Mentori ajánlattételi adatlap

Átírás

1 I. Az ajánlattevő személyes adatai Mentori ajánlattételi adatlap Név előtag (pl. Ifj., dr., stb.) Vezetéknév Keresztnév TAJ-szám: Adóazonosító jel: Számlavezető pénzintézet: Bankszámlaszám: Magánnyugdíj-pénztár neve (ha van): Tagság kezdete: I.1. Születési adatok Születési hely: Születési idő (év.hónap.nap pl ): Anyja születési neve: I.2. Elérhetőségi adatok cím Telefonszám (pl. 12/ ) Mobilszám (pl. 30/ ) I.3. Állandó lakcím Ország Irányítószám

2 Város Közterület elnevezése (pl. József Attila) Közterület jellege (út, utca, tér stb.) Házszám/helyrajzi szám Épület Lépcsőház Emelet Ajtó I.4. Levelezési cím (csak akkor kell kitölteni, ha más mint az állandó lakcím) Ország Irányítószám Város Közterület elnevezése (pl. József Attila) Közterület jellege (út, utca, tér stb.) Házszám/helyrajzi szám Épület Lépcsőház Emelet Ajtó Postafiók II. Az iskola adatai Iskola neve: Iskola telephely kódja: Iskola OM azonosítója Iskola címe:

3 III. Végzettsége (A végzettséget alátámasztó dokumentum(ok) másolati példányának benyújtása szükséges.) Megfelelő felsőfokú végzettséggel rendelkezik? (A megfelelő aláhúzandó.) 1 igen nem Végzettség megnevezése: pedagógus/szociális/pszichológiai IV. Mentorálni kívánt tanuló(k) adatai Amennyiben mentorálni kívánt tanuló(k) adatait nem tünteti fel, abban az esetben a Nemzeti Munkaügyi Hivatal ajánlatát érvénytelennek tekinti! Az adatokat tanulónként külön szükséges megadni! (A táblázat másolható.) Tanuló 1 Ösztöndíjat igénylő neve Név előtag (pl. Ifj. stb.): Vezetéknév: Keresztnév: Ösztöndíjat igénylő születési adatai Születési hely: Születési idő (év.hónap.nap pl ): Anyja születési neve : 1 Ajánlattételi felhívásban meghatározott végzettség: pedagógus/szociális/pszichológiai végzettség.

4 Ösztöndíjat igénylő állandó lakcíme vagy tartózkodási címe: Ország: Irányítószám: Város: Közterület elnevezése (pl. József Attila): Közterület jellege (út, utca, tér stb.): Házszám/helyrajzi szám: Épület: Lépcsőház: Emelet: Ajtó: Az ösztöndíjat igénylő iskolájának adatai Iskola OM azonosítója: Iskola telephely kódja: Iskola neve: Ország: Irányítószám: Város: Cím: Tanuló 2

5 Ösztöndíjat igénylő neve Név előtag (pl. Ifj. stb.): Vezetéknév: Keresztnév: Ösztöndíjat igénylő születési adatai Születési hely: Születési idő (év.hónap.nap pl ): Anyja születési neve: Ösztöndíjat igénylő állandó lakcíme vagy tartózkodási címe: Ország: Irányítószám: Város: Közterület elnevezése (pl. József Attila): Közterület jellege (út, utca, tér stb.): Házszám/helyrajzi szám: Épület: Lépcsőház:

6 Emelet: Ajtó: Az ösztöndíjat igénylő iskolájának adatai Iskola OM azonosítója: Iskola telephely kódja: Iskola neve: Részt vesz a TÁMOP Közoktatási intézmények esélyegyenlőségi alapú fejlesztéseinek támogatása vagy a TÁMOP A halmozottan hátrányos helyzetű tanulók iskolai lemorzsolódását csökkentő intézkedések támogatása programban az aktuális tanévben?* igen/nem V. Nyilatkozat egyéb programban való részvételről Részt vesz az "Útravaló - MACIKA Ösztöndíjprogram" esélyteremtő "Út a középiskolába" alprogramban a pályázat benyújtásának félévében? (Az a személy, aki az aktuális félévben az Útravaló - MACIKA Ösztöndíjprogram Út a középiskolába program keretében mentori feladatokat lát el, a TÁMOP A-13/1 programba mentorként nem vonható be.)* igen nem VI. Nyilatkozat adatkezelésről Az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló évi CXII. törvény 5. (1) bekezdés a) pontja és 5. (2) bekezdés a) pontja alapján nyilatkozom, hogy a TÁMOP A- 13/ azonosítószámú Út a szakmaválasztáshoz című kiemelt projekt (a továbbiakban: Projekt) keretében a projektet végrehajtó Nemzeti Munkaügyi Hivatal (1089 Budapest, Kálvária tér 7.) Budapesti Kereskedelmi és Iparkamara (1016 Budapest, Krisztina krt. 99.) Országos Roma Önkormányzat (1074 Budapest, Dohány u. 76.)

7 Roma Nemzetiségi Kulturális és Foglalkoztatási Módszertani Intézményhálózat (1074 Budapest, Dohány u. 76.) Oktatási és Továbbképzési Központ Alapítvány (5000 Szolnok, Aranka utca 3.) részére hozzájárulásomat adom a Projekt keretében általam átadott személyes adataimnak és különleges adataimnak, az adatkezelés megkezdése előtt kapott tájékoztatásban meghatározottak szerint, általuk történő kezeléséhez, feldolgozásához december 31-ig; továbbá ahhoz, hogy e személyes adatokat és különleges adatokat az általam mentorált ösztöndíjas(ok) Támogatói Okiratának, valamint a mentori Elfogadó nyilatkozat az előkészítéséhez (a kiválasztást is beleértve), megkötéséhez, végrehajtásához, azok módosításához, megszüntetéséhez, felbontásához, ellenőrzéséhez szükséges mértékben és ideig a Projekt teljesítésébe bevont személyek, együttműködő partnerek feldolgozzák, a Projekttel kapcsolatosan kezelt személyes adatok statisztikai célra személyazonosításra alkalmatlan módon történő felhasználásra és továbbításra kerüljenek. Hozzájárulok továbbá, hogy a Projekt végrehajtásának ellenőrzésére jogszabályban felhatalmazott szervezetek (kiemelten: Közreműködő Szervezet, a Támogató, a Kormány által kijelölt belső ellenőrzési szerv, a Magyar Államkincstár, az Európai Bizottság illetékes szervezetei és az Európai Számvevőszék) az ellenőrzéshez szükséges ideig és mértékben a Projekt keretében általam átadott személyes adataimba és különleges adataimba betekinthetnek. Vállalom továbbá, hogy az általam átadott személyes adataimban vagy különleges adataimban bekövetkezett változást, valamint a tanulói pályázati adatlapban megadott adatokban történt változást, a változást követően 8 napon belül haladéktalanul írásban bejelentem a Nemzeti Munkaügyi Hivatal részére. Tudomásul veszem, hogy az adatkezelés időtartama alatt az érintettnek joga van tájékoztatást kérni az adatkezelésről, továbbá kérheti adatainak helyesbítését, vagy a jogszabályi kivételektől eltekintve azok törlését- melynek következtében a szerződés visszamenőlegesen hatályát veszti és teljes visszafizetési kötelezettséggel jár-, illetve tiltakozási joggal élhet az adatkezeléssel szemben, illetve, hogy az érintettek további jogait részletesen az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló évi CXII. törvény , valamint a 21. tartalmazza. VII. Nyilatkozat öregségi nyugdíjkorhatár betöltéséről, és az öregségi teljes nyugdíjhoz szükséges szolgálati idő megszerzéséről Az ajánlat aláírásával egyidejűleg nyilatkozom, hogy a rám irányadó öregségi nyugdíjkorhatárt nem töltöttem be és az öregségi teljes nyugdíjhoz szükséges szolgálati időt még nem szereztem meg, így a közszférában alkalmazandó nyugdíjpolitikai elvekről szóló 1700/2012. (XII. 29.) Korm. határozat 1.8. pontjára tekintettel a TÁMOP A-13/ Út a szakmaválasztáshoz című kiemelt projekt keretén belüli mentori jogviszony létesítésének nincs akadálya. Jelen ajánlat aláírásával kijelentem, hogy az alábbi dokumentumok tartalmát megismertem, az azokban foglaltakat tudomásul vettem: - Ajánlattételi felhívás az Út a szakmaválasztáshoz c. programhoz; - Előzetes tájékoztatás a személyes adatok, illetve különleges adatok kezeléséről; - Elfogadó Nyilatkozat - Etikai kódex -,így különösen az - Általános Szerződési Feltételek (A mellékletek megtekinthetőek a weboldalon.)

8 Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az ajánlatban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. VIII. Ajánlattételhez kötelezően csatolandó mellékletek: - Tanuló pályázati adatlap, melynek része az Általános Szerződési Feltételek, valamint a kötelezően csatolt mellékletek - Mentori ajánlattételi adatlap, melynek része az Általános Szerződési Feltételek - A Nemzeti Munkaügyi Hivatal által a TÁMOP A-13/1 Út a szakmaválasztáshoz című kiemelt projekt keretében megvalósított Mentori szolgáltatás nyújtására létrejött jogviszonyhoz tárgyú dokumentum - Munkáltatói igazolás - Adóelőleg nyilatkozat - Amennyiben magánnyugdíj-pénztár tagja, akkor a Magánnyugdíj-pénztári belépési nyilatkozat fénymásolata és egy fenntartói nyilatkozat a magánnyugdíj-pénztártól, hogy jelenleg is a magánnyugdíj-pénztár tagja; - Végzettséget igazoló dokumentumok másolata - Jelenléti ív IX. Ajánlattételhez nem kötelezően csatolandó (de ajánlott) mellékletek: - Ajánló levél - Referencia igazolás Kelt:. (helyiség),. év... hónap... nap Ajánlattevő Mentor aláírása