Igénybejelentés az évi LXXXI. és LXXXIII. tv. alapján. Az ügyszámot is tartalmazó etikett helye

Átírás

1 génybejelentés az évi LXXX. és LXXX. tv. alapján Az ügyszámot is tartalmazó etikett helye baleseti járadék elbírálásához baleseti rokkantsági nyugdíj elbírálásához baleseti hozzátartozói ellátások elbírálásához Hozzátartozói ellátás igénylése esetén ezt az igénybejelentést a balesetben elhunytra vonatkozóan kell kitölteni, és mellékelni kell a hozzátartozói igényekhez rendszeresített nyomtatványt is az igénylkre vonatkozóan. E nyomtatvány pontos kitöltése az igény elbírálását segíti, és csak aláírással együtt érvényes. Az igényl személyi adatait nyomtatott nagybetkkel kell feltüntetni, a kérdésekre a megfelel adatok beírásával, illetve a kiemelt négyzetekbe "X" jel írásával kell válaszolni. (=igen, =nem, F=férfi, =n). Az igényl személyi adatai év: Születési név: évváltozások: Anyja neve: Születési id: hely: Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ szám): eme: F A személyi adatok hitelesítésére jogosult szerv/személy tölti ki! A személyi adatok hitelessészámú gét a alapján igazolom. aláírás(ok) Adóazonosító jele:. Az igény elbírálásához szükséges adatok 1. Lakóhelye: Telefonszáma (és/vagy címe): 2. A tartózkodási helye szerint kéri-e az igény elbírálását? gen válasz esetén a tartózkodási helye: 3. Folyósítási címe: OYF

2 4. Pénzintézeti számlára kéri-e az ellátás utalását? Amennyiben igen, közölje a pénzintézet nevét, pontos címét és a számlaszámát: Számlaszám: - - A folyószámla (bankszámla) feletti rendelkezési joga önálló? Ha nem, társtulajdonosként rendelkezik a számla felett? Ha a megjelölt számla felett rendelkezési joga nincs, az ellátást postai úton kell folyósítani. Tájékoztatjuk, hogy január 1-jétl kezdden az elreláthatólag 90 napot meghaladó külföldi - kizárólag az Európai Gazdasági Térség (EGT) tagállamaiban történ - tartózkodás idejére az ellátás a jogosult kérelmére, az általa megjelölt, valamely tagállamban vezetett átutalási betétszámlára (bankszámlára) is folyósítható. Kéri ellátását valamely EGT tagállamban vezetett átutalási betétszámlára (bankszámlára) utalni? Ha igen, közölje a külföldi hitelintézet nevét és pontos címét (ország, város, utca, házszám): A nemzetközi bankszámlaszáma (BA): A hitelintézet SWFT azonosítója (BC) / kódja: A folyószámla (bankszámla) feletti rendelkezési joga önálló? Ha nem, társtulajdonosként rendelkezik a számla felett? Ha a megjelölt számla felett rendelkezési joga nincs, az ellátást postai úton kell folyósítani. 5. Van-e gondnoka? (gen válasz esetén a gondnokrendel határozatot mellékelni kell!) Ha igen, neve, címe: 6. Baleseti rokkantsági nyugdíj igénylése esetén megsznt-e a munkavégzésre irányuló utolsó jogviszonya? Ha igen, a megsznés idpontja: év hó nap 7. Kéri az ellátás megállapítását ennek az eljárásnak a keretében? Ha igen, mikortól? év hó nap 8. Amennyiben kedvezbb, kéri-e a balesetet megelz egy évi kereset alapján a baleseti rokkantsági nyugdíjának megállapítását? OYF

3 9. Elterjesztett-e korábban valamely ellátás megállapítása iránt kérelmet vagy szolgálati id elismerési kérelmet? A kérelm(ek)et mely szerv(ek)nél terjesztette el? Az ügy száma: 10. Állapítottak-e meg részére korábban valamilyen nyugellátást vagy rendszeres nyugdíjszer pénzellátást? Az ellátás(oka)t melyik szerv állapította meg? Az ügy száma: Folyósítási törzsszám: 11. Részesül-e családtámogatási (gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás), munkanélküli (munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, vállalkozói járadék, álláskeresést ösztönz juttatás, keresetpótló juttatás, nyugdíj eltti munkanélküli segély) vagy szociális (idskorúak járadéka, rendszeres szociális segély, ápolási díj, átmeneti segély) ellátásban? Az ellátás típusa: A megállapító szerv neve: 12. Jelenleg részesül-e táppénzben, baleseti táppénzben? Ha igen, mely szerv folyósítja? A folyósítás megsznésének várható idpontja: 13. Az üzemi balesetébl kifolyólag mikortól meddig részesült utoljára baleseti táppénzben? tól ig 14. Járásában (mozgásában) korlátozott-e? Ha igen, meg tud-e jelenni az orvosi felülvizsgálaton? Ha nem tud megjelenni a vizsgálaton, csatolnia kell az errl szóló orvosi igazolást. 15. Magánnyugdíjpénztárnak tagja-e? Amennyiben baleseti rokkantsági nyugdíj megállapítását kéri, vissza kíván-e lépni a társadalombiztosítási nyugdíjrendszerbe? Ha igen, közölje a magánnyugdíjpénztár nevét, címét: 16. yugdíjából levonandó köztartozása, letiltása van-e? Ha igen, az errl szóló okiratot csatolni kell. OYF

4 . Az üzemi balesetre (foglalkozási betegségre) vonatkozó adatok Az üzemi baleset (foglalkozási betegség) megállapításáról szóló határozatot mellékelni kell! E nélkül az igény nem bírálható el. Amennyiben nem rendelkezik ilyen határozattal, ha a foglalkoztatója társadalombiztosítási kifizethely, a foglalkoztatójától, egyéb esetben pedig - ideértve a hozzátartozói nyugellátást igénylt is - a foglalkoztató székhelye szerint illetékes megyei egészségbiztosítási pénztártól szerezheti be. 17. Megrokkanása üzemi baleset (ÜB) vagy foglalkozási betegség (FB) következménye? A foglalkozási betegség megnevezése a 217/1997. (X. 1.) Korm. rendelet 1. számú ÜB melléklete szerint: 18. Mikortól meddig dolgozott utoljára foglalkozási ártalomnak kitett munkahelyen? tól FB ig 19. A balesetkori foglalkoztató neve: címe, telephelye: 20. Okolható-e valaki a balesetért, foglalkozási betegségért? A balesetért felels neve, címe: 21. Balesetével, foglalkozási betegségével kapcsolatban folyt-e (folyamatban van-e) rendrségi, bírósági, ügyészségi eljárás? Polgári vagy munkaügyi per volt-e, van-e folyamatban? Ha igen, hol és milyen ügyszámon? 22.Korábban volt-e üzemi balesete (foglalkozási betegsége)? Mikor? Melyik foglalkoztató alkalmazásában? 23. Ez után a baleset, foglalkozási betegség után igényelt-e ellátást? Ha igen, hol és milyen ügyszámon bírálták el? OYF

5 V. Gyermekekre vonatkozó adatok 24. k esetében itt kell felsorolni az igényl január 1-jét megelzen született gyermekeinek adatait. eve: Születési adat: (év, hó, nap) Születési anyakönyvi kivonat száma: Kitöltés esetén csatolni kell a gyermek(ek) születési anyakönyvi kivonatát, vagy annak hiteles másolatát, a tartósan beteg vagy fogyatékos gyermek állapotára vonatkozó szakorvosi (kórházi) igazolást! V. Szolgálati idre vonatkozó adatok A szolgálati idket igazoló okmányokat, illetve azok hiteles másolatát csatolni kell! 25. Az önálló tevékenységre (kisiparos, magánkeresked, egyéni vállalkozó, társas vállalkozás tagja, ezek segít családtagja, vállalkozási jelleg jogviszony, egyéni gazdálkodó, szellemi szabadfoglalkozású stb.) vonatkozó adatok. Vállalkozó neve, társas vállalkozás megnevezése, címe A tevékenység idtartama (-tól -ig) Törzsszám (és/vagy adószám) gazolás módja 26. A munkakönyvben nem szerepl foglalkoztatásra (munkaviszonyra, munkaviszony jelleg jogviszonyra, szövetkezeti tagsági jogviszonyra, bedolgozói és megbízási jogviszonyra, alkalmi munkavállalói könyvvel történ foglalkoztatásra) vonatkozó adatok. Foglalkoztató megnevezése, címe A tevékenység idtartama (-tól -ig) Munkakör gazolás módja OYF

6 27. Egyéb jogviszony, amely szolgálati idként figyelembe vehet. (tt kell feltüntetni az oktatási intézmény nappali tagozatán folytatott tanulmányok, a katonai szolgálat, a munkanélküli ellátások, az ápolási díj, a gyermekgondozási díj, a gyermekgondozási segély, a gyermeknevelési támogatás folyósításának idtartamát, a választott tisztségviselként, képviselként eltöltött idt, a felhasználási szerzdés alapján létrejött biztosítási jogviszonyt, a megállapodással szerzett szolgálati idt, valamint a saját lakás építésére, a közeli hozzátartozó otthoni ápolására, a tartósan külföldön szolgálatot teljesít, vagy külföldön munkát vállaló személy házastársaként külföldi tartózkodás céljára engedélyezett fizetés nélküli szabadság idtartamát, ha a nyugdíjjárulékot megfizette.) Jogviszony/foglalkoztató megnevezése dtartama (-tól -ig) gazolás módja 28. Biztosításban nem töltött idk felsorolása [pl. háztartásbeli, saját föld megmvelése, fizetésnélküli szabadság (ennek okát külön fel kell tüntetni), egyéb]: Felhívjuk a szíves figyelmét, hogy november 1. napjától egyes nyugdíjbiztosítási eljárási cselekmények elektronikus formában is gyakorolhatók, ha legalább fokozott biztonságú elektronikus aláírással rendelkezik, vagy ügyfélkapu létesítését kezdeményezi. Amennyiben élni kíván ezzel a lehetséggel, a részletes tájékoztatás érdekében szíveskedjék az elektronikus ügyintézéshez hivatalos célra használható elektronikus levélcímét közölni. cím: Kijelentem, hogy a kérdésekre adott válaszaim a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a valótlan adatszolgáltatásból ered kárért felelsséggel tartozom, valamint köteles vagyok 15 napon belül bejelenteni az igényt elbíráló szervnek minden olyan tényt, adatot, körülményt, amely az ellátásra való jogosultságomat érinti. az igényfelvev neve, aláírása OYF

7 TÁJÉKOZTATÁS Amennyiben nyugdíjkiegészítés helyetti pótlékra jogot adó [1991. évi X. törvény 2. (2)-(3) bekezdés] kitüntetéssel rendelkezik, az errl szóló igazolást csatolnia kell. Amennyiben rendelkezik a Központi Kárrendezési roda (vagy jogeldje) által a 93/1990. (X. 21.) Korm. rendelet, a 74/1991. (V. 10.) Korm. rendelet, az 51/1992. (. 18.) Korm. rendelet vagy a 174/1992. (X. 29.) Korm. rendelet alapján kiadott hatósági bizonyítvánnyal, azt mellékelnie kell. A 267/2000. (X. 26.) Korm. rendelet alapján járó juttatást a yugdíjfolyósító gazgatóságnál (1820 Buda- pest) kell kérelmezni a folyósítási törzsszámra való hivatkozással. A személyes adatok védelmérl és a közérdek adatok nyilvánosságáról szóló évi LX. törvény, valamint a társadalombiztosítási nyugellátásról szóló évi LXXX. törvény értelmében az illetékes nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv az igényelt ellátás megállapításához szükséges mérték és azzal összefügg személyes és különleges (mint pl. az egészségi állapotra vonatkozó) adatok kezelésére jogosult. OYF