyében Az elmúlt 3 év hazai regionális adatait tanulmányozva megállapítható, hogy a méhnyak daganatos elváltozásainak tekintetében igen magas incidenciát és mortalitást találunk. A megyei bontás alapján Közép-Magyarország kiemelkedő incidenciáját budapesti adatok okozzák. Északon Borsod-Abaúj- Zemplén a magas regionális incidencia forrása. A megyei adatsort tovább vizsgálva felhívja a figyelmet a különösen kiugró zalai előfordulási gyakoriságra. A közlemény 2003 szeptemberében induló Nemzeti Program keretén belül megvalósuló méhnyakrákszűrés eredményességét befolyásoló tényezőkkel foglalkozik. Célja, hogy feltárja statisztikai módszerekkel is alátámasztva azokat a tényezőket, mely befolyásolják a szűrésen való részvételt, mely segítségével olyan összetett cselekvési program kidolgozására kerülhet sor, mellyel elérhetnénk hosszú távon is a magyar nők körében a WHO által meghatározott 70%-os átszűrtségi arányt. Karamánné Pakai Annamária 1, Németh Katalin 2, dr. Mészáros Lajos 3, Dér Anikó 1, dr. Balázs Péter 4 A méhnyak daganatos elváltozásainak népegészségügyi mutatóit vizsgálva megállapítható, hogy a volt szocialista országokban igen magas incidenciát és mortalitást lehet találni. Szerbiában évente lakosra 27,3 új esetszámot regisztrálnak, szemben a fejlett országokkal (Anglia, Németország, Franciaország, Svájc), ahol az incidencia lakosra viszonyítva csupán 8,3 10,8 között ingadozik. Magyarország a fejlett európai tagállamokhoz viszonyítva kedvezőtlenebb tendenciát mutat, azonban a legtöbb volt szocialista országnál jobb a helyzet (1. ábra). (13) Magyarországon a rosszindulatú daganatos megbetegedések halálozási aránya rendkívül kedvezőtlen, a szív- és keringési rendszer eredetű halálokok mögött a második helyet foglalja el. A Nemzetközi Rákregiszter és Központi Statisztikai Hivatal adatai azt bizonyítják, hogy Magyarországon évente kb ezer ember hal meg különböző rosszindulatú daganatos betegségben. Közel 5 ezerre tehető a női rosszindulatú daganatokból eredő mortalitás, különösen kiugró a nyugateurópai országok átlaggal szemben a nők méhnyakrákos halálozása. A Központi Statisztikai Hivatal haláloki adatközlése szerint évek közötti mortalitási adatokat a 2. ábra mutatja be. A méhnyakrákszűrések hazai részvételi mutatóit Boncz et al. (2007) elemezték. Míg 2000 és 2002 közötti 3 évben nőnél végeztek citológiai vizsgálatot, addig ez a szám 2003 és 2005 között főre emelkedett. A év közötti korosztályban 2000 és 2002 között az 1 éves lefedettség 22,0 23,3% között változott, ami 2003 és 2005 között 23,4 24,3%-ra emelkedett. Ugyanez idő alatt a 3 éves lefedettség 48,9%-ról 52,6%-ra emelkedett. (2) Célok Az elmúlt három év hazai regionális adatait tanulmányozva megállapítható, hogy a méhnyak daganatos elváltozásainak tekintetében igen magas incidenciát és mortalitást találunk. A megyei bontás alapján Közép-Magyarország kiemelkedő incidenciáját budapesti adatok okozzák. Északon Borsod-Abaúj-Zemplén a magas regionális incidencia forrása. (3. ábra) 2004-ben a magyarországi megyei adatsor incidenciáit vizsgálva felhívta a figyelmünket, hogy különösen kiugró a zalai nők körében a méhnyakrák előfordulási gyakorisága. (10) Vizsgálatunk során arra kerestük a választ, hogy milyen a megyeszékhelyen élő nők általános egészségmagatartása, miért nem jelennek meg cervix-szűrésen, mennyire sikeresek azok a motiváló tényezők, amelyek befolyásolják a szűrésen való részvételt. A kvantitatív és kvalitatív elemeket egyaránt tartalmazó keresztmetszeti vizsgálatunkat 2007-ben végeztük el. Az adatgyűjtési módszerünk irodalomkutatásra és kérdőíves felmérésre támaszkodott. A mintát Zalaegerszeg város év közötti, méhnyakrákban nem szenvedő, egészségügyi végzettséggel nem rendelkező női lakosai képezték (n=520). A kérdőívek kitöltése önálló és anonim volt. Az adat- EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/4. 43

2 1. ábra. A méhnyakdaganatok előfordulása egyes európai országokban ( fő, standard életkor alapján; forrás: World Health Organization/ICO Information Centre) incidencia mortalitás Szerbia Románia Bulgária Szlovákia Lengyelo. Cseho. Magyaro. Ausztria Németo. Franciao. Belgium Svájc feldolgozás SPSS 13.0 for Windows verzió felhasználásával történt. Leíró statisztikai módszer keretén belül átlagot, szórást, gyakoriságot, korrelációt számoltunk, matematikai statisztikai módszerként χ 2 -próbát alkalmaztunk, az eltéréseket p<0,05 érték mellett tekintettük szignifikánsnak. Eredmények Értékelésnél az alábbi csoportosítást alkalmaztuk: 1. Szocio-demográfiai adatok 2. Szubjektív egészségi állapot 3. Nőgyógyászati szűrésen való megjelenés 4. Privát szakorvos szerepe a szűrésben 1. Szocio-demográfiai adatok A vizsgált nők átlag életkora 41,50± 12,21 év. A válaszadók végzettségüket tekintve főként érettségivel rendelkeznek (szakközépiskola/gimnázium: 42%). Jelentős a felsőfokú végzettséggel rendelkezők száma is (33,7%). Nem számottevő a szakmunkás-bizonyítvánnyal rendelkezők köre (17,5%), elenyésző az általános iskolai végzettek aránya (6,9%). A válaszadó nők családi állapotában domináns a házaspári kapcsolat (56%), a hajadonok aránya a mintában szereplő éves korosztálynál lényegesen nagyobb számú (70,6%). A középkorúaknál viszonylag kevés az özvegyek aránya (8%). Élettársával a válaszadók 9,4%-a él. 2. Szubjektív egészségi állapot Az egészséget gyakran pozitív és negatív egészségre osztják fel. A pozitív egészség a tényleges jól-létet és a fittség magas szintjét foglalja magában, míg a negatív egészség bármely nem kívánatos állapottól kezdve a betegségeken keresztül a súlyos korlátozottsággal járó állapotokig terjedhet. (8) A kérdőíven az egészség szubjektív megítélése egy négyfokú skála segítségével történt, ahol pozitív minősítést adott (nagyon jó, jó) saját egészségi állapotára a nők 80%-a, negatív értéket (rossz, nagyon rossz) a teljes minta 20%-a. Az egészségi állapot szubjektív megítélése és az iskolai végzettség (χ 2 =21,542, df=3, p=0,000,), családi állapot (χ 2 =15,954, df=6, p=0,014), foglalkozás típusa (χ2=33,122, df=14, p=0,003) szerint további szignifikáns eltéréseket találtunk. Az egészségi állapot mérésének széles körben elfogadott módszere, hogy magukat az érintetteket kérdezik meg arról, hogy milyen akut és krónikus betegségben szenvednek. (1) E kérdéskört leszűkítve a nőgyógyászati megbetegedéseket emeltük ki. A megkérdezetteknél az alábbi nőgyógyászati betegség fordult elő: nőgyógyászati gyulladás (25%), menstruációs zavar (22,8%), nőgyógyászati jóindulatú daganat (18,5%) és rosszindulatú daganat (5,2%), nőgyógyászati műtéten átesett (25,3%). Sokan vannak, akik nem kívánatos állapotokkal, betegségekkel élnek együtt, mégis fittnek, sőt az egészség bizonyos fizikai, szomatikus dimenzióit leszámítva, egészségesnek tekinthetik magukat. A válaszadó nők jóindulatú daganat (χ 2 =8,689, df=2, p=0,013), rosszindulatú daganat (χ 2 =9,477, df=2, p=0,009), nőgyógyászati műtétek (χ 2 =9,897, df=2, p=0,007) előfordulása mellett is szignifikánsan jónak ítélik meg a szubjektív testi-lelki egészségüket. 3. Nőgyógyászati szűrésen való megjelenés Az első nőgyógyászati vizsgálatkor az átlagéletkor: 27,52±9,49 év. Nagyon gyenge negatív korrelációs összefüggést találtunk az iskolai végzettség és az első nőgyógyászati vizsgálat között 44 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/4.

3 2. ábra. A méhnyak rosszindulatú daganata miatt bekövetkezett halálesetek száma között Magyarországon (Forrás: KSH Demográfiai Évkönyv) mortalitás (r =-0,091, p=0,038), azonban megállapíthatjuk, hogy a diplomával rendelkezők 5 évvel korábban jelennek meg az első vizsgálaton (mean életkor =23 év), mint az alacsonyabb iskolai végzettségűek (mean életkor =28 év). 4. Privát szakorvos szerepe a szűrésben A jelenlegi rendszer szerint a méhnyakszűrés csak olyan nőgyógyászati szakrendelésen végezhető el, amelyeknek az OEP-pel finanszírozási szerződésük van. Ez azt feltételezi, hogy a magánpraxist folytató nőgyógyászok nem vehetnek részt a rendszerben. Tény ugyanis, hogy miközben a rákszűrési behívók alapján vezetett statisztikák szerint alacsony a év közötti hölgyek átszűrtsége, a valós arány jóval magasabb. (7) A felmérésünk is igazolja, bár nagyon gyenge korreláció tapasztalható életkor függvényében a magánorvos iránti igény között (r=-0,094, p=0,037), de aki választott/privát nőgyó gyász szakorvossal rendelkezik (66,5%) szignifikánsan nagyobb arányban jelenik meg évente szűrővizsgálaton. (χ 2 =52,544, df=12, p=0,000) Megbeszélés A népességnek a saját egészségi állapotára vonatkozó önbesorolása, az ún. szubjektív egészség az egészségi állapot egyik legmegbízhatóbb jelzője. Az egészséget csakúgy, mint a betegséget többféleképpen definiálják, az egészségi állapotot sem lehet értelmezni kizárólag klinikai státusz alapján. Olyan összetett, többdimenziójú jelenségről van ugyanis szó, amely magában foglalja az objektív, diagnosztizálható jeleken túl azok szubjektív értékelését is. Az ember szubjektív ítélete azért sem hagyható figyelmen kívül, mert sokszor éppen ennek hatására születik meg a döntés, hogy orvoshoz fordul-e vagy sem, amely meghatározó lehet későbbi egészségi állapota szempontjából. (1) Elemzésünk során megállapítottuk, hogy azok a nők, akik megfelelőnek tartják az egészségi állapotukat, szignifikánsan nagyobb arányban azért vesznek részt a szűrővizsgálaton, mert odafigyelnek saját egészségi állapotukra (χ 2 =12,747, df=5, p=0,026). A Magyar Köztársaság Kormánya a 21 lépés a magyar egészségügy megújításáért program megfogalmazásakor a Nemzeti Rákellenes Program részeként célul tűzte ki, hogy a szűrővizsgálatokon való részvételt jelentősen növeli, amivel több száz nő idő előtti halálát kívánja megakadályozni. Hazánkban 2005 szeptemberében induló Liliom-program A női egészség jegyében igen erőteljesen hangsúlyozta a szűrési tevékenység kommunikációjának jelentőségét. A tömegkommunikáció leghatékonyabb eszközeivel (óriásplakát, televízió spot, PR-megjelenések az elektronikus, az online és a nyomtatott sajtóban, televíziós show-műsorok) kívánták a méhnyakszűrés fontosságára felhívni a figyelmet. (12) A kommunikációs eszközök sikerességét jelen vizsgálatunk is visszaigazolta. A Nemzeti Program keretében megszervezésre kerülő méhnyakrákszűrésről a válaszadó hölgyek 88,6%-a hallott már különböző televíziós (68,7%) és rádiós (21,8%) műsorok révén, illetve újságok (39,2%) olvasása kapcsán, továbbá szignifikánsan nagy arányban igényelnék a témakörről szóló előadásokat és fórumokat is (χ 2 =20,145, df=8, p=0,010). Új megoldásként, a szűrővizsgálatokon megjelent hölgyek között alkalmanként egy-egy szponzori felajánlásból származó nagyobb összegű nyereményt (személyautó, külföldi utazás) is kisorsoltak. Vizsgálatunk során azt is elemeztük, hogy a Liliom program önmagában milyen mértékben volt sikeres, illetve esetleg csak a milliós nyeremény győzte meg a nőket a szűrővizsgálaton való részvételre? Eredményeink szerint a nők többsége a nyereményjáték nélkül is részt vesz szűrővizsgálaton (85,5%), mindössze 3 személy vallotta be, hogy ezt elsősorban a játék kedvéért tette. EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/4. 45

4 3. ábra. Méhnyakrákos megbetegedések incidenciája megyei szintű csoportosításban között Magyarországon Budapest Pest Fejér Komárom-Esztergom Veszprém Győr-Moson-Sopron Vas Zala Baranya Somogy Tolna Borsod-Abaúj-Zemplén Heves Nógrád Hajdú-Bihar Jász-Nagykun-Szolnok Szabolcs-Szatmár-Bereg Bács-Kiskun Békés Csongrád Magyarország Hosszú távú cél Magyarországon, hogy a méhnyakszűrés rendszere a nyugat-európai modellt követve az alapellátásra alapozódjék, azaz a szűrővizsgálat az alapellátás személyzete által (háziorvos vagy védőnő) vett kenetvizsgálat révén történjék. Ennek a modellnek a sikere azonban döntő mértékben a fogadtatáson múlik. Arra kérdésre, hogy a nők elmennének-e szűrővizsgálatra, ha a kenetet a háziorvos venné le, meglepően magas elutasítási arányt kaptunk. A hölgyek 76,4%-a nem értett egyet ezzel megoldással, és a negatív válasz az életkorral is korrelációs összefüggést mutatott. (r=0,105, p=0,018) Egy másik lehetőség szerint a citológiai szakasszisztensképzés felújítása és a továbbképzés adhatná a megoldást. Az ország egyes kijelölt körzeteiben már folyamatban vannak olyan mintaprogramok, amelyekben a kenetvételt a betanítás idején védőnők/citológiai asszisztensek végzik nőgyógyász szakorvos felügyelete mellett. Sajnálatos módon, a vizsgálati eredményeink szerint a nők többsége (77%) ezzel a modellel szemben is bizalmatlan, ha lehetőségük volna választani a védőnő/citológiai szakasszisztens vagy a szakorvos között, továbbra is az utóbbi mellett döntenének. A magyarországi méhnyakszűrés alacsony megjelenési aránya nemcsak egészségpolitikai és szervezéstechnikai területen keresendő, hanem a probléma pszichés oldalát is érdemes vizsgálat alá venni. Sajnos maga a rákszűrés elnevezés is riasztó hatású, ugyanis a rákot mint kifejezést az emberek hazánkban még napjainkban is félelemmel és elhárító magatartással fogadják. Nem véletlenül, ugyanis a rák szó a köztudatban gyógyíthatatlan és nagy kínokat okozó betegséggel kapcsolódik össze. A válaszokból is kitűnik, hogy a ráktól való félelem a szorongás fő forrása azoknak a nőknek a körében, akik méhnyakrákszűrésen vesznek részt, és ez a félelem az életkorral is korrelációt mutat. (r=0,190, p=0,000) A szűrési folyamatnak másik sajátos eleme a bizonytalansági/várakozási periódus. Ide tartozik a meghívás és a vizsgálat ideje közötti várakozás, a várakozás magára a vizsgálatra, később vizsgálat eredményére, majd a megismételt vizsgálat időpontjára. Sajnos ez a válaszadók 1/5-ére gyakorol riasztó hatást, amely hatékonyabb munkaszervezéssel egyébként elkerülhető lenne. A vizsgált nők egynegyedének az intimszféráját sérti a kenetvétel, a vizsgálat szégyenérzetet kelt bennük, és méltóságérzetüket is bántja. Ez a reakció a vizsgálatok velejárója csakúgy, mint a másik oldalon a tárgyiasítás és személytelenítés, amely az orvosok védekező mechanizmusaként jelentkezik. Ami azonban az orvos problémájának megoldását jelenti, az a páciensek körében árt a szűrés társadalmi elfogadottságának. A kérdőívet kitöltő nők egynegyede kellemetlennek, fájdalmasnak élte meg a kenetvételt. Bár bizonyos fokú kényelmetlenség, enyhe fájdalom elkerülhetetlen, kellő figyelmességgel jelentősen enyhíteni, javítani lehetne a helyzeten, hiszen a fájdalom szubjektív tapasztalati tényező. A szorongás, félelem és izgalom szintje is befolyásolja a fájdalomérzetet. A szakszerű, pontos tájékoztatás arról, hogy mi fog történni a vizsgálat során, csökkentheti az aggodalmat, és a fájdalmat is enyhítheti. (4) (1. táblázat) Elfogadott és tapasztalati tény, hogy csak a személyes meghívás-visszahívás alapján szervezett szűrőprogramok hatéko- 46 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/4.

5 1. táblázat. Szűrővizsgálattól való távolmaradás okai Zalaegerszegen (N = 520) 2007-ben. Távolmaradás oka Lickert-féle skála szerinti értékek (min. 1 max. 5) Korreláció az életkorral átlag modusz Pearson-korreláció Szignifikancia-szint Félelem, hogy kiderül valamilyen betegség 1,75 1 0,190 0,000 Kellemetlen vizsgálat 2,88 3-0,016 0,714 Nem hívnak be konkrét időpontban 1,94 1 0,106 0,018 Intimszféra sérülése 2, ,213 0,000 Megjegyzés: a Lickert-skála szerint 1=egyáltalán nincs így, 5=kifejezetten így van nyak. A meghívás kulcsszerepet játszik a részvételi arány növelésében. Ugyanakkor maga a meghívás fontos pozitív vagy negatív szerephez juthat a résztvevők tapasztalatainak formálásában is. Ez jelentős mértékben függ a meghívás módjától és a meghívólevél tartalmától. A meghívólevél ugyanis nem egyszerű értesítés, fontos stratégiai szerepet is játszik. Informálnia kell a meghívottakat a szűrés céljáról, folyamatáról és hasznáról, végül röviden magyaráznia kell a lehetséges eredmények jelentését. A válaszadók mindössze 24,2%-a kapott az elmúlt 3 évben meghívólevelet méhnyakrákszűrésre. Felmérésünk során megvizsgáltuk, hogy azok a nők, akik meghívólevelet kaptak, milyen mértékben voltak motiváltak a szűrésen való részvételre. A válaszadók 13,7%-a a levél hatására vett részt a vizsgálaton, megnyugtató azonban, hogy 45%-uk ettől függetlenül is jelentkezett volna. Sajnos, a válaszadók 18,3%-át a meghívólevéllel sem lehetett ösztönözni a megjelenésre. A kérdés elméleti jelentőségű volt a minta több mint háromnegyed részében (74,2%), ők ugyanis nem kaptak meghívólevelet, de megnyugtató, hogy ennek ellenére 43,8%-ban jelentek meg a szűrésen 2007-ben. A meghívólevéllel kapcsolatos elvárások egyébként jelentősen megosztották a laikus csoport tagjait. Csak a legszükségesebb információkat igényelné 48,3%-uk, másfelől 41,2%-ban minden lehetséges információra igényt tartanának. Különböznek a formai követelményekkel szemben támasztott kívánalmak is: a csoport egyharmada igényes, nyomtatott változattal szeretne találkozni, és a színes ábra/ kép figyelemfelkeltő hatására is igényt tartana, szemben a csoport másik harmadával, akik azzal is megelégednének, ha a szűrésről egy fénymásolt papíron értesülnének. (6) Összegzés Hazai mortalitási mutatóink további javításához változatlanul szükség van a rákszűrő vizsgálatok kellően motivált és folyamatos végzésére. Ehhez a méhnyakszűrésben rendelkezésre áll az egészségügyi kormányzat külön kidolgozott koncepciója és infrastruktúrája. A rendszer gyengéje a népesség alacsony részvéti aránya, amelyben statisztikai adatokkal is alátámasztva a félelem, intimszféra sérülése, a kellemetlen vizsgálat érzése és a hosszú várakozási periódus is szerepet játszik. Nem szabad azonban arról sem megfeledkezni, hogy a nők jelentős része az egészségi állapotáért felelősséget érezve igenis részt vesz a szűréseken. Összességében egy lakossági szűrővizsgálat akkor lehet hatékony, ha a szűrendő populációnak is igénye van a szűrésre. A részvételi arány növelésében a döntő lépés az ismeretek szélesebb körű terjesztése, a rákszűrő vizsgálattól való félelem eloszlatása, a tévhitek megcáfolása, (laikus nők körében a rákot még mindig gyógyíthatatlan kórnak tartják), az asszonyok motiválása (fogadják el az ingyenes szűrővizsgálatra szóló meghívást). Meg kell jegyeznünk, hogy a nyereményjáték szerepe további átgondolást igényel. Tartózkodni kellene az olyan látszat kialakításától, amely szerint a magyar nőket csak nyereményjátékkal lehet ösztönözni a szűrésen való részvételre. Megoldási módozatként szerepelhetne, ha például minden tizedik hölgy valamilyen ajándékcsomagot kapna, vagy aki rendszeresen jár évente szűrésre, valamilyen hasonló juttatásban részesülne. Tudatosítani kell minden nő számára, a szűrővizsgálat menetét, lehetséges hasznát, korlátait, és az esetleges nem kívánatos mellékhatásokat, valamint főként azt, hogy milyen kockázattal járhat a részvétel elmulasztása. Hosszabb távon azonban elengedhetetlen a felelős egészségmagatartás kialakítására alapozni. Ezt már a korai életszakaszban (iskolában) kell megkezdeni, az egészség megőrzésével kapcsolatos ismeretek bővítésével, pedagógusok, egészségfejlesztők, egészségtan tanárok, felsőfokú végzettségű ápolók/védőnők segítségét igénybe véve. Ilyen módon csökkenthetnénk a nőgyógyászati rákszűrés kiterjesztésének ma még messze nem megoldott problémáját Magyarországon. (Kovács et al., 2007) Irodalomjegyzék 1. Belec B., Paulik E., Balogh S., Hajnal F., Nagymajtényi L. (2004): A nôk egészségi állapota és egészségmagatartása dél-alföldi megyékben. Medicus Universalis. XXXVII/ Boncz I., Sebestyén A., Döbrôssy L., Kovács A., Budai A., Székely T. (2007): A méhnyakszûrés részvételi mutatói Magyarországon. Orvosi Hetilap. 148(46): Dinya E. (2001): Biometria az orvosi gyakorlatban. Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest Döbrössy L. (szerk) (2000): Szervezett szûrés az onkológiában. Egészségügyi Minisztérium. Budapest 5. Karamánné P. A., Dér A., Németh K. (2005): A magyar nôk prevenció-lehetôségeinek ismerete a nôgyógyászat körében. Nôvér. 18(5): Karamánné P. A., Dér A., Németh K., Balázs P. et al. (2008): A méhnyakrákszûrés eredményességét befolyásoló tényezôk egy felmérés tükrében. Nôvér. 21. évf. 2. szám 7. Kállai J., Varga J., Olah A. (2007): Egészségpszichológia a gyakorlatban. Medicina Könyvkiadó Zrt. Budapest 8. Kovács A., Döbrôssy L., Budai A., Boncz I., Cornides A. (2007): A népegészségügyi méhnyakszûrés helyzete Magyarországon 2006-ban. Orvosi Hetilap. 148(12): Kovács A., Döbrôssy L., Budai A., Boncz I., Cornides A. (2007): Az emlôszûrés helyzete Magyarországon 2006-ban. Orvosi Hetilap. 148(19): EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/4. 47

6 10. Matejka Zsuzsa, Kiss Norbert (2006): A lakossági szûrések hatékonyságának és az ajánlható célcsoportok meghatározásának EBM alapú irodalmi összefoglalója. Budapest, Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet. zip_doc_2006/lakossagi_szuresek.pdf (megtekintve: ) 11. Németh K., Szabó L., Dér A., Karamánné Pakai A. (2005): Magyarországon és az Amerikai Egyesült Államokban mûködô szervezett daganatszûrô programok ajánlásai. Nôvér. 18(5): Népegészségügyi Kormánymegbízotti Iroda: Kommunikációs anyagok. nepegeszseg.net/kommunikacios_anyag1.html (megtekintve: ) 13. World Health Organization /ICO Information Centre: Human Papillomavirus and Cervical Cancer. Summary Report. Hungary. Updated year int/hpvcentre/statistics (megtekintve: ) Pécsi Tudományegyetem Egészségtudományi Kar, Ápolás- és Betegellátás Intézet, Ápolástudományi Tanszéki Csoport, Zalaegerszegi Képzési Központ Pécsi Tudományegyetem Egészségtudományi Kar, Ápolás- és Betegellátás Intézet, Ápolástudományi Tanszéki Csoport, Pécsi Képzési Központ Pécsi Tudományegyetem Egészségtudományi Kar, Zalaegerszegi Képzési Központ Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Kar, Egészségügyi Kultúrtörténeti Tanszék 48 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/4.