Endoszkópos melléküreg műtétek gyermekkorban. dr. Noszek László Március 23. szerda hetes Szakvizsga Előkészítő- 2016

Átírás

1 1 Endoszkópos melléküreg műtétek gyermekkorban dr. Noszek László Március 23. szerda

2 2 FESS gyermekkorban

3 3 A melléküregek kialakulása gyermekkorban Az ethmoid rendszer és az arcüregek születésünktől jelen vannak, 5-6 hónapos kortól kimutathatók Az ethmoid rendszer gyorsan nő az első években, majd 7 éves kor körül lelassul, korig fejlődik ki teljesen Az arcüregek növekedése szintén gyors, különösen 3-4 éves korban, majd az állandó fogak megjelenése, 7 éves kor körül, lassabban folytatódik. Teljesen kb. 15 éves korig fejlődnek ki. A homloküreg és a sphenoid 4 évesen indul fejlődésnek, és fokozatosan nyeri el légtartalmát. 8 éves kortól felgyorsul és 18 éves korig fejeződik be növekedésük. Ez a fejlődési sorrend magyarázza, hogy gyermekeknél elsősorban a rostasejtek és az arcüregek érintettek a chronicus rhinosinusitisekben

4 4 Pathogenezis A középső kagyló környékének, illetve az osteomeatalis egységnek az elzáródása áll a rhinosinusitisek hátterében Az obstrukció a légcsere lelassulását és a váladék pangását okozza, mely a gyulladást és fertőzéseket segíti elő Hátterében számos ok húzódik meg: anatomiai eltérések gyakori vírus infekciók allergiás rhinitis a mucociliaris clearance romlása cysticus fibrosis ciliarys dyskinesis immotilis ciliak, stb. miatt reflux betegség immundeficienciák

5 5 A rhinosinusitisek felosztás 1. Akut rhinosinusitis: a tünetek átlagosan 2 hétig tartanak, de 4 hétnél nem tovább 2. Szubakut rhinosinusitis: átlagosan 2-4 hétig, de 3 hónapnál nem tovább tartó állapot 3. Krónikus rhinosinusitis: a tünetek 3 hónapnál tovább fennállnak 4. Recurralo akut rhinosinusitis: 4 vagy több akut rhinosinusitises epizód évente

6 6 Klinikai megjelenés A rhinosinusitis diagnózisa gyermekekben könnyű- de mégis nagyon nehéz! A tünetek hasonlíthatnak vírusos felső légúti fertőzős betegségekhez, vagy allergiát utánozhatnak, stb. Máskor az adenoiditis vagy a reflux tüneteivel jelentkeznek. A gyerekek évente átlagosan 6-8x átesnek megfázáson, de általánosságban egyetérthetünk abban, hogy a napon belül nem gyógyuló eseteket rhinosinusitisnek kell tekintenünk!

7 7 Jellemző tünetek A rhinosinusitis tünetei gyermekekben jelentős különbségeket mutathatnak az életkor függvényében! Fiatalabb gyermekeknél színes, sűrű orrváladék, köhögés jelentkezik, mások orrdugulást, orrlégzési gátoltságot, fejfájást, horkolást panaszolnak. A krónikus rhinosinusitis legjellemzőbb tünetei orrváladékozás (75%), köhögés (73%), orrdugulás(72%) és fejfájás (72%)

8 8 Életkori sajátosságok melléküreg-rendszer fejlődési üteme CT (méginkább az MR) felvételek szinte sosem negatívak 8 éves kor alatt sok fals pozítív elváltozás CT szigorú indikációval készüljön szövődménygyanú (orbita, intracranium) ATB kezelésre nem javuló lázas állapot

9 9 Diagnózis Gyermekeknél a fizikális vizsgálat nehéz, és kevéssé informatív. Orrendoszkópiát idősebb, kooperáló gyermeknél könnyen elvégezhetünk Leletek segíthetnek (pl. concha bullosa, polypusok, purulens váladékozás, vagy megnagyobbodot adenoids!) Diagnosztikus feladatok krónikus rhinosinusitisben szenvedő gyermekeknél: allergiavizsgálat, immun státusz felmérése, cilia biopszia, reflux vizsgálata. A fenti vizsgálatok alapján hozhatjuk meg a megfelelő terápiás döntéseket

10 10 Képalkotók Coronalis melléküreg CT (MR???) alkalmas krónikus rhinosinusitises gyermekek adekvát vizsgálatára. OM RTG szenzitivitása és specificitása alacsony. (legfeljebb akut rhinosinusitisben használjuk). CT-t lehetőség szerint az orvosi ténykedéseink végén, az állapot összegzésekor, a stratégia felállítása előtt végezzünk. (a beteg aspektusából) MR! (Az orvoséból) CT a preferált vizsgálati modalitás gyermekek komplikált rhinosinusitisének vizsgálatakor

11 11 Heveny rostasejt gyulladás

12 12 Endoszkópos diagnosztika 1. Endoszkópok jellemzői Gyermekeknél 0 fokos és 4 mm-s átmérő hossz nézőirány tárgyszög

13 13 Endoszkópos diagnosztika 2.

14 14 Endoszkópos diagnosztika 3.

15 15 4 hetes Szakvizsga Előkészítő Endoszkópos diagnosztika 4.

16 16 Endoszkópos diagnosztika 5.

17 17 Az egészséges felső légutak mikrobiológiája Orr: Staphylococcus aureus Coagulase-neg Staphylococci Szájüreg: a-haemolyzáló streptococcus Staphylococcus spp anaerobes Nasopharynx: Streptococcus pneumoniae Streptococcus spp. Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Neisseria spp

18 18 Gyógyszeres kezelési lehetőségek

19 19 Mielőtt melléküreg-műtétet indikálnánk Melléküreg-panaszok esetleges kiváltó okai adenoid vegetatio??? choanalis atresia allergia immunhiányos állapot asthma bronchiale GERD cisztás fibrózis primer ciliáris diszkinézia dohányzó környezet

20 20 GE InstraTrak 3500 plus- navigáció SZÍVÓK Különböző alakú-, hajlásszögűés hosszúságú szívók, melyekből egyszerre 2 csatlakoztatható A műtét során a szívó végének pozícióját látjuk

21 21 Ballonos szinuplasztika

22 22 Indikációk Abszolút orbita- v. intracranialis szövődmény nem gyógyuló, rendszerint fejfájásos panaszokat okozó homlok- v. iköböl-gyulladás, mucokele, muco-pyokele antrochoanalis polip kifejezett polipozitás allergiás gombás szinuszitisz (AFS) cisztás fibrózis trauma, melynek során a n.opticus csatornája érintett dacryocystitis, melynek melléküreg-eredete egyértelmű Kevésbé abszolút asthma bronchiale immunhiányos állapotok (primer v. szekunder) Relatív, inkább ne gyógyszeres kezelés ellenére perzisztáló, esetleg még orrfolyásos panaszokat is okozó fedettség a melléküregek szájadékai területén gyakran náthás, sokat hiányzik az iskolából

23 23 Adenotomia vs. FESS Adenoid hyperplázia mechanikus obstrukció kórokozók rezervoárja FESS-műtét nem befolyásolja az arckoponya fejlődését Hebert, eset, 3.7 éves utánkövetés 88.7%-os gyógyulási arány súlyos szövődmények aránya 0.6% Helyes indikáció!!!

24 24 CRS - 12 héten túl fennálló panaszok Hatástalan, célzott ATB th. Allergológiai, immunológiai kivizsgálás + - Gyógyszeres kezelés OMÜ CT, MR van javulás nincs javulás pozítív, lényeges anatómiai elt. nélkül pozitív, lényeges anatómiai eltéréssel Arcüreg-átmosás, választott időpontban adenotomia FESS (adenotomiával) javulás nincs javulás

25 25 Köszönöm a figyelmet!