Speciális szükséglet megállapításának pszichiátriai vonzatai

Átírás

1 Speciális szükséglet megállapításának pszichiátriai vonzatai

2 Speciális szükséglet indokai: 1 Súlyos magatartászavar 2 Kriminális cselekmények szükség van pszichiáterre 3 Pszichoaktív anyaghasználat Speciális szükséglet csak kivételes esetben állapítható meg 12 éves kor alatt Pszichiátriai zavarok kialakulásának modellje: Bio Pszicho Szociális anatómiai temperamentum demográfiai genetikai életesemények élethelyzeti funkcionális kötődés gazdasági Intrapszichés konfliktusok kulturális

3 Gyermekek esetében véleményem szerint fokozott szerepe van a környezetnek a pszichés tünetek kialakulásában, hiszen a gyerek nem tud saját erejéből változtatni a körülményein, kiszolgáltatott a felnőtteknek A gyermekpszichiátria ezért nagy mértékben támaszkodik az alap-, szak- és specializált ellátást nyújtó társintézményekre Egészségügy (pl gyerekorvos, iskolaorvos, gyerekpszichiáter, pszichiátriai oszt) Oktatás (pl spec osztály, nevelési tanácsadó, tanulási képességvizsgáló szakértői bizottság) Szociális és gyermekvédelmi ellátás (pl családsegítő, gyermekjóléti, gyermekvédelmi szakellátás)

4 Ki tekinthető pszichés betegnek? DSM V (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) diagnosztikus rendszer definíciója szerint: hibás működés Kogníció (megismerés, észlelés, érvelés) Érzelmek Viselkedés A tünetek hátterében pszichológiai, biológiai vagy fejlődési zavarok állnak

5 Mikor van szükség kezelésre? ha a tünetek súlyosak hirtelen fokozódnak szenvedést okoznak rontják az egyén működését egyéb esetekben (pl közösségben másokat zavar) Pszichiátriai szakértői véleménnyel szemben elvárás, hogy tartalmazzon BNO szerinti diagnózist

6 Pszichés zavar diagnózisai a BNO-ban F0 Organikus és szimptomatikus mentális zavarok F7 Értelmi fogyatékosság F1 Pszichoaktív szer használata által okozott mentális és viselkedészavarok F2 Szkizofrénia és szkizoform zavarok, paranoid kórképek F3 Hangulatzavarok, affektív rendellenességek F4 Neurotikus stresszhez társuló és szomatoform rendellenességek F5 Viselkedészavar szindrómák fiziológiai és fizikai tényezőkkel társulva F6 A felnőtt személyiség és viselkedés rendellenességei F8 Pszichés fejlődés rendellenességei F9 Viselkedési és érzelmi rendellenességek gyermek- és serdülőkori kezdettel

7 Pszichiátriai diagnózis több tengelyen adható: I A kezelést indokló aktuális zavar (pl depresszió, pszichózis II Személyiség III Szociális vagy egyéb körülmények Személyiségzavar diagnózis nem adható 18 éves kor alatt Hosszmetszeti vagy keresztmetszeti kép alapján adott diagnózis?

8 Mi lesz a pszichiátriai gyermekpáciensekkel felnőtt korban? Az iskolás korú gyerekek 3-7%-a szenved ADHD-ban Az ADHD-s gyerekek %-a felnőtt korban is figyelem és hiperaktivitás zavaros lesz MTA vizsgálat szerint az ADHD-s gyerekek majdnem 70%-ánál állt fenn komorbiditás Gyakran serdülő- vagy felnőtt korban a komorbiditás miatt kérnek segítséget a páciensek Férfiak: viselkedészavar, alkoholfüggőség Nőknél: szorongás, hangulatzavar

9 Depressziós magatartászavar Gyerekeknél a depresszió magatartási tünetekben jelenik meg: gyakran agreeszivitás formájában Egyéb kevert magatartás és emocionális zavar Későbbiekben személyiségzavar lehet: emocionálisan labilis (borderline) Gyermekkorban kezdődő szociális funkciózavar Lehet belőle antiszociális személyiség

10 Speciális szükségletű gyerekek tünetei Indulatkezelési problémák: alacsony frusztrációs tolerancia, agresszivitás, önsértések (körömrágás, mint viselkedési addikció) Szökés Pszichoaktív anyaghasználat Kriminális cselekmények Prostitúció Terhesség

11 Miért alakulnak ki a tünetek? Szülő-gyerek kapcsolat Környezet Gyerek magatartása

12 Kötődés Bowlby kötődéselmélete 1969: A kötődést ösztönös viselkedésnek írja le, amelynek célja a csecsemő részéről az anya közelségének fenntartása veszély esetén, funkciója a védelem Mary Ainsworth Idegen Helyzet kísérlete 1978 Fonagy-Target mentalizáció elmélete Korábban: Winnicott René Spitz

13 Winnicott (1940): Olyan dolog, hogy csecsemő nem létezik Később egy lábjegyzetben a következő megjegyzést fűzte ehhez: persze, ezt úgy kell érteni, hogy valahányszor csecsemőről beszélünk, mindannyiszor az anyai gondoskodást is értjük alatta, vagyis anyai gondoskodás nélkül nincs csecsemő )

14 René Spitz: Hospitalizmus (1945) Az árvaházakra, gyereknevelő intézetekre a huszadik század elején jellemző igen magas halálozási arány (31 90% a második életév végéig) javulása után vált nyilvánvalóvá, hogy az intézetben nevelkedett gyerekeknél gyakorlatilag kivétel nélkül valamilyen pszichiátriai zavar jelent meg: aszociális, bűnöző, gyengeelméjű, pszichotikus vagy problémás gyerekekké váltak

15 Két intézmény összehasonlítása nevelőotthon Női börtönben a saját csecsemőjüket gondozhatták az anyák árvaház három hónapos korig szoptatós dajkája volt a gyerekeknek, ezt követően nyolc gyerekről gondoskodott egy ápolónő

16 Az árvaházbeli gyerekek, noha fejlődési mutatóik az első vizsgálat során (4 hónapos korban) átlagon felüliek voltak, egyéves korukra jelentősen visszamaradtak a fejlődésben, a hospitalizmus testi és lelki jelei egyaránt megjelentek: a higiénikus körülmények ellenére jelentős fogékonyság a fertőzésekre és minden fajta betegségre a kanyaró miatti halálozási arány a vizsgálat alatt 26% (intézeten kívül 05%-nál alacsonyabb) 1,5 2,5 éves korára a 26 gyerek közül: kettő tudott néhány szót beszélni ugyanez a két gyerek járt, egy harmadik kezdett megtanulni járni egyik sem tudott egyedül enni egyik sem volt szobatiszta

17 Bowlby: A kötődést ösztönös viselkedésnek írja le, amelynek célja a csecsemő részéről az anya közelségének fenntartása veszély esetén, funkciója a védelem A temperamentum hat a kötődésre, vagy a kötődésminta hat egy bizonyos gén kifejeződésére?

18 Mary Ainsworth Idegen Helyzet kísérlete 1978 Kötődési típusok: 1 biztonságos: az ilyen gyermek képes leginkább felfedezni környezetét, az anya jelenléte megnyugtató, biztonságot nyújtó 2 ambivalens: a gyermek szorong az idegenektől, szorong a felfedezéstől, ambivalens az anyával, sértődött, meg is ütheti, amikor visszatér 3 elkerülő: elkerüli vagy figyelmen kívül hagyja a gondozót, kevés érzelmet mutat 4 dezorganizált: elkerüli az anyát vagy megközelíti, sír, amikor az anyja távozik (Az ilyen gyerekek szülei súlyos veszteséget szenvedtek, trauma érte őket)

19 Felnőtt Kötődési Interjú (15 kérdés) A gyermekkori Idegen Helyzet kísérlet felnőtt változata (4 kötődési típus) 1 Biztonságos/autonóm 2 Bizonytalan/elutasító 3 Múlt által lekötött 4 Határozatlan/dezorganizált

20 Bowlby felismerte, hogy biztonságos kötődés esetén a gyermek képessé válik felfogni, hogy az anyjának az övétől eltérő céljai és érdekei vannak és figyelembe is veszi ezeket

21 Kötődés evolúciós szerepe: a tárgykapcsolatok egyik evolúciós funkciója, hogy a kisgyermek számára létrehozza azt a biztonságos környezetet, amelyben a gyermek képes mások mentális állapotainak megértésére és a szelf létre tudja hoznia a teljes és biztonságos mentalizációt

22 Mentalizáció: saját mentális állapotaink, illetve a másik ember mentális állapotainak nyomon követése Nem genetikai adottság Kifejlődéséhez érettebb, jóindulatú, reflektív és megfelelően hangolt pszichikummal való kölcsönhatások szükségesek Ez az első tárgykapcsolatban történik meg

23 Ennek eredménye, hogy a gyermek képessé válik önmagát, mint pszichikai szelffel rendelkező lényt átélni és megtanulja megkülönböztetni a külső és belső valóságot, azaz a belső mentális és érzelmi folyamatokat a személyközi eseményektől

24 A mentalizáció teszi lehetővé: az érzelemszabályozást a szelfszabályozást A biztos kötődés fokozza a szelf fejlődését, a belső biztonságot, az önérték érzését, az önbizalmat, a kialakuló szelf személyes erejét és az önállóság kialakulását

25 A bántalmazás: 1 akadályozza a kisgyermeket, hogy átvegye mások látószögét, mert a bántalmazó intencionalitásában valódi fenyegetés van valamint a szelf-fejlődés is megrekedt, mert a gondozó sem tulajdonít intencionalitást a gyermeknek 2 A gyermeknél nem alakul ki az a rugalmasság, melynek létrejöttéhez szükséges a személyközi helyzet megértésére való képesség Nem lesz képes a trauma feldolgozására és később jobb kapcsolatok kialakítására Személyiségzavar alakulhat ki

26 Bántalmazott személyek önként áldozzák fel azt, hogy saját és mások mentális állapotairól gondolkodjanak Ezáltal védik magukat bántalmazó motivációjának megértésétől

27 Disszociális tünetek Fiatalkorú bűnözők esetében alacsony mentalizációs képesség és bántalmazás egyaránt gyakrabban fordul elő Egy általános családban a fejlődés során megjelenik a destrukció, de a szülők által nyújtott stabilitás ezt játékba fordítja

28 Bowlby: az antiszociális hajlam és az érzelmi depriváció összefügg egymással, megfigyelhető 1-2 éves kor között Ahol antiszociális hajlam megjelenik, ott tényleges depriváció történt

29 Antiszociális viselkedés nem mindig személyiségzavar: kialakulhat a társak nyomására, neurotikus konfliktus vagy pszichózis hatására Szülői minta hatása (?)

30 Bántamazás: erőn alapuló, szadomazochisztikus kapcsolódáshoz vezet, hiányzik az érzelmi kötődés Vö: Pszichopátia (súlyosabb mint az antiszociális személyiségzavar) Disszociális magatartászavar gyakran jár együtt szerabúzussal (Amerikai kutatás szerint a bűnelkövetők között kb 60 % pszichoaktív anyaghasználó)

31 Bizonyított genetikai háttér Egypetéjű ikrek esetében az egyik testvér bűnözői viselkedése, két-háromszor gyakrabban valószínűsíti a másikét, mint kétpetéjűeknél Genetikus vulnerabilitás + környezeti hatások játszanak szerepet a kialakulásában A környezeti hatás többnyire a bántalmazást (elhanyagolás, fizikai abúzus) jelenti! De nem minden bántalmazott gyerekből lesz bűnelkövető A gyermek öröklött tulajdonságai is kiválthatnak durva, agresszív magatartást a szülőből, melynek hatása ismét többféle lehet Pl ADHD Prevenció fontossága!

32 Férfi:nő arány 4:1 Sztereotípia: nőket félrediagnosztizálják Antiszociális személyiségnél: hiányzó felettes én = hiányzó lelkiismeret Nehéz a terápia, mert kívülre helyezi a felelősséget

33 Pszichoaktív anyaghasználat drog alkohol Dohányzás Instabil gyerekkor inkább hajlamosít drogfüggőségre, mint alkoholfüggőségre Droghasználók nagyobb valószínűséggel küzdenek egyéb pszichiátriai zavarral, mint az alkoholisták

34 Több mint 80 %-uknál áll fenn pszichiátriai kórkép! szorongásos zavar antiszociális személyiségzavar figyelemzavar A szerfüggőség kezelésnél általában szükség van pszichoterápiára is A szerfüggő személy nem tud megfelelően törődni önmagával, mert a gyermekkori fejlődés zavar miatt nem tudta internalizálni a szülőfigurákat és hiányzik belőle az önmaga védelmezésének képessége Nem tudja felmérni a drogfogyasztással járó veszélyeket sem

35 Patogenezisben fontos: érzelem- és impulzuskontroll elégtelen szabályozása önértékelés fenntartása károsodott következményes kapcsolati zavar (nárcisztikus sérülés veszélye, közelséggel összefüggő érzelmek) A szer bevétele kétségbeesett kísérlet a szabályozásra, az alacsony önértékelés kompenzálására fenntartásban szerepe van a biológiai alapú sóvárgásnak is A szerhasználat egyrészt traumaismétlés: fenntartja a fájdalmat, szenvedést (szenvedés irányítása)

36 A szerhasználat egyrészt traumaismétlés: fenntartja a fájdalmat, szenvedést (szenvedés irányítása) Korábbi felosztás szerint voltak feminizáló és maszkulinizáló drogok

37 Mit használnak a tizenévesek? Designer drug: átszabott, kitervelt, v törvénykerülő drog A kábítószer-listákon szereplő anyagokétól kissé eltérő kémiai szerkezetű, (fél)szintetikus pszichoaktív szer Ellenőrzés alá vonásig jogi következmények nélkül terjeszthető Ennek ellenére jobbára a tiltott szerek piacán, olykor azok helyettesítőjeként jelennek meg Az ilyen drogokat szakirodalmi közleményekből választják ki és állítják elő Új, korábbról nem ismert vegyület igen ritkán kerül forgalomba

38 Meghatározások (1985) legal high, legális hangulatjavító Többnyire ismeretlen összetételű növény (keverékek), szintetikus (dizájner) drogokat tartalmazó porok és partitabletták, melyeket különböző módokon használnak (elszívnak, szippantanak, lenyelnek) Bár illatosítóként, növényi füstölőként, fürdősóként vagy kísérleti vegyszerként Nem emberi fogyasztásra! hirdetik és forgalmazzák őket, felhasználásuk célja sem az eladó, sem a vásárló előtt nem kétséges Sokféleségük miatt a legális hangulatjavítókra vonatkozó adatokat nehéz összegyűjteni és értelmezni

39 Kémiai csoportok: szintetikus katinonok (béta-keto-amphetaminok, amphetamin+cathinon MDMA/Ecstasy) Kb 2007-től KATI v mephedron, 2010-től illegális, 2009-ben jelent meg Mo-on az MP4, amely 2012-től illegális, ekkortól pentilon v pentakristály a leggyakoribb Többnyire fürdősók formájában kaphatók szintetikus kannabinoidok (bio, herbal, spice, smoke, K2, stb) szintetikus opiátok (NMDA, Krokodil) szintetikus amphetaminok piperazinok

40 Fogyasztás: szippantva, szájon át, im iv Hatás: pszichostimuláns, hallucinogén, kiszámíthatatlan pharmacodinámia 2012-ben Pentakristály volt a leggyakoribb, majd visszaszorult Talán a veszélyessége miatt Jelenleg biofű a leggyakrabban előforduló drog a középiskolások körében 2014-ben tiltották be! Vizelet THC negatív

41 A szintetikus kannabinoidok nem a THC analógjai és nem kannabisz növényként termesztik, de ugyanazokon a receptorokon hatnak, mint a THC THC-hoz képest eltérő, negatív hatás: agitáció, szorongás, zavartság, szedáció, memóriazavar, pszichotikus tünetek; paranoiditás, gondolatelakadás, szervi tünetek: szív, keringés, emésztés, vese, neurológiai görcsök

42 Milyen ellátásban részesüljenek a speciális szükségletű gyerekek? Bűnelkövetők: zárt intézményben, kényszer gyógykezelés fiatalkorúak börtöne Drogos: Kényszerelvonó Pszichiátriai beteg: speciális eü ellátást biztosító otthonban Rossz gyerekek : integráltan (?) dr Cseh Júlia csehjuli@gmailcom Tel: