OTC fájdalomcsillapítás

Átírás

1 OTC fájdalomcsillapítás Dr. Gyimesi Nóra Klinikai szakgyógyszerész Péterfy Sándor Utcai Kórház

2 We must all die, but that I can save him from days of torture, that is what I feel as my great and ever new privilage, pain is a more terrible lord of mankind, than even death itself Albert Schweitzer

3 THE BRITISH PAIN SOCIETY

4 Az akut fájdalom a szervezet védekezését segíti, valamilyen betegségre, sérülésre hívja fel a figyelmet. Általában könnyen felismerhető az oka. A krónikus fájdalom ezzel szemben önálló kórforma, sokszor a kiváltó okot nehéz felismerni, még nehezebb megszüntetni.

5 A fájdalom csillapítása alapvető emberi jog

6 Declarationof Montréal Declaration that Access to Pain Management Is a Fundamental Human Right 1. Finding that pain management is inadequate in most of the world There are major deficits in knowledge of health care professionals regarding the mechanisms and management of pain. Chronic pain with or without diagnosis is highly stigmatized. Most countries have no national policy at all or very inadequate policies regarding the management of pain as a health problem The World Health Organization (WHO) estimates that 5 billion people live in countries with low or no access to controlled medicines and have no or insufficient access to treatment for moderate to severe pain. There are severe restrictions on the availability of opioidsand other essential medications, critical to the management of pain.

7 Declarationof Montréal Declaration that Access to Pain Management Is a Fundamental Human Right 2. And, recognizing the intrinsic dignity of all persons and that withholding of pain treatment is profoundly wrong, leading to unnecessary suffering which is harmful; we declare that the following human rights must be recognized throughout the world: The right of all people to have access to pain management without discrimination The right of people in pain to acknowledgment of their pain and to be informed about how it can be assessed and managed The right of all people with pain to have access to appropriate assessment and treatment of the pain by adequately trained health care professionals

8 National Center for Health Statistics Report: United States, 2006, Special Feature on Pain 76.5 million Americans -report thatthey have had a problem with pain of any sort that persisted for more than 24 hours. The annual cost of chronic pain in the United States, including healthcare expenses, lost income, and lost productivity, is estimated to be $100 billion. More than half of all hospitalized patients experienced pain in the last days of their lives and although therapies are present to alleviate most pain for those dying of cancer, research shows that 50-75% of patients die in moderate to severe pain. An estimated 20% of American adults (42 million people) report that pain or physical discomfort disrupts their sleep afewnightsaweekormore

9 THE SILENT EPIDEMIC -CHRONIC PAIN IN THE UK 21st Jun 2016 Chronic pain affects more than two fifths of the UK population, meaning that around 28 million adults are living with pain that has lasted for three months or longer. The authors discovered that 43% of the population experience chronic pain, with up to 14.3% living with chronic pain that is either moderately or severely disabling.

10 Kórélettan Fájdalom = potenciálisan szöveti károsodást okozó inger A fájdalom típusai: nociceptív: Felszíni Mély: izom, ín, csont, ér, zsigerek Neuropátiás: Perifériás: idegekből (trigeminus neuralgia) Centrális: KIR-ből(tumor) Perifériás szenzitizáció: nociceptorok-> C rostok ingerlése (neurogén gyulladás) -arachidonsav, prosztaglandin, P-anyag, bradykinin, cytokinek, 5HT-3 Aδ rostok (10-30 m/s): gyors azonnali, szúrós, éles fájdalom. Jól lokalizálható. C rostokon (0,5-2 m/s): lassú, égető, tompa fájdalom. Kevésbé lokalizálható. Centrális szenzitizáció: gerincvelő hátsó szarvi neuronok wind up -Glutamát Fájdalomvezető pályák -> amygdala, hippocampus, motoros kéreg, thalamus, limbikus rendszer,

11

12

13

14 A fájdalom értékelése Anamnézis felvétel! Fizikális vizsgálat: speciális tesztvizsgálatok a fájdalom okának felismerésére Fájdalom erősségének mérése: Vizuális Analóg Skála (VAS)

15 A fájdalom csillapítása Gyógyszeres Minor analgetikumok Minor opioidok Major opioidok Adjuvánsszerek Non invazív Pszichológiai módszerek Fizikai módszerek Invazív Idegblokádok

16 Analgetikuslétra -WHO A WHO 1986-os CancerPainRelief útmutatójában jelent meg először 1. lépcső: minor és adjuváns analgetikumok 2. lépcső: gyenge opioid, minor analgetikum, adjuváns analgetikum 3. lépcső: erős opioid, minor analgetikum, adjuváns analgetikum

17 Fájdalommal járó kórképek

18 Fejfájások Elsődleges fejfájásformák Migrén Cluster-fejfájás(trigemino-autonom) Tenziós fejfájás Másodlagos (tüneti) fejfájások Nemzetközi Fejfájás Társaság (IHS) csoportosítása

19 Elsődleges fejfájások

20 Migrén Élettartam prevalencia: 16% Férfiak: 8%, nők:25%, férfi:nő arány 1:3 Magyarországon megközelítőleg 1,2 millió

21 Migrén patomechanizmus Pontosan nem ismert Legelfogadottabb: trigemino-vascularis elmélet Szerotonin (5HT) szerepe vasoconstrictio - aura CGRP, NO, SP felszabadulás vasodilatatio - fájdalom

22 Migrén klinikai kép 4 fázis 1. Bevezető szakasz (prodroma) Fájdalmat megelőző 1-24 óra Migrénesek több, mint felében kialakul Fáradtság, levertség vagy indokolatlan felfokozottság, nyak-tarkó izmainak merevsége 2. Aura ( betegek 30 %-ában jelentkezik) Cortexbevagy agytörzsbe lokalizálható neurológiai tünetek: látótér különböző pontjaiban felvillanó színes foltok, homályos látás, szenzoros, motoros eltérések, beszédzavar 5-20 perc alatt alakul ki, általában 60 percig tart

23

24 Migrén klinikai kép 3. Fejfájás Féloldali, lüktető, görcsös Közepes-erős intenzitású Leggyakrabban reggeli órákban jelentkezik (de bármikor kialakulhat) Fokozatosan alakul ki, 4-72 óráig tart, spontán oldódik A fájdalomhoz a betegek 90%-ában hányinger, 1/3-uknál hányás kapcsolódik Fényérzékenység, hangérzékenység 4. Rekonvaleszcencia Fáradtság, ingerlékenység jellemző Általában 24 órával a fájdalom oldódását követően érik el a szokásos aktivitásukat

25 Migrén kezelés Nem gyógyszeres kezelés: Provokáló tényezők kiiktatása: stressz, alvásmegvonás, túlalvás, hormonális hatások, vörösbor, érlelt sajtok, citrusfélék, étcsokoládé Gyógyszeres kezelés: Rohamoldás Megelőző kezelés

26 Migrén gyógyszeres kezelés Rohamoldás: Analgetikumok: paracetamol és NSAIDs Specifikus rohamgyógyszerek: triptanok, ergotamin Antiemetikumok: metoclopramid, dopmperidon Analgetikumok Ajánlott dózis Evidencia Aspirin 1000 mg A Ibuprofen mg A Naproxen mg A Diclofenac mg A Metamizol 500 mg B Paracetamol 1000 mg A

27 Migrén gyógyszeres kezelés Intervallum kezelés (megelőzés) Ha 4< roham/hó, vagy nem csillapítható, elhúzódó rohamok esetén Minimum 6 hét, legfeljebb 6 hónap Intervallum kezelésre alkalmazott szerek: Béta-blokkolók, Ca-csatornablokkolók, Antidepresszánsok, Antiepileptikumok

28 Cluster-fejfájás Prevalencia: 0,09%-0,4% (ritka) Férfi dominancia (3x gyakoribb) életévben leggyakoribb az első roham megjelenése Csoportokban jelentkező fejfájásrohamok: 1-2 rohamperiódus/év Rohamgyakoriság: 1-8/nap Időtartama: perc

29 Clusterfejfájás Súlyos, szigorúan féloldali Rövid fejfájásrohamok Orbitalis, supraorbitalis és/vagy temporalis Bevezető jel nélkül kezdődik, 5-10 perc alatt éri el max. intenzitását Rohamok azonos napszakban (gyakran éjszakánként jelentkeznek) KÍSÉRŐ TÜNETEK Conjuctiva belövelltség, könnyezés, ptosis Szemhéj ödéma, miosis Orrfolyás, orrdugulás Homlok verejtékezés, arc kipirulás Vérnyomás, szívfrekvencia

30 Clustergyógyszeres kezelés Rohamkezelés: Analgetikumok Ergotamin Triptanok Oxigén inhaláció Nasalis lidocain 4-10% Intervallum kezelés: verapamil, lithium-carbonat, topiramat, valproat, melatonin, baclofen, corticosteroid

31 Tenziósfejfájás Enyhe vagy közepes fájdalom Általában kétoldali Nyomó-szorító, feszítő jellegű, abroncs-szerű Pericraniálisizmok nyomásérzékenysége Női dominancia Epizódikus: - havi kevesebb mint 15 alkalommal jelentkezik -30 perc-7 napig tarthat Krónikus: -havi több mint 15 napon át tart -egy éven belül legalább 6 hónapon át

32 Tenziósfejfájás kezelés Nem gyógyszeres kezelés Az önálló fejfájás betegségek közül a tenziósfejfájás esetében a leginkább elfogadottak az alternatív kezelési módok, megfelelő klinikai vizsgálatok is nagyobb számban állnak rendelkezésre. A nem gyógyszeres kezelés lehetőségei: - a beteg megfelelő felvilágosítása -súlyosbító tényezők kiiktatása: -Analgetikumabususmegszüntetése, az analgetikumelvonása. Hormonkezelés (a kombinált és a csak progesteronttartalmazó anticoncipiens, a hormonpótló kezelés) átgondolása. Pszichés stressz csökkentése, megfelelő alvás. - pszichotherápia - fizikotherápia

33 Gyógyszeres kezelés Paracetamol és NSAID készítmények. Az akut tenziósfejfájásnál első választandó gyógyszerként 800 mg Ibuprofentjavasolnak, másodikként 825 mg Naproxent. Az egyszerű analgetikumok, NSAID készítmények kontrollált vizsgálata alapján hatássoság szerint az alábbi hierarchia állítható fel: Ibuprofen (400 mg) + coffein Ibuprofen (400 mg) = ketoprofen(50 mg) Ibuprofen (200 mg) = naproxen(275 mg) = ketoprofen(25 mg) Acetylsalicylsav( mg) = paracetamol( mg) Klinikai vizsgálatok: 1000 mg acetylsalicylsav hatásosabb, mint az 500 mg. A paracetamol hatásoságaaz aszpirinéhez mérhető. Mellékhatás profilja kedvezőbb. Az ibuprofen hatásosabb, mint az aszpirin (Diamond 1983) és a paracetamol(schachtelet al. 1996). Mellékhatásait kedvezőbbnek találták. Ibuprofenhezhasonló eredmény érhető el naproxennel. Más NSAID készítmények, diclofenac, indomethacinumis effektívek, de kevésbé vizsgálták hatékonyságukat a tenziósjellegű fejfájás kezelésében. Hasonló a helyzet a COX-2 inhibitorokkal. Magyar Fejfájás Társaság szakmai protokollja az elsődleges fejfájások klasszifikációjáról

34 Tüneti fejfájások Subarachnoidalis vérzés Stroke Post-traumás fejfájás Agytumor Arteritis temporalis Glaucoma Meningitis Sinusitis Trigeminus neuralgia Fogfájás: Tünetek felismerése! Beteg orvoshoz irányítása!

35 Subarachnoidalis vérzés Traumás Aneurisma ruptura Hirtelen jelentkező, kínzó, diffúz fejfájás Kísérő tünet: hőemelkedés, nyaki merevség, hányinger, hányás Stroke Fejfájás és epileptiform görcsök, jellegzetes neurológiai tünetek (beszédzavar, látászavar, ernyedt arcfél, végtaggyengeség, bénulás) Kezelés: terápiás antikoagulálás Arteritis temporalis Közepes nagyságú artériák granulomatosus gyulladása(a. carotis externa) Leggyakoribb tünet az erős, lüktető fejfájás, halántéktájon, rágási claudicatio, tapintásra érzékeny fejbőr Kezelés: steroid(100 mg prednisolon per os) Kezeletlen esetben a nervus opticus károsodása vaksághoz vezethet! Post-traumás fejfájás (commotio, contusio) Diffúz fejfájás, szédülés, hányinger Krónikussá válhat! Megelőzés: ágynyugalom! Minor analgetikum, antiemetikum Nem lehet kizárni a súlyos sérülés lehetőségét, orvosi kivizsgálás szükséges!

36 Meningitis Láz, fokozódó fejfájás, nyaki merevség, fényérzékenység, hányinger, hányás Fejfájás erős kétoldali, homloktájon, szemüreg mögötti területen Bakteriális (meningitis purulenta) vagy vírusos (meningitis serosa) Meningitispurulentakórokozók: H. influezae,streptococcuspneumoniae, Neiseria meningitidis, Listeria monocytogenes Azonnali antibiotikus kezelés: 3. gen. Cefalosporin, vancomycin Minor analgetikumok adhatóak fájdalom enyhítésére! Sinusitis Feszítő fájdalom orr-, arc területén, homloktájon Minor analgetikumra rosszul reagál Anamnézisben felső légúti infekció: Streptococcus pneumoniae, H. influenzae Moraxella catharralis Antibiotikum terápia: amoxicillin, ampicillin, makrolidok, cefuroxim Fogfájás Kisugárzó, éles fájdalom Minor analgetikum, fogorvoshoz irányítás!

37 Glaucoma(zöldhályog) Iriselzárja a csarnokzugot -> glaucomásroham (primer zárt zugú glaucomában) Heves szem és homloktáji fájdalom, látászavarok, hányinger Mindig gondolni kell rá, azonnali ellátást igényel! Glaucomásesetek 50% -anem diagnosztizált! Második látásvesztési ok a világon! Trigeminus neuralgia(arcidegzsába) Éles villámcsapás szerű fájdalom, a szájzugból fül-, orr irányába kisugárzik, féloldali Általában idősebb korban jelentkezik (>50 év), főleg nőket érint Postherpeses neuralgia Herpes zooster fertőzésen átesett, főleg idősebb betegeknél alakul ki Éles, tűszúrásszerű idegfájdalom

38 Nyak-váll-felsővégtagi fájdalom Nyaki gerincfájdalom okai: Csigolyatörés, nyaki porckorongsérv, discitis, tumor Váll és felső végtagi fájdalom okai: Bursitis, tendinitis, rotátorköpeny sérülés Mozgásszervi betegségek: RA, köszvény, spondylitis ankylopoetica Carpal tunnel szindróma, váll-kéz szindróma Egyéb okok: Angina pectoris, AMI Epehólyag betegségei

39

40 Nyak-váll-felsővégtagi fájdalom Kezelés Konzervatív kezelés: Minor analgetikumok(szisztémás vagy topicalis) Izomrelaxánsok Fizikoterápia Ortopéd sebészi beavatkozás

41 Deréktáji fájdalom (lowback pain) Népbetegség. Akut fájdalom: Szinte mindenki megtapasztalja élete során Minor analgetikumra reagál Krónikus fájdalom, végtagba sugárzó: kivizsgálás! Lehet nociceptív, vagy neuropátiás eredetű Okai: legtöbbször a gerinc degeneratív, gyulladásos vagy tumoros elváltozása Egyéb okok lehetnek: vese-, mellékvese-, méh-, petefészek-, prostata-, hólyag betegségei Fájdalom forrása: csigolyák, izmok, szalagok, duramater, sacro-iliacalisízület, intervertebralis discus

42 Porckorongsérv: Heveny deréktáji fájdalom, mely legtöbbször típusos kisugárzó radikularis fájdalmat okoz A fájdalom oka gyulladás: macrophagok, fibroblastok, lymphocyták aktiválódnak -> PGE, NO, TNF-alfa, IL, TXA, IgMés IgG Discitis: bakteriális fertőzés okozta kínzó fájdalom Terápia: hosszan tartó antibiotikus kezelés

43 Spondylitis ankylopoetica Krónikus, progresszív gyulladásos ízületi betegség Fiatal felnőttkorban kezdődik, férfi dominancia Előfordulás: 0,3-0,5% Tipikusan deréktáji fájdalom a kezdő panasz, amely hónapokig fennáll, a hajnali órákban, ágynyugalomban a legerősebb, merevséggel társul, és napközben, mozgásra mérséklődik, NSAID-ra jól reagál. Kezelés: NSAID-k első választandók, betegségmódosító szerek, biológiai terápia Fizikoterápia!

44 Derékfájás kezelése Gyógyszerek: Minor analgetikumok NSAID-otcsak gyulladásos eredetű fájdalomban, neuropathiás esetben ne! Steroid Izomrelaxánsok Ópiátok

45 Hasi és kismedencei fájdalom Visceralisfájdalom: rosszul lokalizálható, görcsös vagy nagyon éles, puffadás, hányás, hányinger kíséri Szomatikus fájdalom: Éles, jól lokalizálható, a peritoneálisérintettség körülírt, vagy diffúz izomvédekezéssel jár (defense musculaire) Lehetséges okok: nyelőcső gyulladás, fekély, gastritis, gyomorfekély, appendicitis, colelithiasis, cholecystitis, hepatitis, pancreatitis, enterocolitis, diverticulitis, IBD, ileus, dysenteria, aneurismaruptura, mesenterialisthrombosis, vesekő, cystitis, pyelonephritis, endometriosis, cysta, dysmenorrhea Hasüregen kívüli: AMI, tüdőembolia, pneumonia, depresszió, hypochondria

46 Gyógyszerészi teendők: Felismerés, szükséges esetben orvoshoz irányítás! Cystitis, pyelonephritis, endometriosis! Fiatal nőknél várandósságra mindig rá kell kérdezni! Fájdalomcsillapítás: minor analgeticum + simaizomgörcsoldó

47

48 Neuropathiásfájdalom Az idegrendszer károsodása, vagy működészavara következtében jön létre. A neuropátiásfájdalomnak -a szöveti károsodás által okozott nociceptívfájdalomtól eltérően -nincs a szervezet szempontjából hasznos, védő szerepe. gyakran csatlakoznak az életminőséget rontó pszichés tünetek. Gyakoriság: diabéteszes neuropátiásbetegek egyharmada, az ismeretlen eredetű polineuropátiások65 80 %-a, astroke-onátesett betegek 8 %-a százaléka, a gerincvelő sérültek, övsömörön átesett 60 év feletti betegek 50 %-a szenved neuropátiásfájdalomtól. A trigeminusneuralgia prevalenciája / 1 millió lakos körüli. Anatómia: A periférián elsősorban az idegtörzsek vékony rostjai, a központi idegrendszerben pedig a spinothalamo-corticalispályák érintettek. KórélettanA neuropátiásfájdalom kialakulása komplex, jelenleg minden részletében még nem ismert folyamat. A bonyolult perifériás és centrális mechanizmusok közül a legfontosabbak a membrán hyperexcitabilitásektópiáskisülésekkel, a perifériás és centrális szenzitizáció, a gátló mechanizmusok kiesése és a centrális reorganizáció. A folyamatok eredményeként fokozódik a sejtek ingerlékenysége, megnövekedik receptív területük és fokozottabban továbbítanak fájdalom impulzusokat, ill. nem fájdalmas ingerek is fájdalmat váltanak ki.

49 Neuropathiásfájdalom Időbeli lefolyás: A fájdalmak fennállásuk időtartama szerint lehetnek akutak, vagy krónikusak. A három hónapnál hosszabb ideje fennálló fájdalmat tartjuk krónikus fájdalomnak. A neuropátiásfájdalmak többsége általában krónikus. Panaszok, tünetek: folyamatos égő, perzselő, szúró, érzés, a végtagok éjszakai égő fájdalma és a rohamokban jelentkező nyilalló, hasogató, áramütésszerű, villanyozó fájdalmak. Mindezek mellett fonákérzések jelentkezhetnek: paresztézia(spontán fellépő abnormális de nem kellemetlen érzés), dizesztézia(abnormális és kellemetlen), hiperalgézia(minimálisan fájdalmas inger heves fájdalmat okoz), allodínia(fájdalmatlan inger által kiváltott fájdalom). A fájdalomhoz sűrűn társuló hangulatzavar, alvászavar és szorongás egy önmagát erősítő kört alkotva jelentősen fokozhatja a beteg szenvedését

50 Neuropathiásfájdalom kezelése Tüneti kezelés, amelynek célja a fájdalom enyhítése és nem az alapbetegség befolyásolása A nociceptív fájdalomban alkalmazott hagyományos analgetikumok, nonszteroid típusú gyulladáscsökkentők neuropátiásfájdalomban nem hatékonyak. Elsősorban az antidepresszánsok és az antiepileptikumok bizonyultak hatékonynak. Készítmények: Triciklikus antidepresszánsok (Amitriptilin, Clomipramin, Imipramin) SNRI szerek (Duloxetin, Venlafaxin) Antiepileptikumok(Carbamazepin, Gabapentin, Lamotrigin, Oxcarbazepin, Pregabalin, Topiramát, Valproát, Opioidok(Oxicodon, Tramadol) Egyéb: Baclofen Lidocaintapasz: Szisztémás felszívódás alig tapasztalható és csak enyhe helyi irritációról számoltak be. Naponta maximum négy tapasz és maximum 12 órán keresztül alkalmazható a fájdalmas területen Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve A neuropátiásfájdalom diagnosztikájáról és gyógyszeres kezeléséről Készítette: A Neurológiai Szakmai Kollégium

51 Alsó végtagi fájdalom Trauma, sérülés okozta fájdalom Keringési elégtelenség okozta fájdalom

52 Fájdalommal járó kórképek: Arteriosclerosisobliterans: Az ér lumenének beszűkülése a nagy-, közepes-, vagy kis artériákon. Tünetei akkor jelentkeznek, ha a szűkület eléri a 75%-ot (claudicatio intermittens) Fontaine III. és IV. stádium: nyugalmi fájdalom Kezelés: gyógyszeres; érsebészeti rekonstrukció Thromboangiitis obliterans(buerger-kór): Artériás és vénás érgyulladással, Raynauld-szindrómávaljáró kórkép Dohányos fiatal férfiaknál gyakoribb Akut végtagischaemia Embólia vagy trombózis

53 Daganatos fájdalom Magyarországon évente kb ember hal meg rosszindulatú daganat következtében A fájdalom a daganatos betegség első tünete is lehet, ilyenkor gyakran nem ismerik fel a kiváltó okot. A krónikus daganatos fájdalom prevalenciája 15-75% Csontdaganat 85 % Szájüregi daganat 80 % Kismedencei daganatok 70 % Emlődaganat 52 % Tüdődaganat 45 % Lymphoma 20% Leukaemia 5 %

54 Daganatos fájdalom A fájdalom oka: Maga a tumor A daganathoz társuló egyéb elváltozások Onkológiai kezelés (sebészet, sugárkezelés, kemoterápia) Mucositis, oesophagitis, enteritis, proctitis Perifériás polyneuropathia Aszeptikus femur és humerus fej nekrózis

55 Daganatos fájdalom csillapítása WHO CancerPainRelief 1. lépcső: minor és adjuváns analgetikumok 2. lépcső: gyenge opioid, minor analgetikum, adjuváns analgetikum 3. lépcső: erős opioid, minor analgetikum, adjuváns analgetikum Ez volt az első mérföldkő a daganatos fájdalomcsillapításban, azonban hiba szolgai módon történő követése! Súlyos, elviselhetetlen fájdalom esetén idővesztés, és a beteg felesleges kínzása az első két lépcsőfokban javasolt kezelés. A gyakorlat azt mutatja, hogy daganatos betegségben majdnem minden esetben a harmadik lépcsőben ajánlott erős opioidok alkalmazása indokolt. Mindig kombinációs terápiát kell alkalmazni!

56 A megfelelő fájdalomcsillapítási terápia kialakítását egyénre szabva kell végezni, figyelembe véve a beteg korát, vese-és májfunkciós értékeit, társbetegségeit, valamint a betegnek elrendelt egyéb gyógyszereket.

57 II. Gyógyszeres fájdalomcsillapítás OTC készítmények

58 Vény nélkül kapható készítmények Nem-szteroid gyulladásgátlók Szisztémás készítmények Lokális készítmények Lokálanesztetikumok Egyéb fájdalomcsillapító hatású készítmények Gyógyszernek nem minősülő készítmények

59 OTC alkalmazás problémái Szűk választék szisztémás készítményeknél Alacsony dózisok (diclofenac25 mg), az egyszeri, ill. a napi maximális dózis is alacsonyabb Gyulladáscsökkentő hatás magasabb dózisoknál kezdődik, és általában min. 1 hét kell a kialakulásához (ami kívül esik az OTC készítmények ajánlott alkalmazási időtartamán) Fájdalom, mint panasz megítélése gyógyszertári találkozás alkalmával nehézkes Számos mellékhatás, interakció (nem veszélytelen!)

60 Szisztémás készítmények Rengeteg készítmény Három leggyakoribb hatóanyag: Ibuprofen Paracetamol Acetilszalicilsav Kombinációk: coffein, pseudoephedrine, drotaverine

61 Paracetamol (Acetaminophen) para-acetil-amino-fenol N-(4-hidroxifenil)etánamid Von Mehring, 1893 Anilin származék, az acetanilid és a phenacetin metabolitja Fájdalom- és lázcsillapító, jelentős gyulladásgátló hatása nincs

62 Hatásmechanizmus Máig nem teljesen ismert KIR-benhat, csökkenti a PGE2 szintet a liquorbanés a gerincvelőben. Májban bomlik p-aminophenolra FAAH enzim AM 404 Nem szelektív COX gátló Nagy affinitása van az agyi COX3-hoz Nincs generalizált prosztaglandinszintézis gátló hatása Változatos, mérsékelt hatással rendelkezik Endocannabinoid rendszer aktiváció Leszálló fájdalomelvezetést gátló szerotonin pálya aktiváció

63 Farmakokinetika Gyors és tökéletes felszívódás, egyenletes megoszlás a szervezet víztereiben. A fehérjéhez kötődés mértéke 10-30% tmax: perc Cmax: 5-23 mg/l t1/2: 2-4 óra Májban metabolizálódik (szulfát konjugáció %, glükuronid konjugáció: %)

64 Alkalmazás Enyhe vagy középerős fájdalom csillapítása mozgásszervi fájdalmak, a migrénes, tenziósfejfájás kezelése, görcsös, viszcerális fájdalmak Lázcsillapítás Megfázás tüneteinek enyhítése Dózis: mg, max mg/nap Adagolás és alkalmazás : 500 mg-os tabletta SPC-je Felnőtteknek: 1-2 tabletta, amely szükség esetén 4 óránként ismételhető. 24 órán belül 8-nál több tabletta nem vehető be. Gyermekeknek 6-12 éves kor között: 1/2-1 tabletta, amely szükség esetén 4 óránként ismételhető. 24 órán belül maximum 4 tabletta vehető be. 6 éven aluli gyermekek a gyógyszert csak kifejezett orvosi utasításra szedhetik. Károsodott máj- vagy vesefunkció esetén, valamint Gilbert kórban a készítmény dóziscsökkentéssel vagy az adagolási időközök növelésével alkalmazható. A tablettát szétrágás nélkül, fél pohár vízzel kell bevenni. Étkezés közben vagy után bevéve a hatás később jelentkezhet. Paracetamol alkalmazása néhány napnál hosszabb ideig nem javasolt.

65 Mellékhatások Terápiás dózisok mellett a mellékhatások ritkák, szalicilátérzékeny betegek jól tolerálják Enyhe gyomorirritáció, bőrkiütés, bilirubin, alkalikus foszfatázszint emelkedés Krónikusan alkalmazva nefrotoxikus Toxicitás: Túladagoláskor súlyos májkárosodást okozhat A mérgezés tünetei lassan alakulnak ki, rossz közérzet, hányinger, hányás, májfunkciós értékek emelkedése. Mechanizmus: N-acetil-benzokinonimin toxikus metabolit képződése Glutation szulfhidril csoportja inaktiválja Intoxicatio esetén olyan nagy mennyiségben képződik, mely a máj glutation raktárát kiüríti, és a toxikus metabolita fehérjék SH csoportjával lép reakcióba, ez okozza a súlyos máj- és tubuláris vesekárosodást Antidotum: N-acetilcisztein, methionin(szulfhidril bevitel)

66 Készítmények

67 Vény nélkül kapható készítmények: kb. 70 készítmény (22 GYK!) Kizárólag paracetamol tartalmúak Tabletta: Ben-U-Ron, Béres Febrilin, Paramax Rapid, Mexalen, Rubophen mg 1000 mg: Doloramol 1000mg, Panadol 1000mg Szuszpenzió: Panadol Baby 24 mg/ml, 48 mg/ml Végbélkúp: Mexalen(125, 250, 500 mg) Kombinált készítmények: Coffeine: PanadolExtra 500 mg /65 mg Propyphenazon, coffeine: Béres Trinell Pro Ascorbinsav, fenilefrin: Coldrex, Neo-Citran, Rubophen Thermo Guaifenesin, fenilefrin: Wick Triactin Pseudoephedrine: Neo Citran Cold and Sinus Orvosi rendelvényhez kötött: Kombinációk: Tramadol: Zaldiar, Algopara Codein: No-Spalgin Ethylmorfin: Tabl. Antidolorica FoNo VII. Infúziós készítmények

68 Koffein szerepe Potencírozószerepe van, különösen fejfájás esetén Mechanizmus: A gyomor ph csökkentése révén fokozza a felszívódást gyorsabb hatáskifejtés Coffein-indukálta vasoconstrictio az agyi erekben Dózis: 100 mg szükséges a fenti hatások eléréséhez (egy csésze kávé/tea)

69 NSAIDs N KÖZPONTI IDEGRENDSZER N01 ÉRZÉSTELENÍTŐK N02 ANALGETICUMOK N02A OPIOIDOK N02B EGYÉB FÁJDALOM- ÉS LÁZCSILLAPÍTÓK N02BA Salicylic acid és származékai: acetylsalicylic acid N02BB Pyrazolonok: metamizole-natrium, aminophenazon N02BE Anilidek: paracetamol, paracetamol kombinációk, phenacetin kombinációk M VÁZ- ÉS IZOMRENDSZER M01 GYULLADÁSGÁTLÓK ÉS RHEUMA-ELLENES KÉSZÍTMÉNYEK M01A NEM STEROID GYULLADÁSGÁTLÓK ÉS RHEUMA-ELLENES KÉSZÍTMÉNYEK M01AA Butylpyrazolidinek M01AB Ecetsav-származékok és rokon vegyületek: indometacin, acemetacin, diclofenac, aceclofenac M01AC Oxicamok: piroxicam, meloxicam, lornoxicam M01AE Propionsav-származékok: ibuprofen, naproxen, fluribuprofen, dexibuprofen, dexketoprofen M01AG Fenamatok: mefenaminsav M01AH Coxibok: celecoxib, etoricoxib M01AX Egyéb nem steroidgyulladásgátlókés rheuma-elleneskészítmények: nifluminsav, nimesulid, nabumeton

70 M02A ÍZÜLETI- ÉS IZOMFÁJDALMAK LOCALIS KÉSZÍTMÉNYEI M02AA Localisnem steroidgyulladásgátlók: diclofenac, aceclofenac, ibuprofen, ketoprofen, naproxen, piroxicam, phenylbutazone, etofenamate M02AB Capsaicin és hasonló készítmények M02AC Salicylsav-származékot tartalmazó készítmények

71 Nem szteroid gyulladásgátlók Javallat: Fájdalomcsillapítás Gyulladáscsökkentés gyulladásos eredetű nociceptív fájdalom kezelésére jók Lázcsillapítás Hatásmechanizmus: COX enzimet gátolják, prosztanoidokképződése csökken (prosztaglandin, prosztaciklin, thromboxan) COX-1: gyomor, vese, thrombocyta funkciók (mellékhatások!) COX-2: gyulladásos folyamatoknál indukálható

72 NSAID-ok felosztása NSAID-ok ajánlott dózisa Szalicilátok Propionsavszármazékok Ecetsavszármazékok Oxicamok Fenamatok Szelektív COX2 gátlók Szulfonanilidek egyéb Acetilszalicilsav Ibuprofen, Naproxen, Ketoprofen, Dexketoprofen, Fluribuprofen Indomethacin, Ketorolac, Diclofenac, Aceclofenac Piroxicam, Meloxicam, Lornoxicam Mefenaminsav Celecoxib, Etoricoxib Nimesulid Nifluminsav Ibuprofen Diclofenac mg mg Acetilszalicilsav 500 mg q4 h Indomethacin Naproxen mg mg q4-6 h 1200 mg q6-8 h 150 mg q12h q12 h 4000 mg 200 mg 1000 mg Nimesulid 100 mg q12 h 200 mg Metamizol 500 mg q6 h 4000 mg Meloxicam Celecoxib 7,5-15 mg mg q24 h q12 h 15 mg 400 mg

73 Acetilszalicilsav Felix Hoffmann Fájdalom-és lázcsillapító, gyulladáscsökkentő, kis dózisban thrombocyta aggregáció gátló Nem szelektív COX1 és COX2 gátló. Mellékhatások: GI fekély, bronchusspazmus(asztma), vesefunkció romlás, Reyeszindróma(gyermekkor), húgysav kiválasztás csökkentése KI: 12 év alatt, asztma, veseelégtelenség, súlyos szívelégtelenség, aktív fekély Ajánlott dózis: 500 mg 4 óránként, max. 4 g/nap! Gyulladáscsökkentő hatás: 3g dózis felett!! Farmakokinetika: gyors felszívódás, fehérjekötődés 50-80%, t1/2: 20 min. Szalicilsavvá bomlik Interakció: antikoagulánsok, metothrexat, SSRI, digoxin

74 Acetilszalicilsav tartalmú fájdalomcsillapítók: Vény nélkül: 11 készítmény Kizárólag acetilszalicilsavat tartalmazó: Aspirin500 mg tabl., AspirinUltra 500 mg bevont tabl., Kalmopyrin 500 mg tabl., AspirinEffect500 mg szájban diszp. gran. Kombinált: Pseudoephedrine: Aspirin Complex 500 mg/30 mg gran. Aszkorbinsav: Aspirin plus C, Forte 800 mg/480 mg pezsgőtabl. Orvosi rendelvényhez kötött: Aspirin Ultra Forte 1000 mg tabl.

75 Ibuprofen Propionsav származék Nem szelektív COX1 és COX2 gátlás Ajánlott dózis: mg (esetleg mg),4-6 óránként Maximális napi dózis 1200 mg

76 Vény nélkül kapható: 75 készítmény (20 GYK) Kizárólag ibuprofen tartalmú: Szilárd orális: AdvilUltra, AdvilUltraForte, Algoflex, Algoflexizom+ízület, Algoflex Rapid Mini, Dolgit Akut, Ibumax, Nurofen, NurofenForte 200mg /400 mg/600 mg 800 mg: Ibumax800 mg, Dolgit Max 800 mg Szuszpenzió: Algoflex Baby, Algoflex Junior, Nurofen, Rapidophen - 20 mg/ml, 40 mg/ml Végbélkúp: Nurofen60 mg, 125 mg Gél: Algoflex Dolo 50 mg/g, Ibutop gél/krém Kombinációk: Drotaverine: Algoflex M Pseudoephedrine: Rhinatiol Cold, Advil Cold Levomenthol: Deep Relief gél Paracetamol: Ibuparol 500 mg/150 mg tabl.

77 Orális gyógyszerformák Gyógyszertechnológiai megoldások Jelentősen lehet növelni a felszívódás idejét Lágy zselatin kapszula, szájban diszperg. tabl., granulátum Módosítani a felszabadulás idejét, hatástartamot Retard tabletta, retard kemény kapszula Kellemes íz (kisgyermekek) Narancs, eper ízű szuszpenzió

78 Diclofenac Fájdalomcsillapítás: fejfájás, fogfájás, menstruációs fájdalom, reumatológiai és izom eredetű fájdalom, hátfájás. Megfázás és influenza tüneteinek kezelése (izomfájdalom, torokfájás) beleértve a lázat is. Dózis: kezdő adagként 25 mg, szükség esetén 4-6 óránként 24 óra alatt legfeljebb 75 mg Fájdalomcsillapítás céljára 5 napig, lázcsillapítás céljára 3 napig javasolt használni.

79 Vény nélkül kiadható készítmények: 14 db Orális gyógyszerformák: Cataflam Dolo25 mg, VoltarenDolo12,5 mg, 25 mg Transzdermális: Kenőcsök, gélek: Voltaren Emulgel, Diclac, Diclofenac Dolo, Flector Extra, Fortedol Tapaszok: Algoplast, Flector, Voltaren Actigo 140 mg Orvosi rendelvényhez kötött: Magasabb hatóanyaftartalmú készítmények: 50 mg/75 mg/100mg Injekciós, infúziós készítmények

80 Mi a különbség? Diclofenac Na, Diclofenac K, Diclofenac-epolamin Dclofenac-kálium: gyorsabb felszívódás Diclofenac epolamin: transzdermális bejuttatás

81 Egyéb vény nélkül kapható szisztémás NSAID-ok Naproxen: Aleve220 mg tabletta, ApranaxDolo220 mg tabl., Analgesin Dolo 220 mg tabl. Dexketoprofen: Ketodex 12,5 mg, 50 mg filmtabletta, granulátum Dexibuprofen: Seractil Dolo 200 mg, 300 mg filmtabl. Fluribuprofen: Strepfen 8,75 mg szopogató tabl., gran., spray

82 Mellékhatások Gastrointestinalis Renalis Idegrendszeri: insomnia, zavartság, fejfájás, szédülés

83 GI mellékhatások COX-1 gátlás következménye (de kismértékben COX-2-nél is lehet!) Nyálkahártya erosio, fekély, vérzés, perforatio Különösen veszélyeztetettek: 65 év feletti életkor Anamnézisben gyomor- vagy nyombélfekély Helicobacter pylori fertőzés Egyidejűleg több NSAID szedése NSAID és más, vérzésre hajlamosító szer együttes szedése (kortikoszteroid, antikoaguláns) Gyomorvédelem: Proton-pumpa gátlók, H2-blokkolók, misoprostol(pge1 analóg)

84 GI mellékhatások A gastrointestinalisszövődmények kialakulásának kockázata ibuprofen alkalmazása esetén a legkisebb (oddsratio/or/=2.9), naproxenesetén lényegesen nagyobb (OR=9.1), ketoprofen esetén a legmagasabb (OR=23.7)

85 Renálismellékhatások (analgetikumnephropathia) NSAID okozta vesekárosodás: Akut veseelégtelenség Akut interstitialis nephritis Membranosus nephritis Papillanecrosis Krónikus tubulointerstitialis nephritis A végstádiumú veseelégtelenség 20-30%-ért a tubulointerstitialisnephritisfelelős, ezt gyakran paracetamol és NSAID-ok okozzák.

86 Expediálás Nem-szteroid gyulladásgátló expediálásakor tisztázandó: -Abetegéletkora -Fennáll-e az alábbi problémák valamelyike a betegnél? GI fekély (ulcerogén-hatás: indometacin>naproxen>diclofenac>ibuprofen) veseelégtelenség vesefunkció, folyadék kiválasztás, nephrotoxicitás szívelégtelenség, folyadékretenció magas vérnyomás: vérnyomáskontroll (ACE-gátlók, ARB, β- blokkolók, diuretikumok) asztma bronchus spazmus - Terhesség? paracetamol az elsőként választandó -Használt-e korábban NSAID-t? Mit? Milyen gyakran? ( analgetikum abúzus elkerülése)

87 Analgetikumabúzus A diagnosztikus kritériumok szerint az analgetikum abúzus okozta fejfájás havonta minimum 15 napon jelentkezik. A fájdalom miatt a beteg rendszeresen (egyszerű analgetikumok esetén legalább havi 15, kombinált analgetikumok, opiátok, ergotamin ill. triptánok esetén legalább havi 10 napon) és tartósan (legalább 3 hónapon át) szed analgetikumot. A fejfájás az anelgetikum szedése során alakult ki, vagy romlott jelentősen. A klinikai tapasztalat szerint a fájdalom migrénes ill. tenziós vonásokat egyaránt mutathat, a tüneti kép akár egy napon belül is változhat. Mint a kritériumokból is látszik, a gyógyszerbevétel rendszeressége fontos tényezője a mindennapos fejfájásnak. Ugyanazon gyógyszermennyiség a hónap során egyenletesen elosztva nagyobb eséllyel okoz állandósult fejfájást, mintha elszórt, de erős fejfájások miatt kevesebb napon, de nagyobb adagban szedték volna. Javulás az analgetikum-abusus felfüggesztésével párhuzamosan elkezdett komplex kezeléstől várható. Az analgetikum-abúzushoz társuló fejfájás kezelésére jelenleg nincsenek standardizált protokollok. A kezelés célja a fejfájások gyakoriságának csökkentése, az analgetikum-abúzus mérséklése.

88 Várandósság Paracetamol: biztonsággal adható NSAIDs: nem ajánlott a 34. hét után, pulmonális hypertensio, ductus arteriosus korai záródása

89 Topicaliskészítmények Krónikus, degeneratív, gyulladásos ízületi és gerincbetegségek Sérülések: rándulás, húzódás, ficam, zúzódás Bemelegítő krémek Alsó végtagi érfájdalmak Kisebb szisztémás hatás, jóval kevesebb mellékhatás

90 Kenőcsök, krémek, gélek NSAID: Diclofenac: Diclac, Voltaren, Flector, Fastum stb. Aceclofenac: Aflamin Indomethacin Naproxen: Apranax Dolo Ibuprofen: Deep-Relief gél Nimesulid: Mesulidol gél Piroxicam: Hotemin gél Etofenamát: Activon Extra gél Phenylbutazon kenőcs Szalicilát-tartalmú: Nicoflex gél: capsaicin, hydroxiaethyl-salycilate, nicotinsav Algesal krém: diethylamin-salycilate, mirtekain Aciphenkenőcs: diethylamin-salycilate, Ben-Gay: methyl-salycilate, Levomenthol

91 Capsaicin Prof. Dr. Jancsó Miklós és Prof. Dr. SzolcsányiJános ismerte föl és írta le a szenzoros idegekre kifejtett hatását. 8%-os tapasz már hazánban is forgalomban (Qutenza) Neuropathiás fájdalmakra. Hatásmechanizmus: TRPV1 (transient receptor potential vanilloid-1) szelektív agonistája Ca-ion idegsejtbe jutását segíti elő, ozmotikus és enzimatikus változások révén az idegsejtek deszenzibilizációját okozza Hyperaemizál,égő fájdalmat okoz. Nyálkahártyán történő alkalmazása tilos!

92 Transzdermális tapaszok Diclofenac: Flector, Voltaren Ketoprofen: Keplat Salonpas tapasz: methyl-salycilate, levomenthol

93 Csak receptre! Vény nélkül

94 Egyéb termékek

95 Egyéb termékek Lóbalzsam: (piros szőlőlevél, vadgesztenye, citromfű, kamilla, komló, macskagyökér, cickafark, fagyöngy és édeskömény kivonat) chili paprika kivonat: Sárkány gél Törpefenyő illóolaj: AllgaSan Arnicamontana: Árnika krém, Arnigel, Inno Rheuma: krém, fürdőolaj, tea

96

97 Fekete nadálytő (Symphytum officinale) Flexagil krém Ördögcsáklya gyökér: HARPAGODYN 600 mg filmtabletta Borsmenta olaj: China olaj Menthol: Icy-menthol tapasz Crotalgin krém

98 Köszönöm a figyelmet!