PÁLYÁZATI ADATLAP KÖRNYEZET ÉS ENERGIA OPERATÍV PROGRAM. Helyi hő, és hűtési igény kielégítése megújuló energiaforrásokkal c. pályázati konstrukcióhoz

Átírás

1 PÁLYÁZATI ADATLAP KÖRNYEZET ÉS ENERGIA OPERATÍV PROGRAM Helyi hő, és hűtési igény kielégítése megújuló energiaforrásokkal c. pályázati konstrukcióhoz Kódszám: KEOP /B Érvényes: január

2 1. TÁMOGATÁSI KONSTRUKCIÓ MEGJELÖLÉSE 1.1. A pályázati felhívás kódszáma 2. A PROJEKT ÖSSZEGZŐ ADATAI 2.1. A projekt címe (max. 250 karakter) 2.2. A projekt megvalósulásának helyszíne* Régió: Megye: Kistérség: Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám: Helyrajzi szám: PROJEKT ADATLAP * Több érintett település és/vagy helyszín esetén egy helyszín megadása szükséges! A további megvalósulási helyszínek megadása a Több megvalósítási helyszín funkcióban szükséges! Több megvalósítási helyszín funkció Több megvalósulási helyszín esetén kötelezően kitöltendő! Az összes megvalósulási helyszín teljes címének megadása szükséges! Amennyiben szükséges a táblázat többszörözhető. Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb): Házszám: Helyrajzi szám: 2.3. A projekt megvalósításának kezdete: év hó nap 2.4. A projekt megvalósításának befejezése: év hó nap A projekt megvalósításának befejezése nem lehet későbbi, mint 2015.június A projekt elszámolható költségei összesen (Ft) 2.6. Az igényelt támogatás összege (Ft) 2.7. A támogatás mértéke (%). 2.8 Projekt típus (PF. C1 fejezet alapján) Választható rendszerek Napkollektor (síkkolektor) rendszer Napkollektor (vákuumcsöves) rendszer Szilárd és/vagy folyékony alapanyagból biogáz előállító rendszer, depóniagáz kitermelés és hőhasznosító rendszer Geotermikus energia hasznosító rendszer Hőszivattyús rendszer Biomassza kazán rendszer Szilárd vagy folyékony biomassza köztes feldolgozottságú energiahordozóvá alakító rendszer (pl: Pelletáló vagy biobrikettáló berendezés) Választott opció 2.9. Kérjük, adjon rövid összefoglalást a projektről (maximum 1000 karakter) 3. A PÁLYÁZÓ ADATAI (Cégkivonat, vállalkozói igazolvány, éves beszámoló, alapító okiratban szereplő adatok alapján) 3.1. A pályázó teljes neve: 3.2. A pályázó rövidített neve (amennyiben releváns): 3.3. Gazdálkodási formakód: 3.4. Adószám: 3.5. Adóazonosító jel - akik nem rendelkeznek adószámmal 3.6. Bankszámla szám: - -

3 3.7. Statisztikai szám: 3.8. Cégbírósági bejegyzés/ bírósági nyilvántartásba vétel/vállalkozói igazolvány száma: (önkormányzatok esetében nem releváns) 3.9. Önkormányzati törzsszám (amennyiben releváns) Alapítás időpontja (alapító okirat, önkormányzat esetén alakuló ülés dátuma): Minősítési kód: Főtevékenység TEÁOR száma és megnevezése Fejlesztendő tevékenység TEÁOR száma és tevékenység megnevezése A Pályázó ÁFA levonási joga a támogatott projekttel kapcsolatban: Fejlesztendő tevékenység jelenlegi árbevételének aránya a jelenlegi összes nettó árbevételhez viszonyítva (%-ban) A pályázó székhelye: Ország Külföldi cím (település, irányítószám, közterület, házszám, helyrajzi szám) Régió: Megye: Kistérség: Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám Helyrajzi szám: A pályázó fióktelepe: (külföldi székhellyel rendelkező pályázók esetén) Az adatok kitöltése kötelező, ha a 3.16 ben az Ország nem Magyarország! Régió: Megye: Kistérség: Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám Helyrajzi szám A pályázó postacíme Régió: Megye: Kistérség: Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám: Helyrajzi szám: Postafiók irányítószám: Postafiók: A pályázó hivatalos képviselőjének/képviselőinek (vezetője, aláírója) adatai Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2 (mobil): Fax: Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2 (mobil): Fax:

4 3.20. Kapcsolattartó személy (projekt menedzser) adatai Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2 (mobil): Fax: Gazdálkodási adatok (utolsó két lezárt év adatai Ft-ban) Vállalkozások esetében Megnevezés. év. év Éves nettó árbevétel vagy adóalapba beszámított bevétel Adózás előtti eredmény vagy jövedelem, illetve veszteség Saját tőke vagy vállalkozói adóalap Mérlegfőösszeg Általános statisztikai állományi létszám (fő) (az előző 12 havi KSH létszámjelentésben vagy munkaügyi nyilvántartásban szerepelő teljes munkaidős létszám számtani átlaga, törtszám esetén lefelé kerekítve) Önkormányzatok esetében Megnevezés. év. év Sajátos működési bevétel Mérlegfőösszeg Módosított pénzmaradvány Tartalékba helyezhető pénzösszeg Önhibáján kívül hátrányos gazdálkodási helyzetű? (igen/nem) Állami költségvetési intézmények esetében Megnevezés. év. év Intézményi költségvetésének fő összege Általános statisztikai állományi létszám (fő) (az előző 12 havi KSH létszámjelentésben vagy munkaügyi nyilvántartásban szerepelő teljes munkaidős létszám számtani átlaga, törtszám esetén lefelé kerekítve) Non-profit szervezetek esetében Megnevezés. év. év Összes bevétel Adózás előtti eredmény Saját tőke Mérlegfőösszeg Általános statisztikai állományi létszám (fő) (az előző 12 havi KSH létszámjelentésben vagy munkaügyi nyilvántartásban szerepelő teljes munkaidős létszám számtani átlaga, törtszám esetén lefelé kerekítve) 3.22 Pénzügyi stabilitás A 3.22 pontot a Pénzügyi stabilitás funkcióban szükséges bemutatni. Pénzügyi stabilitás funkció Tulajdoni hányad Származási ország Adószám Adóazonosító jel Tulajdonos neve százalék (%-ban) Pénzügyi stabilitás értékelése vállalkozás esetén A szempontokat a pályázat benyújtásának időpontjára, illetve amennyiben releváns, az azt megelőző (a benyújtás időpontjától számított) időszakra vonatkozóan kell értelmezni. Amennyiben a teljes tervezett projekt költség nem haladja meg a pályázó vállalkozás előző évi árbevételét, akkor az alábbi szempontokat szükséges vizsgálni a pályázó vállalkozásra vonatkozóan A Saját tőke az utolsó lezárt üzleti év végén alacsonyabb volt, mint a Jegyzett tőke 50%-a? (Beszámoló alapján) Az utolsó két lezárt évből az üzemi (üzleti) tevékenység eredménye hány évben volt pozitív? (Beszámoló alapján) Banki finanszírozó felé áll fenn késedelem, illetve a pályázat benyújtását megelőző 90 napban állt fenn késedelem? Az utolsó lezárt üzleti év végén mekkora volt a korrigált saját tőke aránya? (Beszámoló alapján) Kérjük a számítást is szerepeltesse a táblázatban! Korrigált saját tőke = (saját tőke + Az utolsó lezárt üzleti év: Saját tőke: Jegyzett tőke: e Ft 0/1/2 A figyelembe vett két lezárt év: % Az utolsó lezárt üzleti év: Amennyiben igen, elutasítás Ha csak 1 évben, akkor 0,5 pont levonás Ha 0 évben, akkor 1 pont levonás Ha igen, akkor 1 pont levonás Sávos pontozás: - 40% alatt 0,5 pont levonás - 30% alatt 1 pont levonás - 20% alatt elutasítandó!

5 tulajdonosi kölcsön)/összes forrás Kérjük adja meg a szállító korosítást a következő bontásban, ezer forintban: teljes szállítóállomány (lejárt és nem lejárt együttesen), 0-60 nap között lejárt szállítóállomány, 60 napon túl lejárt szállítóállomány! Az utolsó két lezárt évből a működési cash-flow hány évben volt pozitív? (Beszámoló alapján) Sávos pontozás: Teljes szállítóállomány: Amennyiben a 60 napon túl lejárt 0-60 nap között lejárt szállítóállomány: szállítóállomány aránya meghaladja a teljes szállítóállomány 60 napon túl lejárt szállítóállomány: - 10%-át, akkor 0,5 pont levonás - 25%-át, akkor 1 pont levonás 60 napon túl lejárt - 40%-át, akkor elutasítandó szállítóállomány/teljes szállítóállomány: % Ha csak 1 évben, akkor 0,5 pont levonás 0/1/2 Ha 0 évben, akkor 1 pont levonás A figyelembe vett két lezárt év: Amennyiben a teljes tervezett projekt költség meghaladja a pályázó vállalkozás előző évi árbevételét (például projektcég esetén), akkor az alábbi szempontokat szükséges vizsgálni a pályázó vállalkozásra és a pályázóban legalább 25%-os tulajdoni részesedéssel rendelkező vállalkozásokra, illetve magánszemélyekre vonatkozóan Megjegyzés: Amennyiben a pályázóban legalább 25%-os tulajdoni részesedéssel rendelkező tulajdonosok között költségvetési szerv, illetve önkormányzat vagy intézménye is van, akkor a költségvetési, illetve az önkormányzati értékelésre vonatkozó táblázat (is) kitöltendő! Pályázó társaságra vonatkozóan megválaszolandó kérdések A Saját tőke az utolsó lezárt üzleti év végén alacsonyabb volt, mint a Jegyzett tőke 50%-a? (Beszámoló alapján) Kérjük adja meg a szállító korosítást a következő bontásban, ezer forintban: teljes szállítóállomány (lejárt és nem lejárt együttesen), 0-60 nap között lejárt szállítóállomány, 60 napon túl lejárt szállítóállomány! Az utolsó lezárt üzleti év: Saját tőke: Jegyzett tőke: e Ft Teljes szállítóállomány: 0-60 nap között lejárt szállítóállomány: 60 napon túl lejárt szállítóállomány: 60 napon túl lejárt szállítóállomány/teljes szállítóállomány: % Amennyiben igen, elutasítás Sávos pontozás: Amennyiben a 60 napon túl lejárt szállítóállomány aránya meghaladja a teljes szállítóállomány - 10%-át, akkor 0,5 pont levonás - 25%-át, akkor 1 pont levonás - 40%-át, akkor elutasítandó Legalább 25%-os tulajdonosi részesedéssel rendelkező tulajdonos vállalkozásokra vonatkozóan megválaszolandó kérdések (az egyes tulajdonosokra vonatkozóan külön táblázat kitöltésével, a tulajdonos pontos megjelölésével) Több értékelendő tulajdonos esetében a pontok arányosan veendők figyelembe! (1 értékelendő tulajdonos 100%, 2 értékelendő tulajdonos 50-50%, 3 értékelendő tulajdonos %, 4 értékelendő tulajdonos %) Tulajdonos társaságra vonatkozóan megválaszolandó kérdések A Saját tőke az utolsó lezárt üzleti év végén alacsonyabb volt, mint a Jegyzett tőke 50%-a? (Beszámoló alapján) Az utolsó két lezárt évből az üzemi (üzleti) tevékenység eredménye hány évben volt pozitív? (Beszámoló alapján) Banki finanszírozó felé áll fenn késedelem, illetve a pályázat benyújtását megelőző 90 napban állt fenn késedelem? Az utolsó lezárt üzleti év végén mekkora volt a korrigált saját tőke aránya? (Beszámoló alapján) Kérjük a számítást is szerepeltesse a táblázatban! Korrigált saját tőke = (saját tőke + tulajdonosi kölcsön)/összes forrás Kérjük adja meg a szállító korosítást a következő bontásban, ezer forintban: teljes szállítóállomány (lejárt és nem lejárt együttesen), 0-60 nap között lejárt szállítóállomány, 60 napon túl lejárt szállítóállomány! Az utolsó két lezárt évből a működési cash-flow hány évben volt pozitív? (Beszámoló alapján) Az utolsó lezárt üzleti év: Saját tőke: Jegyzett tőke: e Ft 0/1/2 A figyelembe vett két lezárt év: % Az utolsó lezárt üzleti év: Amennyiben igen, elutasítás Ha csak 1 évben, akkor 0,5 pont levonás Ha 0 évben, akkor 1 pont levonás Ha igen, akkor 1 pont levonás Sávos pontozás: - 40% alatt 0,5 pont levonás - 30% alatt 1 pont levonás - 20% alatt elutasítandó! Sávos pontozás: Teljes szállítóállomány: Amennyiben a 60 napon túl lejárt 0-60 nap között lejárt szállítóállomány: szállítóállomány aránya meghaladja a teljes szállítóállomány 60 napon túl lejárt szállítóállomány: - 10%-át, akkor 0,5 pont levonás - 25%-át, akkor 1 pont levonás 60 napon túl lejárt - 40%-át, akkor elutasítandó szállítóállomány/teljes szállítóállomány: % Ha csak 1 évben, akkor 0,5 pont levonás 0/1/2 Ha 0 évben, akkor 1 pont levonás A figyelembe vett két lezárt év: Tulajdonos magánszemélyre vonatkozóan megválaszolandó kérdések Banki finanszírozó felé áll fenn késedelem, Ha igen, akkor 2 pont levonás illetve a pályázat benyújtását megelőző 90

6 napban állt fenn késedelem? Volt olyan időpont a pályázat benyújtását megelőző 90 napban, amikor a NAV felé 10 napot meghaladó késedelem állt fenn, illetve történt ebben az időszakban átütemezés? (Nem magyar állampolgár, illetve nem Magyarországon élő személy esetén az illetékes adóhatóság felé fennálló tartozást kell figyelembe venni.) Volt olyan időpont a pályázat benyújtását megelőző 90 napban, amikor a NAV, illetve az illetékes külföldi adóhatóság felé 10 napot meghaladó késedelem állt fenn?: Történt a pályázat benyújtását megelőző 90 napban NAV, illetve az illetékes külföldi adóhatóság felé fennálló tartozás esetén átütemezés: 10 napot meghaladó késedelem fennállása esetén elutasítás Átütemezés esetén 2 pont levonás Pénzügyi stabilitás értékelése önkormányzat és intézménye esetén A szempontokat a pályázat benyújtásának időpontjára, illetve amennyiben releváns, az azt megelőző (a benyújtás időpontjától számított) időszakra vonatkozóan kell értelmezni. Önkormányzat és intézménye pénzügyi adatai és egyéb főbb adatai Az utolsó két lezárt évben a bevételek (kötvénykibocsátás és hitelfelvételek 0/1/2 Ha csak 1 év esetén, akkor 0,5 pont levonás nélkül) hány évben haladták meg a A figyelembe vett két lezárt év: Ha 0 év esetén, akkor 1 pont levonás kiadásokat? Kérjük adja meg az utolsó három lezárt hónapra vonatkozóan havonta a tartozásállományt a következő bontásban, ezer forintban: teljes tartozásállomány (lejárt és nem lejárt együttesen), tartozásállomány, nap között lejárt tartozásállomány, 60 napon túl lejárt tartozásállomány! Kérjük adja meg, hogy az utolsó három lezárt hónap esetén mekkora az éves eredeti előirányzat szerinti bevétel (ez egy érték, ha mindhárom hónap egy évre esik és két érték, ha az utolsó három lezárt hónap különböző évekre esik)! Lezárt hónap : Teljes 60 napon túl lejárt Éves eredeti előirányzat szerinti bevétel [pl. 2011]-ben: Lezárt hónap Teljes 60 napon túl lejárt Éves eredeti előirányzat szerinti bevétel [pl. 2011]-ben: Lezárt hónap : Teljes 60 napon túl lejárt - Amennyiben legalább kettő hónapban a 30 napon túl lejárt tartozásállomány az éves eredeti előirányzat szerinti bevétel 5%-át meghaladja, akkor 1 pont levonás - Amennyiben legalább kettő hónapban a 60 napon túl lejárt tartozásállomány az éves eredeti előirányzat szerinti bevétel 5%-át meghaladja, akkor 2 pont levonás (Összesen legfeljebb 2 pont levonása lehetséges) Jelenleg kritikus gazdálkodási helyzet miatt kirendelt önkormányzati biztos felügyeli az önkormányzati szervet, illetve intézményt? Banki finanszírozó felé (kötvény is beleértendő) áll fenn késedelem, illetve a pályázat benyújtását megelőző 90 napban állt fenn késedelem? Projekt költség önrésze mekkora hányadát teszi ki az összes tárgyévi felhalmozási kiadásnak? Kérjük a számítást is szerepeltesse a táblázatban! Éves eredeti előirányzat szerinti bevétel [pl. 2011]-ben: % [önrész] / [összes tárgyévi felhalmozási kiadás] Figyelembe vett tárgyév: Ha igen, akkor elutasítás Ha igen, akkor 1 pont levonás - Amennyiben az 50%-ot meghaladja, akkor 1 pont levonás - Amennyiben a 70%-ot meghaladja, akkor 2 pont levonás Pénzügyi stabilitás értékelése költségvetési szerv és intézménye esetén (kivéve önkormányzat és intézménye) A szempontokat a pályázat benyújtásának időpontjára, illetve amennyiben releváns, az azt megelőző (a benyújtás időpontjától számított) időszakra vonatkozóan kell értelmezni.

7 Költségvetési szerv és intézménye pénzügyi adatai és egyéb főbb adatai Lezárt hónap : Teljes 60 napon túl lejárt Éves eredeti előirányzat szerinti bevétel [pl. 2011]-ben: Lezárt hónap : Teljes Kérjük adja meg az utolsó három lezárt hónapra vonatkozóan havonta a tartozásállományt a következő bontásban, ezer forintban: teljes tartozásállomány (lejárt és nem lejárt együttesen), tartozásállomány, nap között lejárt tartozásállomány, 60 napon túl lejárt tartozásállomány! Kérjük adja meg, hogy az utolsó három lezárt hónap esetén mekkora az éves eredeti előirányzat szerinti bevétel (ez egy érték, ha mindhárom hónap egy évre esik és két érték, ha az utolsó három lezárt hónap különböző évekre esik)! Jelenleg kritikus gazdálkodási helyzet miatt kirendelt kincstári biztos felügyeli a költségvetési szervet, illetve intézményt? A projekt költség önrésze mekkora hányadát teszi ki az összes tárgyévi felhalmozási kiadásnak? Kérjük a számítást is szerepeltesse a táblázatban! 60 napon túl lejárt Éves eredeti előirányzat szerinti bevétel [pl. 2011]-ben: ) Lezárt hónap : Teljes 60 napon túl lejárt Éves eredeti előirányzat szerinti bevétel [pl. 2011]-ben: % [önrész] / [összes tárgyévi felhalmozási kiadás] Figyelembe vett tárgyév: - Amennyiben legalább kettő hónapban a 30 napon túli lejárt tartozásállomány az éves eredeti előirányzat szerinti bevétel 5%-át meghaladja, akkor 1 pont levonás - Amennyiben legalább kettő hónapban a 60 napon túli lejárt tartozásállomány az éves eredeti előirányzat szerinti bevétel 5%-át meghaladja, akkor 2 pont levonás (Összesen legfeljebb 2 pont levonása lehetséges) Ha igen, elutasítás - Amennyiben az 50%-ot meghaladja, akkor 1 pont levonás - Amennyiben a 70%-ot meghaladja, akkor 2 pont levonás Pénzügyi stabilitás értékelése Non-profit szervezetek esetében A pályázó szervezet működési és vezetési struktúrája, pénzügyi stabilitása, árbevételének és eredményeinek alakulása a legutóbbi két lezárt pénzügyi évben. Kérjük, a pályázó szervezetben legalább 25%-os tulajdoni részesedéssel rendelkező tulajdonosok pénzügyi stabilitását is mutassa be a szempontok szerint! (max karakter) 4. A PÁLYÁZÓ BEMUTATÁSA 4.1. Projektgazda bemutatása, a projekt illeszkedése A 4.1. pontot a Projektgazda bemutatása, a projekt illeszkedése funkcióban szükséges kitölteni. Projektgazda bemutatása, a projekt illeszkedése funkció A projektgazda fő tevékenységének bemutatása (max karakter) A projektgazda pályázatra vonatkozó általános forgalmi adó státusza (az ÁFA elszámolhatóság a támogatási összeget módosítja attól függően, hogy a kedvezményezett jogosult-e az ÁFA levonására vagy nem, a vonatkozó jogszabályi előírások alapján) és indoklása (jogszabályi hivatkozással). (max karakter) A beruházás illeszkedése a projektgazda tevékenységéhez (amennyiben új tevékenység, annak megkezdésének indoklása) (max karakter) 5. A PROJEKT RÉSZLETES BEMUTATÁSA 5.1. Kérjük, fejtse ki a fejlesztés/projekt indokoltságát, célját, mutassa be a fejlesztés/projekt célcsoportját és részletes szakmai tartalmát Az 5.1 pontot a Projekt részletes bemutatása funkcióban szükséges kitölteni! Projekt részletes bemutatása funkció (max karakter) 5.2. A projekt részletes költségvetése Költségek számviteli kategóriák szerint Az pontot a Költségek funkcióban szükséges tölteni! Költségek funkció

8 MEGVALÓSÍTÁS - 2. ELŐKÉSZÍTÉS - 7. ELŐKÉSZÍTÉS - 8. Ingatlan és MEGVALÓSÍTÁS - 7. MEGVALÓSÍTÁS - 8. ELŐKÉSZÍTÉS - 1. ELŐKÉSZÍTÉS MEGVALÓSÍTÁS - 1. MEGVALÓSÍTÁS - 3. MEGVALÓSÍTÁS - 4. MEGVALÓSÍTÁS Projektmenedzsment Projektmenedzsment ELŐKÉSZÍTÉS - 9. ELŐKÉSZÍTÉS ELŐKÉSZÍTÉS ingatlanhoz MEGVALÓSÍTÁS - 5. MEGVALÓSÍTÁS - 6. Projektmenedzsment Projektmenedzsment MEGVÍLÓSÍTÁS MEGVALÓSÍTÁS MEGVALÓSÍTÁS ELŐKÉSZÍTÉS - MEGVALÓSÍTÁ 2. számviteli kategória 3. számviteli kategória Szellemi termék Tanulmányok és Szellemi termék Terület-előkészítés, Sajátos technológiai Tájékoztatás és MINDÖSSZESEN I. - Személyi jellegű II. - Anyag jellegű Közbeszerzés Tervezés Egyéb költségek kapcsolódó vagyon Építési munkák Eszközbeszerzés I. - Személyi jellegű II. - Anyag jellegű Tervezés Mérnöki feladatok Egyéb költségek ÖSSZESEN S-ÖSSZESEN megszerzése vizsgálatok készítése megszerzése területrendezés műveletek nyilvánosság ráfordítások ráfordítások értékű jog ráfordítások ráfordítások megszerzése 11. Immateriális javak 11. Immateriális javak Immateriális javak 113. Vagyoni értékű jogok Immateriális javak 114. Szellemi termékek Ingatlanok és kapcsolódó 12. Ingatlanok és kapcsolódó vagyoni értékű jogok vagyoni értékű jogok 12. Ingatlanok és kapcsolódó 121. Földterület, termőföld vagyoni értékű jogok 12. Ingatlanok és kapcsolódó 123. Épületek, épületrészek, vagyoni értékű jogok tulajdoni hányadok 12. Ingatlanok és kapcsolódó 124. Egyéb építmények vagyoni értékű jogok 13. Műszaki berendezések, 13. Műszaki berendezések, gépek, járművek gépek, járművek 131. Termelő gépek, 13. Műszaki berendezések, berendezések, szerszámok, gépek, járművek gyártóeszközök 14. Egyéb berendezések, 14. Egyéb berendezések, felszerelések, járművek felszerelések, járművek 14. Egyéb berendezések, 141. Üzemi (üzleti) gépek, felszerelések, járművek berendezések, felszerelések 14. Egyéb berendezések, 142. Egyéb járművek felszerelések, járművek 14. Egyéb berendezések, 143. Irodai, igazgatási felszerelések, járművek berendezések és felszerelések 52. Igénybe vett 52. Igénybe vett szolgáltatások szolgáltatások költségei költségei 52. Igénybe vett szolgáltatások 524. Hirdetés, reklám, költségei propaganda költségek 52. Igénybe vett szolgáltatások 528. Rendezvényszervezés díja költségei 52. Igénybe vett szolgáltatások 529. Egyéb igénybe vett költségei szolgáltatások költségei 54. Bérköltség 54. Bérköltség Bérköltség 541. Teljes munkaidős munkabér Bérköltség 542. Részmunkaidős munkabér Bérköltség 543. Nyugdijasok munkabére Bérköltség 544. Egyéb bérek Személyi jellegű egyéb 55. Személyi jellegű egyéb Munkavállalóknak, tagoknak 55. Személyi jellegű egyéb fizetett személyi jellegű Személyi jellegű egyéb 552. Jóléti és kulturális költségek Személyi jellegű egyéb 559. Egyéb személyi jellegű Bérjárulékok 56. Bérjárulékok Nyugdíjbiztosítási és 56. Bérjárulékok egészségbiztosítási járulék 56. Bérjárulékok 562. Egészségügyi hozzájárulás Bérjárulékok 563. Munkaadói járulék Bérjárulékok 564. Szakképzési hozzájárulás Bérjárulékok 569. Egyéb bérjárulék ÖSSZESEN Fehér hátterű cellákba költségek írhatók Források (Ft, illetve %) Forrás Ft % I. saját forrás I/1. a támogatást igénylő hozzájárulása I/2. partnerek hozzájárulása I/3. bankhitel I/4. egyéb, saját forrás kiegészítő támogatás II. egyéb támogatás:... III. a támogatási konstrukció keretében igényelt támogatás Összesen 100% Megjegyzés: Az összes költségnek és az összes forrásnak meg kell egyeznie! 5.3. Számszerűsíthető eredményekmutassa be a projekt megvalósításának számszerűsíthető eredményeit (projekt indikátorai). Kérjük, az adatlap kitöltési útmutatóban felsorolt mutatók közül az Ön projektjére releváns mutatók változásának célértékét megadni. Monitoring mutató: Célérték elérésének dátuma: kezdő dátum: projekt megvalósításának befejezése (pályázati adatlap 2.4. pont) + 1 év. Célérték elérésének dátuma: befejező dátum: projekt megvalósításának befejezése (pályázati adatlap 2.4. pont) + fenntartási időszak éveinek száma (a pályázó jogi formájától függően: KKv esetében 3 év, egyéb esetben 5 év). Fajlagos mutató: göngyölítés nélkül, egyszer kell megadni. Célérték elérésének dátuma: projekt megvalósításának befejezése (pályázati adatlap 2.4. pont) Az 5.3 pontot a indikátorok funkcióban szükséges kitölteni. Indikátorok funkció Monitoring mutató neve Mértékegység Változás célértéke Célérték elérés időpontja Megújuló energiahordozó felhasználás növekedése GJ/év ÜHG-kibocsátás csökkentése (CO 2eq ) t/év Fajlagos mutató neve Mértékegység Változás célértéke Célérték elérés időpontja 1 kw beépített hőteljesítmény /kw fajlagos beruházásigénye 1 m 2 napkollektor fajlagos /m2 beruházásigénye Az 1 tonna éves ÜHGkibocsátás csökkentésre vetített elszámolható költség széndioxid egyenértékben kifejezve /tco2eq/év 6. Horizontális szempontok érvényesítése 6.1 Választott fenntarthatósági szempontok Adjon rövid bemutatást a fenntarthatósági intézkedésekről (max 1000 karakter) Választható fenntarthatósági szempontok Fenntarthatósági szempontok Mértékegység Pályázat benyújtásakor érvényes érték Projekt befejezésekor várható érték Projektfenntartás végén várható érték A választott szempont rövid szöveges bemutatása (max 500 karakter/ szempont) 1 3.c Környezeti szempontú tanúsítás szerint működik Környezetvédelmi/fenntarthatósági megbízott vagy környezeti nevelési, fenntarthatóság-oktatási felelős kijelölése

9 3 f (ha erre nem kötelezett) A fenntarthatósággal kapcsolatos tudásmegosztásban részt vett munkavállalók száma Tudásmegosztásban résztvevők száma Össz. Munkavállalói létszám Környezeti szempontokat alkalmaz az eszközök, termékek, alapanyagok, szolgáltatások beszerzésénél Partnerség építés a projekttervezés és végrehajtás során Barnamezős beruházás vagy az igénybe vett terület jelenlegi hasznosítása gazdasági célú Helyszínválasztáskor környezetbarát közlekedési (elérhetőségi) szempontok érvényesítése Másodlagos alapanyagfelhasználás arányának növelése a teljes alapanyag felhasználáson belül másodlagos alapanyag összes alapanyag Újrahasznosított papír használat az irodai és nyomdai munkák során () A létrejövő létesítmény környezetében a forgalomnövekedést okozó útvonalakon terheléscsillapító intézkedések történnek Összes keletkezett hulladék mennyiségének csökkentése fő t t 6.2 Választott esélyegyenlőségi intézkedések Adjon rövid bemutatást az esélyegyenlőségi intézkedésekről (max 1000 karakter) Választható esélyegyenlőségi szempontok A vállalható esélyegyenlőségi intézkedések Pályázat benyújtásakor érvényes érték Projekt befejezésekor várható érték Projektfenntartás végén várható érték A választott szempont rövid szöveges bemutatása (max 500 karakter/ szempont) 1. Esélyegyenlőségi munkatárs, felelős alkalmazása () * 2. Esélyegyenlőségi terv (foglalkoztatási ET),megléte () 4. A szervezet döntéshozói, munkavállalói vagy közönsége számára esélyegyenlőségi képzést tart () 5. Rendelkezik települési esélyegyenlőségi koncepcióval; Közoktatási Esélyegyenlőségi Programmal/Tervvel; illetve a projekt illeszkedik elfogadott IVS-hoz () 7. Esélyegyenlőségi felmérés, hatáselemzés ()* 11. Nők száma a felső-, és középvezetésben (fő) 13. Részmunkaidős foglalkoztatottak száma (fő) 15. Fogyatékossággal élő alkalmazottak száma (fő)* 16. Roma foglalkoztatottak száma (fő)* évnél idősebb, határozatlan idejű munkaszerződés keretében foglalkoztatottak száma (fő) 18. Pályakezdő, határozatlan idejű munkaszerződés keretében foglalkoztatottak száma (fő) 19. Középfokú iskolai végzettséggel nem rendelkező munkatársak szakmai

10 továbbképzése (fő) 22. Gyesről, gyedről, ápolási díjról visszatérők alkalmazása az elmúlt illetve elkövetkező 5 évben (fő) 23. Nők száma a foglalkoztatottak közt (fő)* 24. Rugalmas munkaidőszervezés vagy csúsztatható munkakezdés lehetősége () 28. Vállalati, szervezeti gyermekintézmények fenntartása () 7. A projekt közbeszerzései Nyilatkozom, hogy a tervezett projekt közbeszerzési kötelezettséggel érintett: Igen/ Nem Igen válasz esetén a Projekt közbeszerzések funkció kitöltése kötelező! Projekt közbeszerzések funkció. A beszer zés tárgya * (a sorok bővíthe tők) A beszerzés becsült értéke (nettó Ft) Egybeszá mított becsült érték. ** Beszerzési eljárás típusa (és szakaszok száma) Szerz ődés típusa Ajánl atok beadá si határi deje év.hón ap.nap Ajánlato k értékelé sének dátuma év.hónap.nap Ajánlatte vők száma/ér vényes ajánlatot tevők száma Írásbeli összegzé s megküld ésének dátuma év.hónap. nap Jogorv oslat volt (Igen/ Nem) Gyors ított (Igen /Nem ) * Részekre történő ajánlattétel biztosítása esetén részenként kell egy-egy sort kitölteni. ** Amennyiben nincs egybeszámítási kötelezettség, úgy ez megegyezik a beszerzés becsült értéke oszlopban szereplő adattal. 8. A projekttevékenységek tervezett költségei A 8. pontot A projekttevékenységek tervezett költségei funkcióban szükséges tölteni! A projekttevékenységek tervezett költségei funkció Projekttevékenységek(a sorok bővíthetők) Elszámolható költségek Nettó költség [Ft] Bruttó költség [Ft] Támogatá s [Ft] Finanszírozási mód [utófinanszírozás; szállítói finanszírozás] Tevékenység kezdete (év; hónap; nap) Tevékenység vége (év; hónap; nap) Összesen: 9. De minimis nyilatkozat Nyilatkozom, hogy a pályázat benyújtását megelőző két lezárt pénzügyi évben és a folyamatban lévő pénzügyi évben csekély összegű (de minimis) lett részünkre megítélve és/vagy folyamatban van de minimis támogatás iránti kérelem elbírálása. Igen/ Nem Nyilatkozom, hogy a pályázat benyújtását megelőző két lezárt pénzügyi évben és a folyamatban lévő pénzügyi évben részemre megítélt valamennyi csekély összegű támogatás(ok) valamint a még el nem bírált (folyamatban lévő) csekély összegű támogatási kérelmek a következők: Megítélés vagy várható elbírálás dátuma év.hónap.na p(a sorok bővíthetők) Támogatás forintban Támogatás euroban Árfolya m* Forrás/támoga tó megnevezése Státusz**: Megítélt? Státusz: Folyamatba n lévő? Jelen pályázatban az összes elszámolható költségen belül a feltüntetett támogatást csekély összegű támogatások szabályai szerint kívánom elszámolni *** Összesen: **** *: árfolyamra vonatkozó előírásokat a De minimis útmutató tartalmazza **: Vagy csak a Megítélt vagy csak a Folyamatban lévő lehet Igen, a másik oszlopot ez alapján automatikusan tölti Nem-re ***: csak folyamatban lévő esetén lehet Igen, a többi esetben automatikusan Nem **** : nem haladhatja meg a eurot! 10. Nyilatkozat engedélymentességről Nyilatkozom, hogy a projekt keretében megvalósítani tervezett valamennyi kivitelezési tevékenység hatósági engedély nélkül végezhető.