MOTESZ MAGAZIN TUDOMÁNYOS, SZAKMAPOLITIKAI ÉS INFORMÁCIÓS FOLYÓIRAT 2005/4 40 ÉVES A MOTESZ MAGYAR ORVOSTÁRSASÁGOK ÉS EGYESÜLETEK SZÖVETSÉGE

Átírás

1 MOTESZ MAGAZIN TUDOMÁNYOS, SZAKMAPOLITIKAI ÉS INFORMÁCIÓS FOLYÓIRAT A MOTESZ TÖRTÉNELMI SZEREPE EGÉSZSÉG-BETEGSÉG KÉRDÉSÉBEN SOHA NEM TEHETÜNK ANNYIT, MINT AMENNYIT SZAKMAILAG SZERETNÉNK... TANULSÁGOK, TAPASZTALATOK AZ ÚJRENDSZERÛ KÖTELEZÕ TOVÁBBKÉPZÉS ELSÕ ÖT ÉVES PERIÓDUSÁNAK BEFEJEZTÉVEL GASZTROENTEROLÓGIA 2005 A KARDIOVASZKULÁRIS BETEGSÉGEK PREVENCIÓJA MAGYAR ORVOSTÁRSASÁGOK ÉS EGYESÜLETEK SZÖVETSÉGE 2005/4 40 ÉVES A MOTESZ 1966

2 Tartalom A MOTESZ történelmi szerepe (Krasznai Éva) Egészség-betegség kérdésében soha nem tehetünk annyit, mint amennyit szakmailag szeretnénk (Krasznai Éva) Az utókor kiemelkedõnek ítéli majd a 2005-ös esztendõt (Krasznai Éva) Tanulságok, tapasztalatok az újrendszerû kötelezõ továbbképzés elsõ öt éves periódusának befejeztével (Dr. Z. Szabó László) Az emésztõrendszeri betegségek aktuális kérdései 2005 (Dr. Tulassay Zsolt) NSAID gastropathia kezelése és megelõzése (Dr. Herszényi László) A gastrooesophagealis reflux betegség extraoesophagealis megjelenési formái (Dr. Wittmann Tibor) Gyulladásos bélbetegségek (Dr. Lakatos László) Az epehólyag és epeutak tumorai diagnosztikától a terápiáig (Dr. Székely György) Vékonybélvérzés kapszulás endoszkópos diagnosztikája (Dr. Rácz István) A portális hypertensio patogenezise és a gyógyszeres befolyásolás lehetõségei (Dr. Altorjay István) Gyógyszer okozta májkárosodás (Dr. Szalay Ferenc) Operatív endoszkópia (Dr. Zágoni Tamás) Öntáguló enterális fémstentek endoszkópos alkalmazása gasztrointesztinális malignus daganatok palliatív kezelésében (Dr. Szabó Imre, Dr. Hunyady Béla) A kardiovaszkuláris betegségek prevenciója Emlõrák gén-chip: most induló nemzetközi tanulmány (Dr. Szabó János)...61 Statin terápia hatásossága és biztonságossága familiáris hypercholesterinaemiában szenvedõ gyermekekben (Dr. Molnár Dénes) Gyógyulás leukaemiás és lymphomás betegek hemopoetikus õssejt transzplantációja után (Dr. Varga Gyula) Életmód változások hatása elhízott férfiak erectilis dysfunctiójára (Dr. Szarvas Ferenc) A háziorvosi rendelésen jelentkezõ petefészekrákos betegeknél elõforduló tünetek gyakorisága (Dr. Pál Attila) Quo vadis Rezidensképzés? (Dr. Sótonyi Péter, Dr. Gaál Emília, Dr. Barta Péter, Krasznai Éva) Nyerje meg az egészségét! (Péterfia Éva) A kardiovaszkuláris betegségek megelõzése és preventív kezelése A II. Magyar Terápiás Konszenzus Konferencia (Dr. Szollár Lajos, Dr. Kiss István, Dr. Pados Gyula) A gyógyszer-kommunikáció etikai követelményei (Krasznai Éva) MTA Felhívásai EÜM ETT MOTESZ Együttmûködés Levelezõ rovat Alapító fõszerkesztõ: Dr. Szabó Zoltán egyetemi tanár Fõszerkesztõ: Dr. Vécsei László egyetemi tanár Felelõs szerkesztõ: Krasznai Éva Szerkesztõ: Mezei Judit Szerkesztõ Bizottság tagjai: Dr. Balogh Sándor Dr. Bodó Miklós Dr. Csaba Károly Dr. Császár Albert Dr. Hajnal Ferenc Dr. Kiss István Dr. Kiss József Dr. Magyar Kálmán Dr. Nékám Kristóf Dr. Somogyi Anikó Dr. Temesi Alfréda Tudományos Tanácsadó Testület tagjai: Dr. Bánóczy Jolán Dr. Berentey György Dr. Doszpod József Dr. Ertl Tibor Dr. Janecskó Mária Dr. Medve László Dr. Mészáros Tamás Dr. Mikola István Dr. Orbán István Dr. Paragh György Dr. Riesz Tamás Dr. Simon Zsolt Dr. Sótonyi Péter Dr. Süveges Ildikó Dr. Szemere György Kiadja, és terjeszti: Magyar Orvostársaságok és Egyesületek Szövetsége (MOTESZ) Szerkesztõség címe: 1051 Budapest, Nádor u. 36. Tel.: , Fax: szerkesztoseg@motesz.hu Internet: Felelõs Kiadó: Dr. Szalma Béla fõigazgató Elõfizetés a kiadó címén Hirdetésfelvétel: Szalma Szilárd Telefon: , Fax: szalma.szilard@motesz.hu Szedés, tördelés, tipográfiai terv, nyomás: Innova-Print 1027 Budapest, Fõ u. 68. Telefon/Fax: MOTESZ Magazin ISSN Minden jog fenntartva! 1

3 2 magazin A MOTESZ történelmi szerepe Ahhoz, hogy megértsük a jelenünket és tervezhessük a jövõnket, ismernünk kell a múltunkat is. A négy évtizeddel ezelõtti születését a MOTESZ 2006 februárjában ünnepli. Dr. Medve László volt egészségügyi miniszter nyugdíjasként jelenleg az ETT tanácsadója, maga a két lábon járó történelem, készséges útitárs a múltidézésben, annál is inkább, mert a MOTESZ megalakulása idején az ETT osztályvezetõje volt. A társaság életre hívása mit jelentett a magyar orvostudomány életében? A magyar egészségügyben mindig nagy jelentõsége volt a különbözõ szakmai szervezetek munkájának, az állami vezetés részére értékes kezdeményezéseket, javaslatokat tettek a betegellátás, az orvostudomány fejlesztésére és részt vettek a javaslatok megvalósításában is. A társadalom és a tudományos élet fejlõdése idõrõl idõre új szervezeti formák kialakítását tette szükségessé, olyanok létrehozását, melyek a nemzetközi együttmûködéshez is jó alapot nyújtottak. A II. világháború elõtt kialakult szervezetek a fasizmus és a háború éveiben, a történelem viharában, sok esetben olyan szerepet vállaltak, melyek nem tették lehetõvé, hogy a háború utáni években változatlan feltételek mellett folytathassák munkájukat. A II. világháborúban nemcsak az egészségügyi intézmények sérültek, hanem az egészségügyi dolgozók jelentõs része is elpusztult a háborúban, munkatáborokban vagy legalábbis megfosztották egzisztenciájuktól, lehetetlenné tették számukra a hivatásuk folytatását. Sajnos, sok esetben egyes egészségügyi szervezetek, orvostudományi egyesületek is kiszolgálóivá váltak a politikai bûntetteknek. Mindez a háború befejezése után sok sérülést okozott az életben maradottak között, voltak, akik nem megbékélést, hanem megtorlást kívántak. Folytak az igazoltatási eljárások és megindultak a pártcsatározások is, a társadalomnak ezen lelkiekben jelentõsen sérült része polarizálódott. A politika sokszor bizalmatlanná vált még a jó kezdeményezésekkel szemben is, nehéz volt a jó szándékú, kreatív tevékenységre kész erõket öszszefogni, különösen, ha mérgezte a bizalmatlanság a hatalomra törõ politikai vezetést. Ennek következménye volt, hogy az orvostudomány kiválóságai és a magyar nép egészségéért felelõsséget érzõ személyek kezdeményezését a tudományos és a társadalmi szervezeti élet kezdeményezésére bizalmatlanul fogadták, és egyedülálló sajátos módon az újjáalakult Orvosegészségügyi Dolgozók Szakszervezetet tekintették olyan irányító szervezetnek, melynek keretében engedélyezték az orvostudományi élet megindítását. Közrejátszott ebben az is, hogy a háború elõtti baloldali orvos mozgalmak vezetõ személyiségei ebben a szervezetben gyülekeztek (Weil Emil, Csákányi György, Demény Éva stb.) olyan politikai és állami feladatokat vállalva, melyek a szakszervezeti mozgalomtól távol álltak. Sajátos helyzetben ez a sajátos megoldás sok visszásságot eredményezett. A fenti okok miatt nem volt meg a politikai és szakmai feltétele annak sem, hogy az orvosi kamara újjászervezõdjön. Ez volna a magyarázat arra, hogy a hatalom egyedül a szakszervezetet tekintette olyannak, amelyen belül szervezõdhettek az orvosok? Ma bármily furcsa, de tény, hogy akkoriban a tudományos élet az egészségügyben, a szakszervezetben szervezõdött. A jelentõsebb területeken úgynevezett szakcsoportok jöttek létre belgyógyászat, sebészet, gyermekgyógyászat stb., amik betöltötték a tudományos társaságok szerepét a maguk korlátaival együtt. A szakszervezet ezt a sajátos jogosítványt lényegében örömmel fogadta, mert a tagság szervezõdésére felhasználhatta ezt a szervezeti formát, tudományos szerepléssel magához köthette az egészségügyi értelmiséget, talán ez is közrejátszott abban, hogy amikor már mód nyílott volna egyesületek és társaságok alakulására, úgy mint a társadalmi élet más területén, nem szorgalmazta ezt az átalakulást. Az enyhülés jele volt, amikor 1965-ben az orvostudományi társaságok mégiscsak megalakulhattak, ezek szövetségét létrehozhatták? Ebben az átalakulásban a szakcsoportokat mûködtetõ szakszervezeten kívül az Egészségügyi Minisztérium és a Magyar Tudományos Akadémia volt érdekelve, és közös munkájuk eredményeként értékelhetõ, hogy a politika hozzájárult önálló orvostudományi társaságok és egyesületek megalakításához, illetve ezek önkéntes társulásán alapuló szövetségének, a Magyar Orvostudományi Társaságok és Egyesületek Szövetségének (MOTESZ) létrehozásához. A Szakszervezet részérõl Dr. Darabos Pál a szakszervezet fõtitkára, a Magyar Tudományos Akadémia részérõl Dr. Rusznyák István az MTA elnöke, az Egészségügyi Minisztérium részérõl Dr. Szabó Zoltán egészségügyi miniszter írták alá azt a közleményt, ami 1966 februárjában a MOTESZ megalakulását bejelentette. A szervezõmunkában a szakszervezet Elnöksége, az Akadémia részérõl az orvosi tudományok

4 KÖZLEMÉNY a Magyar Orvostudományi Társaságok és Egyesületek Szövetségének megalakulásáról Az Egészségügyi Minisztérium, a Magyar Tudományos Akadémia és az Orvos-egészségügyi Dolgozók Szakszervezete Elnökségével egyetértésben hozzájárul önálló orvostudományi társaságok és egyesületek megalakításához, illetve ezek önkéntes társulásán alapuló szövetségének, a Magyar Orvostudományi Társaságok és Egyesületek Szövetségének (MOTESZ) létrehozásához. A MOTESZ feladata, hogy a Magyar Tudományos Akadémia keretében meglevõ és a jövõben megalakuló orvostudományi társaságokat és egyesületeket egységbe tömörítse és munkájukat irányítsa. A felszabadulás után, amikor a régi Orvosegyesület megszûnt, az Orvos-egészségügyi Dolgozók Szakszervezete vállalta a tudományos élet mielõbbi megindítása érdekében, hogy a Szakszervezet keretében orvostudományi szakcsoportok alakuljanak. Így az a sajátos és egyedülálló helyzet alakult ki, hogy az orvostudomány társadalmi szervei szervezetileg a Szakszervezethez tartoztak, szervezeti életüket közvetlenül a Szakszervezet Elnöksége irányította és ellenõrizte és belefolyt az Egészségügyi Tudományos Tanács mellett tudományos életük és munkásságuk szervezésébe és irányításába is. Az Orvos-egészségügyi Dolgozók Szakszervezetének szakcsoportjai az elmúlt 20 évben vitathatatlan érdemeket szereztek a magyar orvostudomány fejlesztésében, eredményesen szolgálták tagságuk szakmai, tudományos és világnézeti továbbképzését, aktívan és eredményesen vettek részt a tudomány gyakorlattá tételében, számos javaslatot tettek a betegellátás fejlesztésére és részt vettek a javaslatok megvalósításában is. A tudományos élet fejlõdése azonban olyan új szervezeti formát tett szükségessé, amely még hathatósabban segíti elõ az orvostudományok fejlõdését, a hazai orvosi tudományos élet egységes irányítását, a tudományos rendezvények összehangolását a nemzetközi tudományos élethez és a külföldi tudományos társaságokhoz fûzõdõ kapcsolatok létesítéséhez és fenntartásához. Az Orvostudományi Társaságok és Egyesületek Szövetségének az a célja, hogy társadalmi úton elõrevigye az orvostudomány fejlesztését, az egészségügy színvonalának állandó emelését. A Szövetség összehangolja a különbözõ orvostudományi társaságok és egyesületek mûködését, tudományos rendezvényeik programját, tudományos, illetõleg népegészségügyi jellegû feladatokat tûz ki az egyes egyesületek elé, elõsegíti a különbözõ szakmai ágakban mûködõ egyesületek együttmûködését. Az eredményesebb munka érdekében kapcsolatot tart fenn a Szovjetunióval, a szocialista országokban és más országokban mûködõ orvostudományi szervezetekkel, maga is tagságot vállal a nemzetközi tudományos szervezetekben. A Szövetség egyesületei, amellett, hogy célul tûzik ki szaktudományuk fejlesztését és tagságuk tudományos továbbképzését, feladatuknak tekintik tagságuk irányában az orvosetikai magatartás ápolását. A Szakszervezet Elnöksége felhívja orvos szakcsoportjait, kérjék tudományos társasággá való átalakulásukat, illetve jelentsék be azt a szándékukat, hogy mint társaságok belépnek a MOTESZ-be. A Magyar Tudományos Akadémia ugyancsak felhívja a fennhatósága alatt mûködõ orvostudományi társaságokat, hogy szintén lépjenek be a MOTESZ-be. A szervezés zavartalan lebonyolítása érdekében az Egészségügyi Minisztérium, a Magyar Tudományos Akadémia és az Orvos-egészségügyi Dolgozók Szakszervezete Elnökségével egyetértésben a MOTESZ szervezésével ideiglenes intézõbizottságot kíván megbízni. A MOTESZ megalakulására elõreláthatólag április hó folyamán kerül sor. Budapest, február hó 10. Dr. Szabó Zoltán s. k. egészségügyi miniszter Dr. Darabos Pál s. k. Dr. Rusznyák István s. k. az Orvos-egészségügyi a Magyar Tudományos Dolgozók Szakszervezet fõtitkára Akadémia elnöke 3

5 4 osztályának elnöke Prof. Dr. Gömöri Pál, az Egészségügyi Minisztérium részérõl pedig az Egészségügyi Tudományos Tanács akkori elnöke és fõtitkára Prof. Dr. Soós József és Prof. Dr. Alföldy Zoltán vettek részt. A szervezõk a közleményükben felhívták a szakcsoportokat, illetve a társaságokat, hogy alakuljanak önálló társasággá és lépjenek be a MOTESZ-be. A felhívás után hány egyesület jött létre? A Szentkirályi utcai, akkor szakszervezeti kezelésben lévõ teremben megtartott alakuló ülésen nagy volt az érdeklõdés, mindenki örömmel üdvözölte az új lehetõséget. Mintegy 30 szakcsoport jelentette be orvostudományi társasággá való alakulását és egyben a szövetségbe való felvételét. Azután egyre több részterületen alakultak meg önálló társaságok, a MOTESZ-en belül a medicina ilyen szétaprózása, részterületekre szedése mennyire volt indokolt? Ha figyelembe vesszük, hogy ma a MOTESZ-nek több mint 100 tagegyesülete van, és a MOTESZen kívül is vannak orvostudományi társaságok, nyilvánvaló, hogy felvetõdik: indokolt-e a specializálódásnak ilyen nagy foka. Az új társaságok felvételét a MOTESZ Szövetségi Tanácsülése mindig körültekintõen ítéli meg, legtöbbször kellõ számú taggal jönnek létre az új egyesületek és célkitûzésük is szakmailag elfogadható. Kedvezõ jelenség, hogy a specializálódás mellett megtalálható az integrálódásra való törekvés is, fõleg több társaság által közösen rendezett kongreszszusok, interdiszciplináris fórumok formájában. A specializálódás önmagában nem kedvezõtlen jelenség, arra kell ügyelni, hogy a tudományban és a betegellátásban megfelelõ mértékû legyen. A MOTESZ megalakulása után 1966 júniusában megjelent a szervezet elsõ alapszabálya, ami tartalmazta a szövetség célját és tevékenységét, a szövetség tagjainak tevékenységét, egymás közötti kapcsolatát, a szövetség vezetõ szerveit, rendelkezett az ügyvezetõ elnökségrõl, fegyelmi bizottságról, számvizsgáló bizottságról, az ügyrendrõl. Azóta mindez több változáson, korszerûsítésen ment keresztül és ezek lényegesebb változást is hoztak. Mi indokolta a módosításokat? Talán legjelentõsebb volt a szövetség elnevezésének változása, anélkül, hogy a MOTESZ rövidítés változott volna. Tartalmában változott annyiban, hogy az eredeti megalakuláskor tudományos társaságokról volt szó, a fejlõdés viszont megkövetelte, hogy ez a jelzõ elmaradjon, és orvostársaságok szövetségét jelentse a rövidítés. A társaságok tevékenysége kibõvült a tudományon kívül szakmai érdekvédelmi feladatok ellátásával, amellett jelentõsen megnõttek az egyes társaságok és a szövetség nemzetközi kapcsolatai és tevékenysége, mely nemcsak tudományos jellegû, hanem egészségpolitikai, társadalompolitikai kérdésekre is kiterjed. Milyen elõnyt hozott még a fennálló társasággá alakulás? Az elõnyök részben hazai és részben nemzetközi jelentõségûek. Az egyes társaságok szerepet kaptak az egészségpolitikában, képviseltették magukat a szakmai kollégiumokban, számos javaslatot, kezdeményezést tettek az egészségügyi ellátás fejlesztéséért. Nemzetközileg a legkiválóbb szakembereink nemcsak személyükben, hanem társasági képviseletben kerültek be az európai és nemzetközi társaságokba, kaptak ott nem egyszer magas szintû vezetõ szerepet. Az itt szerzett tapasztalatokkal nagyban hozzájárultak a hazai egészségügy fejlesztéséhez, olyan intézmények közötti kapcsolat létesítéséhez, melyek lehetõvé tették rendszeres ösztöndíjasok küldését, illetve fogadását, kölcsönös érdekeken alapuló tudományos együttmûködést. Ezen egyedi kapcsolatok eredményeként számos nemzetközi kongresszus megrendezésére került sor hazánkban, mely lehetõvé tette, hogy nagy számú hazai részvétel legyen a hazai kongresszusokon, bár, az utóbbi évek tapasztalatai szerint a külföldi nemzetközi kongresszusokon való részvételünk számában sincs szégyellni való. Megszûnt az a helyzet az önálló társaságok létrejöttével, hogy egy-egy kongresszusra magyar résztvevõk ne jussanak el, ebben természetesen közrejátszott az is, hogy megszûnt a valutakeret korlátozás, nem utolsó sorban az, hogy az EU tagjává váltunk. A külvilág felé történõ nyitással a hazai orvostudomány tekintélyt szerzett, melynek egyik jelentõs elismerése az a körülmény, hogy a magyar orvosegyetemeken nagy számban tanulnak külföldi hallgatók, nem utolsó sorban azért, mert az oktatás színvonalával igen elégedettek. A társasági kapcsolatok nagyban hozzájárultak ahhoz, hogy a korszerû orvostechnikai eljárások alkalmazására ösztöndíjasaink nagy számban tanulhatnak külföldön, és ezek a kapcsolatok nagymértékben hozzájárultak ahhoz, hogy egyre tartalmasabb egészségügyi, államközi szerzõdések jöttek létre a fejlett országokkal. A nagy engedménynek nem az volt az oka, hogy pártunk és kormányunk vezetõi, hozzátartozói is emberbõl voltak, bármikor megbetegedtek és orvoshoz fordultak? Valószínûleg ez is közrejátszott, de alapvetõen a magyar tudomány és külpolitika nyitottsága teremtette meg a lehetõséget az orvostudományunk külföldi elismertetéséhez, egyre több nemzetközi szervezet tartotta kongresszusát Magyarországon, sokszor a megfelelõ méretû kongresszusi terem hiánya akadályozta meg egy-egy hazai kongresszus megrendezését. Befejezésül összegezzük, hogy a magyar orvostudomány történetében a hõskortól napjainkig milyen szerepet játszott a MOTESZ? Nagyban elõsegítette a magyar orvostudomány fejlõdését, a magyar orvosok nemzetközi kapcsolatának kialakulását, a magyar orvostudomány külföldi elismerését, a nemzetközi tapasztalatok magyar gyakorlatban való applikálását. Végeredményben a magyar betegellátás fejlõdését, a korszerû orvostechnika alkalmazása feltételeinek hazai megteremtését, a magyar tudomány nemzetközi ismertté válását és elismerését. Krasznai Éva

6 Egészség-betegség kérdésében soha nem tehetünk annyit, mint amennyit szakmailag szeretnénk magazin Abban semmi újdonság sincs, hogy így az esztendõ vége felé számvetést, mérleget készítünk magunkban, hiszen ennek most jött el az ideje. Ezúttal Rácz Jenõ egészségügyi minisztert arra kértük, hogy a 2005-ös évben megtett, illetve elmaradt dolgokat, mint a tárca elsõ embere röviden értékelje. Alapvetõen az idénre tervezetteket nemcsak megvalósítottuk, de még túl is teljesítettük, hiszen ebben az évben egyértelmûvé vált, hogy az egészségügy prioritás marad, sõt a 100 lépés kormányprogramon belül az ágazatnak jutó 22 lépéssel kiemelt szerepet kap. Örömmel mondhatom, hogy az egészségügyi rendszer finanszírozásához alapvetõen szükséges forrásokat megszereztük. Éppen a napokban írta alá a pénzügyminiszter a decemberi finanszírozással kapcsolatos módosításokat. Miután az egészségügyi intézmények a költségvetésben rögzítetteknél többet költöttek, a ratifikálással sikerült az elhajlást 2 milliárd forinttal kiegyenesíteni, vagyis finanszírozási szempontból ez az év stabilnak mondható. Hosszú távú programsorozat kezdõdik Egy percre térjünk csak vissza a 100 lépés programhoz, ami nemcsak a 2005-ös tennivalókat, hanem a rövidebb-hosszabb feladatokat is rögzítette, meghatározta! Így igaz, hiszen 2006-ban hosszútávra is szóló programsorozatba kezdünk. Gondolok itt például a sürgõsségi ellátásra, a Nemzeti Rákellenes Programra. Ez utóbbi témával kapcsolatos konszenzus konferenciát éppen a MOTESZ szervezi, hiszen annak fõ irányait a szakmának kell meghatároznia. De a felsorolásból ki ne maradjon a csecsemõ és gyermekgyógyászat átalakításának programja, illetve a gyermekegészségügy programja, amit ugyan kormányszinten elfogadtunk már, de a kivitelezése csak most kezdõdik el. Komoly munkáról van szó, ami 15 évre meghatározza a gyerekellátás helyzetét. Végül, de nem utolsó sorban a Nemzeti Fejlesztési Terv II. ütemében minden egyes területen versenyképesség, regionális programok, az Európai Szociális Alapból lehívható források, strukturális források stb. önálló, operatív programjai lesznek az egészségügynek. Éppen úgy, mint az úgynevezett megaprojektek esetében, amikben az egészségipar és az egészségprogram mindenképpen szerepel. Másként fogalmazva, a különbözõ határidejû fejlesztéseknél középpontban van az egészségügy. Nem kellenek a visszametszések Szépek az álmok, az elképzelések, csakhogy az ágazatban dolgozókat elsõsorban a ma és a jövõ évi költségvetés izgatják! Öröm, hogy a 2006-os költségvetésben sikerült az idei pozíciót megõrizni, vagyis ezen a területen nincsenek visszalépések. Ennek külön jelentõséget adnak az áfa csökkentésével, az euró bevezetésével kapcsolatos döntések. Más tárcáknál komoly megszorításokat hoznak, míg az ágazatban nem lesz szükség visszametszésekre. Szerencsére az infláció 2006-ban még a mainál is alacsonyabb lesz, vagyis stabil árakkal számolhatunk, nem úgy, mint a közelmúltban, amikor a gazdaságot 5-10%-os infláció sújtotta. További pozitívum, hogy jövõre az egészségügyi intézményeket is érintõ áfa-csökkenéssel számolhatunk, hiszen az eddigi 25 helyett a következõ évben 20%-os áfát kell majd fizetni. A változás egy-egy termék áránál 5%-os pozíciónyerést jelent! Úgy terveznek költségvetést, hogy az elõzõ évihez némi plusz százalékot hozzáadnak és valamennyi összeg végül is kijön? Természetesen így nem készülhet költségvetés. Már csak azért sem, mert folyamatosak a változások. Vegyük példaként az ÁNTSZ-t, ahol jövõre nem kell a madárinfluenzával kapcsolatos milliárdos nagyságrendû gyógyszerrel ezt beszereztük az idén, vagy a félmilliárdos veszteséget jelentõ laborokkal számolni, hiszen azok Kht. formában mûködnek majd. Ugyanúgy nem lesz többletteher a csaknem 2 milliárd forintba kerülõ oltóanyag, mert egy 5 éves szállí- 5

7 tásra vonatkozó tenderkötésnek köszönhetõen a kifizetése lényegesen kevesebb lesz, mint korábban. Mindezzel persze csak illusztráltam, hogy úgy a bevételi, mint a kiadási oldalon évrõl-évre komoly változások történnek. És még mindig maradjunk az ÁNTSZ-nél, ahol fontos elõrelépés lesz, hogy jövõre a modellszerû regionális ellátás felé nyitunk. Míg eddig nem lakosságarányosan neveztük ki a tisztiorvosokat, a tervek szerint a tisztiorvosok területkörének meghatározásakor a régiókialakításnál a népességszámmal is kalkulálunk. Elsõ kísérleti régiószerû mûködtetésbe Somogy-, Tolna-, Baranya kerül, a másodikba Budapest és Pest megye centrális régióban való irányítása valósul meg. A metódus nem ismeretlen, hiszen például az Országos Vérellátó Szolgálat is ekként mûködik, és most az Országos Mentõszolgálatot is így alakítjuk át. Természetesen az ÁNTSZ életében a régiókialakítás egyúttal nem azt jelenti, hogy a szervezet valamennyi megyei, városi teendõje megszûnik, pusztán irányítási és belsõ struktúra változik. Az alapelv mit sem változik 6 Nos, az eddig elhangzottak jobbára a sikerrõl, eredményekrõl szóltak. Most térjünk át azokra a negatívumokra, amik az orvostársadalomban minimum szóbeszéd tárgyai voltak. Legutóbb nagy port kavart a magánorvosok receptfelírásának korlátozása, amivel kapcsolatosan változatlanul azt mondjuk, hogy a biztosítói szisztéma csak úgy mûködhet sikeresen, ha a biztosító ellenõrizheti az utalványozót és Gyurcsány Ferenc miniszterelnök, Éger István MOK elnök és jómagam, amikor közös asztalhoz ültünk, ezen az alapelven semmit sem változtattunk meg. A megállapodásunk nem a korábbi rendszer visszaállításáról szól, hanem arról, hogy január 1-jétõl a magánorvosok receptírása ellenõrizhetõvé válik, és mi az Országos Egészségbiztosítási Pénztárral szerzõdött magánorvos fogalmát megteremtjük. A 217-es kormányrendelet módosításánál figyelembe vesszük, abban rögzítjük, hogy a jövõben milyen dokumentációval kell az utalványozási jogosítvánnyal rendelkezõ szerzõdéses magánorvosnak rendelkeznie. Itt említem meg, hogy a MOK elnöke az ominózus beszélgetésen azt mondta, a közpénzek ellenõrzésének maga is híve. Egy korszak véget ér A másik, nagy port kavaró kérdés az egészségügyi dolgozók, ezen belül is az ügyelet és a készenlét terén az orvosok jogállása volt. Ennél a pontnál három hónapot szabtunk magunknak arra, hogy a humánpolitikai kérdésekrõl az úgynevezett Fehér Könyvet elkészítsük. Meglehetõsen felemás helyzetbe kerültünk, hiszen mi a megoldáshoz sorvezetõként az Európai Unió vonatkozó direktívájára számítottunk, és bár az ügyelet és munkaidõ kérdésében ismert az Európai Bíróság döntése, új irányelvek nem születtek. Másként fogalmazva, a megoldásnál magunkra maradtunk. Arra azért ezúton is felhívom az orvosok figyelmét, hogyha a bírósági döntéseket, meg a rendeleteket kimondjuk, akkor azokat igenis következetesen végig kell vinni. Amennyiben az ügyelet teljes egészében munkában töltött idõnek számít és ezt az Európai Bíróság is kimondta, az bizony meglehetõsen komoly munkaidõ átszervezést követel, az nem odázható el, hiszen a bíróság kimondta: egy orvos egyszerre maximum 12 órát dolgozhat. Márpedig amenynyiben ez teljes egészében munkaidõnek számít, akkor a doktor hétköznapi, sima ügyeletet sem vállalhat, nemhogy hétvégéket, vagy túlmunkát. Másként fogalmazva, az orvosoknak a jövõben 12 óránként váltaniuk kell egymást. Lesz elég ember erre? Mert ugye az ügyeletekhez a jelenleg beosztható orvosoknak minimum a duplája kell Nem tagadom, ennek megoldása még a szükséges pénz elõteremtésénél is nagyobb gondot jelent majd. Nyilvánvalóan kompromisszumokat kell kötni, például abban, hogy az ügyeletszámok csökkennek. És nemcsak az alapellátásban, hanem más területeken is sürgõsségi összevont ügyeleteket szervezünk majd stb. Véget ér az a korszak, amiben az orvos miután a maga 8 óráját ledolgozta, azt követõen, ha kevés pénzért is, de 16 órát ügyelt. A jövõben különbözõ státuszaiban a mellékállásával együtt maximum 12 órát dolgozhat. A ránk váró feladatban nem nyújt vigaszt, hogy az orvoshiány nemcsak nálunk, hanem az EUban másutt is óriási problémát jelent. Nekünk a kérdést a szakmával együtt, s nem ellene kell rendeznünk, olyan konszenzust kívánunk kialakítani, ami ugyan európai szinten eddig nem született meg, viszont a jognak és a doktoroknak egyaránt megfelel. Ugye nem felejtkezett el arról, hogy jövõre parlamenti választások is lesznek? Az egészségügyben folyó munka, tennivaló nem kormány-, kurzusfüggõ! A betegség nem választási ciklus, ideológia kérdése. A magunk elé tûzött cél valóra váltásánál nem választásokban gondolkodunk. Tudjuk, olyan hosszú távú programok kellenek, amelyekhez lehetõség szerint politikai konszenzust teremthetünk. Mindenesetre örvendetes volna, ha különbözõ kérdésekben nem a politikai, hanem szakmai konszenzus döntene. Ha Szilveszter éjjelén visszanéz a maga mögött hagyott esztendõre, mint egészségügyi miniszter, azt jó érzéssel, vagy némi szorongással, aggódással teszi majd? Egy egészségügyi miniszter soha nem lehet elégedett, mivel egészség-betegség kérdésében nem tehetünk annyit, mint amennyit szakmailag szeretnénk meglépni. Mint ahogy az is természetes, hogy ha lehetõségem lenne rá, akkor Magyarország költségvetésének minden forintját az egészségügyre, az egészségre költeném. De tudomásul kell venni, hogy ebben az országban számos más feladat is megoldásra vár. Krasznai Éva

8 Az utókor kiemelkedõnek ítéli majd a 2005-ös esztendõt Bár még nincsenek pontos adatok, annyi azért máris vélelmezhetõ, hogy az idei 284 milliárd forintra tervezett gyógyszerkassza, akár milliárd forintnyi kiadást is elérhet. A túlköltekezés okait kutatva bizonyos, hogy miután a medicinák támogatására tavaly 289 milliárd forintot költött a biztosító, így nem csoda, ha a 2005-ös elõirányzat ab ovo nem volt tartható mondja a 2005-ös év elemzésekor Dr. Kiss József OEP-fõigazgató. Nos, úgy tûnik, ezt az évet annak ellenére nagyobb megrázkódtatások nélkül túléljük, hogy más volt, mint a tavalyi. Idén a kormány és a gyártók közötti megállapodás nyomán a mintegy 50 milliárdos gyógyszerkassza túlköltésbõl a cégek közel 20 milliárd forintot visszafizetnek. Ennél a kasszánál túlköltekezés vagy alultervezés történt? A kérdésére válaszolva azt kell mondanom, hogy mindkettõ, a költségvetési törvény az állam és a gyártók közötti megállapodás szerinti alsó határt, azaz a közös kockázatú rész kezdõ számát tartalmazza, így nyilvánvalóan nem lehet elvárni, hogy ez a szám legyen a végszám! Nagyobb probléma az, hogy a különbözõ visszafizetések, befizetések meg nem csökkentik a kiadási összeget, így ez a szám már nem használható arra, hogy menynyivel is támogatja az E-Alap a támogatási rendszerbe befogadott gyógyszereket, illetve az ezeket szedõ biztosítottakat. És a gyógyászati segédeszközökkel is voltak gondjaink, amikor ugyan egy kölcsönzési rendszernek nekifutottunk, de már a pályázat elbírálásakor látható volt, hogy az nem lesz sikeres. Noha csupán két terméknél hirdettünk eredményt, ám azokra a mai napig sem tudtunk leszerzõdni. A kudarc ellenére remélem, hogy ezen a területen már a közeljövõben elõbbre léphetünk. A táppénznél 7 milliárdnál több a megtakarítás A megtorpanásért a biztosító, vagy a pályázó cégek okolhatók? A beérkezett pályázatok egy része a valóságtól elrugaszkodott, mint például az, amelyik a 6 éves kihordási idejû termékénél a kölcsönzési díj megállapításánál egy éven belüli megtérüléssel számolt, mi viszont ilyen szerzõdésbe nem mehettünk bele. A kudarcok ellenére szerencsére a gyógyászati segédeszközkasszát nem léptük túl. A felsorolásban említhetem a rokkantsági nyugdíjat is, aminél bár másfélmilliárdos megtakarítással számoltunk, ám miután a többletkifizetést nem terveztük és arra új forrást sem kaptunk, a novemberi kiegészítõ nyugdíjemelés eltüntette a várt megtakarítást. Ugyanakkor a pénzbeli ellátások között a jogszabályi változásnak és az ellenõrzési rendszernek köszönhetõen a táppénznél 7 milliárd fölötti megtakarítást értünk el. Az õszinteséghez persze az is hozzátartozik, hogy elismerjem, ebben szerepet játszik, hogy manapság a munkavállalók állásukat féltve ötször meggondolják, táppénzre mennek-e, vagy sem. Nemzetpoli- magazin tikai okból pedig kifejezetten örülünk annak, hogy az anyasági ellátás a kasszából a tervezethez képest másfélmilliárddal többet visz el, a pénzbeli ellátásban még így is marad 6 milliárd megtakarítás. Hogyan alakult a gyógyító-, megelõzõ ellátások finanszírozása? Ezen a területen a védõnõi ellátás újraszabályozása komoly elõrelépést jelentett, a kérdés éven keresztül megoldatlan teher volt, ma viszont már a kevesebb szolgáltatót, nagyobb összeggel finanszírozhatjuk. A kormány a járóbeteg-szakellátás hatékonyabb kihasználtságáért egyes eljárásainak finanszírozási díjtételeit megemelte és kimondta, az OEP a fekvõ-, járóbeteg-ellátásban egyaránt elvégezhetõ beavatkozásoknál a szolgáltatók azonos térítésben részesednek. A biztosító által fizetett térítés csaknem 70 beavatkozás-típusnál három-hatszorosára, egyes eljárásoknál pedig tízszeresére is nõhet. Ugyanakkor a teljesítmény-volumenkorlát ellenére a teljesítmények havonta emelkednek, valódi megtakarítás sehol nincs, sõt, nemcsak a 60%-os vagy 30%-os, de a 10%-os degresszív sávba is egyre több intézmény kerül. Gyakorlatilag 2005-re kisámfáztuk a kasszát, vagyis a teljesítményemelkedések miatt a gyógyító ellátás egyetlen szintjén sem lesz megtakarítás. Sokaknak nem tetszõ korlát Mi a helyzet az alapellátás terén? Ezen az ellátási szinten nem voltak gyökeres változások, az utolsó nagyobb váltás akkor történt, amikor a hátrányos helyzetû településeken mûködõ praxisokba egy kiegészítõ finanszírozási elemet vezettünk be. Erre azért került sor, mert a megüresedõ praxisokat az ország egyes területein a praxisjog ellenére sem lehetett betölteni. Igaz, a tartósan helyettesítésre berendezkedõ praxisoknál sokaknak nem tetszõ korlátot vezettünk 7

9 be, nevezetesen azt, hogy bizonyos idõ elteltével a helyettesítést nem fizetjük ki. Szeretnénk elérni, hogy az orvos a formálisan meglévõ két praxis ellátásában ne legyen érdekelt, ha másfél praxis mûködik, ott inkább az önkormányzat szabja át a praxishatárt, és egyet csináljon belõle. Szeptember 1-jével összenyitották a járó- és a fekvõbeteg-kasszákat. Mi indokolta ezt a lépést? A korábbi finanszírozási rendszer egyrészt nem tette lehetõvé, hogy az ellátórendszer egészére érvényesüljenek a költséghatékonysági intézkedések. Másrészt gyakori probléma volt, hogy miközben a kórházi részleg túlterhelt, az intézmény szakrendelõjében lévõ kapacitások nincsenek kihasználva. A kasszaösszenyitás egyik célja tehát az volt, hogy a magas költségigényû aktív fekvõbeteg-szakellátásból az alacsonyabb költséggel nyújtható járóbeteg-szakellátás irányába helyezõdjön át a betegforgalom, vagyis a gyógyítás komplex folyamatában meglévõ finanszírozási és strukturális aránytalanságok felszámolása megkezdõdjön. A kasszaösszenyitás másik célja az egységes finanszírozási rendszer kialakítása volt, melynek elsõ lépéseként a korábban elkülönülten kezelt CT és MRI vizsgálatok finanszírozása az egészségügyi szolgáltatóval kötött teljesítmény-volumen-szerzõdés alapján a járóbeteg-szakellátásba került át. Ez az egészségügyi intézményeknek nagyobb szabadságot biztosít a kapacitással való gazdálkodás terén. Nem a szétszedés, az összerakás a cél 8 Az egészségbiztosítási pénztár életében milyennek tartja a 2005-ös esztendõt? A tárcánál és az egészségbiztosítónál több személyi változás is történt, amiknél okkal állítom, hogy zökkenõmentes volt az átmenet. Meggyõzõdésem, hogy az egészségbiztosító életében a 2005-ös évet az utókor majd kiemelkedõnek ítéli meg, hiszen a kormány 100 lépés programjában a politika nemcsak a kormány, hanem az ellenzéki oldal is egyértelmûen a társadalombiztosítási rendszer mellett voksolt. Ezúttal nem a dolgok szétszedése, átalakítása, hanem az összerakása lett a cél. A folyamat elsõ látható jele az a már elfogadott és az Országgyûlés elé kerülõ csomag, amiben az ellátások fedezetét már nem a költségvetési hiány terhére kell az alapnak biztosítania, hanem a járulékfizetésre képtelenek utáni, úgymond a kvázi járulékot megtéríti a központi költségvetés. Ettõl kezdve Magyarországon a gyermekek, a nyugdíjasok, a munkanélküliek, a szociálisan rászorultak ellátása biztonságos lesz. Bár ez látszólag nem tûnik gyökeres változásnak, azért, ha az elv következetesen érvényesül majd, akkor az egészségbiztosító mûködése valódi biztosítási alapon történik és, ha a helyzetén nem változtat, a járulékot nem fizetõ, mintegy 300 ezer potyautas az ellátási rendszerbõl igazságosan kiesik. A jövõben csak az alapcsomagra lesz jogosult. Kiket tekintenek potyautasnak? Azokat, akik ugyan élethelyzetüknél fogva képesek lennének járulékot fizetni, de nem teszik, viszont az egészségügyi ellátásokat gyakorlatilag mások terhére igénybe veszik. A 3,7-3,9 millió járulékfizetõ között nagyon sok mintegy 300 ezer a potyautas, fõleg egy olyan országban, amelyben egészségbiztosítási járulékot 1,5 millió ember minimálbér után fizet Hárompilléres finanszírozás A megújuláshoz milyen terveik vannak? Nagyon reméljük, hogy a finanszírozásban mihamarabb életbe léphet az úgynevezett hárompilléres szisztéma. Az új rendszer elsõ pilléreként a járványok megelõzéséhez szükséges szolgáltatás, az anya- és csecsemõvédelem, az iskola-egészségügyi szolgáltatás és a sürgõsségi ellátás/mentés elsõ 24 órája mindenkinek biztosítási jogviszonyára tekintet nélkül jár majd. A második pillér a biztosítási jogon járó szolgáltatások köre lesz ezt a csomagot a kormány az év végéig határozza meg, ide a járulékfizetõket és közvetlen hozzátartozóikat sorolja, valamint a jelenleg járulékfizetésre nem képes rétegeket. Az utóbbiak után az állam 11%-os egészségbiztosítási járulékot fizet. E biztosítottak hatékony szûrõvizsgálatra, fogászati alapellátásra, teljes körû járó- és fekvõbeteg-ellátásra, betegszállításra, orvosi rehabilitációra lesznek jogosultak. A harmadik pillér a külön biztosítás, a készpénzért hozzáférhetõ szolgáltatások alkalmassági vizsgálat, nem közfinanszírozott fogászati kezelés, szanatóriumi ellátás, menedzserszûrés, alternatív gyógyászat, mesterséges megtermékenyítés, nem a második pillérbe tartozó esetei, orvosszakértõi vizsgálat, plasztikai sebészet, kórházi hotelszolgáltatás emelt szintje stb. köre. E tervezett változásokat hallva, az ember úgy gondolja, hogy Ön a következõ esztendõ elé hurráoptimizmussal tekint Bár így lenne, de sajnos ezt nem tehetem, mert tudom, a 2006-os sem lesz könnyû év, ugyanis az államháztartási egyensúly a közkiadások rendkívüli kordában tartására készteti a politikát és ezért az új esztendõnek takarékosra tervezett költségvetéssel indulunk neki. Persze az is igaz, hogy a közkiadások csökkentésével párhuzamosan a költségvetési tervezés során olyan elemekkel voltunk kénytelenek számolni, amelyek egyébként az egyéni és a vállalati kiadásokat is jócskán lecsökkenthetik, itt például az áfa-csökkentésre, vagy az EHO lenullázására gondolok, ami nálunk pótlandó járulék-bevételkiesést okoz. Természetesen a munkáltatónak is költségcsökkenést jelentenek, tehát a takarékos gazdálkodás jegyében ezeket a tételeket az intézmények nekünk sem számolhatják fel. Ugyanígy a korábbi mértékû áfát sem, hiszen az a termékkör, ami eddig 25%-os áfát tartalmazott, az jövõre 20%-ra csökken. A változás a szolgáltatónak, az egészségügyi intézménynek is 5%-os áfa csökkentést hoz. Nos, summázva a jelent és a jövõt, úgy hiszem, a szoros költségvetés ellenére finanszírozható év elé nézünk, amiben nagyon oda kell arra figyelni, hogy ne legyenek megalapozatlan kifizetések, illetve azokat sikerüljön minimalizálnunk. Köszönöm a beszélgetést. Krasznai Éva

10 Tanulságok, tapasztalatok az újrendszerû kötelezõ továbbképzés elsõ öt éves periódusának befejeztével Ez év március 31-én lezárult a kötelezõ folyamatos orvosi továbbképzés elsõ ötéves ciklusa. A rendszer mûködésének kisebb-nagyobb zavarairól, a továbbképzési idõszak utolsó hónapjaiban, heteiben kialakult helyzetrõl egy hiteles szemtanú sorait olvashatják, aki a Semmelweis Egyetem Továbbképzõ Központjának vezetõjeként június 30-ig betöltve e megbízást megosztja velünk közvetlen tapasztalatait, s levonva a tanulságokat, tanácsokat ad és konkrét javaslatokat tesz a jövõre vonatkozóan azért, hogy elkerülhetõk legyenek mindazok az akadályok és nehézségek, amelyek az elsõ továbbképzési ciklusban jelentõs gondokat okoztak a rendszer szinte valamennyi résztvevõjének. Az egészségügyi tevékenységet végzõ orvosok, fogorvosok, gyógyszerészek és klinikai szakpszichológusok számára kötelezõ, folyamatos továbbképzés az idevonatkozó rendeletekben meghatározott elsõ 5 éves ciklusa március 31-én befejezõdött. (A szóban forgó rendeletek a 73/1999. (XII. 25) EüM, a 4/2002. (II. 20) EüM és a jelenleg hatályos 52/2003. (VIII. 22) ESZCSM rendeletek). Ezek pontosan meghatározzák a továbbképzésre kötelezettek, az akkreditáció folyamatában résztvevõ szervezetek (MOK, MOTESZ, Szakmai Kollégiumok, EFSzSzTB) és az egyetemek feladatait, kötelezettségeit és kompetenciáit. Az egyetemek feladatait és kötelezettségeit a Rendelet az alábbiak szerint határozza meg: bekezdés: A továbbképzés szervezõje az egyetemekhez évente 2 alkalommal január 15-ig és augusztus 1-jéig nyújtja be továbbképzési programját bekezdése: A továbbképzés befogadásáról az egyetem dönt. Az egyetem a hiányosan vagy a határidõ lejártát követõen benyújtott programot elbírálás nélkül visszaküldi. Az egyetem a szakmailag elfogadhatatlan színvonalú, a bizonyíthatóan reklám vagy üzleti érdeket szolgáló programot indoklás megjelölésével visszautasítja bekezdés: Az egyetem a mellékletben foglaltak figyelembe vételével pontszámajánlással látja el az egyes továbbképzési programokat, és valamennyi hozzá benyújtott, elbírált programot február 15-ig illetve szeptember 1- jéig megküldi az illetékes szakmai kamarán keresztül a szakmai kollégiumnak, valamint az Egészségügyi Szakképzési és Továbbképzési Tanács Egészségügyi Felsõfokú Szakirányú Szakképzési és Továbbképzési Bizottságának (a továbbiakban: Bizottság) bekezdés: A jóváhagyott pontértékekrõl az egyetem 15 napon belül értesíti a szervezõt. A Rendelet részletezi a továbbképzési formákat: bekezdés: A továbbképzési pontok az e rendeletben meghatározott elméleti továbbképzések és szakmai gyakorlati tevékenység keretében szerezhetõk meg bekezdés: szervezett továbbképzési tanfolyamok b; munkahelyen belül szervezett rendszeres továbbképzés, c; szakmai célú tanulmányút, d; az adott szakterületen végzett tudományos tevékenység, e; egyéni továbbképzés f, távoktatás formában történik. Az a, és f, pont szerint továbbképzések minõsítése elõzetesen történik, a b-e pont szerint továbbképzések minõsítését a mellékletben foglaltak alapulvételével az egészségügyi felsõoktatási intézmények, illetõleg az egységes intézmények orvosi és egészségügyi karai és egészségtudományi centrumai (a továbbiakban: egyetem) utólag végzik bekezdés: A továbbképzési idõszak gyakorlati részének teljesítéséhez a továbbképzésre kötelezettnek legalább 3 évet kell az adott szakterület szerinti munkakörben eltöltenie, amit a munkáltató, illetõleg a mûködési engedély kiállítója igazol. Egy év gyakorlati idõ értéke 20 pont. Mindezekbõl kitûnik, hogy az egyetemek feladata a folyamatban nagyon sokrétegû, munka- és idõigényes kötelezettség. A 2. és 3. -ban foglalt akkreditációs feladatok teljesítése a és években akadozott, nem az egyetemek hibájából, hanem az új továbbképzési rendszerre történõ átállás adminisztrációs nehézségei miatt. Ebben az idõszakban az írásos akkreditációs anyagok tömege érkezett az egyetemekhez, melyek ebben a formában áttekinthetetlenek és kezelhetetlenek voltak. Jelentõs elõre lépést jelentett 2002-tõl az akkreditálandó programok elektronikus közlésének bevezetése (az ún. Berentey program), mely lehetõvé tette, hogy az akkreditációs folyamat mind az elõ, mind az utóakkreditációra vonatkozóan zökkenõmentessé vált. Az egész adminisztrációs rendszer azonban továbbra sem volt tökéletesnek tekinthetõ. A négy egyetem nem tudott egymással elektronikusan kommunikálni, nem tudott egymás adatbázisába betekinteni, sem az akkreditált programok, sem 9

11 10 a regisztrált továbbképzésre kötelezettek, sem a jóváírt továbbképzési pontok vonatkozásában. A rendszer nem volt automatikus, minden munkafolyamat adminisztrátorok manuális tevékenységéhez kötõdött. Mindezeket megoldotta a ben bevezetett OFTEX program. Ma már a programkezelés, a személyi regisztráció és adatbázis, valamint a továbbképzési pontok bevezetése az elektronikus indexbe automatikusan történik. További elõnye a rendszernek, hogy továbbfejleszthetõ. Megoldhatóvá válik, hogy minden regisztrált, továbbképzésre kötelezett, megnyithassa saját adatbázisát, és naprakészen tájékozódhassék saját teljesítésérõl. A Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Továbbképzési Bizottsága a ciklus 5 éve alatt mindig pontosan, határidõre teljesítette az akkreditációs folyamatban rendeletileg elõírt kötelezettségét. Az egyes tanfélévek akkreditált programjegyzéke megjelent a Magyar Közlönyben és folyamatosan az Általános Orvostudományi Kar honlapján. A Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Továbbképzési Központ ugyancsak folyamatosan fogadta törvényi kötelezettségének megfelelõen a továbbképzésre kötelezettek regisztrációs jelentkezését és számukra indexet küldött a fénykép beragasztása és a személyi oldal kitöltése céljából, majd az indexek visszaküldését kértük, hogy abba a teljesített továbbképzési pontok bevezetésre kerüljenek. A Központban január 5-ig továbbképzésre kötelezett orvos regisztráltatta magát, közülük kb orvos az indexét nem juttatta vissza. Õk január 31-én személyre címzett levélben felszólítást kaptak. Ennek ellenére még mindig jó néhány regisztrált orvos továbbképzési pontjait index hiányában nem lehetett kezelni. A regisztráció témaköréhez tartozik, hogy bármennyire hihetetlen is január 05. és március 31. között orvos még csak most regisztráltatta magát továbbképzésre, tehát 5 év alatt még csak nem is jelentkeztek továbbképzésre sem. Ezt még tetézi az a tény, hogy március 31-e után, tehát minden idõhatáron túli, késedelemmel még mindig százas nagyságrendû számban érkeztek regisztrációs jelentkezések. Az ügy szinte kezelhetetlennek látszott. A továbbképzés teljesítését igazoló dokumentumok két formában kerültek el a továbbképzési központba: egyéni részvételi igazolásokként, vagy a programszervezõ által beküldött jelenléti íveken. Mindkettõvel számos gond adódott. Az egyes rendezvényeken kiállított és a résztvevõnek kezébe adott igazolásokkal kapcsolatban a legnagyobb probléma abból adódott, hogy számos programszervezõ az általa meghirdetett és megtartott rendezvényt sem elõzetesen, sem utólagosan nem akkreditáltatta továbbképzési programként egyik egyetemen sem, de igazolásokat adott ki, melyeken ráadásul önhatalmúlag, de törvénytelenül továbbképzési pontszámot is feltüntetett. Természetesen ez megtévesztõ magatartásnak minõsül, különösen akkor, ha ezt a pontszámot a program hirdetésében, vagy meghívójában is feltüntette. Ezeken a rendezvényeken csaknem kivétel nélkül, rendszerint magas részvételi díjat vételeztek be. A hatályos rendeletek megkövetelik, hogy az egyetemek csak akkreditált továbbképzési programok nyilvánosan meghirdetett pontszámait fogadhatják el és vezethetik be a résztvevõk indexébe. Sajnálatos módon a szóban forgó programszervezõk által becsapott kollégák vérmérsékletük szerinti különbözõ észrevételeiket (melyek jó néhány esetben a konzervatív felfogás szerint nyomdafestéket nem tûrõ megnyilatkozások voltak) a Továbbképzési Központ ártatlan munkatársaira zúdították, ahelyett, hogy a tisztességtelen programszervezõt vonták volna kérdõre, persze ha az illetõ személy vagy cég az idõ folyamán nem szívódott fel. Az illegálisan meghirdetett és megtartott programok száma közel 100. Tanulságul levonható, hogy a továbbképzésre kötelezett orvosnak, mielõtt egy programra részvételi szándékkal jelentkezik, az egyetemek honlapján vagy a MOTESZ honlapján tájékozódnia kell, hogy az általa választott továbbképzési program akkreditált-e, és mennyi annak hitelesített pontszáma. A Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Továbbképzési Központjában január 5-ig az addig regisztrált orvos közül mindössze kollega teljesítette, illetve igazolta az 5 éves ciklusra elõírt kötelezettségét, an nem. A Budapesti és Megyei Orvosi Kamarák januári felszólításának hatására egy pánikszerû teljesítményigazolási áradat bontakozott ki. A Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Továbbképzési Központját január 5. és március 31. között több mint orvos kereste fel személyesen irataival. Közülük, mint említettem an még csak ekkor regisztráltatták magukat továbbképzésre, ekkor kértek és kaptak indexet és egyidejûleg nyújtották be igazolásaikat. Március 31-én tehát, a regisztrált orvosok száma volt. A személyesen megjelent kollégák száma a hetek 4-4 fogadó napján fõ között volt. Erre a létszámkezelésre 5 adminisztrátor munkatárs állt rendelkezésre, akiknek teljes ezekben a hónapokban 10 órára növelt meghosszabbított munkaidejét kitöltötte a személyes ügyintézés. Ez a feladat természetesen meghaladta a Központ tárgyi és személyi teljesítõképességét. Ha a kollegák a továbbképzési ciklus folyamán, de legalább az utolsó évben folyamatosan jelentették volna teljesítéseiket, nem alakult volna ki ez az áldatlan állapot. Eközben, tehát a év elsõ három hónapjában postai úton is folyamatosan érkeztek be igazolások, minden egyes napon átlag 50 orvostól, az egynapi igazolásszám pedig elérte a 300-at. Ezek feldolgozására csakis a munkatársak szombat, vasárnapi munkavállalása eredményeként nyílt lehetõség, és köszönhetõ annak, hogy az Egyetem és az Általános Orvostudományi Kar legfõbb vezetõi akik folyamatosan napról-napra követték az eseményeket komoly segítséget nyúj-

12

13 12 tottak az adminisztráció lebonyolításához. A postai úton érkezett igazolások feldolgozási folyamatában minden egyes igazolást be kell azonosítani, a továbbképzési rendezvényt tartalmazó programregiszterbe tisztázandó, hogy a szóban forgó igazolást valóban akkreditált rendezvényen adták-e. Ezt követõen minden egyes igazolást be kellett vezetni az indexbe. A programszervezõk késedelmességének egyik kiemelkedõ történése a rendeletben megfogalmazott munkahelyen belül szervezett rendszeres továbbképzés teljesítésének jelentése. Több mint 100 intézmény, egészségügyi szervezeti egység ez év elsõ három hónapjában nyújtotta be a ciklus 5 éve folyamán az általa szervezett és megtartott kórházi, osztályos, területi családorvosi hetenként, havonta vagy negyedévenként lebonyolított referálók résztvevõinek jelenléti íveit. Közülük jó néhány dokumentumon a nevek olvashatatlanok voltak és nem szerepelt a résztvevõk pecsétszáma, amit pedig a Rendelet világosan elõír. Az adathalmazt csak egy példával legyen szabad érzékeltetni. A Semmelweis Egyetem egyik nagy orvos létszámú oktató kórháza ugyancsak 5 év teljes osztályos és intézményei hetenként megtartott referáló üléseinek jelenléti íveit nyújtotta be. A kórháznak 18 osztálya van, évente átlagosan minden osztályon 40 referáló ülést szerveztek 20 fõ részvételével, ez összesen adat, melyek mindegyikét különkülön be kell vezetni a résztvevõk indexébe. És ez csak egy programszervezõ volt az említett 100 közül. Mivel az év elsõ 3 hónapjában a kibõvített munkatársi létszám munkaidejének 90%-át a személyesen megjelent kollegák ügyintézése töltötte ki, feldolgozási lehetetlenség állott elõ a postai anyag kezelésében. Ennek ellenére a április 6-ig ra duzzadt regisztrált orvos közül kollega teljesítését sikerült feldolgozni, illetve továbbképzési kötelezettségét teljesítettnek, lezártnak minõsíteni. A teljesítettek név- és pecsétszámát folyamatosan továbbította a Továbbképzési Központ a Magyar Orvosi Kamarának, amely ennek alapján megkezdte és ugyancsak folyamatosan végezte a mûködési nyilvántartás és engedély meghosszabbítását. Március 31-e után még feldolgozásra várt a Központban orvos anyaga. Tekintettel arra, hogy az elsõ továbbképzési ciklus március 31-én befejezõdött, a Továbbképzési Központ április 10-tõl május 31-ig az ügyfélfogadást szüneteltette. Április elsõ 10 napjában kollegiális segítõkészségtõl vezérelve még lehetõség nyílt a személyes ügyintézésre. A továbbiakban azonban az ügyfélfogadás azért szünetelt, mert egyrészt törvényileg okafogyottá vált, másrészt a minden idõhatáron túli késedelmeskedõk javára nem lehetett etikusnak minõsíteni azon kollegák hátrányos helyzetbe hozatalát, akik postai úton idõben teljesítették igazolásaik benyújtását. Március 31-ét követõen, még tovább folytatódott immáron minden legális idõhatáron túl a regisztrációs (hangsúlyozni kell, a regisztrációs) jelentkezési hullám, orvos regisztráltatta még magát. Így a továbbképzésre bejelentkezett orvosok száma Valamennyi adat feldolgozása megtörtént, és már tudni, hogy a regisztrált orvos közül nem teljesítette az elsõ öt éves ciklusban továbbképzési kötelezettségét. Az Egészségügyi Minisztérium illetékes felügyeleti szerve, továbbá a Magyar Orvosi Kamara, valamint a kérdésben illetékes Ellenõrzési és Minõségbiztosítási Bizottság felelõsségteljesen érzékelte és látta az egyetemek ellehetetlenült adminisztrációs helyzetét. Ebbõl származólag az adatfeldolgozás és jelentési kötelezettség végsõ határidejét fent nevezett szervezetek május 31. napjában határozták meg. Természetesen a feldolgozott anyagok továbbítása a Magyar Orvosi Kamara felé továbbra is folyamatosan történt. Az adatfeldolgozás folyamatában sajnos várható az eddigi tapasztalatok alapján néhány tisztázhatatlan, megoldhatatlan nehézség. Ezek közül néhány: van jó néhány olyan kollega, akik ugyan regisztráltatták magukat, de mindezidáig indexüket nem juttatták vissza. A különbözõ programszervezõk által valaha is benyújtott jelenléti íven sok név és pecsétszám szerepel, akik nincsenek regisztrálva. Az õ pontjaik is folyamatosan nyilvántartásba kerültek, mert nem lehetett tudni, hogy esetleg más egyetemen vannak-e regisztrálva, vagy a késõbbiekben fognak a Semmelweis Egyetemen jelentkezni, mint ahogy ez közel esetben be is igazolódott. Amennyiben gondos elõrelátással a Központ éveken át folyamatosan nem gyûjtötte volna számukra a jelenléti ívekrõl pontjaikat, a megkésett regisztrációs jelentkezés idõpontjában (pl március 26-án) ezek visszakereshetetlenek lettek volna. Az adminisztrációs folyamat lezárultával a Központ a Magyar Orvosi Kamarának jelentette mindazon öszszegyülemlett pontszámot is pecsétszám szerint, melyeknek nincs regisztrált tulajdonosa, abból a meggondolásból, hogy ha az illetõ kollega valamelyik másik egyetemen regisztráltatta magát, de az ott megjelenõ pontszámai nem elégségesek, a Kamarában kiegészülhessenek a Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Továbbképzési Központja által jelentett pontokkal. Az elmúlt ciklus idõszakában, de különösen a évben kialakult helyzet okait elemezve számos tanulság adódik. Általánosságban megfigyelhetõ, hogy a kollegák egy nem kis hányada nem vette komolyan a kötelezõ, folyamatos továbbképzés kötelezettségét. Többen úgy vélekedtek, saját bevallásuk szerint hogy úgy sem lesz ebbõl semmi. Ismét mások úgy gondolták, hogy elégséges (hiszen törvényileg elégséges) teljesítésük igazolását a ciklus utolsó heteiben, vagy inkább napjaiban benyújtani. Sajnálatos módon jó néhányan akadnak olyanok, akikhez 5 év alatt nem jutott el információ a január 1-jével elrendelt kötelezõ folyamatos továbbképzés létezésérõl. Számos vezetõ oktató vélekedett úgy tegyük hozzá, józan logikával, hogy mivel õk végzik a továbbképzést, rájuk nem vonatkozik a pontgyûjtés. Valóban merész feltételezés volna, hogy aki szá-

14 zakat képez tovább, elõzetesen önmagát ne képezné a megfelelõ szintre. A rendelet ez idõ szerint azonban nem tesz kivételt. A nyugdíjasok egy része, akik nyugdíj mellett aktív egészségügyi tevékenységet végeznek úgy gondolják, hogy rájuk nem vonatkozik a Rendelet. Jelentõs mértékben tehermentesítette az egyetemek adminisztrációját, az 52/2003. (VIII. 22.) EszCsM rendelet bekezdése. Az orvosi és fogorvosi tudományos kongresszusokat tudományos programként a Magyar Orvostársaságok és Egyesületek Szövetsége minõsíti és errõl tájékoztatja az egyetemeket. Az egyéb tudományos kongresszusokat az egyetem minõsíti. Amenynyiben kongresszus elismerhetõségével kapcsolatban kétség merül fel, az elismerésérõl az egyetem felterjesztése alapján a Bizottság dönt. A MOTESZ Képzési és Tudományos Bizottsága folyamatosan, közmegelégedésre végzi a hatáskörébe rendelt továbbképzési programok akkreditálását a Rendelet mellékletében meghatározott pontértékek betartásával. Néhány tanulságot az elsõ ciklus befejeztével le lehet vonni magával a Rendelettel kapcsolatban is. Mindezek elõtt úgy véljük, a Rendelet átfogó megváltoztatására nincs szükség és az nem is lehetséges. Nem volna észszerû ismét egy újabb elképzelés bevezetése, a jelenlegi rendszer ugyanis az elmúlt 5 év folyamán ha lassan is, de közismertté vált. A programszervezõk megbarátkoztak az elektronikus program letöltésével és már hibátlanul használják. A továbbképzésre kötelezettek is tájékozottabbá váltak a jelenlegi rendszer mûvelését illetõen. Bizonyos finomítások azonban elkerülhetetlenek. Valóban át kell gondolni, hogy a továbbképzésben résztvevõ elõadókra milyen pontszerzési kötelezettség vonatkozzék. A kérdés nem egyszerû, mert valahol be kell határolni az érintettek körét. Nem valószínû, hogy azonos elbírálás alá vonható egy kórházi osztályon évente egy alkalommal folyóiratot referáló orvos egy olyan egyetemi tanárral, aki éveken át például kötelezõ szintentartó tanfolyamot tart. Tisztázni kell, hogy értelmezendõ a Rendelet 5. -ának az a része, miszerint Aki a továbbképzési idõszak alatt szakképesítést szerez, annak a szakképzés megszerzéséhez szükséges, külön jogszabályban meghatározott idõre évente 50 továbbképzési pontot továbbképzési program teljesítése nélkül el kell ismerni.. Ha ugyanis az érintett orvos egy adott 5 éves ciklus alatt szakképesítése megszerzéséhez tölti idejét, de abban a ciklusban nem szerez szakképesítést, hogyan kell elbírálni. Ugyanakkor ha a következõ ciklus elsõ napjaiban, vagy heteiben tesz szakvizsgát, milyen továbbképzési pontokat érvényesíthet. Felül kell vizsgálni a nemzetközi kongresszusokon megszerezhetõ pontszámokat. A jelen gyakorlat ugyanis legalábbis Európai Uniós tagságunk napjaitól túlhaladottnak tekintendõ. Ugyanis például ha egy külföldön megtartott nemzetközi kongresszust az Unió illetékes szervezete akkreditált és elõzetesen meghatározott továbbképzési ponttal honorált, akkor annak résztvevõi saját országukban azt érvényesíthetik, kivéve a magyar orvosokat, akiknek a Rendelet (mellékletében) maximálisan 10 pontot engedélyez. Egyértelmûvé kell tenni, mi legyen a GYES-en GYED-en lévõk, tartós betegségben szenvedõk, vagy engedélyezetten huzamosan külföldi munkavállaló orvos továbbképzési kötelezettségével. A Rendeletben pontosan meg kell határozni, hogy mindazok, akik bármi oknál fogva nem tudták teljesíteni egy ciklus folyamán továbbképzési kötelezettségüket, a továbbiakban milyen orvosi munkát végezhetnek, és hogyan, mi módon léphetnek vissza a rendszerbe. A továbbképzési központok munkaterhelését jelentõsen mérsékelné, ha az elaprózódott, rengeteg adatot tartalmazó munkahelyen belül szervezett rendszeres továbbképzések alkalomkénti jelentések helyett az intézmény vezetõje, évente egy alkalommal küldene jelentést, névjegyzéket azokról a továbbképzésre kötelezettekrõl, akik az elõzõ évben ilyen továbbképzésen részt vettek, feltüntetve az elért pontokat, a rendeletben elõírt maximális 10 pont felsõ határáig. A Rendelet 5..-át ki kellene terjeszteni mindazokra is, akik a továbbképzési idõszakban habilitáltak. A rendelet bekezdésében foglaltakat pontosítani volna tanácsos e szerint: az orvosi, fogorvosi tudományos kongresszusokat, szimpóziumokat, konferenciákat, kerekasztalokat, vagyis minden tudományos rendezvényt tudományos programként. A Rendelet bekezdése okafogyottá vált, törlendõ. Módosítandó a Rendelet bekezdése A továbbképzési programot a mûködési nyilvántartást vezetõ szerv által térítésmentesen rendelkezésre bocsátott elektronikus formában, valamint írásban kell benyújtani.. A módosítást az teszi szükségessé, hogy január 1-jétõl kezdõdõen az OFTEX programokat térítés ellenében bocsátja a mûködési nyilvántartást vezetõ szerv rendelkezésre, és szükségtelenné válik a programok írásbeli formátumú benyújtása. Az informatika századában anakronisztikus állapotnak kell minõsíteni a kézírásos indexvezetést, különösen, hogy az OFTEX rendszer szinte automatikusan elvégzi ezt elektronikus úton. Felülvizsgálatra szorul a Rendelet mellékletének 4. bekezdésében a tudományos konferenciák pontértéke a nagymértékben eltérõ színvonalban meglévõ különbségek miatt, melyeknek honorálására rendkívül szûkös a jelenlegi ponthatár. A teljesség igénye nélküli felsorolásból nem hagyható ki, hogy komolyabban kellene venni a rendelet egyébként világosan értelmezhetõ szabályozását: bekezdése A továbbképzés befogadásáról az egyetem dönt. Az egyetem a hiányosan vagy a határidõ lejártát követõen benyújtott programot elbírálás nélkül visszaküldi. Az egyetem a szakmailag elfogadhatatlan színvonalú, a bizonyíthatóan reklám vagy üzleti érdeket szolgáló programot indoklás megjelölésével visszautasítja.. Dr. Z. Szabó László professzor emeritus 13

15 Az emésztõrendszeri betegségek aktuális kérdései 2005 Dr. Tulassay Zsolt egyetemi tanár (1944. Galánta) 1993-tól a Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinikájának igazgatója, az Országos Belgyógyászati Intézet igazgatója ( ) ben lett az orvostudomány doktora, 2004-ben pedig a Magyar Tudományos Akadémia levelezõ tagjainak sorába választották. Tulassay professzor a Magyar Belgyógyász Társaság elnöke, a Gasztroenterológiai Szakmai Kollégium elnöke, a Magyar Gasztroenterológiai Társaság elnöke ( ), a Semmelweis Egyetem Klinikai Orvostudományok Doktori Iskolájának elnöke, az Egészségügyi Tudományos Tanács tagja, a Magyar Ösztöndíjbizottság tagja (2002-ig). Nemzetközi és hazai folyóiratok szerkesztõbizottsági tagja (Gut, European Journal of Gastroenterology and Hepatology, Digestive Disesaes and Sciencies, Orvosi Hetilap, stb.). Az European Association of Gastroenterology and Hepatology 12 fõs vezetõségi testületének tagja. Szakmai és tudománypolitikai munkájáért számos kitüntetésben részesült (Jendrassik emlékérem, Hetényi emlékérem, Governors Award of American College of Gastroenterology, Haynal Imre emlékérem, Európai Belgyógyász Társaság tiszteletbeli tagja, Magyar Köztársaság Tiszti keresztje, Markusovszky érem, Széchenyi professzori ösztöndíj). Az emésztõrendszeri betegségek kérdései az utóbbi években az orvosi érdeklõdés elõterébe kerültek. A megkülönböztetett érdeklõdést a mindennapos gyakorlat igénye, az emésztõrendszeri betegségekben szenvedõk növekvõ száma, és az ismeretek szakadatlan bõvülése egyaránt magyarázza. A diagnosztikus eljárások fejlõdése, új patofiziológiai összefüggések felismerése, újabb kezelési lehetõségek térhódítása, szemléletbeli változások, eltérõ megközelítések és hangsúlyok egyaránt indokolják az ismeretek összefoglalását, közreadását. Az emésztõrendszeri betegségek diagnosztikájához és kezeléséhez a megújuló tudásanyag közvetítéséhez a hazai és nemzetközi tudományos összejövetelek, továbbképzõ kongresszusok, szakmai folyóiratok, és a kézikönyvek nyújtják az alapvetõ segítséget. Ezek a források olyan sokrétû tájékozódást nyújtanak, amelyre megalapozott, korszerû felkészültség, és igényes szakmai gyakorlat építhetõ. A tudás fejlesztését segítõ ismeretanyag a technikai feltételek fejlõdésével párhuzamosan minden érdeklõdõ számára egyre jobban hozzáférhetõ. Minden lehetõséggel élnünk kell azonban azért, hogy a megújult ismeretek minél szélesebb körben elérhetõk legyenek. Ez indokolja a szakmai útmutatók, egy-egy témát átfogó összefoglalások megjelenését is. A MOTESZ Magazin Szerkesztõ Bizottságának kérésére a Gasztroenterológiai Szakmai Kollégium örömmel vállalkozott arra, hogy az emésztõrendszeri betegségek témakörében az utóbbi idõben aktuálissá váló kérdésekrõl rövid összeállítást készít. A folyóiratokban egy téma köré szerkesztett összefoglalók a változásokat, hangsúlyeltolódásokat más közlési módoknál gyorsabban követhetik. A Magazin számára készült összeállításban 9 téma bemutatása szerepel. Az utóbbi évtizedben a mindennapos klinikai gyakorlat kérdésévé vált a nem szteroid gyulladásgátló kezelés mellékhatásaként megjelenõ emésztõrendszeri szövõdmények ellátása. Az NSAID világszerte az egyik legelterjedtebb gyógyszercsoport, ismert emésztõrendszeri mellékhatásai pedig elsõsorban a fokozott kockázatú betegekben jelentkeznek. Fokozott kockázat esetén a szövõdmények gyakorisága az átlagos népességhez képest 6-8-szorosára növekszik. Idõs, társbetegségekben is szenvedõ betegekrõl van szó, akikben a szövõdmények kialakulásának a megelõzése életmentõ jelentõségû lehet. Dr. Herszényi László írása az NSAID kezeléssel összefüggõ szövõdményeket, azok megelõzését és kezelését tárja az olvasó elé a legújabb irodalmi adatok feldolgozásával. A gastrooesophagealis reflux betegség (GERD) az utóbbi évtizedekben a lakosság széles körét sújtó népbetegséggé vált. A betegség gyakoribb elõfordulásának megváltozott életmód, táplálkozási szokások, elhízás, társbetegségek, gyógyszerszedés egyaránt oka lehet. A gastrooesophagealis reflux betegség kezelésére hatékony gyógyszerek használatosak, amelyek fenntartó dózisával a betegség tünetei tartósan megszüntethetõk. A kóris- 14

16 me alapját korábban a tüneteken kívül az endoszkópos vizsgálat lelete biztosította, amely a nyelõcsõ nyálkahártya eltérésének súlyosságától függõen a reflux betegség különbözõ stádiumait különböztette meg. Az utóbbi idõben vált nyilvánvalóvá, hogy típusos nyálkahártyamorfológiai eltérés hiányában is kialakulhatnak a gastrooesophagealis reflux betegség típusos tünetei. Az utóbbi években pedig az érdeklõdés a GERD extraoesophagealis megjelenési formái felé irányult. Nyilvánvalóvá vált, hogy a légutak egyes betegségeiben, a mellkasi fájdalom kialakulásában, a szájüreg és a garat egyes betegségeiben a GERD játssza a döntõ szerepet. A GERD extraoesophagealis tüneteként ismétlõdõ pneumonia, asthma bronchiale, idült hörghurut, visszatérõ köhögés, rekedtség, torokfájás, pharingealis dysphagia, intenzív nyálelválasztás, otalgia, vashiányos anaemia is megjelenhet. Ezek a tünetek nem tüneti kezeléssel, hanem a háttérben megbújó GERD kezelésével szüntethetõk meg tartósan. Több orvosi diszciplina együttmûködése szükséges ahhoz, hogy a GERD extraoesophagealis tüneteit felismerjük és a betegek a megfelelõ kezelésben részesüljenek. A GERD extraoesophagealis megjelenési formáinak legújabb kérdéseit Dr. Wittmann Tibor összefoglalásából ismerhetjük meg. A gyulladásos bélbetegségek száma és jelentõsége az utóbbi évben lényegesen növekedett. A betegség hátterérõl egyre több adat vált ismertté, és az eddigi patogenetikai tényezõk mellett nyilvánvalóvá vált a genetikai eltérések kóroki szerepe is. A gyulladásos bélbetegségek végigkísérik az életet, periódusonként lényegesen befolyásolják az élet minõségét is. Rendszeres ellenõrzést, gondozást igényelnek, annál is inkább, mert epidemiológiai és klinikai felmérések egyaránt igazolják azt, hogy a gyulladásos bélbetegségek meghatározott tartamú fennállása után a colorectális rák kialakulásának kockázata ugrásszerûen növekszik. A gyulladásos bélbetegségek azért is az érdeklõdés elõterében állnak, mert az utóbbi években kezelésükben új biológiai eljárások váltak elterjedtté. Ezek a biológiai kezelések a gyulladásos folyamatban szerepet játszó citokinek és kemokinek hatását befolyásolják, illetve a bélflóra összetételét is megváltoztatják. Ez a kezelési mód a gyulladásos bélbetegségek bizonyos szakaszában és típusában új távlatot nyitott. A gyulladásos bélbetegségek legújabb ismereteirõl Dr. Lakatos László írása ad áttekintést. Az epehólyag és az epeutak daganatos betegségei alattomos kórképek, és a malignus folyamatok, tünetek esetén már rendszerint nem gyógyíthatók. A mûtétet követõ öt évet a betegek kb. egynegyede éli csak meg. Ezért hangsúlyos szerep jut a rákmegelõzõ állapotok felismerésének és azok gondos követésének. Az ezzel kapcsolatos újabb adatokat Dr. Székely György tanulmánya foglalja össze. Az emésztõrendszerbõl származó vérzés a klinikai gasztroenterológia nagy kihívása évtizedek óta. Bár a vizsgálóeljárások fejlõdése a gyomor és a vastagbél eredetû vérzések okának tisztázásában az endoszkópiával jelentõs elõrelépést hozott, a vékonybél eredetû vérzések felismerése sok nehézséggel társul. Az utóbbi évtizedben fejlesztették ki és terjesztették el az egyszer használatos, lenyelhetõ, emésztõrendszeri vizsgálatokra alkalmas videokapszulát, amelynek használata elsõsorban a vékonybél eredetû vérzések okának felderítésében, illetve az egyéb vékonybél betegségek morfológiai diagnosztikájában jelent lényeges elõrelépést. Errõl a módszerrõl, és a hazai tapasztalatokról Dr. Rácz István dolgozata nyújt áttekintést. Az idült alkoholfogyasztás miatt egyre gyakoribbá váló májbetegségek egyik legsúlyosabb szövõdménye a porta rendszerben kialakuló nyomásfokozódás és az annak következtében kialakuló heveny varix rupturából eredõ vérzés. A portalis hypertensio kialakulására és gyógyszeres befolyásolására vonatkozó újabb lehetõségeket Dr. Altorjay István írása tárja az olvasó elé. A májbetegségek kialakulásában az alkoholon és a fertõzéseken kívül egyre nagyobb szerep jut a különbözõ gyógyszereknek is. Ennek az eltérésnek a felismerése azért is fontos, mert a májkárosodást okozó gyógyszer elhagyásával az eltérés még visszafordítható lehet. Jelenleg több mint 1000 gyógyszerrõl ismert az, hogy hepatotoxikus hatású. Az utóbbi idõben az is ismertté vált, hogy a májkárosító hatást bizonyos genetikai tényezõk kifejezettebbé tehetik. Ezért fejlõdött ki a gyógyszerkutatásnak az újabb iránya, a farmakogenetika, amely a gyógyszerrel összefüggõ károsodás kockázatának felderítését segíti. A gyógyszer okozta májkárosodások patológiájáról, diagnózisáról, és kezelési módjáról Dr. Szalay Ferenc dolgozata ad áttekintést. Az endoszkópia az emésztõrendszeri betegségek diagnosztikájának és kezelésének alapvetõ módszerévé vált. A MOTESZ Magazin mostani számában két közlemény is foglalkozik a terápiás célú endoszkópos vizsgálatok kérdésével. Dr. Zágoni Tamás írása az operatív endoszkópia lehetõségeirõl ad áttekintést, Dr. Szabó Imre és Dr. Hunyady Béla dolgozata pedig az emésztõrendszer malignus daganataiban az öntáguló fémstentek szerepét mutatja be. Az endoszkópia az egyes emésztõrendszeri betegségek végleges kezelésében, illetve a nem gyógyítható betegségek palliatív kezelésében egyre nagyobb jelentõségûvé válik. Az emésztõrendszeri kérdésekkel foglalkozó dolgozatokat tisztelettel ajánlom a MOTESZ Magazin olvasóinak megkülönböztetett figyelmébe. Levelezési cím: Dr. Tulassay Zsolt akadémikus, egyetemi tanár a gasztroenterológiai témakör koordinátora SE ÁOK II. sz. Belgyógyászati Klinika 1088 Budapest, Szentkirályi u. 46. Tel/Fax: tulassay@bel2.sote.hu 15

17 NSAID gastropathia kezelése és megelõzése Dr. Herszényi László Semmelweis Egyetem, II. sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest Bevezetés 16 A z osteoarthritis-osteoarthrosis (OA) a leggyakoribb izületi betegség a világon, prevalenciája az életkorral jelentõsen növekszik. A nem szteroid gyulladáscsökkentõ (NSAID) szerek OA és rheumatoid arthritis (RA) esetében hatásosan csökkentik a gyulladást, csillapítják a fájdalmat és a lázat, enyhítik az izületi merevséget, duzzanatot, csökkentik a mozgáskorlátozottságot, elõsegítik az izületi funkció fenntartását, mindezek révén jelentõsen javítják az életminõséget. Ebbõl adódik, hogy az NSAID világszerte az egyik legelterjedtebb gyógyszercsoport. Magyarországon évente több mint tízmillió doboz NSAID fogy, friss spanyol adatok pedig arra utalnak, hogy a felnõtt lakosság 17%-a alkalmaz NSAIDszert, míg a gastrointestinalis szövõdmények szempontjából nagykockázatú betegcsoportban megelõzés céljából a betegek csupán 11,6%-a szed protonpumpagátló (PPI) ill. 5,0%-a H2-receptor antagonista (H2RA) szert. Egy skót felmérés szerint az elmúlt tíz évben a kis dózisú aszpirin (ASA) fogyasztás 548%-kal, az anticoaguláns kezelés pedig 294%-kal emelkedett meg. Az NSAID szert szedõ betegek esetében jelentõs százalékban fordul elõ gastrointestinalis szövõdmény (fekélyképzõdés, gastrointestinalis vérzés, perforáció). NSAID szer szedése mellett a jelentõs emésztõszervi szövõdmények gyakorisága az átlagos populációhoz képest 6-8-szoros. A kórházi felvételek száma 2,5-5,5- szöröse, a mortalitás ötszöröse az NSAID szert nem szedõkének. Mindez azt jelenti, hogy az NSAIDszedés jelentõs morbiditással és mortalitással jár, amely növeli egy adott egészségügyi ellátórendszer terheit és költségeit (1). Rövidítések ASA: aszpirin COX: cyclooxygenase H2RA: H2-receptor antagonista H. pylori: Helicobacter pylori NSAID: nem szteroid gyulladáscsökkentõ szerek OA: osteoarthritis-osteoarthrosis PPI: protonpumpa gátló szer RA: rheumatoid arthritis Az NSAID szerek osztályozása Az NSAID szerek gyulladáscsökkentõ (prosztaglandinszint-csökkentõ) hatásukat a cyclooxygenase (COX) enzim bénításán keresztül fejtik ki. A COX-1 izoenzim minden sejtben jelen van, ún. konstitutív enzim, élettani feladatokat lát el. A COX-1 a fiziológiás mûködéshez szükséges prosztaglandin-szintézisért felelõs, élettani regulátor szerepét tölti be (gastrointestinalis nyálkahártya védelme, vesemûködés-vérátáramlás szabályozása, thrombocyta-aggregáció gátlása), mennyisége szinte állandó, bizonyos ingerek hatására kb. két-háromszorosára növekszik. Ezzel szemben a COX-2 izoenzim gyulladásos ingerekre képzõdõ, ún. induktív enzim, amely a nyugvó sejtekben alig mutatható ki, azonban a különbözõ gyulladásos mediátorok hatására a gyulladásos sejtekben mennyisége hetven-nyolcvanszorosára nõ. Az NSAID készítmények (eltérõ mértékben) mindkét enzim mûködését gátolják. Az aszpirin (ASA) irreverzibilisen gátolja a COX-1 enzimet, a többi NSAID kompetitív módon, reverzibilisen hat. A gyulladáscsökkentõ hatásért a COX-2 gátlás, míg a nem kívánatos tápcsatornai mellékhatásokért a COX-1 gátlás a felelõs. Kiemelendõ, hogy a COX-2 gátlók gátolják a prosztaciklin képzõdését, ezáltal fokozódik a thromboxán A2- útján történõ prothomboticus hatás. A biokémiai, gyógyszertani és klinikai vizsgálatok eredményei alapján a COX-gátlók az alábbi csoportokba sorolhatók: Specifikus COX-1 inhibitorok Ezek a szerek a COX-2 izoenzimekre nem hatnak mérhetõen. Jelenleg egyedül a kis dózisú ASA tartozik ebbe a kategóriába. Nem szelektív COX-gátlók (hagyományos NSAID szerek) Ezek a szerek a gátlást illetõen klinikailag vagy biológiailag gyakorlatilag nem tesznek különbséget a két izoenzim között. A hagyományos NSAID szerek (diclofenac, indomethacin, ibuprofen, naproxen, piroxicam, azapropazon stb.) jelentõs mértékben gátolják a COX-1 enzimet. Szelektív COX-2 gátló NSAID szerek Ebbe a csoportba tartozó szerek (aceclofenac, meloxicam, nimesulid, nabumeton) már olyan dózisban is kifejtenek fájdalomcsillapító és gyulladásgátló hatást, amelyben csak a COX-2-t gátolják számottevõen, a COX-1-et viszont alig befolyásolják. Specifikus COX-2 gátlók (coxibok) Ezek a szerek a terápiás szérumszint-tartományban csak a COX-2 izoenzimet gátolják. Biokémiai mérésekben a COX-1-re csak a COX- 2 gátlásához szükséges koncentrációt több százszorosan meghaladó koncentrációban hatnak (rofecoxib, celecoxib valdecoxib, parecoxib, etoricoxib, lumiracoxib tartoznak ebbe a csoportba). A coxibok terápiás bevezetése azonos fájdalomés gyulladáscsökkentõ hatás mellett kevesebb tápcsatornai mellékhatás reményében történt.

18 Tápcsatornai mellékhatások A kedvezõ klinikai hatások mellett a hagyományos NSAID szerek alkalmazása során jelentõs a mellékhatások aránya. Minél kevésbé szelektív egy NSAID, vagyis minél erõsebb COX-1 gátló, annál gyakoribbak a mellékhatások, beleértve a tápcsatornai szövõdményeket is. A nyálkahártya károsodás spektruma a submucosus pettechiális vérzésektõl (amelyeknek klinikai jelentõsége nem egyértelmû), a felszínes erosiókig, fekélyekig terjedhet, de akár súlyos életet veszélyeztetõ szövõdmények (vérzés, perforáció) is felléphetnek. Az NSAID szedõ betegek 30-50%-ában dyspepsiás panaszok jelentkeznek. Fontos hangsúlyozni, hogy az NSAID-asszociált tünetek nincsenek egyenes arányban az endoszkópos vizsgálat során látott eltérésekkel. Az endoszkópos vizsgálatok során a krónikus NSAID szedõk 10-30%-ában pepticus fekélyek (fõleg gyomorfekély), 30-50%-ban pedig gyomornyálkahártya erosiók igazolhatók. A fekélyek jelentõs részének vélhetõen nincs igazi klinikai jelentõsége (spontán is meggyógyulnak), ezért a felsõ tápcsatornai súlyos szövõdmények aránya szerencsére jóval kisebb (1-3%). A szövõdmények morbiditása és mortalitása számottevõ. A különbözõ etiológiájú össz-fekélyes szövõdmények 60%- át NSAID okozza, az NSAID eredetû fekélyek 60%-ában pedig elõször súlyos szövõdmény jelentkezik (vérzés, perforáció), ezért az NSAID fekélyek jelentõs része ún. néma (silent) fekély. Az összes tápcsatornai vérzés 30%-a hozható összefüggésbe az NSAID fogyasztással. NSAID szedõ fekélybetegekben 4-5-ször gyakoribb a vérzés és nõ a perforáció kockázata is. A szövõdmények legfontosabb jelentõsége, hogy az esetek egy részében végzetesek lehetnek, így pl. a fekélyek által okozott mortalitás 30%-a NSAID szedés következménye (2-3). A szövõdmények terén az NSAID kezelés megkezdése utáni elsõ három hónap jelenti a legnagyobb kockázatot, de akár már néhány napos NSAID szedés után is felléphetnek a szövõdmények. Az NSAID szerek nemcsak felsõ tápcsatornai szövõdményeket okozhatnak, hanem a nyelõcsõ, vékonybél és a vastagbél szintjén is fekélyeket, perforációt, vérzést, szûkületet idézhetnek elõ (4). A tápcsatornai szövõdmények szempontjából nagykockázatú betegcsoport Mivel az NSAID asszociált gyomornyombél eltérések jelentõs része tünetmentes, gastrointestinalis szempontból igen fontos gyakorlati kérdés a fokozott kockázatú / high risk / betegcsoport meghatározása. Az alacsony-átlagos kockázati betegcsoportba azok a 65 év alatti, aszpirint nem szedõ betegek tartoznak, ahol az anamnézisben nem szerepel korábbi felsõ tápcsatornai esemény. Az NSAID asszociált szövõdmények szempontjából a fokozottan veszélyeztetett high risk csoportot és a relatív rizikót az 1. táblázat tartalmazza. Az egyes rizikótényezõk együttes jelenléte esetében (pl. 65 év feletti életkor, az anamnézisben szereplõ felsõ tápcsatornai esemény, és/vagy aszpirinszedés) igen nagy kockázatú betegcsoportról beszélhetünk. A rizikótényezõk feltérképezéséhez nélkülözhetetlen a részletes anamnézis, ennek keretében pedig értelemszerûen alapvetõ a betegek által szedett gyógyszerek pontos ismerete is. A megfelelõ anamnézis ismeretében gondosabban lehetne mérlegelni az NSAID szedés valós szükségességét és a kezelési stratégiát is. Újabban az NSAID kezelés mérlegelésekor a tápcsatornai kockázat mellett a szív-érrendszeri kockázatot is figyelembe kell venni (5). Az NSAID kezelés során elkövetett leggyakoribb hibák Az NSAID szedéssel kapcsolatban elkövetett leggyakoribb hibák az alábbiak: pontos diagnózis nélküli indikáció; fájdalomcsillapítóként alkalmazott NSAID kezelés; hatástalanság esetén újabb NSAID szer bevezetése; az NSAID kezelés folytatása a panaszok megszûnte után; több NSAID párhuzamos szedése; veszedelmes gyógyszer kombinációk alkalmazása (egyidejû NSAID, anticoaguláns, thrombocyta aggregációgátló vagy corticosteroid kezelés). Kezelés Megelõzés Az NSAID okozta gastropathia kezelésében döntõ tényezõ a megelõzés. A szövõdmények megelõzése céljából a legfontosabb teendõket a 2. táblázat foglalja össze. Jelenleg az NSAID-asszociált tápcsatornai szövõdmények kockázatát az újabb, gastrointestinalis szempontból biztonságosabb NSAID szerek, valamint a profilaktikus kezelés (gastroprotectio) alkalmazása révén lehet csökkenteni. 1. Táblázat. Az NSAID asszociált fekélyes szövôdmények kialakulása szempontjából fokozottan veszélyeztetett / high risk / betegcsoport Rizikótényezõ Relatív kockázat (x) Szövõdményes fekély az anamnézisben (perforáció, vérzés) 13,5 Egyidejû többszörös NSAID szedés 9,0 Nagyobb adagú NSAID 7,0 Anticoaguláns kezelés 6,4 Szövõdménymentes fekély az anamnézisben 6,1 Kis dózisú aszpirin+nsaid együttes szedése 5,6 Idõsebb (65 év feletti) életkor 5,6 Antidepresszáns (SSRI) kezelés 3,6 Kis dózisú aszpirin kezelés 2,6 Corticosteroid kezelés 2,2

19 Szelektív COX-2 gátló NSAID szerek A szelektív COX-2 gátlók (aceclofenac, meloxicam, nimesulid) piacra kerülését követõen számos vizsgálat igazolta klinikai hatékonyságukat, jobb tápcsatornai tolerálhatóságukat. Specifikus COX-2 gátlók (coxibok) Számos vizsgálat (VIGOR, CLASS) igazolta, hogy a coxibok alkalmazása során a tápcsatornai mellékhatások gyakorisága szignifikánsan alacsonyabb, mint a hagyományos, nem szelektív COX gátlóké. A coxibok összességében 50-60%-kal csökkentik a klinikailag jelentõs felsõ GI események, szövõdmények relatív kockázatát. Egyes adatok szerint a hagyományos NSAID szerekhez képest a coxibok a klinikailag szignifikáns alsó tápcsatornai szövõdmények arányát is csökkentik (6). Úgy tûnik azonban, hogy a coxibok alkalmazása során is figyelembe kell venni a lehetséges gastrointestinalis rizikótényezõket. Szívérrendszeri (ASA) profilaxis esetén a coxibok gastroprotectiv hatása már nem érvényesül: egyidejû ASA és coxib szedés mellett azonos arányú fekélyes szövõdménnyel kell számolni, mint a hagyományos, nem szelektív NSAID szerek esetében, ezért jelenleg gastroprotectio szempontjából a coxib és ASA kombinációnak alig van létjogosultsága (7). Már a VIGOR tanulmány adataiból kiderült, hogy a rofecoxibot szedõ csoportban ötször gyakrabban fordult elõ myocardialis infarctus, mint a naproxent szedõ betegekben. Az APPROVE vizsgálat során a fenti észrevétel megerõsítést nyert: a rofecoxib kezelés során szignifikánsan nõtt a myocardialis infarctus, valamint a cerebrovascularis és thrombembóliás szövõdmények aránya. Ugyanakkor egyértelmûvé vált az is, hogy a cardiovascularis preventív céllal alkalmazott kis dózisú ASAval együtt adva a rofecoxib nem csökkenti a gastroduodenalis fekélyek arányát, de növeli a myocardialis infarctus és a hepatotoxicitás valószínûségét. Ezért a rofecoxibot szeptember 30-án kivonták a forgalomból. Coronaria-graft mûtéten átesett betegek esetében a valdecoxibbal kezelt betegekben szignifikánsan nõtt a cardiovascularis kockázat, ezért a veldecoxibot 2005 áprilisában kivonták a forgalomból. Jóllehet az APC (Adenoma Prevention Study) vizsgálatban a celecoxib esetében is dózisfüggõ módon nõtt a cardiovascularis események aránya, ez a gyógyszer forgalomban maradt (8). A fenti szövõdmények miatt a gyulladáscsökkentõ kezelés indítása elõtt, a tápcsatornai kockázat mellett a szív-érrendszeri kockázatot is messzemenõen figyelembe kell venni. Mai álláspont szerint a coxibok csak alacsony szív-érrendszeri kockázat esetén alkalmazhatók, magas cardiovascularis rizikó esetén ASA profilaxisra lenne szükség, de láthattuk, hogy ennek a kombinációnak a gastroprotectio szempontjából alig van létjogosultsága. Profilaktikus kezelés (gastroprotectio) Krónikus NSAID szedés esetén az ún. veszélyeztetett ( high risk ) csoportban ajánlatos a kiegészítõ, profilaktikus kezelés (gastroprotectio). Az NSAID-asszociált fekélyek gyógyszeres profilaxisa leghatékonyabban a protonpumpa gátló (PPI) szerek (esomeprazol, lansoprazol, omeprazol, pantoprazol, rabeprazol) alkalmazásával érhetõ el (9). Az ASA-asszociált gastroduodenalis eltérések elsõdleges és másodlagos profilaxisában is a PPI kezelés a leghatékonyabb. Az ASAasszociált fekélyvérzést követõen az újravérzés kockázatát az ASA mellett alkalmazott PPI védelem jobban csökkenti, mint a clopidogrel. A prosztaglandin-analóg misoprostol hatását elsõsorban az NSAIDasszociált fekélyképzõdés primer profilaxisában tanulmányozták. A misoprostolnak dózis-függõ módon a gyomor- és nyombélfekélyekkel szemben egyaránt védõ hatása van, de alkalmazásának határt szabnak a dózis-függõ mellékhatások, mint pl. a hasmenés és a hasi görcsök. A már kialakult eltérések (fekélyek, erosiók) esetén az elsõ teendõnk az NSAID szedésének felfüggesztése vagy legalábbis a szer dózisának csökkentése. Az NSAID szer elhagyása esetén a gyógyulást hatékony savszekréció gátló kezeléssel segíthetjük elõ. E téren is a leghatékonyabbak a PPI szerek, a H2- receptor antagonista (H2RA) szerek lassabban és kisebb arányban gyógyítják a már kialakult fekélyeket. A prosztaglandin analóg misoprostol jóllehet gyógyítja a fekélyeket, erosiókat, de alkalmazásának határt szab a gyakori hasmenés, amely a betegek kb. 40%-ában jelentkezhet. 2. Táblázat. Az NSAID-gastropathia megelôzésének legfontosabb szempontjai Kezelés elõtt mérlegeljük a tápcsatornai és a szív-érrendszeri kockázati tényezõket Rövidtávon próbáljunk nem NSAID típusú szert- vagy kezelést alkalmazni Ne adjunk folyamatosan NSAID szert Pontos anamnézis felvétellel azonosítsuk a nagykockázatú betegcsoportot A veszélyeztetett csoportban csak körültekintõen alkalmazzunk NSAID kezelést A legkisebb, de még hatékony dózist a legrövidebb ideig alkalmazzuk Kerüljük a nagy kockázatú, veszélyes gyógyszer kombinációkat Fekélyes anamnézis esetén az NSAID kezelés elõtt végezzük el a H. pylori eradikációt Nagykockázatú csoportban a tartós NSAID/ASA-kezelés esetén profilaktikus PPI kezelést alkalmazzunk PPI vagy coxib kezelés? A coxibok alkalmazása elsõsorban a nagy kockázatú, high risk csoportban költséghatékony. Átlagos kockázatú betegpopulációban egy jelentõs felsõ tápcsatornai esemény megelõzéséhez a kezelési minimum számottevõ (number needed to treat- NNT=40-100), vagyis legalább beteget kellene coxibbal kezelni ahhoz, hogy egyetlen jelentõs felsõ tápcsatornai eseményt meg tudjunk elõzni; ez arra utal, hogy költséghatékonyság alapján nem lehet minden beteget coxibokkal kezelni. 18

20 3. Táblázat. Az NSAID-asszociált gastropathia megelôzése során alkalmazott stratégiák Alacsony (átlagos) kockázatú populáció: hagyományos NSAID szer Nagykockázatú betegcsoport (pl. idõs kor): PPI profilaxis (hagyományos NSAID + PPI kombináció) vagy szelektív COX-2 gátló szer vagy coxib (csak alacsony szív-érrendszeri kockázat esetén adható!) Igen nagy kockázatú betegcsoport (pl. idõs kor + fekélyes anamnézis és/vagy ASA szedés) coxib + PPI profilaxis coxib + ASA + PPI profilaxis Az NSAID-asszociált gastropathia megelõzése céljából az eltérõ gastrointestinalis kockázati csoportokban alkalmazandó kezelési stratégiákat a 3. táblázat foglalja össze. A költséghatékonysági szempontok figyelembe vételével az alacsony (átlagos) kockázatú populációban továbbra is a hagyományos NSAID szerek alkalmazásának van realitása. A nagykockázatú betegek esetében a hagyományos, nem-szelektív NSAID szerek alkalmazása önmagában nem biztonságos. A nagykockázatú betegcsoportban a coxibok alkalmazása egyértelmûen csökkenti a tápcsatornai szövõdmények arányát. A nagykockázatú betegcsoportban a coxib kezelés reális, szív-érrendszeri kockázat szempontjából pedig biztonságosabb alternatívája a hagyományos NSAID szerrel együtt alkalmazott PPI alapú gyógyszeres profilaxis. A PPI védelemben történõ hagyományos NSAID szer alkalmazása gastrointestinalis kockázat szempontjából biztonságos stratégia. A hazai realitásokat figyelembe véve, a hagyományos NSAID és PPI kombináció költségkímélõ, biztonságos stratégia a coxib kezeléssel szemben. A coxib és a hagyományos NSAID+PPI kombináció összehasonlítása során kiderült, hogy mindkét stratégiával hatékonyan megelõzhetõ a fekélyes újravérzés. Hangsúlyozandó továbbá, hogy a PPI védelem esetén csaknem 50%-kal ritkábban jelentkeznek dyspepsiás tünetek, mint a coxib kezelés során. A rizikótényezõk együttes jelenléte esetében (pl. 65 év feletti életkor, az anamnézisben szereplõ felsõ tápcsatornai esemény, és/vagy aszpirinszedés) igen nagy kockázatú betegcsoportról beszélhetünk. Nemzetközi ajánlások értelmében, ebben a betegcsoportban az egyidejû coxib kezelés és PPI védelem adása jelentheti a legmegfelelõbb stratégiát. A coxib és ASA együttes alkalmazása során is hatékony PPIalapú gastroprotectiót kell biztosítani. Hangsúlyozandó, hogy a coxibkezelés bevezetése elõtt a gastrointestinalis haszon mellett a szív-érrendszeri kockázatot is messzemenõen figyelembe kell venni. Ezért mai álláspont szerint a coxibok csak alacsony cardiovascularis rizikó esetén, a kockázat/haszon mérlegelése mellett alkalmazhatók (10). Helicobacter pylori eradikáció és NSAID szedés Az NSAID-asszociált fekélybetegségben a Helicobacter pylori (H. pylori) szerepe bizonytalan. A fekélyes szövõdmények szempontjából a H. pylori és az NSAID szedés független rizikótényezõknek tekinthetõk, amelyek külön-külön károsítják a gyomor nyálkahártyát. Az NSAID szedés során a H. pylori eradikációjának szükségessége a szakirodalomban vita tárgyát képezi. Általában elfogadott, hogy az NSAID kezelés elõtt elvégzett H. pylori eradikáció csökkenti a fekélyek incidenciáját, ezért tartós NSAID szedés elõtt vagy a nagykockázatú ( high risk ) csoportban érdemes elvégezni az eradikációs kezelést. Irodalom 1. Herszényi L., Tulassay Z. A nem szteroid gyulladáscsökkentõ kezelés felsõ tápcsatornai mellékhatásainak gyógyszeres megelõzése. LAM 2005; 15 (Suppl): S15-S Rácz I. A kis dózisú acetilszalicilsavterápia gastrointestinalis veszélyei. LAM 2005; 15 /Suppl 1/: S21-S Hawkey C.J., Langman M.J. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs: overall risks and management. Complementary roles for COX-2 inhibitors and proton pump inhibitors. Gut ; 52: Laine L., Connors L., Reicin A. és mtsai. Serious lower gastrointestinal clinical events with non-selective NSAID or coxib use. Gastroenterology 2003.; 124: Nemesánszky E. Az aszpirintõl a coxibokig. LAM ; 15 /Suppl. 1/: S4-S8. 6. Bombardier C. An evidence-based evaluation of the gastrointestinal safety of coxibs. Am. J. Cardiol ; 89. (suppl): 3D-9D. 7. Schintzer T.J., Burmester G.R., Mysler E. és mtsai. Comparison of lumaricoxib with naproxen and ibuprofen in the Therapeutic Arthritis Research and Gastrointestinal Event Trial (TARGET), reduction in ulcer complications. Randomised controlled trial. Lancet 2004.; 364: Solomon S.D., McMurray J.J., Pfeffer M.A. és mtsai. Cardiovascular risk with celecoxib in a clinical trial for colorectal adenoma prevention. N. Eng. J. Med ; 352: Dubois R.W., Melmed G.Y., Henning J.M. és mtsai. Guidelines for the appropriate use of non-steroidal antiinflammatory drugs, cyclo-oxygenase-2 specific inhibitors and proton pump inhibitors in patients requiring chronic anti-inflammatory therapy. Aliment Pharmacol. Ther ; 19: Fendrick A.M. COX-2 inhibitor after Vioxx: careful balance or end of the rope? Am. J. Manag. Care 2004.; 10: Levelezési cím: Dr. Herszényi László egyetemi adjunktus SE ÁOK II. sz. Belgyógyászati Klinika 1088 Budapest, Szentkirályi u. 46. tel: fax: hersz@bel2.sote.hu