Daganatbetegség, tumormarkerek. Dr. Miseta Attila PTE, ÁOK, LMI

Átírás

1 Daganatbetegség, tumormarkerek Dr. Miseta Attila PTE, ÁOK, LMI

2 A daganatbetegség A daganat egy olyan szövetnövekedést jelent, amely abnormális tömeget hoz létre. A tumorszövetnek nincsen hasznos funkciója, ellenkezőleg a növekedés előbb vagy utóbb a normál szövetek kárára történik. Haematológiai kórképek?

3 A daganatbetegség A daganatos megbetegedés Egy sejt (szerv) megbetegedése Az egész test megbetegedése

4 A daganatbetegségek diagnosztikája A daganatos megbetegedés elhelyezkedésének és a daganat típusának megfelelően- igen eltérő tünetekkel járhat. Néha igen hosszú ideig tünetmentes, vagy csak bizonytalan tünetek vannak. A KORAI DIAGNOSZTIKA AZ ELSŐDLEGES CÉL! Az elsődleges észlelést követően a diagnózis felállításában a legnagyobb jelentősége 1. A klinikai vizsgálatnak, 2. a képalkotó eljárásoknak (CT, MRI, PET), 3. a biopsziának van.

5 Tumormarker Definíció A daganatsejtek által termelt anyagok, melyek a daganatos sejtekből a testnedvekbe jutnak, ahol kimutathatók, és (mennyiségileg non-invazív eljárással) meghatározhatók. (5th Conference on Human Tumor Markers, Stockholm, Svédország, 1988)

6

7 Tumormarker Korábbi felosztás: Tumormarkerek TM (a daganatos betegségre specifikus, kizárólag a megbetegedés során termelődő anyagok) Tumorhoz kapcsolódó antigének TAA (a daganatos betegség során nagyobb koncentrációban kimutatható, de más állapotokban is mérhetően jelenlevő anyagok) Mai (gyakorlati) felosztás: Mivel valódi TM igen ritkán található, ezért gyakorlatilag a daganatokhoz asszociált antigéneket is tumormarkernek szokták nevezni (Valódi TM: B-sejt tumor Ig idiotype, T-sejt receptor a T-sejtes leukémiában, onkogének vagy supressor gének mutációi, virus-indukálta antigének)

8 A tumormarker képződése Tumorsejt Intersticiális tér Intravazális tér

9 Tumormarker csoportok Nagy mólsúlyú markerek Enzimek, izoenzimek (pl. NSE, PSA) Hormonok, cytokinek, szolubilis receptorok (pl. ER, PR, IL-2r) Oncogének és oncoproteinek (pl. c-erb B-2, P53) Complex glycoproteinek (pl. CA 15-3, CA 19-9) Celluláris markerek (hisztológia, cytológia) Kis mólsúlyú markerek Metabolikus termékek (pl. VMA, HVA)

10 Daganat marker CEA AFP CA 19-9 Indikáció kolorektális karcinóma emlődaganat hepatocelluláris karcinóma, hererák hepatobiliáris és hasnyálmirigy rákok Tulajdonságok 180kDa glikoprotein, kb. 50% szénhidrát 70kDa glikoprotein, kb. 4% szénhidrát Lewis vércsoportanti-gén epitóp MCA melldaganat 350Da mucinszerű fehérje CA 125 ovárium rák 200 kda glikoprotein, kb. 25% szénhidrát CA 72-4 gyomorrák, ovárium rák 400 kda mucin szerű glikoprotein CA 15-3 mellrák 300 kda mucin szerű fehérje PSA prosztatarák 33 kda glikoprotein, szerin proteáz hcg NSE CYFRA csírasejtes daganatok, trofoblaszt daganatok kissejtes tüdő-karcinóma, endokrin daganatok nem kissejtes tüdőkarcinómák glikoprotein hormon, α/ß láncok, 14/24 kda 87 kda, enoláz izoform 30 kda citokeratin fragment SCC laphámsejtes rák 42 kda glikoprotein, tumor antigén

11 Laboratóriumi diagnosztika daganatbetegségekben Tumor markerek Aspecifikus, de gyakran társuló tünetek diagnosztikája Paraneopláziák: metabolikus, elektrolit, vérkép, hemosztázis, ektópiás hormonok, stb. Molekuláris biológiai alapú diagnosztika: prevenció, prognózis, therapia

12 Mire jók a tumor markerek? Szűrés? Sajnos néhány esettől eltekintve a tumor markerek NEM alkalmasak szűrésre! Túl sok az álpozitív eredmény. Gyulladások, autimmun kórképek, trauma, esetleg egy banális fertőzés is emelkedett tumor marker szinttel járhat. Mit érdemes mégis szűrni? 1. Cirrózis esetén az AFP emelkedését (hepatocelluláris cc.). 2. Csírasejtes tumor gyanúja esetén AFP és hcg. 3. Prosztata megnagyobbodás esetén 50 év felett férfiakban PSA. 4. Medulláris pajzsmirigyrák familiáris halmozódása esetén calcitonin.

13 Mire jók a tumor markerek? Elsődleges diagnózis? Az elsődleges diagnózis általában NEM a tumor marker mennyiségén alapul. (Klinikai vizsgálat, képalkotó eljárások, biopsziák). A daganat tömegével azonban a tumor marker koncentrációja korrelálhat. Jó a korreláció a 1. CEA és colorectális carcinómák eseteiben. 2. CA 125 és ovárium carcinóma, 3. CYFRA, CA 21-1 és a nem kissejtes tüdőkarcinómák eseteiben. Minden esetben fontos a beavatkozás előtti tumor marker szinthez viszonyítani. Nem ritkán a gyógyító beavatkozás sem csökkenti le a tumor marker szintet a referencia tartományon belüli értékre. Amennyiben ez az érték újra nem mutat emelkedő tendenciát nincs feltétlenül szükség terápiás változtatásra.

14 A tumormarkerek alkalmazhatósága Az aktív tumortömeg és a marker koncentráció korrelál Információt adhat a betegség várható lefolyásáról Jelezheti a megbetegedés kiújulását Követheti a betegség alakulását felhasználható a daganatos beteg kezelésében prognosztikai érték recidiva észlelés a kezelés monitorizálható Javasolt, hogy a markerek egyedi, relatív változását alkalmazzuk az abszolút értékek helyett!

15 A képződött tumormarker mérhetősége A meghatározásra alkalmas anyagok: Szérum (plazma) Egyéb testnedvek, váladékok A mért anyag koncentrációját befolyásolja: Termelődés sebessége Eloszlás Elimináció A mérési pontosságot befolyásolja Preanalitika Analitika Posztanalitika

16 A tumormarkerek meghatározása Immunoassay módszerek antigén-antitest reakción alapuló, radioaktív vagy nem-radioaktiv jelölést alkalmazó összetett lépésekből álló biokémiai módszer a vizsgált anyag koncentrációjának standard sorhoz viszonyított meghatározására

17 Tumormarker profil ideális esetben Sikeres elsődleges kezelés 400 Sikertelen elsődleges kezelés hónap 3. hónap 6. hónap 9. hónap 12. hónap Recidiva, sikeres másodlagos kezeléssel Recidiva, sikertelen másodlagos kezeléssel

18 Tumormarker profil komplikált esetben Álnegatív (pl. blokkoló antitest jelenléte) Álpozitív (pl. HAMA jelenléte) hónap 3. hónap 6. hónap 9. hónap 12. hónap Csak recidivaérzékenység, sikeres másodlagos kezeléssel Sikertelen kezelés, álnegativ követés (HDH)

19 A tumormarker felhasználásának problémái Preanalitikai okok Alacsony klinikai szenzitivitás Alacsony klinikai specificitás Analitikai okok Magas analitikai szenzitivitási érték Alacsony analitikai specificitás (keresztreakciók) HAMA Blokkoló antitest Szupramakromolekuláris komplex Horogjelenség: High dose hook (HDH) Posztanalitikai okok Alkalmatlan illetve rosszul alkalmazott statisztikai módszerek

20 Az ideális tumormarker Specificitás: 100% Valódi negatívak: 100% Hamisan pozitívak: 0% Cut-off Szenzitivitás: 100% Valódi pozitívak: 100% Hamisan negatívak: 0% Egészséges személyek Tumoros személyek Negatív teszteredmény minden egészségesnél: 100% specificitás Pozitív tesztteredmény minden betegnél: 100% szenzitivitás

21 Tumormarker: a valóság szenzitivitás 100% specificitás ~ 60% Cut-off specificitás 100% szenzitivitás ~ 50% Egészségesek és jóindulatú megbetegedés Tumoros betegek A fals pozitív és negatív eredmények mennyisége a választott határértéken múlik minél magasabb a specificitás, annál kisebb a vizsgálat érzékenysége, és vice versa.

22 A tumormarkerekkel kapcsolatos gyakorlati problémák Nem érhető el (időben, térben) Ma már a napi rutin labormódszerek közé illeszthető, akár aznapi leletezéssel Alacsony szenzitivitás / specificitás Az analitikai zavaró tényezők kiküszöbölésére törekszünk Egyesek több párhuzamos marker alkalmazását javasolják. Esetleges előnye még nincs bizonyítva.

23 A tumormarkerekkel kapcsolatos gyakorlati problémák Eltérő eredményt adnak az eltérő módszerek Nemzetközi standardizációs és minőségbiztosítási törekvések (ISOBM TD-Ws) Eltérő klinikai elvárások és felhasználási elképzelések Az EU illetve az USA is szakmai bizottságai segítségével egyértelmű javaslatokat tesz a felhasználásra (EGTM, NABC)

24 A tumormarkerekkel kapcsolatos gyakorlati problémák A referencia tartomány feletti érték kóros-e? Szükséges a referencia tartomány és a döntési küszöbértékek közötti különbség kihangsúlyozása A tumormarker értékelés a laboratóriumi szakember és a klinikus közötti konzilium tárgya kell legyen Gyakran kérik a TM-eket tumorkeresés céljából Jelenleg nincsen olyan TM, mely egyértelműen igazolni vagy kizárni tudna bármilyen rosszindulatú folyamatot. Tumor-gyanú esetében a vizsgálatkérés tekintetében is célszerű a laboratóriumi szakemberrel való konzultáció

25 A tumormarkerekkel kapcsolatos gyakorlati problémák A TM kérések gyakran indokolatlanok. Gyakran a kérések nincsnek összhangban a (feltételezett) megbetegedéssel, illetve annak aktuális állapotával. A tumormarker vizsgálat kérése a laboratóriumi szakember és a klinikus közötti konzilium tárgya kell legyen A TM eredmények kiértékelése gyakran elmarad A klasszikus, normálérték alapú kiértékelés gyakran elégtelen eredményt ad. Szükséges a TM változás dinamikájának, és a betegség-specifikus döntési küszöbértékeknek a figyelembe vétele. A vizsgálatok kiértékelése tekintetében is célszerű a laboratóriumi szakemberrel való konzultáció

26 Tumor markereki. 1. Onkofetális anitgének: CEA, AFP, hcg 2. Szénhidrát tartalmú antigének, melyeket monoklonális ellenanyagok felismernek: CA 19-9, CA 125, CA Differenciálódást és proliferációt jelző antigének: PSA, NSE, β2-microglobulin 4. Ektópiás hormonok: ACTH, calcitonin 5. Ektópiás fehérjék: immunglobulinok, Bence - Jones fehérje

27 Tumor markerek II. Gyakran alkamazott markerek: AFP CEA CA 125 II CA 15.3 CA 19.9 CA 72.4 CA 50 Cyfra 21.1 PSA fpsa S-100 NSE ß 2 -Microglobulin hcg IL2-r C-erb B-2 (HER-2/neu) BTA Ritkábban alkalmazott markerek: SCC TPA TPS TPScyk upa p53 CA 195 CA 549 CA 1-18 MCA BRCA1 és BRCA2 Calcitonin PTH-rp Neopterin EGFR Ferritin

28 Orvosi Genetika A genetika tudománya azt vizsgálja, hogy miként öröklődnek az élő szervezetek tulajdonságai. A genetikai módszertan széles körben használt a genetikai és nem genetikai megbetegedések diagnosztikájában. A diagnózis A jelen gyakorlata A kezelés A jövő

29 Diagnosztikus alkalmazások I. Idegen (patogén) organizmus kimutatása: Vírusok, nehezen tenyészthető, a mintavétel során könnyen elpusztuló, vagy sejten belüli elhelyezkedésű baktériumok. II. Manifesztálódott genetikai megbetegedések diagnosztikája. DNS hibák (mutációk). Megbetegedésre prediszponáló tényezők kimutatása. III. Azonosítás: Archeológiai, rokonsági, kriminológiai. Toxikológia. Eljárások: DNS hibridizáció RNS hibridizáció Polimeráz lánc rekción alapuló technikák DNS szekvenálás III. A polimeráz lánc reakción alapuló technikák

30 Öröklődő Mutációk Petesejt Spermium Mutáció Megtermékenyített petesejt Mutáció Reproduktív Csont Hasnyálmirigy A leszármazott testi sejtjei Agy

31 Szerzett mutációk Normális Csont Sejt Mutáció Megváltozott gén Megváltozott Csont Sejt Normális Csont Sejt

32 Több Mutáció Eredményez Daganatot Normális Sejt Első mutáció Mutáció Második Mutáció Harmadik Mutáció Későbbi Mutációk Malignus Sejt

33 Az előadáshoz kapcsolódó vizsga tételek 1. A tumorok jelenlétének klinikai biokémiai jelei. (Süllyedés, metabolitok, enzimek, stb.). 2. Tumormarkerek és információs értékük (AFP, CEA, enzimek, hormonok, stb.) 3. A multidrog rezisztencia vizsgálata a klinikai laboratóriumban

34