A társadalombiztosítás által finanszírozott ellátások vizsgálati és terápiás eljárási rendjéről

Átírás

1 A társadalombiztosítás által finanszírozott ellátások vizsgálati és terápiás eljárási rendjéről A szolgáltatási csomag pontos meghatározása alapvető feltétele az egészségbiztosítási rendszer továbbfejlesztésének, de a kiegészítő biztosításokra gyakorolt hatása miatt az egészségügyi rendszer egészét meghatározó probléma. A szolgáltatási csomag egzakt meghatározásának feltétele az u.n. vizsgálati és terápiás eljárási rend elkészítése. A vizsgálati és terápiás eljárási rend elkészítése nem helyettesíti a szakmai protokollokat, hanem feltételezi azt, illetve azokra ráépülve a szakmailag hatékonynak elfogadott eljárások halmazán belül a biztosítási szempontok szempontjából definiálja azt a szűkebb csoportot, amelyet a biztosító a közfinanszírozás keretén belül nyújtani tud a biztosítottak számára, illetve meghatározza az ellátás igénybevételi rendjét, az ellátás körülményeit. A szakmai protokollok alapvető célja az egészségügyi ellátás szektorsemleges és a finanszírozás forrásától független, általános szabályainak rögzítése. A vizsgálati és terápiás eljárási rend célja a szakmai protokollokból (irányelvekből) kiindulva a biztosítottnak a társadalombiztosítás terhére térítésmentesen, illetve ártámogatással nyújtott ellátások lehetőség szerinti pontos meghatározása. A meghatározás ennek megfelelően kiterjed: az ellátás igénybevehetőségére az ellátás szakmai tartalmára az ellátás indokolt hotel körülményeire Az ellátási csomag pontos meghatározása több célt szolgál: meghatározza az OEP felé az elszámolás szakmai feltételeit, az elszámolás feltételéül szabja a finanszírozási protokoll teljesítését, meghatározza a biztosított jogait az adott ellátással kapcsolatban, a finanszírozási protokollok megszabják a részleges térítési díjfizetés (önrész és kiegészítő díj) területeit. A vizsgálati és terápiás eljárási rend elkészítése tetemes feladat, valamennyi ellátás részletes szabályozása csak a szakmai irányelvek függvényében, várhatóan több évi folyamat eredményeként készíthető el. Azzal is tisztában kell lenni, hogy az ellátások egy részére egyáltalán nem készíthető vizsgálati és terápiás eljárási rend. Ezért nem reális célkitűzés a társadalombiztosítás által finanszírozott teljes ellátási körre vizsgálati és terápiás eljárási rendet készíteni. A vizsgálati és terápiás eljárási rend készítését az alábbi területeken célszerű megkezdeni jól meghatározható szakmai tartalmú, igen nagy gyakorisággal igénybevett ellátások jól meghatározható szakmai tartalmú, kiemelten költségigényes ellátások A vizsgálati és terápiás eljárási rendet lehetőség szerint célszerű a HBCs-khez kötni, de egyes jól meghatározható, önálló HBCs-t nem képező ellátásokra is lehet vizsgálati és terápiás eljárási rendet készíteni.

2 A vizsgálati és terápiás eljárási rend-ek javasolt sémája Az ellátás azonosítása megnevezés: az ellátást indokoló diagnózis(ok) kód (HBCS) Az ellátás indokolt szakmai szintje Az ellátás nyújtásának feltételei szakmai indikációk adminisztratív feltételek Nyújtandó ellátások diagnosztikai ellátások laborvizsgálatok felvétel előtt bennfekvés alatt képalkotó vizsgálatok egyéb diagnosztikai vizsgálatok igénylendő konzíliumok terápia műtét érzéstelenítés gyógyszeres terápia gyógyászati ellátások ápolás intenzív részlegen (osztályon) történő ápolás élelmezés Elhelyezés izolálás kísérő elhelyezése emelt szintű hotelszolgáltatás Elbocsátás emissziós tanácsok, betanítás az ellátás keretében nyújtandó kontrollvizsgálatok Budapest, július.hiba! A kapcsoló argumentuma érvénytelen. K i n c s e s G y u l a GYÓGYINFOK VTE eredeti 2 Kincses Gyula

3 Az ellátás azonosítása 1. megnevezés: Orr- és garat-mandulaműtét 14 év alatt az ellátást indokoló diagnózis(ok): J35.0 J35.2, (BNO X) kód (HBCS) 03P 060 Az ellátás indokolt szakmai szintje Az ellátás valamennyi működési engedéllyel és az egészségbiztosítással finanszírozás szerződéses viszonyban álló fekvőbeteg-ellátó intézmény fül-orr-gégészeti-osztályán elvégezhető. Magasabb progresszivitási szint igénybevétele csak területi ellátási kötelezettséggel rendelkező intézményben az intézmény OEP szerződésében meghatározott területi ellátási kötelezettség területén bejelentett állandó vagy ideiglenes lakással rendelkező beteg esetén indokolható, illetve a.../9... számú szakmai irányelvben felsorolt alapbetegségek esetében. Az ellátás nyújtásának feltételei szakmai indikációk A felvétel indikációit a szakmai kollégium 198../-es módszertani levele tartalmazza. adminisztratív feltételek A felvételhez szakorvosi beutaló, valamint az ellátást nyújtó osztály felvételi részlegének vezetőjének írásos javaslata szükséges. A felvétel sürgősséggel nem indokolható. Nyújtandó ellátások diagnosztikai ellátások laborvizsgálatok felvétel előtt We, Fvs, rutin vizeletvizsgálat bennfekvés alatt Séma szerint nem szükséges, egyébként állapotának és egyéb betegségeinek függvényében a kezelőorvos javaslata alapján. képalkotó vizsgálatok Séma szerint felvétel előtt és az ellátás során nem szükséges, egyébként állapotának és egyéb betegségeinek függvényében a kezelőorvos javaslata alapján. egyéb diagnosztikai vizsgálatok A fizikális rutinvizsgálattal ellenőrizhető teljes fül-orr-gégészeti-státusz rögzítése szükséges. A műtét előtt járóbetegként, vagy a felvétel tartama alatt tájékozódó hallásvizsgálat, illetve ennek a negatív lelettől való eltérése esetén audiometriás és tympanometriás vizsgálat szükséges. igénylendő konzíliumok Séma szerint nem szükséges, egyébként állapotának és egyéb betegségeinek függvényében a kezelőorvos javaslata alapján. terápia műtét Orrmandula eltávolítása adenotómmal, valamint a garatmandulák eltávolítása Sluder eszközzel vagy ektómiával. érzéstelenítés A fenti beavatkozás intratracheális narkózisban végezendő. A műtét utáni szakban por, tabletta vagy oldat formájában a kezelőorvos által rendelt szükség szerinti fájdalomcsillapítás indokolt. VTE eredeti 3 Kincses Gyula

4 gyógyszeres terápia Séma szerint gyógyszeres ellátás nem szükséges. Antibiotikus profilaxis csak a góctalanítást kérő orvos javaslata szerint szükséges. Láz esetén a kezelőorvos javaslata szerinti lázcsillapító ás antibiotikus kezelés szükséges. gyógyászati ellátások Gyógyászati eljárás alkalmazása nem indokolt. ápolás A kezelőorvos és az osztályvezető nővér által javasolt, az életkornak és állapotnak megfelelő ápolás indokolt szükség szerint. intenzív osztályon / részlegen történő ápolás Szövődménymentes esetben nem szükséges, egyébként a beteg állapota szerinti mértékben. élelmezés Műtét előtt egyéb, a kezelőorvos által megállapított körülmény hiányában normál étrend, a műtét után folyékony pépes étrend biztosítása szükséges. Elhelyezés Elhelyezés az életkornak, nemnek és. a szakmai minimum feltételnek megfelelő normál osztályrészen indokolt. izolálás A beteg izolálása nem indokolt. kísérő elhelyezése Amennyiben az ellátást nyújtó osztály rendszerszerűen nincs berendezkedve csecsemők ellátására, úgy a szobatisztaság eléréséig, de maximum a harmadik életév betöltéséig kísérő felvétele indokolt. emelt szintű hotelszolgáltatás Nem indokolható Elbocsátás emissziós tanácsok, betanítás A beteget, illetve hozzátartozóját, gondozóját fel kell világosítani a szükséges étrendről, illetve az étrend normalizálásának várható menetrendjéről. A beteget fel kell világosítani a várható hatásokról, a heg leválásával kapcsolatos fájdalom veszélytelenségéről, valamint az utóvérzés tipikus tüneteinek felismeréséről és az utóvérzés észlelésekor fellépő teendőkről. az ellátás keretében nyújtandó kontrollvizsgálatok Séma szerint utóvizsgálat nem szükséges, de beteg kérésére a kezelőorvos az ellátást nyújtó osztály a műtétet követő hat hétig beutaló nélkül köteles utóvizsgálaton fogadni a beteget. A felső határnapon belül végzett ellenőrzés ambuláns esetként nem számolható el. Az utóvérzés miatt felvett eset új fekvőbetegllátási esetként nem számolható el. VTE eredeti 4 Kincses Gyula

5 Az ellátás azonosítása 2. megnevezés: Mandulák eltávolítása 18 év felett az ellátást indokoló diagnózis(ok): J35.0 (BNO X) kód (HBCS) 03P 059 Az ellátás indokolt szakmai szintje Az ellátás bármely működési engedéllyel és az egészségbiztosítással finanszírozás szerződéses viszonyban álló fekvőbeteg-ellátó intézmény fül- orr-gégészeti osztályán elvégezhető. Magasabb progresszivitási szint igénybevétele csak területi ellátási kötelezettséggel rendelkező intézményben a területen bejelentett állandó vagy ideiglenes lakással rendelkező beteg esetén indokolható, illetve a.../9... számú szakmai irányelvben felsorolt alapbetegségek esetében. Az ellátás nyújtásának feltételei szakmai indikációk A felvétel indikációit a szakmai kollégium 198../-es módszertani levele tartalmazza. adminisztratív feltételek A felvételhez szakorvosi beutaló, valamint az ellátást nyújtó osztály felvételi részlegének vezetőjének írásos javaslata szükséges. A felvétel sürgősséggel nem indokolható (kivéve a peritonzillaris tályogot, amennyiben azt is ebbe a csoportba soroljuk. Nyújtandó ellátások diagnosztikai ellátások laborvizsgálatok felvétel előtt We, Fvs, qualitativ vérkép, rutin vizeletvizsgálat bennfekvés alatt Séma szerint nem szükséges, egyébként állapotának és egyéb betegségeinek függvényében a kezelőorvos javaslata alapján. képalkotó vizsgálatok Séma szerint felvétel előtt és alatt nem szükséges, egyébként állapotának és egyéb betegségeinek függvényében a kezelőorvos javaslata alapján. egyéb diagnosztikai vizsgálatok A fizikális rutinvizsgálattal ellenőrizhető teljes fül-orr-gége-státusz rögzítése szükséges. A rutinvizsgálatnak tartalmaznia kell a fül-orr-gégészeti és stomato-onkológiai rákszűrést is. Egyéb vizsgálatok a kezelőorvos javaslata alapján. igénylendő konzíliumok Séma szerint nem szükséges, egyébként állapotának és egyéb betegségeinek függvényében a kezelőorvos javaslata alapján. terápia műtét A garatmandulák eltávolítása Sluder eszközzel vagy ektómiával. érzéstelenítés A fenti beavatkozás lokális anesztéziában végezendő. A műtét utáni szakban por, tabletta vagy oldat formájában a kezelőorvos által rendelt szükség szerinti fájdalomcsillapítás indokolt.

6 gyógyszeres terápia Séma szerint gyógyszeres ellátás nem szükséges. Műtéti antibiotikus profilaxis csak a góctalanítást kérő orvos javaslata szerint szükséges. Láz esetén a kezelőorvos javaslata szerinti lázcsillapító és antibiotikus terápia szükséges. gyógyászati ellátások Gyógyászati eljárás alkalmazása nem indokolt. ápolás A kezelőorvos és az osztályvezető nővér által javasolt, az életkornak és állapotnak megfelelő ápolás indokolt szükség szerint. élelmezés Műtét előtt - egyéb, a kezelőorvos által megállapított körülmény hiányában - normál étrend, a műtét után folyékony pépes étrend biztosítása szükséges. Elhelyezés Elhelyezés az életkornak, nemnek és a szakmai minimum feltételnek megfelelő normál osztályrészen indokolt. izolálás A beteg izolálása nem indokolt. kísérő elhelyezése Nem indokolható. emelt szintű hotelszolgáltatás Nem indokolható. Elbocsátás emissziós tanácsok, betanítás A beteget, hozzátartozóját, illetve gondozóját fel kell világosítani a szükséges étrendről, illetve az étrend normalizálásának várható menetrendjéről. A beteget fel kell világosítani a várható hatásokról, a heg leválásával kapcsolatos fájdalom veszélytelenségéről, valamint az utóvérzés tipikus tüneteinek felismeréséről és az utóvérzés észlelésekor fellépő teendőkről. az ellátás keretében nyújtandó kontrollvizsgálatok Séma szerint utóvizsgálat nem szükséges, de beteg kérésére a kezelőorvos az ellátást nyújtó osztály a műtétet követő hat hétig beutaló nélkül köteles utóvizsgálaton fogadni a beteget. A felső határnapon belül végzett ellenőrzés ambuláns esetként nem számolható el. Az utóvérzés miatt felvett eset új fekvőbetegellátási esetként nem számolható el. VTE eredeti 6 Kincses Gyula

7 Az ellátás azonosítása 3. megnevezés: Angina pectoris kód (HBCS) 140M Az ellátás indokolt szakmai szintje Általános belgyógyászati osztály (megyei, városi), területi kardiológiai osztály területi vagy regionális kardiológiai-szivsebészeti centrum. Az ellátás nyújtásának feltételei szakmai indikációk A stabil angina pectoris kivizsgálása és kezelése fekvőbeteg intézeti elhelyezést igényel; az instabil angina pectoris súlyos, életveszélyes állapot: invazív kivizsgálást igényel. adminisztratív feltételek A felvétel sürgősségi háziorvosi vagy szakorvosi beutalóval (vagy a mentést végző orvos, mentőtiszt indikáció és beutalója alapján). Csak a régebb óta ismert stabil angina pectoris felvétele történhet előjegyzéses rendszerben. Nyújtandó ellátások diagnosztikai ellátások felvétel előtt kötelező vizsgálatok Teljes körű anamnézis rögzítés és teljes körű részletes fizikális vizsgálat szükséges. laborvizsgálatok Teljes vérkép, teljes vizelet, We, kreatinin, karbamid nitrogén, húgysav, vércukor, koleszterin, triglicerid, ionok (Na, K), GOT, GPT, CPK, CPK-MB, LDH és LDH izoenzim, prothrombin(pi), parciális tromboplasztin idő (PTI) meghatározása a felvételi vagy követő napon. képalkotó vizsgálatok Nem szükséges rutin eljárásként, differenciáldiagnosztikai gondok esetén mellkas röntgen vizsgálat szükséges lehet nedves pleuritiszek gyanújakor. egyéb vizsgálatok Felvételkor 12 csatornás EKG vizsgálat szükséges. bennfekvés alatt elvégzendő vizsgálatok laboratóriumi vizsgálatok Indokolt esetben GOT, CPK, LDH, LDH izoenzim, PI, PTI ellenőrzése. képalkotó vizsgálatok Az ellátás tartalmazza a két irányú mellkas röntgen vizsgálat végzését. egyéb vizsgálatok A 12 elvezetéses EKG ismétlése szükséges lehet, a klinikai tünetek és a laboratóriumi eltérések pedig ergometria (kerékpár, treadmill), 2 dimenziós echokardiorafia, szívizom SPECT vizsgálatot indikál(hat)ják. igénylendő konzíliumok Indokolt esetekben tüdőgyógyászati konzílium (spirometria) vagy koronariográfia végzendő. A koronariográfia indikációját a szakmai kollégium.../97 ajánlása tartalmazza. terápia műtét Nem szükséges. VTE eredeti 7 Kincses Gyula

8 gyógyszeres terápia Nitrát származékok, béta-blokkolók, kalcium-antagonista, trombocita aggregáció gátló, indokolt esetben (instabil angina) heparin adása szükséges. Megfelelő indikáció esetén percutan koronária angioplasztika (PTCA) ill. stent beültetés szükséges lehet sürgősséggel, ebben az esetben más HBCs-t képezve szívsebészeti részlegre történő áthelyezéssel. gyógyászati ellátások ápolás Az instabil angina pectoris ill. invazív beavatkozást követő esetekben intenzív ápolás szükséges. Az intenzív ápolási szakot követően szubintenzív elhelyezés lehet szükséges. élelmezés A könnyű vegyes étrend az ajánlott, rizikófaktorok esetén pedig az ennek megfelelő diéta (pl. cukorbetegség). tanácsadás: A recidíva lehetőségére, annak klinikai tüneteire és a szükséges életmód változtatásokra ki kell oktatni. Elhelyezés izolálás A beteg állapotától függő: az elhelyezés. Instabil angina pectoris esetén intenzív osztály (koronária őrző), stabil angina pectoris esetén: a beutalónál részletezett kórházi osztályon a szakmai minimum feltételt figyelembe vételével. kísérő elhelyezése A kritikus időszak alatt (diagnózis pontosítás, sürgősségi koronariográfia) a közvetlen hozzátartozónak az erre a célra kijelölt hotel részlegén a tartózkodását biztosítani kell. emelt szintű hotelszolgáltatás Nem szükséges, a koronária őrzőben emelt szintű infrastrukturális hotelszolgáltatás nem szokványos. Elbocsátás emissziós tanácsok, betanítás A gyógyszerek mellékhatásaira való tanácsadás, diétás útmutató. Recidíva gyanújelére való figyelemfelhívás. az ellátás keretében nyújtandó kontroll vizsgálatok A távozást követően 6-10 napon belül fizikális vizsgálat: EKG (12 elvezetéses), vérnyomás ellenőrzés,- indokolt esetben ergometria szükséges - mely az ellátás része. Az ápolási felső határnapon belül történő felvétel nem számolható el új fekvőbeteg-esetnek. VTE eredeti 8 Kincses Gyula

9 Az ellátás azonosítása 4. megnevezés: Szívelégtelenség kód (HBCS) 127M Az ellátás indokolt szakmai szintje Általános belgyógyászati osztály vagy annak kardiológiai profilú részlege (megyei, városi kórház, kardiológiai osztály vagy részleg (megyei, városi kórház ). Az ellátás nyújtásának feltétele szakmai indikációk: A szakmai kollégium.../199 módszertani ajánlása alapján szívelégtelenség kórismézése vagy gyanúja esetén a következő tünetek észlelésekor kórházi kezelés szükséges: heveny szívizom elégtelenség klinikai vagy EKG jelei, tüdővizenyő vagy súlyos légzési elégtelenség, 90 %-nál kisebb oxigén saturáció(mely nem tüdőbetegség következménye), súlyos belgyógyászati szövődmény(pl. tüdőgyulladás), bokavizenyő, panaszokat okozó hipotónia vagy szinkópe, ambuláns kezeléssel nem uralható szívelégtelenség, a beteg körülményei folytán nem kap elegendő, a sikeres ambuláns kezeléshez szükséges támogatást. adminisztratív feltételek A beutalás általában sürgősségi; a felvétel háziorvosi vagy illetékes szakambulanciai, szakgondozói beutalóval történik. Kivételes esetben egyéb szakambulanciai beutalóval, ahol éppen észlelték a szívelégtelenség klinikai tüneteit. Nyújtandó ellátások diagnosztikai ellátások felvétel előtt kötelező vizsgálatok: Teljes körű, részletes fizikális vizsgálat bár ennek diagnosztikus szenzitivitása és specificitása csekély. laborvizsgálatok Teljes vérkép vizsgálat az anémia, teljes vizelet vizsgálat a fehérje ürítés megléte vagy hiánya tisztázása céljából. képalkotó vizsgálatok Rutin eljárásként képalkotó vizsgálat nem szükséges. egyéb vizsgálatok Rutin EKG vizsgálat indokolt felvétel előtt a szívbetegség megítélésére. bennfekvés alatt elvégzendő vizsgálatok laborvizsgálatok A szérum kreatinin szérum albumin T4 és TSH indokolt. Az utóbbi kettő kizárólag pitvar-fibrilláció, pajzsmirigy betegség egyéb tünetei, ill. 65 évesnél idősebb betegeken esetében indokolt. képalkotó vizsgálatok Mellkas röntgen vizsgálat a tüdőbetegség kizárása céljából a kezelés alatt szükséges. egyéb vizsgálatok Echokardiográfia vagy izotópos ventrikulográfia differenciáldiagnosztikai probléma esetén szükséges. igénylendő konzíliumok Ha az anamnézisben szinkópe szerepel, kardiológiai konzílium szükséges. Ebben az ellátási csoportban nem szükséges, mert a koronária bypass műtét és angioplasztika mint revaszkularizációs eljárások más betegségcsoportot képeznek. VTE eredeti 9 Kincses Gyula

10 gyógyszeres terápia A módszertani ajánlásnak megfelelően: diuretikum (volumen terhelés csökkentés), ACE-gátlók, digoxin. Az antikoaguláns kezelés rutinszerűen nem javallt, ha a közelmúltban volt vagy alakult ki a pitvarfibrilláció, vagy anamnézisben szisztémás vagy pulmonális embolizáció szerepel, célszerű antikoaguláns kezelést beállítani. gyógyászati ellátások Egészségnevelő programok vagy önsegítő csoportok által szervezett foglalkozások. tájékoztatás: a betegség sajátosságáról, kórjóslatáról, a dekompenzáció súlyosbodását jelző tünetekről, s ezek kialakulásakor szükséges teendőkről. Fel kell hívni a figyelmet a fokozott fizikai aktivitás és az étrendi megszorítás előnyére. A tájékoztatás és a döntéshozatal céljából tartott megbeszélésen a beteg családtagjának vagy az ápolásáért felelős más személynek is jelen kell lenni. Ápolás Intenzív ápolás nem szükséges e betegség esetén. Közös tornagyakorlat, fokozott fizikai aktivitás egyéb formái ajánlottak. élelmezés A napi nátrium bevitel fontos, 3 grammot nem haladhatja meg. Alkoholfogyasztás kerülendő. A folyadékbevitelt csak hiponatrémia kialakulásakor kell korlátozni, azonban a túlzott mértékű folyadék fogyasztás kerülendő. A napi testsúlymérés célszerű, heti testsúlygyarapodás 1,2-1,4 kg-tól több nem lehet, mert ez diéta hiba vagy folyadék visszatartás következménye. Elhelyezés izolálás: Izolálás nem szükséges, elhelyezés normál, a minimum feltétel szerinti kórteremben javasolt. kísérő elhelyezése emelt szintű hotelszolgáltatás: A séma szerint nem indokolt. Elbocsátás Akkor bocsátható haza, ha a kezelés eredményeként sikerült enyhíteni a szívelégtelenség okozta panaszokat, a reverzibilis okot sikerült megszüntetni vagy uralni, s ha az otthoni további ápolás, gondozás biztosítható. emissziós tanácsok, betanítás: A gyógyászati ellátásnál leirt tájékoztatás szükséges. az ellátás keretében nyújtandó kontroll vizsgálatok: Egy héten belül ellenőrzés szükséges, melynek kapcsán meg kell győződni, hogy a folytatott ambuláns kezeléssel stabilizálódott-e az állapot, illetve, hogy a terápiás tervnek megfelelően folyik-e az ellátás. A felső határnapon belül szívelégtelenség tüneteivel való újabb kórházi felvétel nem számolható el új fekvőbeteg ápolási esetnek. VTE eredeti 10 Kincses Gyula

11 Az ellátás azonosítása 5. megnevezés: Heveny mieloid leukémia (14-60 év ) indukciós kezelése az ellátást indokoló diagnózis(ok): (BNO X) kód (HBCS) 576C és 783 C Az ellátás indokolt szakmai szintje Hematológiai centrum ( a Hematológiai Szakmai Kollégium és az OHII által együttesen felterjesztett, az NM által elfogadott szint és területi besorolás alapján). Az ellátás nyújtásának feltételei szakmai indikációk A felvétel indikációit a szakmai kollégium 1997/...-es módszertani levele tartalmazza. adminisztratív feltételek A felvétel sürgősségi vagy előzetes helybiztosítás után a következő napon. A felvételhez szakorvosi (belgyógyászati, háziorvosi, onkológiai, hematológiai szakambulanciai) beutaló szükséges, melyet a hematológiai centrum felvételi részleg vezetője az általa végzett vizsgálat alapján írásban megerősít. Nyújtandó ellátások Diagnosztika anamnézis: Teljes körű anamnézis rögzítés (előző betegségek, rendszeres gyógyszeres kezelés, toxikus hatások) szükséges. fizikális status Teljes körű fizikális státusz rögzítés indokolt. rutin laboratóriumi felvételi vizsgálatok A diagnózist, annak pontos típusát; prognosztikus faktort megítélő és a szervi érintettséget vagy hiányát jelző komplex vizsgálatok (ide értve a vörösvérsejt Rh fenotipus, meghatározását is.) a szakmai kollégium.../97 módszertani levele alapján. klinikai osztályos észlelés alatti laboratóriumi vizsgálatok Vérkép monitorozás a sejtszám csökkenés és a csontvelői hipoplazia idején két naponta, a szelektív vér komponens pótlás idején naponta. Máj- és vese toxicitás monitorozása (GOT, GPT, GGT, alk.ph, bi, CN, kreatinin, kreatinin clearance). Antibiotikum szint monitorozás. Gomba szerológia: vizsgálat: empirikus antimikotikus kezelés előtt, fluconazol kezelés bevezetését követő 8 napos láztalanság után, amphotericin B: 0,5 g dózisai után szükséges. Mikrobiológiai (baktérium tenyésztés, gomba tenyésztés, ill. szerológia) vizsgálat: a kombinált kezelés bevezetése előtt, az első láz megjelenésekor, széles spektrumú antibiotikum és antimikotikum profilaxis mellett jelentkező láz esetén végzendő. Csontvelői kontroll vizsgálat a kombinált kemoterápia 15 és/vagy 21. napján történik. képalkotó vizsgálatok A kombinált kemoterápia bevezetése előtt szűrő jellegű mellkas röntgen vizsgálat indokolt a tbc kizárása céljából. Az empirikus profilaktikus antibiotikus terápia mellett jelentkező láz esetén ismételt mellkas röntgen vizsgálat, pozitív gomba szerológiai és/vagy tenyésztés lelet esetén kiegészítő CT vizsgálat végzése indokolt. VTE eredeti 11 Kincses Gyula

12 speciális szakvizsgálatok A kezelés megkezdése előtt a CMV (citomegalovirus) és hepatitisz B és C vírus státusz rögzítése, valamint transzfúzió után irreguláris antitest vizsgálat elvégzése szükséges. Terápia gyógyszeres A gyógyszeres kezelést szakmai kollégium /97 ajánlása tartalmazza: - citosztatikus kezelés: az un. 7+3 vagy ATRA ( all-trans-retinoic acid) terápia, -antibiotikus kezelés: dekontaminácio, empirikus antibiotikus kezelés a hipoplazia idején; célzott kezelés pozitív tenyésztési eredmény alapján az érzékenységnek megfelelően, - antimikotikus kezelés: empirikus fluconazol és/vagy amphotericin B, pozitív szerológia/tenyésztés/szöveti vizsg. eredmény alapján célzott típusú, - allopurinol: a sejtszétesés idején és azt követően még 10 napig napi 100 mg/m 2 -a citosztatikus kezelések napjain parenterális folyadékpótlás (a napi vizeletmennyiség 2000 ml/ m 2 feletti legyen) végzendő. vérkészítmény A vérkomponens pótlás irányelveit a /97 szakmai kollégiumi ajánlás tartalmazza: - vörösvérsejt pótlás: a hematokrit % felett tartandó, - trombocita pótlás: a trombocita szám 20 G/l feletti legyen, nedves purpura, láz, granulocitopénia esetén, valamennyi vérkészítmény a kurábilis kemoterápia esetén szűrt, irradiált legyen. műtéti beavatkozás Hickmann kanül behelyezés év alatti betegek agresszív kemoterápiás kezelésének elkezdése előtt indokolt. egyéb terápia Pszihoterápiás kis csoportos vagy egyéni foglalkozás (a betegség, a tartós kezelés és az izoláció szükségessének elfogadása, kopaszság, menszes zavarra való felkészítés) szükséges. gyógyászati ellátás Ha az első ciklus kezelésre nem következik be remisszio és a második ciklus kezelés megkezdése szükséges és az alopecia jelentős, parókával történő ellátás indokolt. A citosztatikus folyamatos infúziós kezelés hét napig infúziós pumpával történik. ápolás: Az immunszuppresszív állapot miatt testnyílások és a száj fokozott ápolása (toilette) szükséges, körömvágás 3 naponta az alvás alatti bőrsérülések megelőzése céljából. élelmezés Normál vagy roboráló étrend, a szájnyálkahártya fekély vagy mukozitisz esetén pépes étrend A granulocitopénia esetén nyers gyümölcsöt, salátát nem fogyaszthat. tanácsadás Az alkalmazott citosztatikus kezelés várható mellékhatásaira fel kell hívni a figyelmet. A táplálkozást érintő potenciális fertőzőforrásokról tájékoztatni kell a beteget. Elhelyezés: beteg elhelyezése Izolálás a granulocitopénia teljes időtartamára szükséges, ez idő alatt egy vagy maximum két ágyas, komfortos kórteremben történő elhelyezés indokolt. kísérő elhelyezése A év közötti beteg egy közvetlen hozzátartozója az Eü intézményben az erre kijelölt pihenőrészleg szobájában tartózkodhat a kritikus kezelési időszak alatt. A hozzátartozók ellátását az Eü intézményt patronáló civil szervezet(ek) biztosítják. VTE eredeti 12 Kincses Gyula

13 Elbocsátás emissziós tanácsok, betanítás A védekezőképesség megváltozása, csökkenése miatt ennek veszélyeire való figyelem felhívás és tanácsadás elengedhetetlen. az ellátás keretében nyújtandó kontrollvizsgálatok Ha az abszolút granulocita-szám mikroliterenként 400 feletti; hazabocsátható. Hetenként centrális kanül öblítés és hemostatusz ellenőrzés szükséges. A felső ápolási határnapon végzett ellenőrző vizsgálat és igény szerinti transzfúziós ellátás új fekvőbeteg ellátási esetként nem számolható el. VTE eredeti 13 Kincses Gyula

14 Az ellátás azonosítása 6. megnevezés: Súlyos vérszegénység az ellátást indokoló diagnózis(ok): D50-63 (BNO X) kód (HBCS) 395C Az ellátás indokolt szakmai szintje Általános belgyógyászati osztály, megyei, városi kórházban. Az ellátás nyújtásának feltételei szakmai indikációk A nagyfokú vérszegénység fekvőbeteg intézeti elhelyezést igényel. adminisztratív feltételek A felvétel többségében sürgősségi, háziorvosi vagy szakorvosi beutalóval. Csak a mérsékelt klinikai panaszokat okozó esetekben történhet a felvétel előjegyzéssel. Nyújtandó ellátások Diagnosztika anamnesis: Teljeskörű anamnézis rögzítés (előző betegségek, rendszeres és átmeneti gyógyszeres kezelés, toxikus hatások) szükséges. fizikális status Teljeskörű fizikális vizsgálat, beleértve a vérvesztés leggyakoribb kizárását célzó bimanuális digitális vizsgálatot is. rutin laboratóriumi felvételi vizsgálatok Teljes vérkép, teljes vizelet, We, serum bilirubin, széklet Weber, reticulocita-szám meghatározása a differenciáldiagnosztika alaplépéseként végzendő el. klinikai osztályos észlelés alatti laboratóriumi vizsgálatok: A screening laboratóriumi vizsgálatok eredményétől függően: ha vérvesztésre utalnak és a gyomor-bélrendszeri-, nőgyógyászati vérzés kizárható: gasztrointesztinális tumor marker vizsgálatok, hemolízisre utaló screening vizsgálati leletek alapján: hemolizis irányú vizsgálatok, mint direkt és indirekt Coombs, haptoglobulin vizsgálat, csontvelői megbetegedés gyanúja esetén csontvelői vizsgálat végzendő. a vérképzéshez szükséges fakorok hiányára utaló megbetegedés gyanúja esetén e hiányállapotot ( vas, folsav, B12 vitamin) megerősítő vagy kizáró vizsgálatok; valamint az egyes faktorok szérum szintjének meghatározása mellett Schilling vizsgálat végzése szükséges. képalkotó vizsgálatok Ha vérvesztésre utaló jelek észlelhetőek, ill. ha klinikailag tumor gyanúja áll fenn, kettős kontrasztos irrigoszkópia indokolt. speciális szakvizsgálatok Amennyiben a nagyfokú vérszegénység hátterében csontvelői eredetű ok (leukémia, limfóma) és a hemolizis kizárható, a vérvesztés okának kiderítése céljából: rektoszkópia, gasztroszkópia és nőgyógyászati szakvizsgálat szükséges. A csontvelői betegség kizárása (vérképzés elégtelenség) céljából csontvelői aspiráció és/vagy kriszta biopszia szükséges. Terápia gyógyszeres A gyógyszeres kezelés a vérszegénységet előidéző októl függ. VTE eredeti 14 Kincses Gyula

15 - hemolizis igazolódásakor a szakmai kollégium /97 ajánlása alapján -vörösvérsejt pótlás csak vitális indikáció esetén alkalmazható. -szteroid kezelést átmenetileg nagy dózisban, majd kisebb dózisban alkalmazva, ennek részleges effektusa esetén immunszuppresszív kezelés( Imuran, Cyclophaphamid)bevezetése szükséges. vérvesztés esetén: annak típusától függő kezelés a szakmai kollégium.../97 ajánlása alapján ( ulcus igazolódáskor konzervatív terápia a kezdeti, nyelőcső varikozitás esetén konzervatív terápia, daganat igazolódása esetén annak definitív megoldása, mely sebészeti-nőgyógyászati áthelyezést tesz szükségessé, újabb, műtéti HBCs-t képezve). csontvelői vörösvérsejt képzési elégtelenség esetén: az igazolódott betegség típusától függő speciális osztályra történő áthelyezés és kezelés indokolt, ebben az esetben vérképzőszervi újabb megbetegedés HBCs-t képez. vérkészítmény: A. /97 szakmai ajánlás alapján alkalmazva. Vérvesztés esetén szelektív vér komponens ( rendszerint vörösvérsejt) pótlás alkalmazása ajánlott. Hemolizis esetén vitális indikáció alapján csak mosott vagy szűrt és plazmamentes vörösvérsejt készítmény adható. Vörösvérsejt képzési elégtelenség (aplasztikus anémia) esetén év alatti életkorú betegnek csak irradiált, szűrt vörösvérsejt készítményt alkalmazása kívánatos. műtéti beavatkozás Ha centrális kanül elhelyezését indokolja a klinikai állapot és ez technikai okok miatt nem valósítható meg, véna preparálás indokolt lehet. egyéb terápia Pszihoterápiás kis csoportos vagy egyéni foglalkozás (a betegség, a tartós kezelés és az immunszuppresszív kezelésnek esetleges mellékhatásaira, így menszes zavarra való felkészítés) tartása célszerű. gyógyászati ellátás ápolás A gyengeség időszakában intenzív ápolás szükséges. élelmezés A felső gasztointesztinalis vérzés esetén az első napokban csak folyadék, majd 3-6 nap múlva pépes étel adása javasolt. tanácsadás Gyógyszer okozta hemolizis esetén a kiváltó okként megjelölt gyógyszer és hatóanyag-tartalmú szerekre fel kell hívni a figyelmet. A hemolitikus attakok bevezető klinikai tüneteit ismertetni kell. Elhelyezés: beteg elhelyezése A légzési elégtelenséget okozó nagyfokú vérszegénység eseteiben szubintenzív kórtermi elhelyezés szükséges. kísérő elhelyezése Sürgősségi ellátást is igénylő nagyfokú vérszegénység eseteiben egy közvetlen hozzátartozónak elhelyezését az e célra rendelkezésre álló, kijelölt helyiségben biztosítani kell. Elbocsátás emissziós tanácsok, betanítás A vérszegénység okaként megjelölhető betegségtől függ. Vérvesztés igazolódáskor a vérrel elveszített faktorok pótlására történő tanácsadás. Hemolizis esetén a kiváltó ágenst tartalmazó szerek, hevenyen kialakuló hemolizis attakok bevezető, előrejelző tüneteit ismertetni kell. az ellátás keretében nyújtandó kontrollvizsgálatok Vérvesztés igazolódása esetén a vérvesztés okának megoldódását követően a hemostatusz teljes rendeződéséig négy hetente mennyiségi vérkép ellenőrzés. A vérkép teljes rendeződésekor szérum vas és TVK vizsgálat a latens vashiány ill. a szükséges vaspótlás megítélésére. Fokozott vörösvérsejt pusztulás esetén a beállított terápia ill. a hemostatusz ellenőrzése két hét múlva. A felső határnapon belül végzett VTE eredeti 15 Kincses Gyula

16 ambuláns ellenőrzés újabb járóbeteg esetként nem számolható el. Ezen idő alatt fellépő hemolitikus krízis esetén sem számolható el új fekvőbeteg ellátási esetként. Az ellátás azonosítása 7. Megnevezés: asztma 18 év felett, kísérőbetegség nélkül HBCs kód: 04M 097 Az ellátás indokolt szakmai szintje Területi ellátási kötelezettségű pulmonológiai osztály. Akut súlyos asztmában, ha a földrajzi elérhetősége jobb: általános belgyógyászati osztály (város, megyei), illetve intenzív osztály. Progresszív ellátásra szorul a terápiarezisztens status asthmaticus. Amennyiben a pulmonológiai vagy belosztályon megkezdett kezelés ellenére légzési krízis fenyeget a beteg lélegeztetésre felkészült intenzív egységbe helyezendő. Az ellátás nyújtásának feltételei Szakmai indikációk: akut súlyos asztma a perzisztáló asztma bármely formája súlyos exacerbáció esetén Ezek definiálása a szakmai kollégium 1997-es módszertani levele alapján. Adminisztratív feltételek a felvétel rendszerint nem programozható. A sürgősségi beutalás történhet háziorvosi vagy szakorvosi beutalóval, vagy beutaló nélkül a mentőszolgálat kezdeményezésére. A tervezett felvételt háziorvos vagy tüdőgyógyász szakorvos kéri. Nyújtandó ellátások Diagnosztikai ellátások Anamnézis: a kórelőzmény rögzítése, különös tekintettel a felvételt megelőző tünetekre, az állapotrosszabbodást, rohamot kiváltó ágensek felderítése és a megelőző fenntartó gyógyszerelésre. Fizikális status: a teljeskörű status rögzítendő. Laborvizsgálatok felvételkor: vérkép, vizelet, süllyedés, éhomi vércukor, vese- és májfunkció. Vérgáz-analízis (a kezelés során ismételendő). Laborvizsgálatok bentfekvés alatt Szükség szerint szérum theophyllin meghatározás. Köpet eosinophilia vizsgálat. Kísérő légúti infekció gyanúja esetén köpet általános bakteriológiai vizsgálat. Bennfekvés során szükség lehet a mellékvese funkciók megítélésére, szérum plazma cortisol szint mérésére, illetve szérum theopyhllin-szint ismételt mérésére. Képalkotó eljárások: mellkas rtg (ahol technikailag lehetséges, ott mellkas-átvilágítás). Szükség szerint OM felvétel. Egyéb diagnosztikai vizsgálatok: allergológiai diagnosztika: bőrpróba. In vivo allergológiai vizsgálat (RAST vagy ELISA módszerrel) inhalatív allergénekkel nem indokolt. Légzésfunkciós diagnosztika: spirometria (nyugalmi, illetve a reverzibilitás megítélésére farkodinamiás próba). Igénylendő konzíliumok rhinitis és sinusitis kizárása céljából fül-orr-gégészeti konzílium. VTE eredeti 16 Kincses Gyula

17 Terápia Gyógyszeres terápia: A beteg klinikai állapotának függvénye, irányadó a Szakmai Kollégium 1997-ben kiadott terápiás ajánlása. Porlasztóból inhalált beta-2-agonista, esetleg sc. betamimetikum. Oxygen orrszondán. I.v. steroid I.v. aminophyllin (a szerum theophyllin-szint határozza meg az alkalmazandó adagot). Gépi lélegeztetés: fenyegető légzésleállás esetén intubáció, kontrollált gépi lélegeztetés Gyógyászati ellátások: otthoni aerosol kezeléséhez UH-os porlasztó ill. KS-pipa a betegnek felírható. Ápolás Intenzív ápolás szükséges a légzési status normalizálódásáig Élelmezés Könnyű vegyes étrend, puffasztó ételek kerülendők. Intubált beteg táplálása gyomorszondán történik. Elhelyezés Pulmonológiai vagy általános belosztályon (izolálás nem szükséges). A beteg állapotától függően intenzív részlegen történő elhelyezés. Kísérő elhelyezése: A kritikus időszak alatt (életveszély fennállása idején) a közvetlen hozzátartozónak az e célra kijelölt helyen a kórházban tartózkodást biztosítani kell. Emelt szintű hotelszolgáltatás nem szükséges Elbocsátás Emissziós tanácsok, betanítás: Életmódbeli és gyógyszerterápiás javaslat. A belégzők használatának ismertetése és ellenőrzése. Gyógyszerhatások (megelőző és tüneti szerek) és mellékhatások ismertetése. Krízisterv készítése és megbeszélése. Javaslat a további gondozásra: havonta háziorvosi, 3 havonta szakorvosi ellenőrzés szükséges. Az ellátás keretében nyújtandó kontroll vizsgálatok A távozást követő 5-10 napon belül fizikális vizsgálat, légzésfunkció (spirometria) még az ellátás része. Az ápolási felső határnapon belül történő visszavétel nem számolható el új fekvőbeteg esetnek. VTE eredeti 17 Kincses Gyula

18 Az ellátás azonosítása 8. Megnevezés Gümőkór, kísérőbetegséggel HBCs kód: 04M 800 Az ellátás indokolt szakmai szintje Működési engedéllyel és finanszírozási szerződéssel bíró, területi ellátási kötelezettségű pulmonológiai osztály, az ellátási területén élő állandó ill. ideiglenes lakosok vonatkozásában. Az ellátás nyújtásának feltételei Szakmai indikációk: Aktív gümőkórban szenvedő személy járó betegként csak akkor kezelhető, ha mikroszkópos vizsgálattal bizonyítottan saválló baktériumot nem ürít, betegsége nem kiterjedt, nincs súlyos szövődménye, kísérőbetegsége(i) kompenzált állapotban van(nak), jól kooperál. A tbc-s beteget járó betegként a tüdőbeteg-gondozók látják el. Ha a fenti kritériumok bármelyike fennáll a beteg területileg illetékes pulmonológiai osztályon helyezendő el minimálisan addig, amíg köpete mikroszkópos vizsgálattal negatívvá nem válik. Általában progresszív szintű ellátás nem jön szóba, kivételt csak a súlyos gyógyszer-mellékhatás okozta szövődmény és a műtéti gyógykezelés szükségessége képezhet (ez utóbbi már másik HBCS). Extrapulmonalis tbc esetén a megbetegedett szerv, szervrendszer határozza meg az illetékességet (nőgyógyászat, urológia, csontsebészet, szemészet, gégészet, bőrgyógyászat stb...). A betegek utókezelése és gondozása a tüdőbeteg-gondozó feladata, axtrapulmonalis tbc esetén a megfelelő szakrendeléssel, szakambulanciával konzultatív kapcsolatban. Adminisztratív feltételek A felvétel általában programozható, helyes ha ezt a tüdőbeteg-gondozó szakorvosa teszi. Nem kifogásolható azonban az sem, ha pl. radiológus véleménye alapján tuberculózis alapos gyanújával a háziorvos kezdeményezi a beutalást. Sürgősségi beutalás szövődmény esetén (pl. haemoptoe, magas láz, súlyosabb dyspnoe stb.) indokolt. Más fekvőbeteg-osztályról aktív pulmonalis tbc miatt a beteg pulmonológiai osztályra helyezendő át. Nyújtandó ellátások Felvétel előtt ha szűrés történik EF felvétel mellkas átvilágítás és/vagy mellkasfelvétel, esetleg rétegfelvételek köpet bakterológiai vizsgálata (Ziehl-Neelsen festett kenet, mycobacterium tenyésztés, esetleg Bactec vagy PCI módszerrel). A bact. vizsgálat mellőzhető, ha a radiológiai kép eleve indikálja a kórházi beutalást. Felvétek követően laborvizsgálatok quantitiv és qualitativ vérkép, elektrolitok, májfunkciós próbák, We, vércukor, vizelet+üledék, vesefunctiók, állapottól függően vérgáz, vércsoport bakterológia: mikroszkópos vizsgálat 3-5-ször, mycobacterium. tenyésztés 3-5-ször, rezisztencia vizsgálat minimum 4 anti-tuberculotikumra, sz.e. gyors-diagnosztika (Bactec, PCI) A kísérőbetegségek és szövődmények függvényében a kezelőorvos által szükségesnek ítélt labor vizsgálatok. képalkotó vizsgálatok rtg. vizsgálat: átnézeti mellkasfelvétel, oldalirányú felvétel(ek), diff.dg. probléma esetén CT is szóba jöhet Kísérőbetegség, szövődménytől függően: hasi, mellkasi UH VTE eredeti 18 Kincses Gyula

19 egyéb diagnosztikai vizsgálatok EKG, illetve mindazon vizsgálatok, amelyeket a kezelőorvos a szövődmények, kísérőbetegségek alapján szükségesnek tart. konzíliumok: kísérőbetegségek, szövődmények függvényében Diagnosztikai vizsgálatok a bennfekvés alatt laborvizsgálatok májenzimek és vizelet vizsgálat, húgysavszint a gyógyszer-mellékhatás monitorozására. A terápia hatásának ellenőrzésére We, vérkép, vérgáz ill. egyebek a kísérőbetegségek ill. szövődmény függvényében. Nem kielégítő javulás, ill. gyógyszeradszorptió zavarának gyanúja esetén gyógyszer-vérszint ellenőrzés szükséges. bakterológia: A bakterológiai konverzió ellenőrzése céljából minimum havonta mikroszkópos és tenyésztéses vizsgálat szükséges, legalább három egymást követő napon. képalkotó vizsgálatok a radiológiai remisszió ellenőrzése céljából minimum kéthavonként, indokolt esetben (pl. szövődmény) ennél gyakrabban mellkas-átvilágítás/felvétel szükséges. Egyéb képalkotó eljárás szükségességét a kísérőbetegség ill. a szövődmény indokolhatja. egyéb diagnosztikai vizsgálatok a kísérőbetegség ill. szövődmény függvénye. konzíliumok: szemészet, audiológia, (gyakoribb kísérőbetegségek miatt: addiktológia, reumatológia, neurológia, psychiatria, belgyógyászat). Terápia Irányadó a tuberculosis gyógyszeres kezelésére vonatkozó szakmai protokoll, amelyet a Szakmai Kollégium 1996-ban adott ki. Ápolás a beteg általános állapotának megfelelő, az orvos utasítása szerint, figyelemmel a gyakran hosszú lázas állapotra Élelmezés kezdetben a sokszor jelentős testsúly, fehérjevesztés és anaemia miatt roboráló étrend, figyelembe véve a kísérőbetegség miatti diéta szükségességét. Elhelyezés életkornak, nemnek megfelelő, a minimum feltételeket biztosítani képes pulmonológiai osztályon. Izolálás mikroszkópos vizsgálattal is igazoltan saválló baktériumot ürítő beteget csak tbc-s betegekkel közös kórteremben szabad elhelyezni, vagy külön kórteremben kell izolálni. A betegek a nem tbc-sek közös helységeit nem használhatják. Az izolálási intézkedést a köpet konverziójáig kell fenntartani, de legalább az antituberculotikus kezelés megkezdésétől számított három hétig (kivételt képeznek a polyrezisztens esetek). Csak vitális indikáció esetén lehet ettől ideiglenesen eltérni (pl. műtét). Elbocsátás tekintettel arra, hogy a tuberculosis hosszú, gyógyszeres utókezelést igényel, a beteget elbocsátani legkorábban csak akkor lehet, ha mikroszkóposan már bizonyítottan Koch negatív a köpete és az utókezelés lehetősége biztonságosan megoldott. Ha a beteg folyamatos utókezelésével kapcsolatban kételyek merülnek fel, a köpet tenyésztéses negativitásáig kell kórházban ápolni. Megjegyzés Extrapulmonalis kórformák esetében a bakterológiai vizsgálat értelemszerűen egyéb testváladékra vonatkozik (pl. vizelet, sipoly-váladék, punktátum stb...) Biopsiás anyag, műtéti specimen szövettani vizsgálata diagnosztikus értékű. A szükséges diagnosztikus vizsgálatok is szerv-specifikusak (pl. urográfia, VTE eredeti 19 Kincses Gyula

20 cystiscopia, biopsiák, punctiók, csont-izületi rtg-felvételek, citológiai-hisztológiai vizsgálatok, stb...). A gyógyszeres kezelés elvei és gyakorlata valamennyi kórformánál azonosak. VTE eredeti 20 Kincses Gyula

21 Az ellátás azonosítása 9. Megnevezés Lencse műtétek az ellátást indokoló diagnózis(ok) kód (HBCS) H2510, H2520, H2580, H2590, H2600, H2610, H2620, H2630, H2680, H2690, H2800, H2810, H2880, Q1200 (BNO X) Kód (HBCS) 02P 039A Az ellátás indokolt szakmai szintje Az ellátás működési engedéllyel és az egészségbiztosítással finanszírozási szerződési viszonyban álló fekvő-beteg ellátó intézmény szemészeti osztályán végezhető. Az ellátás nyújtásának feltételei szakmai indikációk A felvétel indikációit a Szemészeti Szakmai Kollégium 199../ sz. módszertani levele tartalmazza. adminisztratív feltételek A felvételhez háziorvosi / szakorvosi beutaló szükséges. A felvétel sürgősséggel nem indokolható, kivéve traumás esetekben. Nyújtandó ellátások diagnosztikai ellátások laborvizsgálatok felvétel előtt Lokális érzéstelenítésben tervezett lencseműtétekhez: vérkép, süllyedés vércukor, RR, EKG-vizsgálat, vizelet rutin, a műtét elvégzéséhez belgyógyász szakorvosi beleegyező nyilatkozat szükséges. Intratrachealis narcosisban tervezett műtéthez szükséges laborvizsgálatok: vérkép, vizelet rutin, süllyedés, vércukor, 12 elvezetéses EKG, mellkas Rtg, Se-Na, Se-kálium, karbamid, BUN, májfunkciók, Se-kreatinin, vércsoport meghatározás. A szükséges laborvizsgálatokat ajánlott a felvétel előtt a háziorvosi szakszolgálat által elvégezni. bennfekvés alatt Séma szerint nem szükséges, egyébként a beteg állapotának és egyéb betegségeinek függvényében a kezelőorvos javaslata alapján. képalkotó vizsgálatok Altatásos műtét előtt mellkas Rtg-vizsgálat szükséges. egyéb diagnosztikai vizsgálatok keratometria (Javal) ultrahangos műlencsetervezés igénylendő konzíliumok Séma szerint nem szükséges, egyébként a beteg állapotának és egyéb betegségeinek függvényében a kezelőorvos javaslata alapján. terápia műtét A szemlencse eltávolítása extracapsularis hályog extractióval (expressziós technika, vagy phacoemulsificatio segítségével), valamint az ultrahangos vizsgálat alapján megtervezett hátsó csarnok lencse (a hátsó tok sérülése esetén elülső csarnok lencse, vagy azonnali/halasztott secundaer műlencse) impantációval. VTE eredeti 21 Kincses Gyula

22 érzéstelenítés A fenti beavatkozás helyi érzéstelenítésben végzendő. A kezelőorvos javaslata alapján (nagyfokú rövidlátás, monoculusos beteg, traumás szürkehályog, 18 év alatti életkor, súlyos érelemeszesedés és hypertonia és/vagy cukorbetegség miatti expulzív vérzésveszély, egyéb) intratrachealis narcosis is igénybe vehető a kezelőorvos javaslata alapján. A narcosis okát a kórlapon fel kell tüntetni. A műtét utáni időszakban tabletta, injekció, por, vagy oldat formájában a kezelőorvos által rendelt szükség szerinti fájdalomcsillapítás indokolt. gyógyszeres terápia Séma szerint profilaktikus antibiotikum cseppentés, tágító szemcsepp, a műtét utáni időszakban antibiotikum, lokális steroid tartalmú szemcsepp használata indokolt. Műtéti komplikáció esetén a kezelőorvos a beteg állapotának megfelelően módosíthatja a kezelési sémát. gyógyászati ellátások Gyógyászati eljárás alkalmazása nem indokolt. ápolás A kezelőorvos és az osztályvezető nővér által javasolt, az életkornak és állapotnak megfelelő ápolás indokolt szükség szerint. intenzív részlegen (osztályon) történő ápolás Intenzív részlegen történő ápolás nem indokolt egyszerű szürkehályog műtét kapcsán, azonban a kezelőorvos a beteg állapotának megfelelően intenzív osztályra utalhatja a beteget (pl.: diabeteses coma, hypertenzív krízis, infarctus myocardii, egyéb) élelmezés A kezelőorvos által megállapított körülmény hiányában normál étrend, emésztőrendszeri, vagy cukorbetegség esetén annak megfelelő diéta. Elhelyezés Az elhelyezés az életkornak, nemnek és a szakmai minimum feltételnek megfelelő normál osztályrészen indokolt. izolálás A beteg izolálása nem indokolt. kísérő elhelyezése Általában nem indokolható, kivéve veleszületett, vagy gyermekkori szürkehályog, elmebeteg, bűnöző esetén. emelt szintű hotelszolgáltatás Nem indokolható. Külön költségtérítés fejében igénybe vehető. Elbocsátás emissziós tanácsok, betanítás A beteget, hozzátartozóját, gondozóját fel kell világosítani a műtét után szükséges szemcseppentés alkalmazási módjáról, a fizikai kímélet szükségességéről, továbbá arról. hogy operált szemét ütés, nyomás nem érheti legalább 6 héten át. A beteget fel kell világosítani a várható hatásokról, a látásélesség várható változásáról, valamint arról, hogy hirtelen látásromlás esetén a kezelőorvost azonnal fel kell keresni. az ellátás keretében nyújtandó kontrollvizsgálatok Séma szerint a műtét után 10 nappal, majd 6 hét után a kezelőorvos kontrollálja a beteget. Hirtelen látásromlás esetén az ellátást nyújtó osztály a későbbiek során is beutaló nélkül köteles fogadni a beteget. Műtéti szövődmény miatt a felső határnapon belül újrafelvett eset új fekvő-beteg ellátási esetként nem számolható el. VTE eredeti 22 Kincses Gyula

23 Az ellátás azonosítása: 10. Megnevezés: Csípő, femur műtétek. Időskori combnyaktörések műtéti kezelése HBCs kód: 08P Az ellátást indokló diagnózisok S 72 (BNO kód) Az ellátás indokolt szakmai szintje Az ellátás bármely működési engedéllyel és az egészségbiztosítással finanszírozási szerződéses viszonyban álló fekvőbeteg-ellátó intézmény traumatológiai osztályán elvégezhető. A megfelelő szakmai gyakorlat mellett elengedhetetlen a képerősítő alkalmazása. Tekintettel arra, hogy az időskori combnyaktörés műtéti kezelésében az időfaktor jelentős szerepet játszik, így az ellátás a sérülés helyszínéhez legközelebb eső traumatológiai osztályon javasolt. Magasabb progresszivitási szint igénybevétele csak szövődmény esetén indokolt. Az ellátás nyújtásának feltételei Szakmai indicatio: Garden I.: Ha az oldalhelyzetben szöglettörés van, úgy primaer műtét javasolt, egyébként halasztható. Garden II.: Elmozdulás nélküli törés: kanülált csavarozás javasolt Garden III-IV: Elmozdulással járó törések: primaer repositio és műtét szükséges. - Meredek állású (Pauwels III typ.), vagy laterobasalis sérülés esetén primaer repositio és műtét szükséges. Stabil synthesist igényel DHS (dinamikus csípő csavar), vagy DCD (dinamikus collum chirurg. toldalék) - Stressz törés: általában repositio nem végezhető, törés formájától függően kanülált csavar, DHS, vagy DCD synthesis javasolt. Adminisztratív feltételek Szakrendelői-, háziorvosi beutalóval ill. a balesetnél helyszínelő OMSZ által, vagy beutaló nélkül az ügyeleti időben a területi beosztás helyszínén történt baleset, sérülés, pathologiás törés esetén. Nyújtandó ellátások Diagnosztikai ellátások Laborvizsgálat: Felvétel előtt: Qualitativ vérkép, vércukor, PTT. prothrombin, INR, T.vizelet, Wassermann vércsoport, ionok, irreguleris antitestszűrés Bentfekvés alatt: kontroll vérkép, vérnyomás ellenőrzés, és egyéb betegségeinek függvényében kezelőorvos javaslata VTE eredeti 23 Kincses Gyula

24 alapján. Képalkotó vizsgálatok: Mellkas RTG 2 ir. sérült csípő felvétel -mütétet követő 2 ir. csípő felvétel -mobilizácio után 2 ir. csípő felvétel Egyéb diagnosztikai vizsgálat: A fizikális rutin vizsgálatot a sérülés miatt ki kell terjeszteni az egész test vizsgálatára, és ezt rögzíteni kell. A primaer vizsgálatot az EKG elkésztésével ki kell egészíteni. (műtétet követő láz, haematoma esetén UH vizsgálat indokolt) Igénylendő consilium: Tekintve, hogy az érzéstelenítést vezetéses vagy általános anaesthesiában végezzük ( kevés kivételként local anaesthesiában is) ezért anaesthesiológiai consilium szükséges. Ezt megelőzően az idős betegek miatt belgyógyászati consilium javasolt. terápia: Műtét a törés repositioja és rögzítése kanülált csavarral, távolított alátéttel, laterobasalis sérülés esetén DHS, ill. DCD, idősült combnyaktörés esetén HAP ill. TEP behelyezés. Érzéstelenítés A műtét spinal-anaesthesiában, vagy általános narcosisban végezhető. (Iv. fájdalomcsillapitás mellett localban is végezhető nagy kockázatú belbetegségek esetén) Műtét utáni szakban por, tabletta, vagy oldat formájában kezelőorvos által rendelt szükség szerinti fájdalomcsillapitás Gyógyszeres terápia Thrombosis prophylaxisként Heparint ill. Rheomacrodexet adunk. Antibioticum prophylaxis reoperativ ill. egyéb kiséröbetegségek (pl.: vizelet infectio) esetén indokolt. Gyógyászati ellátás: Gyógytorna, izomerősítés, izületi mozgatás: aktív, segített aktív formában, járóeszközzel ellátjuk, (járókeret, bot) és annak használatára a beteget megtanítjuk. Gyógytorna: 1. nap: aktív izomtorna ágyban, mely a thrombosis megelőzést szolgálja. 2. nap: beteget felállítjuk, majd a megengedett terheléssel/lábsúly, féltestsúly, vagy teljes/ járatjuk. Ápolás: VTE eredeti 24 Kincses Gyula