Az ügyszámot is tartalmazó etikett helye

Átírás

1 génybejelentés a 8/1983. (V. 29.) EüM-PM együttes rendelet alapján Az ügyszámot is tartalmazó etikett helye átmeneti járadék elbírálásához rendszeres szociális járadék elbírálásához bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka elbírálásához E nyomtatvány pontos kitöltése az igény elbírálását segíti, és csak aláírással együtt érvényes. Az igényl személyi adatait nyomtatott nagybetkkel kell feltüntetni, a kérdésekre a megfelel adatok beírásával, illetve a kiemelt négyzetekbe "X" jel írásával kell válaszolni. (=igen, =nem, F=férfi, =n). Az igényl személyi adatai év: Születési név: évváltozások: Anyja neve: Születési id: hely: Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ szám): eme: F A személyi adatok hitelesítésére jogosult szerv/személy tölti ki! A személyi adatok hitelességét a számú alapján igazolom. aláírás(ok). Az igény elbírálásához szükséges adatok 1. Lakóhelye: Telefonszáma (és/vagy címe): 2. A tartózkodási helye szerint kéri-e az igény elbírálását? gen válasz esetén a tartózkodási helye: 3. Folyósítási címe: 4. Van-e gondnoka? (gen válasz esetén a gondnokrendel határozatot mellékelni kell!) Ha igen, neve, címe: OYF /A. 1

2 5. Pénzintézeti számlára kéri-e az ellátás utalását? Amennyiben igen, közölje a pénzintézet nevét, pontos címét és a számlaszámát: Számlaszám: - - A folyószámla (bankszámla) feletti rendelkezési joga önálló? Ha nem, társtulajdonosként rendelkezik a számla felett? Ha a megjelölt számla felett rendelkezési joga nincs, az ellátást postai úton kell folyósítani. Tájékoztatjuk, hogy január 1-jétl kezdden az elreláthatólag 90 napot meghaladó külföldi - kizárólag az Európai Gazdasági Térség (EGT) tagállamaiban történ - tartózkodás idejére az ellátás a jogosult kérelmére, az általa megjelölt, valamely tagállamban vezetett átutalási betétszámlára (bankszámlára) is folyósítható. Kéri ellátását EGT tagállamban vezetett átutalási betétszámlájára (bankszámlájára) utalni? Ha igen, közölje a külföldi hitelintézet nevét és pontos címét (ország, város, utca, házszám): A nemzetközi bankszámlaszáma (BA): A hitelintézet SWFT azonosítója (BC) / kódja: A folyószámla (bankszámla) feletti rendelkezési joga önálló? Ha nem, társtulajdonosként rendelkezik a számla felett? Ha a megjelölt számla felett rendelkezési joga nincs, az ellátást postai úton kell folyósítani. 6. Az ellátás megállapításának kért kezd idpontja: 7. Az utolsó munkaviszonya megsznésének idpontja: év hó nap év hó nap A munkaviszony megsznését követen folytatott-e egyéb kerestevékenységet? Ha igen, annak megnevezése: Jelenleg folytat-e olyan tevékenységet, amely jövedelemmel, díjazással jár? Ha igen, annak megnevezése: 8. Utolsó jogviszonyának megsznését megelzen dolgozott-e rehabilitációs munkakörben? A rehabilitációs eljárást lefolytató foglalkoztató neve és címe: OYF /A. 2

3 Rendelkezik-e a helyi rehabilitációs bizottság igazolásával? gen válasz esetén a határozatot csatolnia kell! Rehabilitációs keresetkiegészítésben részesült-e? gen válasz esetén a keresetkiegészítés összegét megállapító utolsó határozatot csatolni kell! 9. Rendelkezett-e /rendelkezik-e mezgazdasági stermeli igazolvánnyal? Ha igen, utoljára mely évre érvényesíttette a betétlapot? Amennyiben már leadta az igazolványt, az arról szóló okmányt mellékelni kell! Tagja-e családi gazdaságnak? 10. Elterjesztett-e korábban valamely ellátás megállapítása iránt kérelmet vagy szolgálati id elismerési kérelmet? A kérelm(ek)et melyik szervnél terjesztette el? Az ügy száma: 11. Állapítottak-e meg részére korábban valamilyen (ideértve a külföldön szerzett jogosultságot is) nyugellátást vagy rendszeres nyugdíjszer pénzellátást? Az ellátás(oka)t melyik szerv állapította meg? Az ügy száma: Folyósítási törzsszám: 12. Részesül-e családtámogatási (gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás), munkanélküli (munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, vállalkozói járadék, álláskeresést ösztönz juttatás, keresetpótló juttatás, nyugdíj eltti munkanélküli segély) vagy szociális (idskorúak járadéka, rendszeres szociális segély, ápolási díj, átmeneti segély) ellátásban? Az ellátás típusa: A megállapító szerv neve: 13. Jelenleg részesül-e táppénzben? Ha igen, mely szerv folyósítja? A folyósítás megsznésének várható idpontja: év hó nap 14. Rendelkezik-e az Országos Orvosszakérti ntézet által kiadott szakvéleménnyel? gen válasz esetén a szakvéleményt csatolnia kell! Járásában (mozgásában) korlátozott-e? Ha igen, meg tud-e jelenni az orvosi felülvizsgálaton? Ha nem tud megjelenni a vizsgálaton, csatolnia kell az errl szóló orvosi igazolást! OYF /A. 3

4 15. Munkaképességének megváltozása üzemi baleset vagy foglalkozási betegség következménye-e? Ennek megnevezése: 16. Okolható-e valaki a balesetért, illetve a munkaképességének megváltozásáért? A balesetért felels neve, címe: 17. Magánnyugdíjpénztárnak tagja-e? 18. Járadékából levonandó köztartozása, letiltása van-e? Ha igen, az errl szóló okiratot csatolni kell.. Gyermekekre vonatkozó adatok 19. k esetében itt kell felsorolni az igényl január 1-jét megelzen született gyermekeinek adatait. eve: Születési adat (év, hó, nap): Születési anyakönyvi kivonat száma: Kitöltés esetén csatolni kell a gyermek(ek) születési anyakönyvi kivonatát, vagy annak hiteles másolatát, a tartósan beteg vagy fogyatékos gyermek állapotára vonatkozó szakorvosi (kórházi) igazolást. V. Szolgálati idre vonatkozó adatok A szolgálati idket igazoló okmányokat, illetve azok hiteles másolatát csatolni kell! 20. Az önálló tevékenységre (kisiparos, magánkeresked, egyéni vállalkozó, társas vállalkozás tagja, ezek segít családtagja, vállalkozási jelleg jogviszony, egyéni gazdálkodó, szellemi szabadfoglalkozású stb.) vonatkozó adatok. Vállalkozó neve, társas vállalkozás megnevezése, címe A tevékenység idtartama (-tól -ig) Törzsszám (és/vagy adószám) gazolás módja OYF /A. 4

5 21. A munkakönyvben nem szerepl foglalkoztatásra (munkaviszonyra, munkaviszony jelleg jogviszonyra, szövetkezeti tagsági jogviszonyra, bedolgozói és megbízási jogviszonyra, alkalmi munkavállalói könyvvel történ foglalkoztatásra) vonatkozó adatok. Foglalkoztató megnevezése, címe A tevékenység idtartama (-tól -ig) Munkakör gazolás módja 22. Egyéb jogviszony, amely szolgálati idként figyelembe vehet: (tt kell feltüntetni az oktatási intézmény nappali tagozatán folytatott tanulmányok, a katonai szolgálat, a munkanélküli ellátások, az ápolási díj, a gyermekgondozási díj, a gyermekgondozási segély, a gyermeknevelési támogatás folyósításának idtartamát, a választott tisztségviselként, képviselként eltöltött idt, a felhasználási szerzdés alapján létrejött biztosítási jogviszonyt, a megállapodással szerzett szolgálati idt, valamint a saját lakás építésére, a közeli hozzátartozó otthoni ápolására, a tartósan külföldön szolgálatot teljesít, vagy külföldön munkát vállaló személy házastársaként külföldi tartózkodás céljára engedélyezett fizetés nélküli szabadság idtartamát, ha a nyugdíjjárulékot megfizette.) Jogviszony/foglalkoztató megnevezése dtartama (-tól -ig) gazolás módja 23. Biztosításban nem töltött idk felsorolása [pl. háztartásbeli, saját föld megmvelése, fizetésnélküli szabadság, (ennek okát külön fel kell tüntetni), egyéb]: OYF /A. 5

6 Felhívjuk a szíves figyelmét, hogy november 1. napjától egyes nyugdíjbiztosítási eljárási cselekmények elektronikus formában is gyakorolhatók, ha legalább fokozott biztonságú elektronikus aláírással rendelkezik, vagy ügyfélka- pu létesítését kezdeményezi. Amennyiben élni kíván ezzel a lehetséggel, a részletes tájékoztatás érdekében szíveskedjék az elektronikus ügyintézéshez hivatalos célra használható elektronikus levélcímét közölni. cím: Kijelentem, hogy a kérdésekre adott válaszaim a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a valótlan adatszolgáltatásból ered kárért felelsséggel tartozom, valamint köteles vagyok 15 napon belül bejelenteni az igényt elbíráló szervnek minden olyan tényt, adatot, körülményt, amely az ellátásra való jogosultságomat érinti. az igényfelvev neve, aláírása A személyes adatok védelmérl és a közérdek adatok nyilvánosságáról szóló évi LX. törvény, valamint a társadalombiztosítási nyugellátásról szóló évi LXXX. törvény értelmében az illetékes nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv az igényelt ellátás megállapításához szükséges mérték és azzal összefügg személyes és különleges (mint pl. az egészségi állapotra vonatkozó) adatok kezelésére jogosult. OYF /A. 6