DIAGNOSZTIKAI RENDSZEREK A PSZICHIÁTRIÁBAN ÉS A KLINIKAI PSZICHOLÓGIÁBAN

Átírás

1 DIAGNOSZTIKAI RENDSZEREK A PSZICHIÁTRIÁBAN ÉS A KLINIKAI PSZICHOLÓGIÁBAN Nagy Beáta Magda Semmelweis Egyetem ÁOK Klinikai Pszichológia Tanszék Szakképzés I. évfolyam 2015.

2 Mi a diagnózis? A klinikai kép, tünetek alapján a rendellenességek adott csoportjába sorolás (klasszifikáció) az érvényes osztályozási rendszerek (BNO, DSM) alapján.

3 Miért van szükség diagnózisra? szakszerű kategorizálást jelent országoktól, területektől független fontos megkülönböztetéseket tesz lehetővé egy mentális zavar jellemzésére szolgáló, sűrített információ elméleti beállítottságtól független (nem az etiológiára vonatkozik) segíti az empirikus kutatást (akár az etiológiára vonatkozóan is) segít kijelölni a hatékony beavatkozást

4 A klasszifikációs rendszerek jellemzői szakértői konszenzus, amely adatokra és nem véleményekre épül (szemben a nagy professzor elvvel) azonos kritériumrendszer, a fogalmak pontos meghatározása az adatgyűjtés egységesítése információsűrítés (a közös lényeg kiemelése) a kommunikáció, a közös szakmai nyelv, és így az oktatás és kutatás segítése

5 A mai osztályozási rendszerek jellemzői hipotézisek és ellenőrzésük, tesztelhetőség explicit kritériumok széles körű nemzetközi szakértői egyeztetés a diagnosztikai kategóriák megbízhatóságának és validálásának igénye egységes pszichiátriai nozológia újabb kutatási eredmények változó klasszifikáció

6 BNO Betegségek Nemzetközi Osztályozása ICD (International Classificationof Diseases) a WHO adja ki 1900 óta jelenleg a BNO-10 van érvényben (1992 óta) a mentális zavarokat a BNO-6 (1949) listázta először, a BNO-8 (1968) már rövid jellemzést is adott az egyes tünetcsoportokról

7 BNO Betegségek Nemzetközi Osztályozása Jellemzői: elsősorban statisztikai-kódolási kézikönyv nem tartalmaz tételes diagnosztikus kritériumokat nem használ multiaxiális megközelítést alfanumerikus kódolás (mentális zavarok: F csoport + 4 számjegy) pl. F32 Depressziós epizód F32.00 Enyhe depressziós epizód F32.10 Közepes depressziós epizód F32.20 Súlyos depressziós epizód F32.30 Súlyos depressziós epizód pszichotikus tünetekkel

8 DSM Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders az Amerikai Pszichiátriai Társaság (APA) adja ki : DSM-IV jelenleg érvényben lévő: DSM-V(2013. máj.-) Jellemzői: minden dg tételes, operacionáliskategóriákra épül (többnyire leíró kategóriák) széleskörű szakértői konszenzuson alapul az újabb tudományos eredmények fényében folyamatos korrekciók

9 DSM A DSM pontos kritériumokhoz köti a diagnózist: a tünet vagy károsodás megléte ÉS fennállásának időtartama Súlyosság mértéke: a mindennapi életben jelentkező károsodás mértéke és az életminőség romlása

10 FŐBB VÁLTOZÁSOK A DSM FEJLŐDÉSE SORÁN DSM-I. (1952): egységpszichózis tana alapján DSM-II. (1968): organikus vs. funkcionális ok DSM-III. (1980): újítások minden dg tételes operacionális kritériumokra épül leíró, ateoretikus kritériumok konszenzuson alapulnak multiaxiális diagnosztika neurózis fogalmát törölte, helyette operacionalizált klinikai tünetcsoportok Pontatlan, nem megbízható kategóriák is bekerültek, EZÉRT: a kategóriák 85%-nak empirikus korrekciója vált szükségessé DSM-III-R. (1987): komorbiditása diagnosztikus hierarchia helyett

11 FŐBB VÁLTOZÁSOK A DSM FEJLŐDÉSE SORÁN DSM-IV. (1994): a kategóriák 95%-a módosult, új elvek: kategóriák nemcsak konszenzusra, hanem kutatási adatokra épülnek az organikus kategória megszűnt (ún. funkcionális zavarok is az idegrendszer működésén alapulnak) minden zavar tüneti csoportba került függetlenül az eredetétől (pl. depresszió eltérő eredetű patomechanizmusa és kezelése hasonló) evészavarok külön fejezetbe kerültek minden csoportban: etnikai sajátosságok is megfeleltetés BNO-10 kódokkal

12 DSM Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders A DSM-III és DSM-IV multiaxiális megközelítést használt : I. tengely: klinikai zavarok II. tengely: olyan hosszan fennálló zavar, amelyet az I. tengelyen jelzett rendellenességek gyakran elfednek III. tengely: szomatikus állapotok IV. tengely: pszichoszociális stresszorok V. tengely: a működés átfogó értékelése

13 DSM V I. tengely II. tengely III. tengely dg. IV. tengely BNO-10 Z-kódjai V. tengely WHO Fogyatékosság Felmérő Táblázat (WHODAS)

14 BNO-10 DSM IV DSM V Eredet európai hagyomány amerikai amerikai Fő terület statisztika kutatás kutatás Tengely egytengelyű multiaxiális egytengelyű, kiegészítve a pszichoszociális és környezeti problémákra, ill. a funkcionális károsodás mértékére von. értékeléssel Empirikus megalapozottság viszonylag csekély erős erős A kategóriák körülhatárolása kevésbé precíz, több szubjektív megítélés egyértelmű, esetenként önkényes kritériumok egyértelmű, a közös fenomenológia alapján

15 A BNO-10-BEN MEGHATÁROZOTT ZAVAROK KATEGÓRIÁI F00 - F09 F10 -F19 F20 - F29 F30 - F39 F40 - F48 F50 -F59 F60 - F69 F70 - F79 F80 - F89 F90 -F98 F99 Organikus és szimptómás mentális zavar Pszichoaktív szer használata által okozott mentális és viselkedési zavarok Szkizofrénia, szkizotípiás és paranoid zavarok Hangulatzavarok (affektív rendellenességek) Neurotikus, stresszhez társuló és szomatoform rendellenességek Viselkedészavarok, fiziológiai zavarokkal és testi tényezőkkel társulva A felnőtt személyiség és viselkedés rendellenességei Mentális retardáció A pszichés fejlődés rendellenességei Viselkedési és emocionális rendellenességek, rendszerint gyerek- vagy serdülőkori kezdettel Nem meghatározott mentális zavar

16 DSMIV 1. Gyermek-vagy serdülőkorban megjelenő zavarok 2. Delírium, demencia, amnesztikusés egyéb kognitív zavarok 3. Általános testi betegség által okozott mentális zavarok 4. Pszichoaktív szerek használatával összefüggő zavarok 5. Schizophreniaés egyéb pszichotikus zavarok DSM V önálló kategóriaként megszűnt, az ide sorolt zavarok a fenomenológia szempontjából megfelelő kategóriába kerültek (pl. Ürítési zavarok, Táplálkozási és evészavarok stb.) Neurokognitív zavarok két külön kategória: Egyéb mentális zavarok és Gyógyszer kiváltotta mozgászavarok és gyógyszerek egyéb nemkívánatos hatásai Szerrel kapcsolatos és addiktív zavarok Szkizofrénia spektrum és más pszichotikus zavarok 6. Hangulat-(affektív-) zavarok A Bipoláris és kapcsolódó zavarokés a Depresszív zavarok külön kategória lett 7. Szorongásos zavarok maradt, de a Traumával és stresszorral összefüggő zavarok és akényszeres és kapcsolódó zavarok külön kategória lett

17 DSM IV DSM V 8. Szomatoform zavarok Szomatikus tünet- és kapcsolódó zavarok 9. Factitious zavarok a Szomatikus tünet- és kapcsolódó zavarok kategórián belül 10. Disszociatív zavarok ugyanaz maradt 11. Szexuális- és nemi identitás zavarok A Szexuális diszfunkciók, Parafíliás zavarok és a Nemi szerep diszfóriakülön kategória lett 12. Táplálkozási zavarok Táplálkozási és evészavarok 13. Alvási zavarok Alvás-ébrenlét zavarok 14. Az impulzus kontroll zavarai Diszruptív-, impulzuskontroll-és viselkedészavarok 15. Alkalmazkodási zavarok a Traumával és stresszorralösszefüggő zavarok kategórián belül 16. Személyiségzavarok ugyanaz maradt 17. Egyéb, mentális zavart nem jelentő, de figyelmet és kezelést igénylő állapotok Egyéb, klinikailag figyelmet igénylő állapotok

18 A LEGFONTOSABB VÁLTOZÁSOK 1. A multiaxiális rendszer megszüntetése 2. Dimenziók bevezetése 3. A kategorikus modell finomítása, új diagnózisok megalkotása 4. A csoportosítás elveinek megváltoztatása 5. A zavarok sorrendjének megváltoztatása 6. Az MNO kategória megszüntetése

19 2. Dimenziók bevezetése kiegészítik a kategóriákat növelik a diagnózis pontosságát csökkentik a diagnózisok számát 1. olyan tünetek is jelölhetők, amelyek nem képezik részét az adott diagnosztikus kategóriának 2. lehetővé válik a súlyosság és a változások értékelése

20 2. Dimenziók bevezetése A SÚLYOSSÁG értékelése: enyhe / mérsékelten súlyos / súlyos / (extrém) adott zavarra specifikus skála segítségével tünetekre irányuló mérőeszközök, pl. Pszichózistünetek súlyosságának dimenziói

21 3. A kategorikus modell finomítása a diagnosztikus kritériumok megváltozása új diagnózisok megalkotása altípusok és jelölők alkalmazása a specifikusság növelése altípusok: egymást kölcsönösen kizáró, fenomenológiai alapon meghatározott csoportok jelölők: egymást nem zárják ki, több jelölő is adható (a zavar súlyossága, lefolyása, jellegzetes leíró jegyei + átmeneti )

22 4-5. A csoportosítás elveinek és a zavarok sorrendjének megváltoztatása a csoportosítás alapja a közös fenomenológia és patológia a sorrend azt követi, hogy az adott zavar jellemzően mikor jelenik meg (1. csoport: Az idegrendszer fejlődési zavarai, 19.: Parafíliák)

23 6. Az MNO kategória megszüntetése Máshová nem osztályozott kategória helyett: egyéb meghatározott : a vizsgáló közli, hogy milyen szempontból nem teljesülnek a diagnosztikus kritériumok nem meghatározott

24 A DSM-V-BEN MEGHATÁROZOTT ZAVAROK KATEGÓRIÁI 1. Az idegrendszer fejlıdési zavarai 2. Szkizofrénia spektrum és más pszichotikus zavarok 3. Bipoláris és kapcsolódó zavarok 4. Depresszív zavarok 5. Szorongásos zavarok 6. Kényszeres és kapcsolódó zavarok 7. Traumával és stresszorral összefüggı zavarok 8. Disszociatív zavarok 9. Szomatikus tünet- és kapcsolódó zavarok 10. Táplálkozási és evészavarok 11. Ürítési zavarok 12. Alvás-ébrenlét zavarok 13. Szexuális diszfunkciók 14. Nemi szerep diszfória 15. Diszruptív-, impulzuskontroll- és viselkedészavarok 16. Szerrel kapcsolatos és addiktív zavarok 17. Neurokognitív zavarok 18. Személyiségzavarok 19. Parafíliás zavarok 20. Egyéb mentális zavarok 21. Gyógyszer kiváltotta mozgászavarok és gyógyszerek egyéb nemkívánatos hatásai 22. Egyéb, klinikailag figyelmet igénylı állapotok

25 1. Az idegrendszer fejlődési zavarai Értelmi fogyatékosság Kommunikációszavarok A társas (pragmatikai) kommunikáció zavara Autizmus spektrum zavar Figyelemhiányos / hiperaktivitás zavar Specifikus tanulási zavar Motoros jártasság zavarai Tik zavarok Az IR fejlődésének egyéb zavarai

26 1. AZ IDEGRENDSZER FEJLŐDÉSI ZAVARAI Autizmus spektrum zavar (ASD) négy, korábban önálló kategória tartozik bele: -autisztikus zavar, - Asperger-sy, - gyermekkori dezintegrációs zavar, - átfogó fejlődési zavar MNO két core domain: - a társas kommunikáció károsodásának mértéke - korlátozott, ismétlődő viselkedésmintázatok,érdeklődés és tevékenységek ezek alapján három súlyossági szint (Nagyon jelentős támogatást igényel / Jelentős támogatást igényel / Támogatást igényel) Jelölők: Értelmi zavarral / anélkül, Nyelvi zavarral / anélkül, Másik IR-i fejlődési, mentális vagy viselkedési zavarral / anélkül stb.

27 1. AZ IDEGRENDSZER FEJLŐDÉSI ZAVARAI Figyelemhiányos / hiperaktivitás zavar 12 év előtt megjelenő tünetek (korábban: 7 év) hangsúlyt kap, hogy felnőtt korban folytatódhat (17 év felett kevesebb tünet kell a diagnózishoz) altípusok: kombinált megjelenési forma; túlnyomórészt figyelemhiányos ; túlnyomórészt hiperaktív / impulzív három súlyossági szint: enyhe / mérsékelten súlyos / súlyos

28 2. Aszkizofrénia spektrum és más pszichotikus zavarok Szkizotípiás(személyiség) zavar Paranoid pszichotikus zavar Rövid pszichotikus zavar Szkizofreniform zavar Szkizofrénia Szkizoaffektív zavar Katatónia

29 2. A SZKIZOFRÉNIA SPEKTRUM ÉS MÁS PSZICHOTIKUS ZAVAROK Szkizofrénia az öt tüneti kritériumból legalább kettő tartós fennállása szükséges ésaz egyik tünetnek pozitívnak kell lennie megszűntek a korábbi altípusok, helyette jelölők: első, jelenleg akut epizód / első, jelenleg részleges vagy teljes remisszióban / több, jelenleg akut / több, jelenleg részleges vagy teljes remisszióban / folyamatos / katatóniával súlyosság értékelése 0-tól 4-ig

30 3. Bipoláris és kapcsolódó zavarok Bipoláris I zavar Bipoláris II zavar Ciklotímiászavar

31 4. Depresszív zavarok Diszruptív hangulatszabályozás zavar Major depresszív zavar Tartósan fennálló depresszív zavar (disztimia) Premenstruális diszfóriás zavar + a gyász nem kizáró ok a major depresszív zavar diagnózishoz

32 4. DEPRESSZÍV ZAVAROK Diszruptív hangulatszabályozás zavar (DMDD) a gyermekkori bipoláris zavar helyett súlyos, ismétlődő hangulati kitörések, irritált vagy dühös hangulat legalább heti három alkalommal első alkalommal 6 és 18 éves kor között adható diagnózis 10 éves kor előtt induló tünetek legalább 12 hónapon át fennálló tünetek esetén otthon, iskola, kortársak közül legalább két területen,legalább az egyikben súlyosan

33 4. DEPRESSZÍV ZAVAROK Premenstruálisdiszfóriászavar (PMDD) A menstruációs ciklusok legnagyobb részében minimum 5 tünet a menzesz előtti héten, a menzesz kezdetét követő napokban javul, majd a menzesz után minimálisra csökken vagy megszűnik. affektív labilitás; irritabilitás, düh, interperszonáliskonfliktusok;depressziós hangulat; szorongás, feszültség, izgatottság stb.

34 5. Szorongásos zavarok Szeparációs szorongás zavar Szelektív mutizmus Specifikus fóbia Szociális szorongás zavar Pánik zavar (+ pánikroham jelölő) Agorafóbia Generalizált szorongás zavar

35 6. Kényszeresés kapcsolódó zavarok Kényszeres zavar (OCD) Testdiszmorfiás zavar (BDD) Felhalmozási / gyűjtögetési zavar Trichotillománia Bőrkapirgálás zavar Jó vagy megfelelő belátással / rossz belátással / hiányzó belátással téveszmés hiedelmek

36 6. KÉNYSZERES ÉS KAPCSOLÓDÓ ZAVAROK Felhalmozási / gyűjtögetési zavar a sz. tulajdonában lévő tárgyak eldobásának vagy az azoktól való megválás tartósan fennálló nehézsége, azok értékétől függetlenül. a tárgyak megőrzésének észlelt szükséglete, a tőlük való megválásból fakadó szenvedés felhalmozáshoz vezet Jelölhető: túlzott beszerzéssel Jó vagy megfelelő belátással / rossz belátással / hiányzó belátással téveszmés hiedelmek

37 7.Traumávalés stresszorral összefüggő zavarok Reaktív kötődési zavar (RAD) Gátolatlan társas viselkedés zavar (DSED) Poszttraumás stressz zavar (PTSD) Akut stressz zavar (ASD) Alkalmazkodási zavarok

38 7. TRAUMÁVAL ÉS STRESSZORRAL ÖSSZEFÜGGŐ ZAVAROK PTSD Változás a kritériumokban: valós vagy fenyegető haláleset, súlyos sérülés vagy szexuális erőszak megtapasztalása A1: a traumatikus esemény(ek) közvetlen átélése A2: másokkal történő események látványa tanúként kikerült: amelyre a személy intenzív félelemmel, tehetetlenséggel vagy rémülettel reagált

39 7. TRAUMÁVAL ÉS STRESSZORRAL ÖSSZEFÜGGŐ ZAVAROK PTSD A3: közeli családtagot vagy közeli barátot ért eseménnyel kapcsolatos hír (halál vagy életveszély esetén erőszakos esemény vagy baleset) A4: traumatikus esemény(ek) averzívrészleteinek extrém vagy ismételt megtapasztalása (pl. az első helyszínre érkező, emberi maradványokat összegyűjtő egység tagjai, gyermekbántalmazás részleteinek ismételten kitett rendőrök) altípus: hatéves és annál fiatalabb gyerekek esetén

40 7. TRAUMÁVAL ÉS STRESSZORRAL ÖSSZEFÜGGŐ ZAVAROK PTSD D. A traumatikus eseménnyel kapcsolatos kogníciókés hangulat negatív irányú változása: 2. önmagával, másokkal vagy a világgal kapcsolatos, tartósan fennálló, túlzott negatív hiedelmek vagy elvárások 3. tartósan fennálló torz kognícióka traumatikus események okaira és következményeire von. 4. tartósan fennálló negatív emocionális állapot E. A traumatikus eseménnyel kapcsolatos éberség és reaktivitás megváltozása: féktelen vagy öndestruktív viselkedés is

41 9. Szomatikus tünet és kapcsolódó zavarok Szomatikus tünet zavar Betegségszorongás zavar Konverziós zavar (Funkcionális neurológiai tünet zavar) Más testi állapotokat befolyásoló pszichológiai tényezők Factitius(színlelt) zavar

42 10. Táplálkozási és étkezési zavarok Pica Kérődzési (ruminációs) zavar Elkerülő /restriktív táplálékbeviteli zavar (ARFID) Anorexia nervosa (AN) Bulimia nervosa (BN) Falásroham zavar (BED)

43 10. TÁPLÁLKOZÁSI ÉS ÉTKEZÉSI ZAVAROK Falásroham zavar (BED) visszatérő falási epizódok (mennyiség, kontroll hiánya) átlagosan hetente legalább 1x, 3 hónapon át a falással kapcsolatban kifejezett szenvedés van jelen a falásrohamokhoz nem kapcsolódik helytelen kompenzátoros viselkedés enyhe, mérsékelten súlyos, súlyos, extrém

44 16. Szerrel kapcsolatos és addiktív zavarok 10 szercsoporttal kapcsolatos zavarok (köztük: Cannabisszal kapcsolatos zavarok) + Szerencsejáték függőség mint Nem szerrel kapcsolatos zavar bekerült dependenciakifejezés kikerült a terminológiából, helyette: használat zavar intoxikáció megvonás súlyosság értékelése: enyhe, mérsékelten súlyos, súlyos

45 Delírium 17. Neurokognitív zavarok (NCDs) Major és enyhe neurokognitív zavarok Jelölő: Alzheimer-kór, Frontotemporálislebeny degeneráció, Vaszkulárisbetegség, Traumatikus agysérülés, Parkinson-kór stb. Viselkedéses zavar nélkül / Viselkedéses zavarral enyhe / mérsékelten súlyos / súlyos

46 18. Személyiségzavarok A törzsszövegben megmaradt a korábbi 10 személyiségzavar kategória (A-B-C cluster) A személyiségzavarok dimenzionális diagnózisa: a korábbi kategória alapú megközelítés helyett egy kategórián (vonáson) ésdimenzión (súlyosságon) alapuló perspektíva (hybrid dimensional-categorical model) Cél: - bizonyítékokon alapuló kategóriák -a komorbiditásminimalizálása - a diagnózisban szereplő információmennyiség növelése - a MNO kategória elhagyása

47 18. Személyiségzavarok dimenzionális diagnózisa a korábbi 10+1 személyiségzavar kategóriából 6 marad meg: antiszociális,nárcisztikus, elkerülő, kényszeres, borderline, schizotip 1) Az énfunkció és az interperszonális funkció sérülése 2)Patológiás személyiségvonások jelenléte: 5 maladaptív vonás (negatív affektivitás, elidegenedés, antagonizmus, gátlástalanság, pszichozicizmus) + 25 aldimenzió

48 Források BNO-10 zsebkönyv DSM-IV meghatározásokkal (2002). Bp: Animula Füredi J, Németh A, TariskaP (szerk) (2009). A pszichiátria magyar kézikönyve. Bp: Medicina Tringer L. (2000): A pszichiátria tankönyve. Bp: Semmelweis Kiadó Trull, T - Phares, EJ (2004). Klinikai pszichológia. Bp: Osiris DSM-5: DSM referencia-kézikönyv a DSM-5 diagnosztikai kritériumaihoz (2013). Bp: Oriold és Társai