Igénybejelentés az évi LXXXI. törvény alapján. Az ügyszámot is tartalmazó etikett helye. rokkantsági nyugdíj elbírálásához

Átírás

1 génybejelentés az évi LXXX. törvény alapján Az ügyszámot is tartalmazó etikett helye rokkantsági nyugdíj elbírálásához E nyomtatvány pontos kitöltése az igény elbírálását segíti, és csak aláírással együtt érvényes. Az igényl személyi adatait nyomtatott nagybetkkel kell feltüntetni, a kérdésekre a megfelel adatok beírásával, illetve a kiemelt négyzetekbe "X" jel írásával kell válaszolni. (=igen, =nem, F=férfi, =n). Az igényl személyi adatai év: Születési név: évváltozások: Anyja neve: Születési id: hely: Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ szám): eme: F A személyi adatok hitelesítésére jogosult szerv/személy tölti ki! A személyi adatok hitelességét a számú alapján igazolom. aláírás(ok). Az igény elbírálásához szükséges adatok 1. Lakóhelye: Telefonszáma (és/vagy címe): 2. A tartózkodási helye szerint kéri-e az igény elbírálását? gen válasz esetén a tartózkodási helye: 3. Folyósítási címe: 4. Van-e gondnoka? (gen válasz esetén a gondnokrendel határozatot mellékelni kell!) Ha igen, neve, címe: OYF /B. 1

2 5. Pénzintézeti számlára kéri-e az ellátás utalását? Amennyiben igen, közölje a pénzintézet nevét, pontos címét és a számlaszámát: Számlaszám: - - A folyószámla (bankszámla) feletti rendelkezési joga önálló? Ha nem, társtulajdonosként rendelkezik a számla felett? Ha a megjelölt számla felett rendelkezési joga nincs, az ellátást postai úton kell folyósítani. Tájékoztatjuk, hogy január 1-jétl kezdden az elreláthatólag 90 napot meghaladó külföldi - kizárólag az Európai Gazdasági Térség (EGT) tagállamaiban történ - tartózkodás idejére az ellátás a jogosult kérelmére, az általa megjelölt, valamely tagállamban vezetett átutalási betétszámlára (bankszámlára) is folyósítható. Kéri ellátását valamely EGT tagállamban vezetett átutalási betétszámlára (bankszámlára) utalni? Ha igen, közölje a külföldi hitelintézet nevét és pontos címét (ország, város, utca, házszám): A nemzetközi bankszámlaszáma (BA): A hitelintézet SWFT azonosítója (BC) / kódja: A folyószámla (bankszámla) feletti rendelkezési joga önálló? Ha nem, társtulajdonosként rendelkezik a számla felett? Ha a megjelölt számla felett rendelkezési joga nincs, az ellátást postai úton kell folyósítani. 6. Megsznt-e a munkavégzésre irányuló utolsó jogviszonya? Ha igen, a megsznés idpontja: év hó nap Ha nem sznt meg, csökkentett óraszámban dolgozik, vagy keresete lényegesen kevesebb a megrokkanása eltti kereseténél? Ha igen, az arra vonatkozó igazolást csatolni kell! 7. Kéri az ellátás megállapítását ennek az eljárásnak a keretében? Ha igen, mikortól? év hó nap OYF /B. 2

3 8. Elterjesztett-e korábban valamely ellátás megállapítása iránt kérelmet vagy szolgálati id elismerési kérelmet? A kérelm(ek)et mely szerv(ek)nél terjesztette el? Az ügy száma: 9. Állapítottak-e meg részére korábban valamilyen nyugellátást vagy rendszeres nyugdíjszer pénzellátást? Az ellátás(oka)t melyik szerv állapította meg? Az ügy száma: Folyósítási törzsszám: 10. Jogosultság esetén, kéri-e a nyugdíját bányászkedvezmény alapján megállapítani? 11. Részesül-e családtámogatási (gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás), munkanélküli (munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, vállalkozói járadék, álláskeresést ösztönz juttatás, keresetpótló juttatás, nyugdíj eltti munkanélküli segély) vagy szociális (idskorúak járadéka, rendszeres szociális segély, ápolási díj, átmeneti segély) ellátásban? Az ellátás típusa: A megállapító szerv neve: 12. Jelenleg részesül-e táppénzben? Mely szerv folyósítja? A folyósítás megsznésének várható idpontja: év hó nap 13. Rendelkezik-e az Országos Orvosszakérti ntézet által kiadott szakvéleménnyel? gen válasz esetén a szakvéleményt csatolnia kell! Járásában (mozgásában) korlátozott-e? Ha igen, meg tud-e jelenni az orvosi felülvizsgálaton? Ha nem tud megjelenni a vizsgálaton, csatolnia kell az errl szóló orvosi igazolást. 14. Megrokkanása üzemi baleset vagy foglalkozási betegség következménye-e? Ennek megnevezése: 15. Okolható-e valaki a balesetért, illetve a megrokkanásért? A balesetért, megrokkanásért felels neve, címe: OYF /B. 3

4 16. Magánnyugdíjpénztárnak tagja-e? Vissza kíván-e lépni a társadalombiztosítási nyugdíjrendszerbe? Ha igen, közölje a magánnyugdíjpénztár nevét, címét: 17. yugdíjából levonandó köztartozása, letiltása van-e? Ha igen, az errl szóló okiratot csatolni kell.. Gyermekekre vonatkozó adatok 18. k esetében itt kell felsorolni az igényl január 1-jét megelzen született gyermekeinek adatait. eve Születési adat (év, hó, nap) Születési anyakönyvi kivonat száma Kitöltés esetén csatolni kell a gyermek(ek) születési anyakönyvi kivonatát, vagy annak hitelesített másolatát, a tartósan beteg vagy fogyatékos gyermek állapotára vonatkozó szakorvosi (kórházi) igazolást. V. Korkedvezményre jogosító munkakörben töltött idre vonatkozó adatok 19. Akkor kell kitölteni, ha az igényl korkedvezményre jogosító munkakör(ök)ben dolgozott. Foglalkoztató neve, címe A tevékenység idtartama Munkakör gazolás OYF /B. 4

5 V. Szolgálati idre vonatkozó adatok A szolgálati idket igazoló okmányokat, illetve azok hiteles másolatát csatolni kell! 20. Az önálló tevékenységre (kisiparos, magánkeresked, egyéni vállalkozó, társas vállalkozás tagja, ezek segít családtagja, vállalkozási jelleg jogviszony, egyéni gazdálkodó, szellemi szabadfoglalkozású, stb.) vonatkozó adatok. Vállalkozó neve, társas vállalkozás megnevezése, címe A tevékenység idtartama Törzsszám (és/vagy adószám) gazolás 21. A munkakönyvben nem szerepl foglalkoztatásra (munkaviszonyra, munkaviszony jelleg jogviszonyra, szövetkezeti tagsági jogviszonyra, bedolgozói és megbízási jogviszonyra, alkalmi munkavállalói könyvvel történ foglalkoztatásra) vonatkozó adatok. Foglalkoztató megnevezése, címe A tevékenység idtartama Munkakör gazolás 22. Egyéb jogviszony, amely szolgálati idként figyelembe vehet. (tt kell feltüntetni az oktatási intézmény nappali tagozatán folytatott tanulmányok, a katonai szolgálat, a munkanélküli ellátások, az ápolási díj, a gyermekgondozási díj, a gyermekgondozási segély, a gyermeknevelési támogatás folyósításának idtartamát, a választott tisztségviselként, képviselként eltöltött idt, a felhasználási szerzdés alapján létrejött biztosítási jogviszonyt, a megállapodással szerzett szolgálati idt, valamint a saját lakás építésére, a közeli hozzátartozó otthoni ápolására, a tartósan külföldön szolgálatot teljesít, vagy külföldön munkát vállaló személy házastársaként külföldi tartózkodás céljára engedélyezett fizetés nélküli szabadság idtartamát, ha a nyugdíjjárulékot megfizette.) Jogviszony/foglalkoztató megnevezése dtartama gazolás OYF /B. 5

6 23. Biztosításban nem töltött idk felsorolása [pl. háztartásbeli, saját föld megmvelése, fizetésnélküli sza- badság (ennek okát külön fel kell tüntetni), egyéb]: Felhívjuk a szíves figyelmét, hogy november 1. napjától egyes nyugdíjbiztosítási eljárási cselekmények elektronikus formában is gyakorolhatók, ha legalább fokozott biztonságú elektronikus aláírással rendelkezik, vagy ügyfélkapu létesítését kezdeményezi. Amennyiben élni kíván ezzel a lehetséggel, a részletes tájékoztatás érdekében szíveskedjék az elektronikus ügyintézéshez hivatalos célra használható elektronikus levélcímét közölni. cím: Kijelentem, hogy a kérdésekre adott válaszaim a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a valótlan adatszolgáltatásból ered kárért felelsséggel tartozom, valamint köteles vagyok 15 napon belül bejelenteni az igényt elbíráló szervnek minden olyan tényt, adatot, körülményt, amely az ellátásra való jogosultságomat érinti. az igényfelvev neve, aláírása TÁJÉKOZTATÁS Amennyiben nyugdíjkiegészítés helyetti pótlékra jogot adó [1991. évi X. törvény 2. (2)-(3) bekezdés] kitüntetéssel rendelkezik, az errl szóló igazolást csatolnia kell. Amennyiben rendelkezik a Központi Kárrendezési roda (vagy jogeldje) által a 93/1990. (X. 21.) Korm. rendelet, a 74/1991. (V. 10.) Korm. rendelet, az 51/1992. (. 18.) Korm. rendelet vagy a 174/1992. (X. 29.) Korm. rendelet alapján kiadott hatósági bizonyítvánnyal, azt mellékelnie kell. A 267/2000. (X. 26.) Korm. rendelet alapján járó juttatást a yugdíjfolyósító gazgatóságnál (1820 Budapest) kell kérelmezni a törzsszámra való hivatkozással. A személyes adatok védelmérl és a közérdek adatok nyilvánosságáról szóló évi LX. törvény, valamint a társadalombiztosítási nyugellátásról szóló évi LXXX. törvény értelmében az illetékes nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv az igényelt ellátás megállapításához szükséges mérték és azzal összefügg személyes és különleges (mint pl. az egészségi állapotra vonatkozó) adatok kezelésére jogosult. OYF /B. 6