Fiatal Gasztroenterológusok. Munkacsoportjának (FIGAMU) I. Kongresszusa

Átírás

1 Magyar Gasztroenterológiai Társaság Fiatal Gasztroenterológusok Munkacsoportjának (FIGAMU) I. Kongresszusa

2 A FIGAMU I. Kongresszusának támogatója: Magyar Gasztroenterológiai Társaság Dr. Lonovics János Elnök Dr. Pap Ákos Fõtitkár Fõszponzorok: AstraZeneca Kft. Janssen-Cilag Kft. Richter Gedeon Rt. Szponzorok: Altana Pharma Kft. Berlin-Chemie Boehringer-Ingelheim Pharma Cödimed Kft. Endo-Plus-Service Kft. Ferring Magyarország Kft. Kéri Pharma Medicons Kft. Medisan Hungary Kft. Micromedical Kft. Olympus Hungary Kft. ProGastro Kft. Ratiopharm Hungária Kft. Roche (Magyarország) Kft. Sanofi-Aventis Zrt. Servier Hungária Kft. Solvay Pharma Kft. Teva Magyarország Kft.

3 , HARKÁNY, THERMAL HOTEL, MÁRCIUS 31. ÁPRILIS 2. PROGRAM március 31. (péntek) Regisztráció Ebéd Megnyitó GERD I. Blokk moderátorok: dr. Felföldi Ferenc, dr. Czimmer József "Unde venis et quo vadis GERD?" (Honnan jössz, hová mégy GERD?) dr. Lonovics János GERD eszközös diagnosztikája dr. Rosztóczy András GERD differenciál diagnosztikája dr. Király Ágnes GERD korszerû kezelése dr. Lonovics János Kávészünet II. Blokk moderátorok: dr. Wittmann Tibor, dr. Simon László Interaktív esetmegbeszélések (PPI - teszt kontra endoscopia) április 1. (szombat) Hepatológia I. Blokk moderátorok: dr. Bajor Judit, dr. Lomb Zoltán Krónikus hepatitiszek korszerû terápiája dr. Hunyady Béla Krónikus hepatitiszek immunológiája dr. Pár Gabriella

4 ERCP szerepe a májbetegségek diagnosztikájában dr. Garamszegi Mária Kávészünet II. Blokk moderátorok: dr. Szalay Ferenc, dr. Beró Tamás Interaktív esetmegbeszélések Ebéd Gyulladásos bélbetegségek I. Blokk moderátorok: dr. Juhász Márk, dr. Virányi Zsolt IBD egykor és ma dr. Tulassay Zsolt IBD betegek vezetése a gyakorlatban dr. Bene László IBD biológiai kezelése dr. Miheller Pál Kávészünet II. Blokk moderátorok: dr. Tulassay Zsolt, dr. Bene László Interaktív esetmegbeszélések Tesztírás FIATAL GASZTROENTEROLÓGUSOK I. KONGRESSZUSA, HARKÁNY, THERMAL HOTEL, MÁRCIUS 31. ÁPRILIS április 2. (vasárnap) Kommunikációs tréning (Hogyan tartsunk jó elõadást?) dr. Mosonyi Tamás Közgyûlés Ebéd

5 ELÕADÁSOK Többcsatornás nyelõcsõ impedancia méréssel igazolt, krónikus köhögést okozó gastro-oesophagealis volumen reflux Dr. Börcsök Éva, Dr. Rosztóczy András, Dr. Róka Richárd, Dr. Izbéki Ferenc, Dr. Lonovics János, Dr. Wittmann Tibor SZTE I. Belgyógyászati Klinika, Szeged, Korányi fasor 8. Bevezetés: A krónikus köhögés a gastro-oesophagealis reflux betegség gyakori extra-oesophagealis manifesztációja. Ennek kiváltásában a magasra terjedõ savas reflux pathogenetikai szerepe jól ismert, ugyanakkor kevés adat áll rendelkezésre a nem savas reflux kóroki jelentõségét illetõen. Esetismertetés: A szerzõk egy 55 éves nõbeteg esetét ismertetik, akinek krónikus, terápia rezisztens köhögése hátterében 24 órás nyelõcsõ impedancia vizsgálattal gastro-oesophagealis volumen refluxot igazoltak. A beteg gasztroenterológiai kivizsgálására 5-6 éve jelentkezõ savas regurgitáció érzés, illetve egyre súlyosbodó, dominálóan éjjeli, improduktív köhögés miatt - negatív eredményû fül-orr-gégészeti és pulmonológiai vizsgálatok után - került sor. A gasztroszkópia ép nyelõcsõhámot, és renyhén záró cardiát mutatott. A videós bárium nyeletéses röntgen vizsgálat gastro-oesophagealis reflux illetve hiatus hernia jelenlétét nem igazolta. A nyelõcsõ manometria az alsó nyelõcsõ sphincter alacsony nyomását, megnyúlt relaxációját, a nyelõcsõ testben pedig progresszív, de alacsony amplitúdójú hullámok jelenlétét bizonyította. A 24 órás 2 csatornás ph metriás vizsgálat a disztális mérési ponton normál ph viszonyokat mutatott epizódikus savas reflux-szal. A proximális mérési ponton 3 magasra terjedõ reflux epizód volt megfigyelhetõ. A 24 órás nyelõcsõ impedancia mérés során kóros mértékû volumen reflux volt felismerhetõ. A nem savas reflux epizódok száma a savas epizódokét közel kétszeresen meghaladta, a magas reflux aránya 28% volt. A megkezdett emelt dózisú proton pumpa gátló kezelés hatására a savas regurgitáció megszûnt, viszont a köhögés 3 hónap után sem változott. Emiatt laparoszkópos Nissen fundoplikáció történt. A beavatkozást követõen a köhögés megszûnt, a beteg tartósan panaszmentessé vált. Összefoglalás: Az esetismertetés fel kívánja hívni a figyelmet arra, hogy a gastro-oesophagealis reflux betegség extra-oesophagealis, légúti tüneteit a csak részben savas vagy neutrális jellegû, volumen reflux is okozhatja, illetve fenntarthatja. A diagnózis felállítása a 24 órás nyelõcsõ impedancia vizsgálat segítségével vált lehetõvé. A tüneteket okozó volumen reflux eseteiben terápiás siker az antireflux mûtét elvégzésétõl várható. 1

6 Colitis ulcerosa-adenocarcinoma (osztályunkon szerzett tapasztalatok) Dr. Czeglédi Zsófia, Dr. Szamosi Tamás, Prof. Banai János Országos Gyógyintézeti Központ, Gasztroenterológia részleg év során 73 colitis ulcerosas betegnél végeztünk colonoscopiát. A betegek nemek szerinti megoszlása 36 férfi, 37 nõ. A vizsgálat idõpontjában a betegek átlag életkora 43 év volt, ekkor a betegség átlagosan 10,5 éve állt fenn. Colonoscopia során 53 betegnél láttunk aktív gyulladást, melybõl 17 aktív pancolitis ulcerosanak bizonyult. Biopsiás mintavétel az összes betegnél történt, makroszkóposan 6 betegnél merült fel malignitás lehetõsége, melybõl a nyert szövettani minta 2 esetben bizonyított adenocarcinomát, 3 betegnél enyhe fokú dysplasia igazolódott, õket jelenleg is rendszeresen ellenõrizzük, a negyedik betegnél malignitas nem igazolódott, de súlyos pancolitis ulcerosa miatt total colectomia történt. Négy betegünk került mûtétre. Az elsõ esetben az említett total colectomia, a második esetben proctosigmoiditis ulcerosa talaján kialakult sigma adenocarcinoma (hist: partim tubulare, partim muconosum) igazolódott disseminalt intraabdominalis metastasisokkal, carcinomatosis peritoneivel. Palliatív ileostoma és chemotarápia történt. A harmadik beteg esetében 16 éves betegség fennállás után a sigmában keletkezett kifekélyesedõ polypoid elváltozás miatt sigma resectio történt, total colectomiat beteg idõs kora és egyértelmû elutasítása miatt nem végeztünk. A negyedik esetben 10 éve ismert sigma-descendens határon lévõ stenosis progressiója miatt történt opus. Mivel sem az intraoperatív endoscopia sem a fagyasztott metszethez vett biopsia malignitast nem igazolt, ezért bal oldali hemicolectomia történt. A resecatumban azonban a colon descendens Dukes C stádiumú adenocarcinomája igazolódott. Kemoterápiában részesült, jelenleg tumormentes. Vizsgálataink is alátámasztják azt az ajánlást, hogy colitis ulcerosában a rendszeres endoscopos kontroll, sorozat biopsia vétel a kemoprevenciót jelentõ gyógyszeres kezelés mellett is szükséges. Bár a nemzetközi ajánlások szerint colitis ulcerosa talaján kialakult adenocarcinoma esetén total colectomia indokolt, azonban ennek ellenére egyéni mérlegelés alapján gyakran kényszerülünk kompromiszszumos megoldásra. 2

7 Esetismertetés, avagy meddig nyújtózkodhat egy gyermekgyógyász? Dr.Dezsõfi Antal KG ( ) A jelenleg 20 éves lány étvágytalanság, hasmenés, izületi panaszok miatt került elõször klinikánkra 12 éves korában. A kivizsgálás során a terminalis ileumot, valamint a jobb colonfelet érintõ Crohn betegség derült ki. 5-ASA és per os steroid kezelés mellett remisszióba került. Az követés során hamar (egy éven belül) relapsus jelentkezett, mely miatt Imuran felépítését kezdtük, de ezt rossz közérzet, exanthemák miatt nem tudtuk kivitelezni. A betegség lefolyása steroid dependenciát mutatott, krónikus vashiány miatt parenteralis vaspótlásban részesült. A rendszeresen végzett hasi UH vizsgálatok során megvastagodott falú, merev terminalis ileumot, coecumot-colon transversumot észleltünk. 19 éves korában ismét relapsus lépett fel, entero-cutan fistula és hasi abscessus alakult ki. Metronidasol+ciprofloxacin kezelés mellett gyulladásos paraméterei regrediáltak, de a fistula érdemben nem változott. Ekkor Infliximab kezelés mellett döntöttünk, melybõl 3 adagot zavartalanul megkapott. A kezelés hatására a fistula bezáródott, a hasi tályog szinte nyomtalanul felszívódott. Négy hónappal késõbb az UH ismét kezdõdõ entero-cutan fistula lehetõségét vetette fel. Újabb dózis Remicade adása mellett döntöttünk, de az infúzió elindítását követõen súlyos allergiás reakció lépett fel, ezért adását fel kellett függeszteni. A továbbiakban oralis budesonid kezelést vezettünk be, melyre a kezdõdõ fistulajáratok regrediáltak. Fél évig -tekintettel a panaszmentességre- a beteg nem jelentkezett kontroll vizsgálaton, majd 2005 szeptemberében lázas állapot, jobb alhasi fájdalom, aktivitási tünetek kíséretében újra elõkerült. A képalkotó vizsgálatok a hasi abscessus és ebbõl kiinduló fistulajárat jelenlétét megerõsítették. Hogyan tovább? Remicade steroid védelemben? Sebészi beavatkozás? Más immunszuppresszió? 3

8 A nyelõcsõ funkciós vizsgálatok elvégzésének jelentõsége antireflux mûtét elõtt Dr. Dubravcsik Zsolt 1, Dr. Rosztóczy András 2, Dr. Izbéki Ferenc 2, Dr. Velõsy Borbála 1, Prof. Dr. Wittmann Tibor 2 1 Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórháza, Belgyógyászat-Gasztroenterológia, Kecskemét 2 Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. számú Belgyógyászati Klinika, Szeged Bevezetés: Az antireflux mûtét a gastro-oesophagealis reflux betegség hosszútávú kezelési stratégiájának fontos eleme. A mûtét sikerét valószínûsítik a savszekréció gátló kezelés hatására jelentõs mértékben javuló tünetek, a nyelõcsõ kóros fokú savexpozíciója, a defektív alsó nyelõcsõ sphincter mellett megtartott nyelõcsõ test funkció, illetve anatómiai eltérés - hiatus hernia - jelenléte is. Az alábbiakban bemutatott eset azt példázza, hogy a megfelelõ nyelõcsõ funkciós vizsgálatok nélkül, csupán a radiológiai vizsgálat által felvetett hiatus hernián alapuló mûtéti javallatnak milyen csapdái lehetnek. Esetismertetés: F. L.-né 59 éves nõbeteg kórelõzményébõl 2001-ben bal oldali tüdõtumor miatt végzett bal felsõ lebeny resectio emelhetõ ki. Egy éve szünet nélkül jelentkezõ, nyomó jellegû, a nyelõcsõ felõl a gyomor és a bordaívek felé terjedõ fájdalom miatt kereste fel háziorvosát, aki gyomor röntgen vizsgálatot végeztetett. Ez a clavicula magasságában a korábbi mûtét következtében létrejött hegesedés miatt a nyelõcsövet ívben 1-2 cm-rel balra húzottnak mutatta, valamint zölddiónyi hiatus herniát írt le. Ez alapján kérte a beteg gasztroenterológiai szakvizsgálatát, illetve antireflux mûtét javallatának megállapítását. A gasztroszkópia negatív eredményû volt. A korábbi mellkasi mûtét után kialakult nyelõcsõ diszlokáció miatt a mûtét kivitelezését technikailag kérdésesnek véleményeztük. Gyógyszeres reflux ellenes kezelést, illetve nyelõcsõ funkcionális vizsgálatokat javasoltunk. Mivel a beteg panaszai perzisztáltak, a gyógyszerszedést önkényesen abbahagyta. A javasolt kivizsgálás helyett sebészhez fordult, aki az antireflux mûtét elõtt a beteget gasztroenterológushoz irányította vissza. Továbbra is a nyelõcsõ funkcionális vizsgálatok elvégzését javasoltuk, melyek a SZTE I. Belklinikáján történtek meg. A nyelõcsõ manometria a distalis nyelõcsõ spasztikus motilitászavarát (diótörõ nyelõcsõ) igazolta, a 24 órás ph-metria nem írt le kóros savas refluxot. Ezek alapján mûtét nem történt, Ca-antagonista kezelést indítottunk, mely a beteg panaszainak enyhülését eredményezte. Összefoglalás: Az antireflux mûtét elõtti kivizsgálás algoritmusában a gasztroszkópián és a nyelési röntgen vizsgálaton kívül indokolt a nyelõcsõ manometria és a 24 órás ph-metria elvégzése. Esetünk a szakszerû és korrekt kivizsgálás fontosságára hívja fel a figyelmet, mivel a hiatus hernia egyrészt nem társul kötelezõen gastro-oesophagealis reflux betegséggel, másrészt önmagában nem zárja ki spasztikus nyelõcsõ motilitási zavar jelenlétét. 4

9 Interaktív Esetmegbeszélés Hepatológia Krónikus antikoaguláció okozta toxikus hepatopathia Dr. Erõss Bálint Mihály Bevezetés: Az alábbiakban egy eddig hazánkban nem használt és kevéssé ismert K vitamin antagonista által okozott toxikus hepatopathia esetét mutatjuk be. Esetbemutatás: Az 59 éves nõbeteg kórelõzményében ismert és kezelt magasvérnyomás betegségen kívül egyéb lényeges belbetegség nem szerepelt án mellkasi fájdalom és légszomj miatt került a S.E. Pulmonológiai Klinikáján felvételre. Krónikus májbetségre utaló adat, vagy emelkedett májenzim érték addig nem volt. A felvételét követõen az emelkedett D-dimer érték és a perfúziós szcintigráfia lelete alapján pulmonalis embolizációt véleményeztek és LMWH kezelést kezdtek, mely mellett a beteg mellkasi panaszai megszûntek. A szekunder prevenció céljából, a kontraindikációk kizárása után, néhány nappal késõbb egy eddig hazánkban nem alkalmazott, de Nyugat-Európában és Észak-Amerikában régóta és széles körben használt K vitamin antagonista, a warfarin (Marfarin ) adását kezdték meg. Néhány nappal késõbb a kontroll laboratóriumi vizsgálatok a máj nekroenzimeinek jelentõs emelkedését igazolták, ezért a warfarin adását felfüggesztették, helyette acenocumarolt (Syncumar ) kapott a beteg, majd emittálták. Az emissziót követõen került Szakambulanciánkra a májfunkciós értékek további progresszív roszszabbodása miatt, án. A hepatológiai konzílium során a panaszokkal és bilirubin-szint emelkedéssel nem járó toxikus hepatopathia miatt a krónikus antikoaguláció relatív kontraindikációját véleményeztük és az acenocumarol további alkalmazása mellett döntöttünk, annak ellenére, hogy a hozott eredmények alapján, néhány napig a GGT, GPT és GOT értékek további emelkedését észleltük és szoros kontrollt javasoltunk. A következõ kontroll vizsgálatnál, én az enzimértékek csökkenõ tendenciáit észleltük, ennek alapján az acenocumarol hepatoxicitása nem volt valószínû. Ugyanakkor ismételten, jelentõsen emelkedett koleszterin és triglicerid szintet észleltünk, mely miatt rosuvastatin (Crestor ) adását kezdtük meg. A legutóbbi kontroll során, én laboratóriumi vizsgálattal normális májfunkciós értékeket és csökkenõ vér lipid szinteket észleltünk, a tartósan alkalmazott acenocumarol és rosuvastatin mellett. Összefoglalás: A warfarin okozta hepatotoxicitás az acenocumarolt nem jellemezte. Az emelkedett lipid szintek, a máj steatosisára vagy NASH szindrómára utalhatnak. Komplex lipidanyagcsere zavarhoz társuló zsírmáj esetén a gyógyszer okozta hepatotoxicus mellékhatások kifejezettebek, melynek a fenti esetben is jelentõsége lehetett. 5

10 Krónikus B-vírus hepatitis reaktivációja non-hodgkin-lymphomás betegen kemoterápia után Földi Ildikó 1, Papp Mária 1, Rejtõ László 2, Udvardy Miklós 2, Tornai István 1 1 DEOEC Belgyógyászati Intézet, Gasztroenterológiai Tanszék 2 Hematológiai Tanszék Tünetmentes hepatitis B-vírus hordozóknál a szervezet és a vírus egyensúlyát különbözõ külsõ tényezõk, pl. kemoterápia megváltoztathatják, az infektív folyamat fellángolása jöhet létre. A klinikai kép a tünetmentes enzimemelkedéssel járó hepatitistõl a fulmináns májelégtelenségig terjedhet. 33 éves HBsAg pozitív nõbeteg esetét ismertetjük, akinél Non-Hodgkin-lymphoma diagnózisát követõen cytostaticus kezelés hatására dekompenzált májcirrhosis alakult ki. Betegünk anamnézisében gyermekkori transzfúzió szerepel. Második terhessége során, szûrõvizsgálat kapcsán derült fény HBsAg pozitivitására (2000. ápr.) februárjában centrocytás-centroblastos lymphoma miatt CHOP kezelés indult, majd részleges remissziót követõen FMD (Fludara- Novantron-Dexamethason) kombinációra tértünk át, a továbbiakban, pedig Mabthera adására kényszerültünk. A kemoterápia befejezését követõen fél évvel kezdtek májenzimei emelkedni, és két hónap alatt dekompenzált májcirrhosis klinikai képe alakult ki (icterus, ascites, GPT 521 U/l, KE 3.0 U/l, INR 1.96). Ekkor HBV-DNS 9.8 millió/kópia/ml, HBeAg negatív precore mutáns. A máj szövettani vizsgálata cirrhoticusan átépült májszövetet és krónikus aktív hepatitist igazolt. Lamivudin kezelés hatására klinikai és virológiai remisszióba került. Egy éves kezelés után GPT 15 U/l, KE 6.12 U/l, INR 1.06, HBV- DNS 146 kópia/ ml. Esetünk felhívja a figyelmet a krónikus B-vírus hordozó betegekben történõ cytostaticus ill. immunmoduláns kezelés hatására bekövetkezõ potenciális vírus-aktiváció veszélyére. Ennek megelõzésére, a fatális kimenetel elkerülésére krónikus B-vírus infekció esetén Lamivudin kezelés ajánlott. 6

11 Csõlátás a gasztroenterológiában (esetismertetés) Gajdán L. 1, Badics A. 2, Szilágyi A. 3, Görög D. 4, Gervain J. 1 Fejér Megyei Szent György Kórház, Székesfehérvár; 1 I. Belgyógyászat, Hepato-Pancreatologia; 2 II. Belgyógyászati Osztály; 3 Pathológiai Osztály; 4 SOTE Transzplantációs és Sebészeti Klinika Az 51 éves, alkoholt nem fogyasztó férfi kórelõzményében komolyabb betegség nem szerepelt ben szûrõvizsgálat során közepesen emelkedett GGT, ALP és cholesterin értéket észleltek, melyek alapján steatosis hepatist diagnosztizáltak. További vizsgálatot nem tartottak indokoltnak, életmód változtatást javasoltak ben véres székletürítés miatt végzett colonoscopia colitis ulcerosát igazolt. A bevezetett Salazopyrin therapiát allergiás reakció miatt felfüggesztették. Tünetei dohányzás mellett megszûntek és 2005 között orvosi ellenõrzésen nem járt júliusában hasi fájdalom és icterus miatt került kórházba. A laboratóriumi vizsgálatok decompenzált májcirrhosist igazoltak, vírus szerológia negatív lett. Gastroscopia superficialis gastritist és epés refluxot igazolt, colonoscopia inaktív colitist véleményezett. Hasi MR vena porta thrombosist mutatott. A májcirrhosis etiológiai tényezõjét nem tudták azonosítani. Novemberben radiológus kolléga a cholangio-mr alapján vetette fel primer sclerotizáló cholangitis gyanúját, melyet az ANA illetve p-anca pozitivitás alátámasztott. Ekkor már vascularisan és parenchymalisan decompánzált májcirrhosis tünetei álltak fenn a betegnél. Egyetlen, teljes gyógyulást ígérõ therapiás lehetõségként májtranszplantáció jött szóba. Decemberben a várólistára kerüléshez szükséges I. fázis vizsgálatok elvégzése céljából kereste fel Részlegünket. Ezek elkészülte után két héttel otthonában kollabált, hypotoniássá vált. A területileg illetékes kórházba, majd Osztályunkra szállították. Felvételekor feszülõ ascitest és icterust illetve jelentõs hypokalaemiát (2.4 mmol/l), hypotoniát (70/ Hgmm), tachycardiát (140/min) és nagyfokú exsiccosist észleltünk, mely az extrem leukocytosisát csak részben magyarázta, mellkas rtg. felvételen pulmonalis infiltratum is igazolódott. Folyadék- és sóháztartását rendeztük. Észlelésünk 3. napján mellkasi szorítást panaszolt, melyet inkomplett jobb Tawara szárblokk és jelzett troponin emelkedés kísért. Echocardiographia jobb kamrai infarctus gyanúját vetette fel, ezért a beteget a Kardiológiai Osztály Subintensiv Részlegére helyeztük. A tervezett májtranszplantációra tekintettel therapiás célú interventio nem jött szóba (coronaria stent kizáró tényezõ). Általános állapotának és kardiológiai statusának javulása után a mobilizáció megkezdésekor a beteg exitált. A boncolás során a halál közvetlen okaként totális pulmonalis embolia és kismedencébe lógó, kétoldali vena femoralis profunda thrombosis igazolódott. Megbeszélés: Alkohol absztinenciát tartó betegnél a "steatosis hepatis" diagnosis felállítása laboratóriumi és klinikai kontroll nélkül nem engedhetõ meg, hepatológiai utánkövetés szükséges. Férfi betegnél a colitis ulcerosához társuló májfunkciós eltérés fel kell vesse a gasztroenterológusban a primer sclerotizáló cholangitis (PSC) gyanúját. Betegünknél a PSC diagnózis felállításakor már decompenzált májcirrhosis elõrehaladott stadiuma állt fenn, és túl rövid idõ állt rendelkezésre a transzplantációs várólistára helyezéshez. Esetünk típusos példája annak, hogy egy májbetegnél nem csak a vérzékenység, hanem a fokozott thrombosis készség is okozhat szövõdményt. Bemutatott esetünkben a felborult haemostasis egyensúly mellett a gravis exsiccosis és a PSC talaján nagy valószínûséggel kialakult sejtes szintû malignitás is szerepet játszhatott a fatális kimenetelben (a máj kórszövettani vizsgálata folyamatban van). 7

12 Volumen reflux kimutatásának nehézségei fiatal nõbeteg esetében. Dr. Gáspár Zoltán 1, Dr. Felföldi Ferenc 1, Dr. Illés Anita 2, Dr. Salamon Ágnes 1, Dr. Tam Beatrix 1, Dr. Vadász Edit 1, Dr. Király Ágnes 2, Dr. Simon László 1 1 Tolna Megyei Önkormányzat Kórháza, Szekszárd, 2 PTE III. sz. Belgyógyászati Klinika, Pécs Bevezetés: A gastrooespagealis-reflux betegség (GERD) egy részében az emelt dózisú PPI terápia mellett sem látható kedvezõ terápiás effektus. Az ilyen esetek jelentõs hányadában nem a savas visszaáramlásnak, hanem a nem savas, un. volumen refluxnak van szerepe. Esetismertetés: Fiatal 25 éves nõ beteg esetét mutatják be a szerzõk akinél 10 évvel ezelõtt kezdõdött típusos refluxos panaszok hátterében, az endoscopos vizsgálat során GERD lehetõsége merült fel. Akkor hisztaminreceptor antagonista terápia mellett bár csökkentek a beteg panaszai nem gyógyult meg teljesen. PPI terápia bevezetésével jelentõs javulás volt megfigyelhetõ. Néhány év elteltével progresszív köhögésrõl és torokfájásról kezdett panaszkodni. Mivel a szakkonziliumok során sem volt organikus eltérés kimutatható, a fenti panaszok hátterében, ismételten felmerült a GERD aethyológiai szerepe, amit az enyhén elhúzódó izotópos gyomorürülés vizsgálat is alátámasztott. Emiatt a PPI-dózisának emelésére és prokinetikum bevezetésére került sor igen jó effektussal. A prokinetukum (cisaprid) forgalmazásának beszüntetésével a panaszok kiújultak (egyéb prokinetikumok nem vezettek eredményre). A nyelési rtg. és ismételt felsõ panendoscopia során sem tudtak kóros eltérést kimutatni. Emelt dózisú PPI terápia mellett elvégzett ph-metria egyáltalán nem mutatott ki savas refluxot. Ezt követõen többcsatornás intraluminalis nyelõcsõ impedancia vizsgálat elvégzésére került sor, ami jelentõs fokú, nem savas, volumen reflux-ot igazolt. A nyelõcsõ manometriás vizsgálat során inkompetens LES-t és mérsékelten hypoton tubuláris nyelõcsõvet találtunk. Laparoscopos Nissen fundoplikáció elvégzésére került sor, mely után a beteg, gyógyszereit elhagyva panaszmentessé vált. Következtetés: A fenti eset kapcsán, a reflux betegség hátterében fennálló nem savas reflux szerepét kívánják a szerzõk hangsúlyozni, ami a savas refluxhoz hasonló panaszokat okozhat. Az eredményes - hosszú távon is szedhetõ - prokinetikum hiányában egyre inkább a sebészi anti-reflux mûtétektõl várható hosszú távon kedvezõ hatás, a reflux betegség kezelésésben. 8

13 Felsõ acut gastrointestinalis vérzések korszerû ellátása Hussam Saleh, Rácz István Petz Aladár Megyei Oktató Kórház, Gyõr I.Belgyógyászati Osztály Az acut gastrointestinalis (GI) vérzés életveszélyes állapot. A heveny vérzések 80-90%-a a nyelõcsõ-gyomor-duodenum (Treitz ligamentum fölötti) területérõl származik, melyek mortalitása 5-10 %. A jejunum és az ileum mindössze 2 %-ban, a vastagbél 18 %-ban szerepel vérzésforrásként. Urgens endoscopiával (12 órán belül) felismerhetõ a vérzés forrása, emellett endoscopos terápiára is lehetõség nyílik. A manifeszt GI vérzés ismert vezetõ tünetei: vérhányás (haematemesis), szurokszéklet (melaena) és a friss bélvérzés (haematochezia). A vérzés súlyosságát illetõen lehet enyhe-mérsékelt-profus. A gastroduodenalis ulcus vérzések osztályozásában legelfogadottabb a Forrest-classificatio, amelynek kifejezett prognosztikai értéke is van. A heveny felsõ GI vérzésben szenvedõ beteg vizsgálatának és kezelésének céljai a következõk: 1. Haemodinamikai stabilizálás 2. A vérzés okának, helyének és ütemének tisztázása (urgens endoscopia) 3. Az aktív vérzés megállítása 4. Az újravérzés megelõzése 5. Amennyiben szükséges, korai elektív sebészeti beavatkozás Jellegük és a felhasznált eszközök alapján az endoscopos vérzéscsillapító módszerek kémiai (injekciós), mechanikai és termikus csoportba oszthatók, melyek kombinációja sikeresebb kezelést tesz lehetõvé. A 48 órán belüli ismételt endoscopia (Second look) csökkenti az újravérzés kockázatát. Összefoglalva az acut GI vérzés életveszélyes állapot, mindig kórházi ellátást igényel és a sikeres kezelés team munkát kíván. 9

14 Laparascopos Nissen Fundoplicatio szövõdményes esete Dr. Illés Anita, Dr. Undi Sarolta, Pordány Bálint, Dr. Király Ágnes PTE III. sz. Belgyógyászati Klinika, Pécs Esetismertetés: 51 éves, 2001-ben laparascopos Nissen fundoplication átesett nõbeteg esetét dolgoztuk fel. A beteget több intézményben vizsgálták a mûtétet követõen jelentkezõ hasmenés, étkezéseket követõen kialakuló nyaki fájdalom, teltségérzés, fogyás miatt novemberében kezdtük Klinikánkon kivizsgálását. Elvégzett oesophago- gastro-bulboscopia chronicus gastritist igazolt, nyelõcsõ manometria hypertenzív LES mellett nagyobb volumen nyelése kapcsán a tubularis nyelõcsõ amotilitását mutatta. Gyomor-bél passage vizsgálat pylorus stenosist, C13 octánsavas gyomorürülés vizsgálat lassult gyomorürülést mutatott, melyet azonban az izotópos gyomorürülés vizsgálat nem támasztott alá. Tekintettel arra, hogy a kontrasztanyag a mandzsettán jól áthalad ennek tágítása nem történt meg, azonban a gyomorürülés elõsegítése céljából Botulinus toxin injectálást végeztünk, melyet követõen a beteg panaszai jelentõsen csökkentek. Feltett kérdésünk: Miért fontos az antireflux mûtéten átesett betegek követése? Összefoglalás/következtetés: Az antireflux mûtétek kb %-ban történik reoperatio súlyos dysphagia vagy ismételten jelentkezõ refluxos panaszok miatt, a mûtétet követõen 5 évvel a betegek 40 %-a számol be hasi puffadásról, flatulenciáról, illetve kb. 10 %-uk ismételten PPI therápiára szorul. Saját beteganyagunkat feldolgozva azt találtuk, hogy a mûtétet követõen 5 évvel az elvégzett endoscopia, nyelõcsõ manometria, 24 órás ph-metria, gasztrointestinalis életminõség index, nyeletéses RTG alapján a betegek %-ban a reflux betegség ismételten jelentkezik. 10

15 Három férfi és egy eset (tanulságok számunkra) Ifj. Dr. Lombay Béla Szent Ferenc Kórház, Belgyógyászat, Miskolc Bevezetés: A címben szereplõ eset- bár hepatologiai fórumról van szó- az a baleset (is) lehetne, mely 14 éve, 1992-ben történt. Feltételezett, ma már hitelesen nem bizonyitható, de valószinûsithetõ következményei a jelenbe mutatnak. A mentésben részt vevõk sorsa 2006-ban is összefonódik. Múlt és jelen: A baleset mentése közben 2 fõ -egyikük tûzoltó (T), másikuk mentõs(m)- az egyik, akkor még élõ sérült légútaiból sugárban ömlõ vérével erõsen kontaminálódott, védõfelszerelést nem viseltek. A következõ év(ek)ben T.-nél emelkedett májfunctios értékek mutatkoztak, majd anti-hcv pozitivitásra is fény derült, a 90-es években ezen betegek kivizsgálása még elég nehézkes volt. Az interactiv fórum során elsõdlegesen T. sorsát, kezelését érintõ kérdések szerepelnek, mintegy 5 éves idõtartamot áttekintve. T.-nél az interferon kezelés szövõdményei mellett a chr. C virus hepatitishez társuló extrahepaticus manifestatiok is megjelentek, kezelése jelenleg is tart. M. sorsa némileg szerencsésebben alakult ban vált ismertté chr. C virus hepatitise, a tõl alkalmazott modern kezelés mellett jelenleg is tartósan virusmentes. M. esetében sem tudjuk egyértelmûen bizonyítani az akkori aquviratio tényét- egyéb lehetõségek hiányában csak valószínûsítjük. Néhány interactiv kérdés M. kezelésével is foglalkozik. A harmadik szereplõ, L. több módon is kapcsolódik a történethez- az 1992-es kezdettõl egészen 2006-ig, részletek az elõadásban hangzanak el. Következtetés: Egészségügyi és veszélyes munkakörben dolgozók számára rendkívül fontos a védõfelszerelések használata, mert az elszenvedett sérülések, fertõzések életre szóló következménnyel járhatnak. A hatékony hepatitis szûrõvizsgálatok és korai diagnosztika szerepe szintén nagyon jelentõs a sikeres kezeléshez. 11

16 Idõs kori gastrointestinalis vérzés anticoagulált betegekben Dr. Lukács M., Csécsei P., Dr. Csizmadia Cs., Dr. Illés A., Dr. Hegedûs D., Dr. Sarlós P., Dr. Nagy L., Dr. Király Á. PTE ÁOK OEC CsOI és III. Belgyógyászati Klinika Bevezetés: Tartósan anticoagulált betegekben a gastrointestinalis (GI) tractusban jelentkezik leggyakrabban vérzéses szövõdmény. Az oralis anticoaguláns therápia mellett egyre elterjedtebb az akár kombinált TCT aggregáció gátló kezelés is. Vizsgálatunk célja az volt, hogy meghatározzuk, hogy idõs, nem varix eredetû GI vérzés miatt felvett betegekben a tartós anticoaguláns szedése milyen arányú. Meghatározzuk a vérzésforrások elõfordulási gyakoriságát, a felvételkor észlelt véralvadási paramétereket, és a vérzés végkimenetelét évben végzett 6 hónapos vizsgálati periódus alatt 1033 felsõ panendoscopia történt, ebbõl 41, 65 évnél idõsebb betegnél történt urgens intervenciós endoscopos vizsgálat (ffi: nõ 23:18), mely nem varix eredetû vérzést igazolt. 31 beteg elõzetesen nem volt anticoagulálva, a 10 anticoagulált betegnél Mallory-Weiss sy:1, junctio fekély 1, gyomorfekély: 3, duodenalis ulcus: 3, erosiv gastritis:1, erosiv gastroduodenitis: 1 esetben igazolódott. Közülük 4 TCT aggregatio gátlót, 3 más ulcerogen hatású szert is szedett. Anamnaesisben 3 betegnél volt korábbi GI vérzés kimutatható. Felvételi INR érték: 6.013± 4,7 volt, keringési reanimatiot 4 alkalommal végeztünk, vérzésforrást 3 esetben csak Tonogen injectálással további 2 esetben emellett haemoclip felhelyezéssel láttunk el. Primer haemostasist az összes esetben sikerült elérni, átlagos transfusios igény: 4E vvt és 3 E FFP volt. Megelozo PPI védelemben 1 beteg részesült csak. Konklúzió: A magas INR miatt az idõs betegek anticoaguláns kontrollja nem volt megfelelõ. A betegek 1/10-e kap csak vérzésprevenciót, ami feltétlenül elégtelen, beleszámítva a pozitív anamnézist és a többszörös kombinációban szedett ulcerogén gyógyszerelést. 12

17 IBD extraintestinalis manifesztációval vagy NSAID okozta colonopathia, differenciál diagnosztikai nehézségek IBD-ben Dr. Mohácsi Szilvia, Dr. Dubravcsik Zsolt, Dr. Virányi Zsolt, Dr. Hausinger Péter, Dr. Velõsy Borbála Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórháza, Kecskemét, Gasztroenterológia Bevezetés: A nem-szteroid-gyulladáscsökkentõk (NSAID) igen széles körben elterjedt készítmények. Bizonyos adatok alapján az össz gyógyszermellékhatás majd 25 %-át adják. A szövõdmények jelentõs hányadát a gastrointestinalis (GI) mellékhatások teszik ki. Egyes tanulmányok szerint a tartós NSAID kezelésben részesülõk %-ában alakul ki aszimptomatikus enteropathia. Esetismertetés: 49 éves nõbeteg. Távolabbi anamnesisében kb. 15 éve ismert köszvény betegség szerepelt. Típusos köszvényes roham lezajlását követõen 2-3 nappal kialakult bal alszár oedema, csuklók, térdek, lábfejek fájdalma, általános gyengeség, láz miatt jelentkezett Osztályunkon. Ízületi panaszai miatt 4 hete nagy dózisú NSAID-ot szedett allopurinol mellett. Statusaban mozgásszervi tüneteken kívül egyéb érdemi kóros eltérést felvételkor nem találtunk. Eredmények: Az észlelt macrocyter anaemia, általános hiányállapot, emelkedett gyulladásos paraméterek, a hasi UH által leírt megvastagodott bélkacs gyulladásos bélbetegséget (IBD) valószínûsített. Colonoscopia a colon egész szakaszán aphtosus, gyufafejnyi fekélyeket igazolt. Gastroscopia, valamint a szelektív enterographia érdemi kóros eltérést nem mutatott. Mindezek alapján extraintestinalis manifesztációval induló Crohn-colitis gyanúja merült fel. Sulfasalazin, szteroid, antibiotikum kombinációs therápiát bevezetve, NSAID elhagyása mellett a beteg állapota gyorsan rendezõdött. Egy hónappal késõbb szteroid dózisának fokozatos csökkentése mellett mozgásszervi panaszai ismételten fellángoltak. Rheumatológus szakorvos atípusos rheumatoid arthritis kezdeti tüneteinek véleményezte az elváltozásokat. Kontroll colonoscopia a korábban leírt eltérések teljes eliminálódását mutatta. Idõközben megérkezett az elsõ vizsgálatból származó biopszia szövettani eredménye, mely nem fajlagos idült colitist igazolt. Összefoglaló: Bár a beteg elsõ observetiojakor az eredmények IBD-re utaltak, azonban a nem típusos colonoscopos kép, a gyors regresszió, a szövettani lelet kérdésessé teszi a felállított diagnózist. Ezek alapján elsõsorban NSAID colonopathia valószínûsíthetõ, azonban a pontos diagnózis csak a kontroll vizsgálatok eredményei alapján állítható majd fel. 13

18 Diagnosztikai nehézséget okozó Crohn betegség - a kapszula endoszkópia szerepe eseteinkben Dr. Pák Péter Vaszary Kolos Kórház, Esztergom II. Belgyógyászati Osztály Típusos panaszokkal, tünetekkel, leletekkel jelentkezõ betegeknél számos alkalommal merül fel Crohn betegség lehetõsége, azonban a rendelkezésre álló diagnosztikus algoritmusokkal nem tudjuk igazolni feltételezésünket. Ezekben az esetekben a kapszula endoszkópia új diagnosztikai lehetõséget teremtett. Saját anyagunkból három eset kerül bemutatásra, mely jól példázza ezen új módszer hasznosságát, de egyben azt is, hogy a diagnózis felállításakor és leírásakor rendkívüli óvatossággal kell eljárnunktekintettel a hystológiai megerõsítés hiányára. Az elsõ két esetben maximalis sikerrel jártunk, ekkor régóta húzódó diagnosztikai problémát sikerült megoldani, és a kezelés kapcsán a betegek gyógyulásáról érkezett visszajelzés, a harmadik esetben azonban a típusos kép ellenére a betegnél késõbb végzett sebészeti beavatkozás más betegséget (carcinoid) talált. Fentiek alapján kijelenthetõ, hogy ezen új diagnosztikai lehetõség komoly szereppel bír az elsõsorban csak a vékonybélre lokalizálódó Crohn betegségek diagnosztizálásában, de a kezelés sikertelensége esetén a típusos megjelenés ellenére is egyéb betegséget is keresni kell. 14

19 Crohn betegségben súlyos, életveszélyes vérzés esetén alkalmazott NovoSeven (rekombináns VII.a faktor) Pancsira Henrietta, Palatka Károly, Papp Mária, Altorjay István DEOEC, II. Belklinika, Gasztroenterológiai Tanszék A Crohn betegségben a gasztrointesztinális vérzés ritkábban fordul elõ, mint colitis ulcerosában, de esetenként súlyos, életet veszélyeztetõ lehet. Az akut vérzés forrásának azonosítása illetve a beteg kezelése komoly kihívást jelent a gasztroentrológusok és sebészek számára. A rekombináns VII.a alvadási faktor rendkívül hatékony vérzéscsillapító, mely súlyos veleszületett vérzékeny betegek kezelésére illetve mûtéttel összefüggõ vérzés megelõzésére szolgál. Egy 26 éves, ismételten súlyos vérzéssel jelentkezõ nõbeteg esetét ismertetjük, aki kiterjedt szegmentális vastagbél és terminális ileum érintettséget mutató Crohn betegség miatt áll kezelés alatt. Az addig alkalmazott szteroid és 5-ASA kezelés mellett nem került remisszióba, illetve anaemia miatt több alkalommal transzfúzióra szorult. A kezelése során nagy dózisú szteroid mellett azathioprin is indult. Újabb felvételekor a colonoszkópos vizsgálat során észleltük diffúz vérzését a gyulladás területérõl. Tekintettel elesett állapotára intenzív észlelés, totális parenterális kezelés indult. Anaemiáját (Hgb: 64g/l) vvt. koncentrátum, megnyúlt haemosztázis paramétereit (APTI: 35.4 sec, TI:16.2 sec) friss fagyasztott plazma adásával rendeztük. Thrombocyta száma magasabb értéket mutatott (633G/l), alvadási zavarra illetve DIC-re utaló tünetei nem voltak. Obszervációja során a progrediáló haematochesia miatt shockos állapotba került, ami vérpótlás mellett 90 µg/tskg VII.a rekombináns faktor (NovoSeven) 4 óránkénti ismétlésével volt uralható. VII.a. rekombináns faktor adását követõen a vérzés gyakorlatilag azonnal megszûnt. Ezt követõ napokban spontán haemoglobin növekedést észleltünk. Kezelését Infliximab adásával egészítettük ki. Ezután a beteg állapota látványosan javult, vérképe spontán rendezõdött, klinikai tünetei és gyulladásos paraméterei fokozatosan normalizálódtak. Esetünkben szembesültünk a Crohn betegeknél ritkán jelentkezõ súlyos, életet veszélyeztetõ vérzés kezelési nehézségeivel. A hagyományosan alkalmazott konzervatív kezelés eredménytelennek bizonyult. Sebészeti beavatkozás, figyelembe véve a vérzésforrás természetét és kiterjedését, a beteg állapotát, jelentõs rizikóval járt volna. A VII.a rekombináns faktor, bár elsõ javallatai között ilyen természetû vérzés nem szerepel, rendkívül hatékonynak bizonyult. Gyulladásos bélbetegségben, de általában gasztrointesztinális kórképekben jelentkezõ súlyos, életveszélyes vérzések esetén a rekombináns VII. faktor alternatív, életmentõ bár idõnként átmeneti megoldási lehetõség lehet. 15

20 Wilson-kór következtében kialakult akut fatális májelégtelenség fiatal nõbetegben Dr. Papp Mária 1, Dr. Csomor Judit 2, Dr. Mátyus János 3, Prof. Dr. Udvardy Miklós 4, Dr. Altorjay István Ferenc 1 1 DEOEC II. Belklinika, Gasztroenterológiai Tanszék, 2 Szent László Kórház Patológiai Osztály, 3 DEOEC I. Belklinika, 4 DEOEC II. Belklinika, Hematológiai Tanszék. A szerzõk Wilson-kór talaján kialakult fulmináns májelégtelenség esetét mutatják be. P.K 20 éves nõbeteget 1999 óta obszerválták májenzimelmelkedés miatt más intézetben, azonban a májbetegség oka nem tisztázódott. A májbiopsiás leletben steatohepatosis, enyhe epeúti proliferáció és fibrosis volt látható augusztusában került átvételre sürgõsséggel osztályunkra egyik szomszédos Megyei Kórházból, 5 napja kezdõdõ, gyorsan mélyülõ icterus, hepatorenalis elégtelenség, kifejezett Coombs negatív haemolyticus anaemia tüneteivel. Felvételi laborleleteibõl kiemelendõk: GOT 86, GPT norm., Alp norm., öbi 926, dbi 726, LDH 1850, KÉ 1,67. A májelégtelenség hátterében, kezdetben leptospirosis vagy haemolyticus uraemias szindróma lehetõségét is felmerült, melyek nem igazolódtak. Vírusszerológiai eredmények negatívak lettek, a hasi erek color-doppler vizsgálata thrombosist nem igazolt. Tekintettel a fulmináns lefolyásra, az urgens májátültetés igénye már a felvételét követõ napon felmerült, az esetleges bakteriális eredetre való tekintettel, sürgõsségi transzplantációs listára akkor még nem vették fel. A beteg állapota a szupportív kezelés, a naponkénti plasmaferesis és haemodyalisis ellenére sem javult, ascites és hydrothorax jelent meg, tudatállapota fokozatosan romlott, hemorrhagias diathesis jelentkeztek. Felvételét követõ 7. napon a Szent László Kórházba került átvételre. A sürgõsségi transzplantációra már nem kerülhetett sor, mert a beteg a tünetek jelentkezésétõl számított 14. napon exitált. A kórboncolás során a máj submasszív necrosisát találták. A "kevés" túlélõ májsejtben és fokálisan a neocholangiolákban durva szemcsés nagy mennyiségû réz (rhodin festés) tárolást mutattak ki, mely igazolta a Wilson-kórt. A Wilson-kór az akut májelégtelenség egyik lehetséges, bár ritka oka. Elsõsorban fiatal betegek fulmináns lefolyású májelégtelensége esetén kell rá gondolni, mint a Wilson-kór akár elsõ, lehetséges manifesztációjára. Figyelemfelhívó jelek lehetnek: a társuló Coombs negatív haemolyticus anaemia, GOT/GPT hányados > 4, alacsony vagy alig mérhetõ alkalikus foszfatáz szint, alkalikus foszfatáz/ bilirubin hányados < 2. Újabb adatok szerint a májbetegséggel manifesztálódó Wilson-kór esetében, elsõsorban fiatal nõknél, közel 15%-ban a coeruloplasmin szint normális. Kayser-Fleischer gyûrû és idegrendszeri tünetek még magasabb arányban hiányozhatnak. A betegség kezelése az idõben adott kelát képzõkkel és ortotopicus májtranszplantációval lehetséges, azonban a sikeres kezeléshez a betegség korai diagnózisának felállítása létfontosságú. 16