2014/2/R. Baleseti táppénz

Átírás

1 2014/2/R Baleseti táppénz A baleseti táppénz az üzemi balesetként elismert balesettel, foglalkozási megbetegedéssel összefüggő keresőképtelenség idejére nyújtott egészségbiztosítás keretében igénybe vehető pénzbeli ellátás. Tartalom: Ki jogosult baleseti táppénzre? Mennyi a baleseti táppénz összege? Hová kell benyújtani a kérelmet? Mit kell csatolni a kérelemhez? Hogyan és meddig folyósítják a baleseti táppénzt? 1. Táppénzelőleg folyósítása 2. Baleseti táppénz előzmény 3. Ugyanazon balesetből eredő baleseti táppénz igény Mennyi idő alatt bírálják el a baleseti táppénz igényt? Mennyi ideig kérhetem a baleseti táppénzt? Mit kell tennem, ha az adataimban változás következik be? Mit tehetek, ha nem érek egyet a döntéssel? Nyomtatványok Jogszabályok Ki jogosult baleseti táppénzre? Fontos! Baleseti táppénz csak akkor állapítható meg, ha a bejelentett üzemi baleset, foglalkozási megbetegedés tényét a baleseti táppénz megállapítására jogosult szerv (kifizetőhely, vagy az egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv) határozattal megállapította. (Nevezett határozatról további információkat az Üzemi baleset című tájékoztatóban olvashat.) Baleseti táppénz annak jár, aki a biztosítása fennállása alatt, vagy a biztosítása megszűnését követő legkésőbb harmadik napon üzemi baleset következtében válik keresőképtelenné. Keresőképtelen az, aki az üzemi balesettel összefüggő és gyógykezelést igénylő egészségi állapota miatt vagy gyógyászati segédeszköz hiányában munkát végezni nem tud. A baleseti táppénz megállapításának alapfeltétele, hogy az üzemi baleset és a keresőképtelenség ok-okozati összefüggésben álljon egymással. 1

2 Mennyi a baleseti táppénz összege? A baleseti táppénz összegét annál a munkáltatónál elért jövedelem alapján kell megállapítani, ahol az üzemi balesetet szenvedett személy biztosítási jogviszonya fennáll. A baleseti táppénz napi összege azonos a biztosítottnak a baleseti táppénzre való jogosultsága kezdő napját közvetlenül megelőző hónapban végzett munkájáért kifizetett a pénzbeli egészségbiztosítási járulék alapját képező jövedelmének naptári napi összegével. A baleseti táppénz mértéke a baleseti táppénz alapját képező jövedelem 100 % ával azonos, úti baleset esetén pedig annak 90% ával. Az alábbi esetekben a baleseti táppénz a következőképpen alakul: 1. Abban az esetben, ha Ön a balesetet megelőző hónapban pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére nem volt kötelezett: A baleseti táppénzének napi összege a balesetet megelőzően elért tényleges jövedelméből (ennek hiányában szerződés szerinti jövedelméből) számított naptári napi átlagjövedelem 100 % a, úti baleset esetén annak 90 % a. (Az úti balesetről további információkat az Üzemi baleset című tájékoztatóban olvashat.) 2. Ha Ön egyéni és társas vállalkozó, vagy mezőgazdasági őstermelő: Egyéni, illetve társas vállalkozó esetében a baleseti táppénz alapját a táppénzre vonatkozó szabályok szerint kell megállapítani, azzal, hogy a táppénz mértéke ennek 100 %-a lesz, úti baleset esetén annak 90 %-a. (A táppénzre vonatkozó szabályokról további információkat az Táppénz, betegszabadság című tájékoztatóban olvashat.) 3. Ha Ön kiegészítő tevékenységet folytató egyéni és társas vállalkozó: Ebben az esetben az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összege (2014-ben ,- Ft) 150 %-ának alapulvételével kell megállapítani, amely 2014 ban , Ft alapulvételét jelenti. Kiegészítő tevékenységet folytatónak azt az egyéni, illetve társas-vállalkozót kell tekinteni, aki vállalkozói tevékenységét saját jogú nyugdíjasként folytatja, továbbá azt az özvegyi nyugdíjban részesülő személyt, aki a reá irányadó öregségi nyugdíjkorhatárt betöltötte. 4. Ha Ön pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére nem kötelezett: A pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére nem kötelezett biztosított (baleseti ellátásra jogosult) baleseti táppénze az öregségi nyugdíjminimum (2014 ben , Ft) 150 % ával azonos, úti üzemi baleset esetén a nyugdíjminimum 150 % ával számított alap 90 % a. 2

3 5. Ha Ön saját jogú nyugdíja mellett munkát végző biztosított: Ez esetben Ön főszabály szerint nem kötelezett a pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére, ezért a nyugdíjasként munkát vállaló biztosítottak baleseti táppénzének alapjaként is az előzőek szerinti, az öregségi nyugdíjminimum alapulvételével számított jövedelmet veszik figyelembe. A saját jogú nyugdíjas foglalkoztatott személyek a járulékalapot képező (jövedelemadó köteles) jövedelmük után természetbeni egészségbiztosítási járulékot fizetnek, ha pedig szüneteltetik a nyugdíj folyósítását, ezen felül még pénzbeli egészségbiztosítási járulékot is fizetniük kell. A pénzbeli egészségbiztosítási járulékot fizető, nyugdíja folyósítását szüneteltető foglalkoztatott személy baleseti táppénzének megállapítására az általános szabályokat kell alkalmazni. A baleseti táppénz alapjánál nem vehetők figyelembe a következő jövedelmek: Az itt megjelölt jövedelmek, illetve napok (időtartamok), amelyek után ugyan a biztosított pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére kötelezett, mégsem vehetők figyelembe a baleseti táppénz összegének kiszámításánál: a távolléti díj címén kifizetett valamint az az időtartam, amelyre azt kifizették, a törzsgárda jutalom, jubileumi jutalom, a végkielégítés, valamint azon juttatás, amely nem a végzett munkáért, tevékenységért került kifizetésre. Hová kell benyújtani a kérelmet? Mit kell csatolni a kérelemhez? Főszabály szerint a baleseti táppénz iránti kérelmet a foglalkoztatóhoz kell benyújtani, aki a kérelem beérkezését és az igazolások átvételét (beérkezését) hitelt érdemlő módon köteles igazolni. Amennyiben a foglalkoztatónál nem működik társadalombiztosítási kifizetőhely, úgy a foglalkoztató köteles 5 napon belül a kérelmet továbbítani a székhelye szerint illetékes egészségbiztosítási szakigazgatási szervhez. A balesetet szenvedett biztosítottnak a foglalkoztatóhoz be kell nyújtania a keresőképtelenségről szóló orvosi igazolást. Magyarországgal szociális biztonsági egyezményt kötött országnak a magyarországi biztosítással rendelkező állampolgára által a korábban a Magyarország területén kívül elszenvedett üzemi balesetére tekintettel kérelmezett baleseti táppénz esetén a fővárosi kormányhivatal egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervéhez ( kell a kérelmet benyújtani. A kérelemhez csatolni kell az orvosi igazolást, valamint az üzemi baleset elismerésére vonatkozó bizonyítékok magyar nyelvű fordítását is. Ha Ön egyéni vállalkozó a baleseti táppénz iránti kérelmét írásban, a székhelye/telephelye szerint illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási 3

4 szervnél nyújthatja be. Kérjük, adja meg székhelye, telephelye irányítószámát az illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv elérhetőségeinek megmutatásához. Felhívjuk a figyelmet arra, hogy a biztosítás megszűnését követően benyújtott (ún. passzív) baleseti táppénz kérelemhez a korábban átvett Igazolvány a biztosítási jogviszonyról és az egészségbiztosítási ellátásokról elnevezésű nyomtatványt is mellékelni kell. Hogyan és meddig folyósítják a baleseti táppénzt? A baleseti táppénz a keresőképtelenség első napjától folyósítható, a kérelmezőnek betegszabadság nem állapítható meg. A foglalkozási betegség alapján igényelt baleseti táppénz esetén a baleset napjának a foglalkozási betegség orvos által megállapított napját kell tekinteni. A baleseti táppénz jogosultságának időtartama független attól, hogy a biztosított hány nap folyamatos, előzetes biztosítási idővel rendelkezik (Előfordulhat tehát az is, hogy akár egy nap biztosítási idő esetén is jogosult lehet a biztosított egy évig baleseti táppénzre, hiszen az alapfeltétel az, hogy a baleset a biztosítási jogviszony fennállta alatt, vagy az azt követő első, második, vagy harmadik napon következzen be). Baleseti táppénz az előzetes biztosítási időre tekintet nélkül, a balesetből eredő keresőképtelenség időtartamára, de legfeljebb egy éven át jár, azonban a baleseti táppénz folyósítása az orvosszakértői szerv szakvéleménye alapján, maximum egy évvel meghosszabbítható. A baleseti táppénz folyósításának 240. napját követő 15 napon belül a baleseti táppénzt folyósító szerv a keresőképtelenséget elbíráló orvost értesíti a beteg baleseti táppénz jogosultsága megszűnésének időpontjáról. 1. Táppénzelőleg folyósítása A június 30 át követően bekövetkezett balesetek esetén, ha a baleset üzemisége az elbíráláshoz szükséges adatok hiánya miatt 21 napon belül nem bírálható el és a rendelkezésre álló adatok alapján az igénylő táppénzre jogosult, az igénylő részére végzésben táppénz előleget kell megállapítani. Abban az esetben, ha a baleset üzemiségének elismerését követően baleseti táppénz megállapítására kerül sor, a baleseti táppénz összegébe a folyósított táppénz előleget bele kell számítani. Amennyiben a baleset nem minősül üzemi balesetnek táppénzre való jogosultság esetén hivatalból táppénz kerül megállapításra. Az így megállapított táppénz összegébe a folyósított táppénz előleg összegét be kell számítani. 4

5 Amennyiben az ellátást folyósító szerv a táppénz előleg folyósítását követően megállapítja, hogy az igénylő részére a baleseti táppénz vagy a folyósított táppénz előleg összegnél alacsonyabb összegben jár és az a megállapított ellátás összegébe nem számítható be, az igénylő köteles a különbözetet felróhatóságra való tekintet nélkül, a visszafizetésre kötelező határozat jogerőre emelkedésétől számított 30 napon belül visszafizetni. 2. Baleseti táppénz előzmény A baleseti táppénzre jogosultság időtartamának megállapításánál figyelembe kell venni, hogy a biztosított a jogosultság első napját közvetlenül megelőző egy éven belül részesült e már baleseti táppénzben. Ha a jogosultság első napját közvetlenül megelőző egy éven belül már részesült baleseti táppénzben, akkor az egy éven belüli baleseti táppénzfolyósítás időtartamát az újabb jogosultsági időtartamba be kell számítani. Azaz a korábban folyósított baleseti táppénz időtartamával csökken az újabb baleseti táppénz folyósítására nyitva álló egy éves időtartam. A baleseti táppénz előzményének vizsgálata során a nem baleseti táppénz folyósításának időtartamát, mint táppénzelőzményt nem kell figyelembe venni. 3. Ugyanazon balesetből eredő ismételt baleseti táppénz igény Ha a sérült az első baleseti táppénz igénybevételét követő 180 napon belül ugyanazon üzemi baleset következtében, abban a jogviszonyában ahol a baleset érte, ismét keresőképtelenné válik, baleseti táppénzre ismételten jogosult lesz, azzal, hogy ilyen esetben a baleseti táppénz összege a korábban megállapított összegnél kevesebb nem lehet. Mennyi idő alatt bírálják el a baleseti táppénz igényt? Amennyiben a baleseti táppénz iránti kérelem benyújtásakor rendelkezésre álló adatok alapján az igény teljes mértékben teljesíthető, az ügyintézési határidő 18 nap, egyéb esetben 21 nap. Mennyi ideig kérhetem a baleseti táppénzt? Az egészségbiztosítási pénzbeli ellátás iránti igény az igénybejelentés napjától visszamenőleg legfeljebb hat hónapra érvényesíthető. Az ellátást legkorábban az igénybejelentés napját megelőző 6. hónap első napjától lehet megállapítani. Az igénybejelentés napja a kérelem benyújtásának - vagy ha a kérelmet posta útján terjesztették elő a kérelem postára adásának - igazolt napja. 5

6 Mit kell tennem, ha az adataimban változás következik be? Amennyiben Ön baleseti táppénzben részesül, köteles minden olyan adatot vagy tényt bejelenteni az egészségbiztosítónak, amely az ellátásra jogosultságát vagy ellátása folyósítását érinti. Így például be kell jelenti a folyósító szervnek, ha a baleseti táppénz folyósításának ideje alatt a biztosítási jogviszonya megszűnik, vagy ha a folyósítás ideje alatt keresőtevékenységet folytat. A bejelentési kötelezettség elmulasztása, a bejelentés késedelmes teljesítése vagy valótlan adatok közlése esetén ,- Ft-tól ,- Ft-ig terjedő összegű az elkövetett mulasztással arányos mulasztási bírságot szabhat ki az egészségbiztosító. Mit tehetek, ha nem érek egyet a döntéssel? Amennyiben nem ért egyet a kérelme elbírálásával, akkor a baleseti táppénze ügyében hozott döntés ellen lehetősége van fellebbezni. A jogorvoslati lehetőségekről bővebben a Közös szabályok a pénzbeli ellátásokra című tájékoztatóban olvashat. Nyomtatványok Foglalkoztatói igazolás és Pótlap a baleseti táppénz megállapításához Igénybejelentés táppénz, gyermek ápolása címén igényelt táppénz, terhességi gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, baleseti táppénz igényléséhez (kizárólag elektronikusan kitölthető) Orvosi igazolás a keresőképtelen (terhes) állományba vételről (A /a) Orvosi igazolás (A ) Üzemi baleseti jegyzőkönyv egyéni és társas vállalkozók esetén (KPE170) Munkabaleseti jegyzőkönyv Nyilatkozat az üzemi balesetnek nem minősülő baleset (sérülés) körülményeiről Jogszabályok A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló évi LXXXIII. törvény érintett szakaszok: 5/B. ac) ad) b), 6. (1), (3) (4), 39. (1),39/A., 39/B., 51., 52/A.,55., 55/A., 56., ( A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló évi LXXXIII. törvény végrehajtásáról rendelkező 217/1997. (XII.1.) Korm. rendelet érintett szakaszok: 1. (1) bekezdés m) pont, /B (1) (1) 49/B. ( A társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló évi LXXX. törvény érintett szakaszok: 5., 6., 14. (1) (2) c) 15. ( 6