Az opátfüggôség kezelése

Átírás

1 Az opátfüggôség kezelése Suboxone termékmonográfia vágj rendet kivirul az Élet Kezelés a drogambulanciákon.

2

3 Tartalom 1. rész > A Suboxone bemutatása 3 2. rész > A Suboxone farmakológiája és farmakokinetikája 5 3. rész > A Suboxone klinikai biztonságossága és hatásossága rész > A Suboxone -t kapó beteg kezelése rész > A Suboxone -nal kapcsolatos veszélyek minimalizálása rész > Ellenôrzô teszt rész > Referenciák rész > Függelék függelék > Opioid függôség és megvonás függelék > Pszichoszociális kezelés függelék > Gyors hivatkozási ívek rész > Suboxone alkalmazási elôírás rész > Jegyzetek 63

4 02

5 1. rész A Suboxone bemutatása Bevezetés A Suboxone a buprenorfin-hidrokloridot és a naloxont (naloxon-hidroklorid-dihidrát) 4:1 arányban tartalmazó sublingualis tabletta. Két hatáserôssége van: buprenorfin 2 mg/naloxon 0.5 mg és buprenorfin 8 mg/naloxon 2 mg. A Suboxone a WHO klasszifikáció szerinti III-as típusú pszichotróp szer. 1.1 ábra > A Suboxone két engedélyezett hatáserôssége buprenorfin 2 mg/naloxon 0,5 mg buprenorfin 8 mg/naloxon 2 mg A Suboxone az opioid függôség kezelésére javallt, az orvosi, szociális és pszichológiai terápiát magába foglaló komplex ellátás keretén belül. A Suboxone -t azért fejlesztették ki, hogy ugyanazt a hatásosságot és biztonságosságot biztosítsa, mint a Subutex (buprenorfin HCl), miközben a visszaélés lehetôsége csökken. A visszaélés lehetôségének csökkentése lehetôvé teszi a koraibb otthoni kezelést, és több beteg számára teszi hozzáférhetôvé a kezelést. Megfelelôen alkalmazva, a Suboxone ugyanazt nyújtja, mint az ekvivalens dózisú Subutex, mivel az opioid antagonista naloxonnak sublingualis úton alkalmazva rossz a biohasznosulása. Azonban intravénás visszaélés esetén az opioid-függô betegeknél a naloxon antagonista hatásai nyilvánvalóvá válnak. A 4:1 arányú buprenorfin-naloxon összetétel elegendô naloxont tartalmaz az antagonista hatások kiváltásához intravénás adást követôen, azonban nem csökkenti a buprenorfin hatásosságát, ha a készítményt sublingualisan alkalmazzák. [Mendelson 2003] 03 A Suboxone azoknak a felnôtteknek és 15 év feletti serdülôknek a kezelésére szolgál, akik beleegyeztek az opioid-függôség kezelésébe. [Alkalmazási elôírás]

6 1. rész A Suboxone bemutatása Üzenet: A Suboxone az opioid-függôség új kezelési módja, buprenorfin-hidrokloridot és naloxon-hidroklorid-dihidrátot tartalmaz egyetlen tablettában. A Suboxone -t azért fejlesztették ki, hogy ugyanazt a hatásosságot és biztonságosságot nyújtsa, mint a Subutex, miközben a visszaélés lehetôsége csökken. A visszaélés lehetôségének csökkentése lehetôvé teszi a koraibb otthoni kezelést, és több beteg számára teszi hozzáférhetôvé a kezelést. 04

7 2. rész A Suboxone farmakológiája és farmakokinetikája Buprenorfin: A biztonságos plafon A buprenorfin egy parciális µ agonista. Hívják kevert agonista-antagonistának is, mivel parciális aktivitása van a µ-receptoron, és antagonista hatása a kappa receptoron. Míg a receptor teljes agonista, pl. heroin vagy metadon általi aktiválása maximális dopamin felszabadulást okoz, a buprenorfin ugyanazt a receptort kisebb mértékben aktiválja, ami alacsonyabb dopamin-felszabadulást eredményez. Ráadásul a buprenorfin nagyon erôsen kötôdik a µ-receptorohoz, ami lehetôvé teszi, hogy a buprenorfin kiszorítsa a legtöbb egyéb opioiodot, amely a receptorhoz kötôdhet (2.1 ábra). 2.1 ábra > A tiszta és parciális agonisták hatása 05 A heroin jellegzetes hatásai (balra), szemben a parciális agonista buprenorfinnal (jobbra). A dopamin-felszabadulás annak ellenére csökken, hogy erôsebben kötôdik a µ-receptorhoz. Piros = receptor, sárga = teljes agonista; zöld = buprenorfin Bár a buprenorfin nagy affinitással kötôdik a µ-receptorohoz, intrinszik aktivitása alacsony. Így a buprenorfin dózisfüggô agonista hatása maximumot ér el, eltérôen a heroin és más tiszta opioid agonisták által okozott hatástól, és nem nô tovább a gyógyszer adagjának növelésével. Ezt a jelenséget plafoneffektusnak hívják. [Johnson 2003] A plafoneffektus egyik következménye, hogy a buprenorfin-túladagolás kisebb valószínûséggel okoz fatális légzésdepressziót, mint egy tiszta µ opioid agonista túladagolása (lásd a 2.2 ábrát). [Johnson 2003] Ezt a jellemzô biztonsági tulajdonságot veszélyezteti a központi idegrendszeri depresszánsokkal, mint a benzodiazepinekkel, alkohollal vagy más opioiodokkal, történô egyidejû visszaélés, vagy ha a buprenorfint nem az Alkalmazási elôírás szerint rendelik. 2.2 ábra > A LÉGZÉSDEPRESSZIÓ VALÓSZÍNŰSÉGE AZ OPIOID-RECEPTORAKTIVITÁS ALAPJÁN

8 2. rész A Suboxone farmakológiája és farmakokinetikája 2.2 ábra > A légzésdepresszió valószínûsége az opioid-receptoraktivitás alapján Az opioid agonista hatás mértéke Teljes agonista - pl., morfin/heroin Parciális agonista - pl., Suboxone Antagonista - pl., naloxon 2.2 ábra > A légzésdepresszió valószínûsége az opioid-receptoraktivitás alapján A légzésdepresszió küszöbértéke Opioid dózis A grafikon a Suboxone plafoneffektusának légzésdepresszióra kifejtett hatását mutatja. Mint parciális µ agonista, a Suboxone kisebb valószínûséggel okoz fatális légzésdepressziót, mint a tiszta agonisták, pl. heroin, amelynek nincs ilyen hatása. [átvéve: Law 2004] Antagonista aktivitás 06 A két vegyület kötôdési affinitásától függôen, a parciális agonista antagonistaként viselkedhet egy teljes agonista jelenlétében. Parciális opioid agonistaként a buprenorfin egy szubjektív megerôsítô hatást biztosít, amit az opioid függôk gyakran normálisan érzi magát kifejezéssel írnak le. Heroin vagy más tiszta agonista jelenlétében a buprenorfin nagy kötôdési affinitása miatt kiszorítja a µ-receptoron lévô agonistát, ami kisebb mértékû receptoraktivációt eredményez. Ez összességében a dopamin-felszabadulás és az agonista hatás csökkenését eredményezi, amit a beteg megvonásként élhet meg. [CSAT 2004] Ez a megvonási hatás egyszerûen enyhíthetô azzal, ha várnak addig a Suboxone -kezelés elkezdésével, amíg a betegnél aktuálissá válik a következô opioid dózis. Ilymódon a buprenorfin parciális agonista hatása inkább a megvonási tüneteket enyhíti, mint okozza. A kappa receptoron a buprenorfin antagonista hatása támogathatja a jól vagyok érzést, mivel a kappa receptor aktivációja kapcsolatban van a megvonás során észlelt negatív hatásokkal, például a depresszióval. [EMCDDA válogatott kiadás 3]

9 A naloxon szerepe A Suboxone naloxont és buprenorfint is tartalmaz, a buprenorfinnal injekció formájában történô visszaélés megakadályozására. A naloxon tiszta antagonista a µ opioid receptoron. Mint fent említettük, a naloxonnak alig van, vagy nincs is farmakológiai hatása, ha sublingualisan vagy orálisan alkalmazzák a betegek opioid megvonás során; ez a gyenge sublingualis felszívódásnak és a nagyfokú first-pass metabolizmunak a következménye. Azonban parenteralis alkalmazás esetén az opioid-dependens betegeknél a naloxon kiváltja az opioid megvonást, ami kellemetlen és dysphoriát okoz (2.3 ábra). [Stoller 2001] A naloxon hozzáadása megakadályozza, hogy egyes dependens személyek intravénás alkalmazás során buprenorfin-kiváltotta eufóráit éljenek meg. A naloxon orrnyálkahártyán keresztül történô alkalmazása szintén megvonást válthat ki opioid-dependens egyéneknél, ami arra utal, hogy a Suboxone felszippantása valószínûleg naloxon-szerû hatásokat eredményez heroinhasználóknál. [Loimer 1994] Átlagos csúcspontszám vizuális analóg skálán 2.3 ábra > átlagos vas csúcspontszámok sublingualis és injekcióban adott buprenorfin/naloxon esetén opioid-dependens betegeknél # 60 Injekció *P<0,05 50 Sublingualis #P<0,01 # * /0.25 2/0.5 4/1.0 8/2.0 16/4.0 Buprenorfin/naloxon 07 Az észlelt rossz hatás átlagos csúcspontszámai a VAS-n a Suboxone esetében a jelzett módon alkalmazva (sublingualis, narancssárga oszlop) és visszaélés (injekció, kék oszlop) opioid-dependens betegeknél. [Stoller 2001] Ezek szerint, ha a betegben tiszta opioid agonista, például heroin kötôdik a receptorhoz a visszaélés idején, a naloxon összetevô kiszorítja ezt az opioidot a receptorról.[johnson 2003]

10 2. rész A Suboxone farmakológiája és farmakokinetikája Farmakokinetika Abszorpció/biohasznosulás A buprenorfin plazmaszintjei a Suboxone sublingualis dózisaival nônek. A plazma-csúcskoncentrációk a sublingualis adás után 90 perccel alakulnak ki. A buprenorfin Cmax és AUC értéke is nô a dózis emelésével, de a növekedés a dózis-arányosnál kisebb. 2.1 táblázat > A Suboxone farmakokinetikája Farmakokinetikai paraméter Suboxone 4 mg Suboxone 8 mg Suboxone 16 mg Cmax ng/ml 1,84 (39) 3,0 (51) 5,95 (38) AUC0-48 óra ng/ml 12,52 (35) 20,22 (43) 34,89 (33) A buprenorfin felszívódását gyors megoszlási fázis követi (megoszlási felezési idô 2-5 óra). 08 A naloxon hozzáadása nem változtatja meg lényegesen a buprenorfin farmakokinetikai profilját (2.4 ábra). Míg jelentôs, betegek közötti variabilitást észleltek a buprenorfin sublingualis felszívódásában, a betegen belüli variabilitás csekély. Így, miután az optimális dózist egy bizonyos betegnél elérték, mindkét irányú titrálás jól becsülhetô. A naloxon nem befolyásolja a buprenorfin farmakokinetikáját. Orális adást követôen a naloxon alig mutatható ki a plazmában; a Suboxone sublingualis adását követôen a plazma naloxon koncentrációi alacsonyak és gyorsan csökkennek.

11 Metabolizmus és elimináció A buprenorfin a májban a CYP3A4 enzim segítségével, N-dealkilációval és glükuronidációval bomlik le. A naloxon elsôsorban glükoronidációval metabolizálódik. A buprenorfin elsôsorban a széklettel választódik ki (70%), a fennmaradó rész pedig a vizelettel ürül. A naloxon elsôsorban a vizelettel választódik ki. A dózist klinikailag kell kititrálni mérsékelt vagy súlyos májkárosodásban szenvedô betegeknél. A károsodott májmûködésû betegeket - például hepatitis B vagy C esetén - a buprenorfin-kezelés alatt a májfunkciós vizsgálatok segítségével kell monitorozni. Ismert, hogy a metadon kölcsönhatásba lép a HIV antiretroviralis kezeléssel, de keveset tudunk a buprenorfin és az antiretroviralis szerek közötti kölcsönhatásról. Elvileg a CYP3A4 enzimet gátló proteáz inhibitorok emelhetik a buprenorfin plazmakoncentrációit. Üzenet: A Suboxone parciális µ opioid agonista. Hatékonyan gátolja az opioid megvonás tüneteit, míg a jellemzô plafoneffektus miatt a fatális légzésdepresszió veszélye kisebb, mint a tiszta agonisták esetén. A naloxon komponens nem okoz megvonást, ha a Suboxone -t sublingualisan alkalmazzák. Azonban injekcióban adva a naloxon-összetevô megvonási tüneteket okoz egyes opioid-dependens betegeknél, mivel kiszorítja a µ receptorhoz kötött tiszta agonistát, például a heroint, és elfoglalja a helyét a visszaélés során. Mivel a naloxon biohasznosulása intranasalis úton kitûnô, a Suboxone naloxon-összetevôje megvonási tüneteket válthat ki, ha a Suboxone -t felszippantják. 09

12 10

13 3. rész A Suboxone klinikai biztonságossága és hatásossága A Suboxone biztonságossága és hatásossága ugyanolyan, mint a Subutex -é, és ezt kulcsfontosságú klinikai vizsgálatokban igazolták. A legfontosabb egy két-fázisú multicentrikus vizsgálat volt, amelyben 326 betegnél értékelték a Suboxone hatásosságát és biztonságosságát rendelôi körülmények között. Az elsô fázisban a betegek véletlenszerûen kerültek a három csoport valamelyikébe, ahol kettôs-vak, kettôs-néma módon Suboxone -t (buprenorfin 16 mg és naloxon 4 mg), Subutex -et (16 mg) vagy placebót kaptak naponta, négy héten át. A betegeknek naponta vissza kellett menni a klinikára, és egyórás egyéni tanácsadást kaptak minden héten. Ezt egy 48-hetes, nyílt, biztonsági fázis követte, amely során a betegek 10 napos Suboxone dózist (max. 24 mg/6 mg buprenorfin/naloxon naponta) kaptak meg egyszerre. [Fudala 2003] Általánosságban, az elsô fázis során az opioidra negatív vizeletminták százalékos aránya szignifikánsan nagyobb volt a buprenorfint kapó két csoportban a placebóhoz viszonyítva, 17,8% a Suboxone -t, 20,7% a buprenorfint önmagában kapó és 5,8% a placebo csoportban (P<0,001). A 3.1 ábra a kezelt betegek opioidra, kokainra és benzodiazepinre negatív vizeletmintáinak a százalékos arányát mutatja a két vizsgálati fázis kombinált adatai alapján. 11

14 3. rész A Suboxone klinikai biztonságossága és hatásossága A buprenorfint kapó betegeknél szignifikánsan kevésbé jelentkezett az opioidok utáni vágy a placebót kapókkal összehasonlítva (P<0,001) (3.2 ábra). [Fudala 2003] 12 Az opiát utáni vágy átlagos pontszámai a 4 hét mindegyikén jelentôsen alacsonyabbak voltak a kombinált kezelést és a buprenorfint kapó csoportban, mint a placebo-csoportban (P<0,001 mindkét összehasonlítás esetén minden héten). A betegek legalább 5%-nál jelentkezô mellékhatásokat a 3.1 táblázatban soroltuk fel. [Fudala 2003] Haláleset nem történt a vizsgálat folyamán.

15 Mellékhatás 3.1 táblázat > A résztvevôk* legalább 5%-a által jelentett mellékhatások Buprenorfin és naloxon (N=107) Buprenorfin önmagában (N=103) Placebo (N=107) P érték Fejfájás 39 (36,4) 30 (29,1) 24 (22,4) 0,08 Megvonási szindróma 27 (25,2) 19 (18,4) 40 (37,4) 0,008 Fájdalom 24 (22,4) 19 (18,4) 20 (18,7) 0,74 Álmatlanság 15 (14,0) 22 (21,4) 17 (15,9) 0,37 Hányinger 16 (15,0) 14 (13,6) 12 (11,2) 0,73 Izzadás 15 (14,0) 13 (12,6) 11 (10,3) 0,70 Hasfájás 12 (11,2) 12 (11,7) 7 (6,5) 0,37 Rhinitis 5 (4,7) 10 (9,7) 14 (13,1) 0,09 Hasmenés 4 (3,7) 5 (4,9) 16 (15,0) 0,005 Infekció 6 (5,6) 12 (11,7) 7 (6,5) 0,24 Hidegrázás 8 (7,5) 8 (7,8) 8 (7,5) 1,0 Székrekedés 13 (12,1) 8 (7,8) 3 (2,8) 0,03 Hátfájás 4 (3,7) 8 (7,8) 12 (11,2) 0,12 Értágulat vagy kipirulás 10 (9,3) 4 (3,9) 7 (6,5) 0,28 Hányás 8 (7,5) 8 (7,8) 5 (4,7) 0,66 Gyengeség 7 (6,5) 5 (4,9) 7 (6,5) 0,87 * Adatok mindegyik csoportban két-két személy esetében nem álltak rendelkezésre. P értékek a három csoport közötti általános összehasonlításra vonatkoznak. 13 A vizsgálók arra a következtetésre jutottak, hogy a Suboxone biztonságos és hatásos volt az opioid használat és az opioid utáni vágy csökkentésében ezeknél a betegeknél rendelôi adás esetén.

16 3. rész A Suboxone klinikai biztonságossága és hatásossága Suboxone és orvosi kezelés A Suboxone orvosi használatra való. Mivel világosan igazolt, hogy a tanácsadás javíthatja a gyógyszereléssel önmagában elért eredményeket, három különbözô kezelési mód kimeneteli eredményeit hasonlították össze 166 opioid dependens beteg esetében, akik teljesítették a Suboxone -kezelés indukciós és stabilizációs szakaszát.a betegek véletlenszerûen a következô csoportok valamelyikébe kerültek: Standard orvosi ellátás és heti egyszeri gyógyszerkiadás, a beteg a Suboxone -t a hét 6 napján otthon veszi be; Standard orvosi ellátás és heti háromszori gyógyszerkiadás, a beteg a Suboxone -t hetenként 4, de legfeljebb 2 egymást követô napon, otthon veszi be; Fokozott orvosi ellátás és heti háromszori gyógyszerkiadás. 14 Az alkalmazás idôtartama mind a három csoportban 24 hét volt. A standard ellátás heti egyszeri 20-perces tanácsadásból állt, amit olyan alapellátásban dolgozó nôvér végzett, akinek nem volt korábbi tapasztalata az addikciók kezelésében, és kézikönyvben kapott információkat használt fel. A fokozott orvosi ellátás hasonló, de 45-perces tanácsadásból állt, és a beteg havonta találkozott orvossal körülbelül 20 percet. [Fiellin 2006] A kezelés sikere hasonló volt azoknál a betegeknél, akik hetente egyszer, és akik hetente háromszor kaptak gyógyszert (3.2 táblázat). Átlagosan, a betegek által jelentett opioid használat a kiindulási 5,3 napról 0,4-re csökkent a fenntartó szakaszban. A vizeletminták körülbelül 40%-a volt opioid-negatív és a betegek körülbelül 43%-a minden csoportban a vizsgálatban maradt 24 hét után. [Fiellin 2006]

17 3.2 táblázat > Az alapellátásban* suboxone -t kapó opioid-dependens betegek kimeneteli eredményei Kimenetel Standard orvosi ellátás és heti egyszeri gyógyszerkiadás (N=54) Standard orvosi ellátás és heti háromszori gyógyszerkiadás (N=56) Fokozott orvosi ellátás és heti háromszori gyógyszerkiadás (N=56) P érték # Primer Opioid-negatív vizeletminta (%) 0,82 átlag % CI A tiltott opioidoktól való folyamatos tartózkodás maximális tartama (hét) 0,54 átlag 6, ,5 95% CI 5,0-8,3 4,0-7,3 3,8-7,0 Szekunder A teljesített vizsgálati napok száma 0,72 átlag % CI A protektív transzfer kritériumainak megfelelô betegek száma (%) 6 (11) 5 (9) 2 (4) 0,32 15 Kokain-negatív vizeletminta (%) 0,79 átlag 75,5 71,1 73,6 95% CI 66,4-84,7 62,3-79,9 64,8-82,3 A kezeléssel való megelégedettség pontszáma 0,04 átlag 85,2 80,3 82,6 95% CI 82,5-88,0 77,6-83,0 80,0-85,3 A buprenorfin-naloxon adagolás betartása napjai (%) 0,87 átlag % CI * CI: konfidencia-intervallum. # A vizsgálat teljesítésének definíciója: nem felel meg a protektív transzfer kritériumainak, nem hagyott ki gyógyszert 7 napnál tovább, vagy nem hagyott ki háromnál több tanácsadást.

18 3. rész A Suboxone klinikai biztonságossága és hatásossága A vizsgálat kimutatta, hogy a megfelelô orvosi ellátás és a heti egyszeri Suboxone -kiadás elegendô volt a 40% feletti retenciós arány eléréséhez 6 hónapon át. Üzenet: A klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy az opioid függôség kezelésében a Suboxone ugyanolyan biztonságos és hatékony, mint a Subutex. Úgy tûnik, hogy a gyógyszerformulációt az opioid függô betegeket kezelô orvosok jól tudják alkalmazni a közösségben. 16

19 4. rész A Suboxone -t kapó betegek kezelése Kezelési elvek és kihívások A drogfüggôség kezelésének alapelveit széles körben értékelték; ezeket a 4.1 táblázatban foglaltuk össze. A pszichoszociális és a gyógyszeres terápia képezik a kezelés két fô oszlopát, és ezeket gyakran kombinálják a legjobb eredmény elérése érdekében. A pszichoszociális kezelés az egyéni és csoportterápiák és tanácsadások különbözô formáit foglalja magába, amelyek célja, hogy a beteget segítse a gyógyszeres kezelés végigvitelében, valamint olyan viselkedési mintákat biztosítson, amelyek segítenek megôrizni az absztinenciát. A pszichoszociális kezeléssel kapcsolatos áttekintést lásd a 2. függelékben. 4.1 táblázat > Alapelvek a drogfüggôség kezelésében [Nida 1999] A kezelésnek hozzáférhetônek és elérhetônek kell lennie. A kezelési intervenciókat, intézkedéseket és szolgáltatásokat a beteg sajátos igényeihez kell igazítani. A kezelésnek a droghasználattal kapcsolatos egyéb problémákkal, például az egyéb orvosi, szociális, pszichológiai és jogi problémákkal is foglalkozni kell. A kezelés alatt a betegnek egyéb szolgáltatásokra, például orvosi kezelésre, jogi, szociális és szakmai rehabilitációs szolgáltatásokra is szüksége lehet. A kezelésnek megfelelô ideig kell tartania. A legtöbb betegnél körülbelül 3 hónapos kezelés kell a szignifikáns javuláshoz vagy fejlôdéshez. Gondoskodni kell arról, hogy a beteg a kezelésben maradjon, és ne hagyja azt idô elôtt abba. A viselkedési/tanácsadási terápia a kezelési folyamat kritikus részét képezik. A gyógyszeres kezelés, különösen a pszichoszociális kezeléssel kombinációban, segít az opioid drogfüggôknek stabilizálni az életüket és csökkenteni a droghasználatot. Egyidejû mentális zavar esetén a betegnek a fennálló betegségre is kezelést kell kapnia. Az orvosi méregtelenítést bizonyos fajta fenntartó vagy stabilizációs kezelésnek kell követnie, hogy a hosszú távú szerhasználat megváltozzon. A kezelésnek nem kell önkéntesnek lenni ahhoz, hogy hatékony legyen. A (munkaadó vagy az igazságügyi rendszer által) kötelezôvé tett kezelés javíthatja a kezelésbe kerülési, a bennmaradási és a sikerességi arányt. A betegeknél a kezelés alatt monitorozni kell a droghasználat folytatását. A drogmentes vizeletminták ösztönzésével a compliance növelhetô. A kezelési programoknak az egyidejû infekciók, így a HIV vagy hepatitis C kezelését is tartalmaznia kell. 17

20 4. rész A Suboxone -t kapó betegek kezelése A Suboxone -nal végzett kezelés A Suboxone -kezelés négy fázisra osztható -ezek az indukció, stabilizáció, fenntartás, és orvosilag felügyelt megvonás, amelyek együtt alkotnak egy kezelési eseményt. 1. fázis: Indukció Az indukció célja, hogy megfelelô dózisú Suboxone a lehetô leggyorsabban megszüntesse a megvonási tüneteket; a gyors indukció elôsegíti a beteg kezelésben maradását. [Doran 2005] Függetlenül attól, hogy a beteg használ-e rövid (pl. heroin) vagy hosszú-hatású (pl. metadon) opioidot, nem kezdhetô el az indukció a Suboxone -nal, amíg a beteg enyhe vagy mérsékelt megvonási tüneteket nem észlel. Az indukció akkor teljes, ha a beteg terápiás dózisú Suboxone -t kap. Hogyan végezze: Nem kezdhetô el a Suboxone -kezelés addig, amíg a betegnél enyhe vagy mérsékelt opioid megvonás nem észlelhetô. Ezt feltétlenül beszélje meg betegével a Suboxone -kezelés elkezdése elôtt. 18 Rövid hatású opioidok. Heroint vagy más rövid hatású opioidot használó betegnek a Suboxone elsô dózisát akkor kell beadni, amikor a megvonási tünetek jelentkeznek, de nem hamarabb, mint az utolsó szerhasználat után 6 órával. Hosszú hatású opioidok. Metadon kezelésrôl vagy más hosszú hatású opioiodról váltó betegeknek a Suboxone elsô dózisát akkor kell beadni, amikor a megvonási tünetek jelentkeznek, de nem hamarabb, mint az utolsó metadonhasználat után 24 órával. A metadon dózisát maximum 30 mg/napra kell csökkenteni a Suboxone -kezelés elkezdése elôtt. Magasabb metadon dózisokról történô átállítást is végeztek már [DiPetta 2005], de ilyen esetekben a magasabb dózisok átállításában jártas szakemberrel történô konzultáció hasznos lehet. Ha a beteg megvonási tüneteket észlel a metadonról Suboxone -ra való átállítás során, korlátozott mennyiségû nem-opioid gyógyszer (pl. klonidin, loperamid, altató, NSAID stb.) biztonságosan adható a tünetek enyhítésére. A betegek metadonról Suboxone -ra való átállítására vonatkozó további információ az 5. részben található, Kezelés átállítása.

21 1. nap Kezdôdózis 4.2 táblázat > Suboxone indukciós menetrend További adandó dózis a beteg szükségleteitôl függôen 2-4 mg 2-4 mg 2. nap Titrálás 2-8 mg-os lépésekben a beteg szükségletei szerint 24 mg-ig 3. nap tovább További progresszív dózisemelés a beteg szükségletei szerint 2-8 mg-os lépésekben 24 mg-ig Kezdô adagolás. A javasolt kezdôdózis 1-2 tabletta Suboxone sublingualisan, ami maximum 8 mg buprenorfint jelent az elsô napon. A buprenorfin maximális egyszeri napi dózisa az 1. nap után 24 mg. Ahogy a kulcsfontosságú klinikai tanulmány kimutatta, a betegeknél biztonságosan elkezdhetô a kezelés a 8 mg-os buprenorfin dózissal az 1. napon, és a dózis a 2. napon 16 mg-ra emelhetô. [Fudala 2003] Ilyen indukciós Suboxone dózis alkalmazása hatásosnak és biztonságosnak bizonyult egy ezt követô vizsgálatban is. [Amass 2004] A legfontosabb dolog, amit az orvos az indukciós fázis sikerének érdekében tehet, a gyorsra tervezett indukció, az indukciós lépéseknek a beteg szükségleteihez való illesztése, és a dózis klinikai válasz szerinti titrálása, gyakori felülvizsgálattal. Felgyorsított megvonás. A Subutex -hez hasonlóan, ha a Suboxone -kezelést az egyén utolsó opioid használata után túl hamar kezdik el, megvonási tünetek alakulhatnak ki. Ez a felgyorsított megvonás azért történik, mert a buprenorfinnak nagy affinitása van az opioid receptorhoz, és kiszorítja a tiszta opioid agonistát a receptorról. A Suboxone alacsonyabb intrinszik aktivitása az opioid aktivitás csökkenését eredményezi, amit a beteg megvonási tünetekként él meg. 19 Ahogy korábban említettük, a felgyorsított megvonás egyszerûen enyhíthetô, ha a Suboxone -kezelés elkezdésével várnak addig, amíg a beteg következô opioid dózisa aktuálissá válik. Ilymódon a buprenorfin parciális agonista hatása inkább enyhíti a megvonás tüneteit, és nem okozza azokat.

22 4. rész A Suboxone -t kapó betegek kezelése 2. fázis: Stabilizálás A stabilizálás során a beteg Suboxone dózisának finomhangolása történik. A cél annak a szükséges dózisnak a megtalálása, ami a betegnek kellemes, és a kezelésben tartja. A stabilizálás egy héttôl akár több hétig is tarthat. Hogyan végezze: A Suboxone dózisát progresszíven kell emelni az egyéni betegre gyakorolt klinikai hatása alapján, és a maximális napi egyszeri dózis nem haladhatja meg a 24 mg-ot. Az adagolást a beteg klinikai és pszichológiai státuszának ismételt értékelése alapján kell kititrálni, 2-8 mg-os lépésekben. 3. fázis: Fenntartás A Suboxone fenntartó kezelés célja az opioid megvonási tünetek megelôzése, az opioid utáni vágy elnyomása, a beteg saját magának adott opioid használatának csökkentése, és a rehabilitáció céljainak elérése minden egyes betegnél. A fenntartó fázis hónapoktól akár évekig, vagy egész életen át tarthat az egyéntôl függôen. 20 Hogyan végezze: A kezelés kezdetén a buprenorfin naponkénti kiadása javasolt. A stabilizálást követôen a megbízható beteg több napos kezelésre elegendô Suboxone -nal is ellátható. A Suboxone mennyiségét a helyi szabályozások alapján javasolt korlátozni. A naponkéntinál ritkább adagolás. Kielégítô stabilizálás elérését követôen a Suboxone -adagolás gyakoriságát csökkenteni lehet úgy, hogy másnaponként kapja a beteg a kititrált napi dózis kétszeresét. Például ha egy beteg 8 mg-os napi dózissal stabilizálódott, 16 mg-ot kaphat másnaponta, és nem kap gyógyszert a köztes napokon. Azonban az egy napon beadott dózis a 24 mg-ot nem haladhatja meg. Néhány betegnél, a kielégítô stabilizálást követôen a Suboxone adagolás gyakorisága heti 3-ra csökkenthetô (például hétfôn, szedán és pénteken). A hétfôi és szerdai dózis az egyéni titrált napi dózis kétszerese, a pénteki pedig az egyéni titrált napi dózis háromszorosa, és a köztes napokon nem kell gyógyszert bevenni. Azonban a bármely napon adott dózis nem haladhatja meg a 24 mg-ot. Azoknál a betegeknél, akiknek a titrált napi dózisa a 8 mg-ot meghaladja, ez az adagolási mód nem alkalmazható. A hatásosságot ezeknek az alternatív adagolási módoknak az alkalmazása nem rontja, és az eredmények legalább ugyanolyanok, mint a standard napi adagolás esetén. [Amass 2000, Amass 2001]

23 4. fázis: Orvosilag felügyelt megvonás Ebben a fázisban a Suboxone dózisát fokozatosan leépítik. A betegek a stabilizálást követôen közvetlenül ezzel a fázissal is folytathatják; azonban a fenntartó kezelést általában azért támogatják, mert nagyobb valószínûséggel jár kezelési sikerrel. [CSAT 2004, Kakko 2003] Enyhe megvonási tünetek lehetségesek, ahogy a Suboxone dózisa csökken. A betegek bármikor választhatják a dózis további csökkentésének leállítását és a fenntartó kezelésre való visszatérést. Hogyan végezze: A Suboxone rendelkezésre áll 2 mg-os és 8 mg-os hatáserôsségben, és ez lehetôvé teszi a dózis lefelé titrálását; kedvezô esetben a kezelést abba is lehet hagyni. Azoknál a betegeknél, akiknek kisebb buprenorfin-dózisra van szükségük, a Subutex 0.4 mg-os sublingualis tablettát lehet használni. A betegeket a kezelés befejezését követôen a relapszus lehetôsége miatt monitorozni kell. Fenntartás vagy megvonás Ahogy fent említettük, a fenntartó kezelés gyakran javasolt a megvonással szemben, mivel nagyobb sikeraránnyal jár. Ezt a helyzetet jól illusztrálja az a vizsgálat, amelyben 40 opioid-dependens személy kapott véletlen besorolás alapján buprenorfint 16 mg/nap dózisban 12 hónapon át (legalább 6 hónapig felügyelet melletti bevétellel, majd ezt követôen esetleg hazavittdózisokkal) vagy 6 nap alatt leépített buprenorfint, majd azt követôen placebót (felügyelet melletti napi adagolás). [Kakko 2003] Minden beteg részt vett kognitív-viselkedési csoportterápián, hetente egyéni tanácsadáson, és hetente háromszor adtak vizeletmintát. [Kakko 2003] 21 1 év után a buprenorfin csoport 75%-a követte a protokollt, míg a placebo-csoportban egyetlen beteg sem (P = , lásd 4.1 ábra). A buprenorfin csoport vizeletmintáinak csaknem 75%-a drogmentes volt, ami a tiltott szerek használatának alacsony incidenciájára utal. [Kakko 2003] Ráadásul a szerzôk a placebót kapó betegek között szignifikánsan csökkent túlélést észleltek, és a betegek közül négyen meg is haltak a vizsgálat folyamán. A fenntartó kezelést kapó csoportban nem volt haláleset (20% vs 0%, Cox-féle regresszió P = 0,015). [Kakko 2003]

24 4. rész A Suboxone -t kapó betegek kezelése 03] Suboxone -függôség 22 A Suboxone krónikus adása opioid típusú fizikai függôséget okozhat. [Suboxone Pharmacists FAQ 2005] Azonban a leállítást követô fizikai megvonás tünetei a jelentések szerint enyhék vagy mérséklet súlyosságúak, valószínûleg azért, mert a buprenorfin parciális µ opioid agonista, de kevésbé euforizál, mint a heroin vagy más tiszta agonista. Ráadásul lassan disszociál az opioid receptorról, és ezzel csökkenti a megvonási tünetek intenzitását és késlelteti a jelentkezésüket. Üzenet: Fontos, hogy a Suboxone adását csak az után kezdjék el adni, ha a beteg utolsó opioid dózisának hatása már gyengülni kezdett; ehhez legalább 6 órára van szükség rövid hatású opioid, pl. heroin szedése esetén, de ez akár több mint 24 óra is lehet hosszú hatású készítmények szedése esetén vagy metadon fenntartó kezelésrôl történô átállításkor. A betegeknél a fenntartó céldózist ki kell titrálni amilyen hamar csak lehet, mivel a gyors indukció segít a beteget a kezelésben tartani. A betegeknek biztonsággal adható 8 mg buprenorfin az elsô napon; a dózist a beteg állapota alapján, naponta 2-8 mg-os lépésekben emelve kell kititrálni a maximum napi egyszer 24 mg-os dózisig. A céldózis elérését követôen az adagolás 2 vagy háromnaponta is történhet a hatásosság csökkenése nélkül; a dózisok ki is adhatók, a helyi szabályozásnak megfelelôen. Javasolt a hosszú távú kezelés, de válogatott betegek esetében választható a kezelés orvosi irányítás alatt végzett teljes megvonása is. Ezeknél a betegeknél bármikor vissza lehet térni a fenntartó kezelésre.

25 5. rész A Suboxone -nal kapcsolatos veszélyek minimalizálása Visszaélés a Suboxone -nal/diverzió A diverzió azt jelenti, hogy a buprenorfin az illegális piacra kerül a betegen vagy olyan személyen keresztül, aki a gyógyszert betegtôl vagy gyógyszertárból lopta. A diverzió új, elsôdleges abúzus szerként buprenorfint használó addiktok kialakulásához vezethet, ami a túladagolás, vérrel terjedô vírusos fertôzések terjedéséhez, légzés-depresszióhoz, és májkárosodáshoz vezethet; a túladagolás veszélye különösen azoknál akut, akik egyidejûleg alkoholt fogyasztanak, vagy más KIR-i depresszánst, például benzodiazepint használnak. Mivel a kombinációs tablettában lévô naloxon hirtelen megvonást válthat ki a heroin, metadon vagy egyéb tiszta agonista dependens személyeknél, a Suboxone intravénás használatra történô diverziója kevésbé valószínû. Azonban jelentettek Subutex -szel és Suboxone -nal történt visszaélést is. Egy helsinki tûcserélô programban végzett felmérésben a buprenorfin volt a leggyakrabban használt IV drog a válaszadók 73%-nál. Több mint 75% használt korábban IV buprenorfint az addikció vagy megvonás ön-kezelésére. Sokan éltek vissza a Suboxone -nal injekcióban történô alkalmazással, de az ezt elmondók 80%-nak volt rossz tapasztalata. [Alho, kiadás alatt] 23 Injekciós visszaélés esetén a Suboxone -nal egy tiszta agonistához viszonyítva kevésbé valószínû a súlyos légzésdepresszió, a buprenorfin légzésdepresszióra vonatkozó plafoneffektusa miatt. Intravénás visszaélés esetén helyi reakciókat, néha szeptikus, és potenciálisan súlyos, akut hepatitist jelentettek. A Suboxone -t biztonságos helyen, gyermekektôl elzárva kell tárolni. Ha arra van gyanú, hogy gyermek vette be, sürgôsségi kezelést kell kezdeni a 25. oldalon található, A túladagolás kezelése címû fejezetben felsorolt irányelvek szerint.