MAGYAR KÉPZŐMŰVÉSZETI EGYETEM BUDAPEST Alaptámogatás pályázati űrlapja I. évfolyamosoknak 2014/2015. tanév I. félévére Leadási határidő: 2014. október 3. HÖK Iroda DJB tölti ki! Bíráló: Elért pontszám: Hiányzó dokumentumok: I. A pályázó adatai: Név: Finanszírozási forma (aláhúzandó): Államilag támogatott / Költségtérítéses Évfolyam:.. Szak: Neptun kód:.. Anyja neve: Születési idő:.év hónap.nap Születési hely:. Állampolgárság:.... Állandó lakcím: ÿÿÿÿ. Tartózkodási cím: ÿÿÿÿ. Bp-től való távolság: ÿ 0 km (helyben lakó) ÿ 1-50 km ÿ 51-150 km ÿ 151-250 km ÿ 250 km felett:... km Utazás időtartama (egy út):.. óra ; Utazás költsége (egy út):... Ft A hallgató ingázik-e naponta lakhelye és az egyetem közt: ÿ Igen ÿ Nem (A pályázathoz egy menetjegy és a lakcímkártya állandó lakóhelyet feltüntető oldalának fénymásolatát kell csatolni.) Értesítési cím:. Telefonszám: /.. E-mail cím:. 1/7
II. A hallgató a tanév ideje alatt: Szülőkkel saját lakásban albérletben MKE kollégiumában lakik. Cím:... Havi díja: (csak akkor töltse ki, ha a hallgató albérletben, vagy saját lakásban lakik).ft A lakóhely fenntartásának finanszírozása: (csak abban az esetben kitöltendő, ha a hallgató nem a szüleivel él) Diákhitel egyetem által nyújtott támogatás egyéb (pl. önkormányzati támogatás) diákmunka egyéb III. A pályázó családi adatai: Árva (25 év alatt) Családfenntartó Házastárs / élettárs / pályázó gyermeket vár (pl. orvosi igazolás) Fogyatékossággal élő, vagy egészségi állapota miatt rászoruló Halmozottan hátrányos helyzetű Nagycsaládos Félárva (25 év alatt) Hátrányos helyzetű Gyámsága nagykorúsága miatt szűnt meg Állami gondozott volt Nincs eltartó, igazoltan önellátó ÿ Egy eltartó, tartásdíjat kap Egy eltartó, tartásdíjat nem kap Két vagy több eltartó Egyéb:... IV. Családi körülmények, jövedelmek: Egy háztartásban élő: - még nem iskolaköteles vagy tanuló testvér:. fő - kollégista/albérletben lakó testvér. fő - munkanélküli testvér: fő.. hónapja/éve - segéllyel/segély nélkül - munkanélküli szülő: fő.. hónapja/éve - segéllyel/segély nélkül - nyugdíjas szülő:..fő - rokkantnyugdíjas szülő/testvér:..fő - fogyatékos szülő/testvér:..fő - orvosi kezelés alatt álló:..fő - saját gyermek:. fő 2/7
Családtagok (eltartók, eltartottak, pályázó) és jövedelmeik: Kitöltetlen táblázat a pályázatból való automatikus kizárást jelent. Név Munka -vállaló Segélyben nem részesülő munkanélküli Nyugdíjas, kiskorú, tanuló Rokkantnyugdíjas Egyéb Nettó havi jövedelem A pályázó (saját magam) - - x - - - A megfelelő foglalkozási kategóriába tegyen x-et! Igazolás: ld. A Szükséges okiratoknál részletesen Jövedelem: A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 4. (1) bekezdés a) pontja alapján az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett - a személyi jövedelemadóról szóló 1995. évi CXVII. törvény szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről származó - megszerzett - vagyoni érték (bevétel), ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és az adómentes jövedelmet is, - az a bevétel, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról, illetve az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni. Egyéb jövedelmek A támogatás megnevezése, havi összege. Tartásdíj Ft/hó Összjövedelem:.. Nettó havi jövedelmek összege+egyéb jövedelmek (Lásd a kitöltési útmutatóban) 1 főre jutó havi nettó jövedelem: összjövedelem = eltartók+eltartottak+pályázó Ft 3/7
V.) A kérelem indoklása: Itt megjelölhető a kiemelkedő tanulmányi eredmény, közéleti tevékenység (pl. IMDK, publikáció, szakmai konferencián előadó; HÖK), rendszeres egészségügyi kiadás, illetve amiről a pályázó említést kíván tenni.... Kijelentem, hogy a fent leírt adatok megfelelnek a valóságnak. Tudomásul veszem, hogy az adatok valódiságát az arra jogosultak ellenőrizhetik és kérésükre további szükséges adatokat biztosítok. Az igénylőlap hiányos kitöltése, valótlan adatok közlése, illetve hiányzó dokumentumok esetén az elbírálásból, illetve a támogatásból való automatikus kizárással jár. A kizárás ellen fellebbezésnek helye nincs. Alulírott pályázó, a jelen nyilatkozat aláírásával hozzájárulok ahhoz, hogy a Magyar Képzőművészeti Egyetem a személyes adataimat a szociális támogatás szükséges eljáráshoz felhasználja és azokat nyilvántartásba vegye. Jelen hozzájárulási nyilatkozat kiterjesztően nem értelmezhető, a személyes adatokat a Magyar Képzőművészeti Egyetem kizárólag a szociális támogatás elbírálásához veheti igénybe. Bp. 2014..........hó nap... Pályázó aláírása 4/7
Kitöltési útmutató Kijelentem, hogy a kitöltési útmutatóban foglaltakat elolvastam. Tudomásul vettem, hogy amennyiben nem teljesítem a kitöltési útmutatóban foglaltakat a pályázatom automatikus kizárásra kerül. Bp. 2014.... Pályázó aláírása Késve leadott pályázatokat, illetve igazolásokat nem fogadunk el! Pályázatbeadás a kiír ügyeleti időben, a HÖK irodában, átvételi elismervény ellenében történik. A pályázatot magyar nyelven kell kitölteni, valamint a csatolt dokumentumokhoz magyar nyelvű fordítást kell mellékelni! Az igénylőlap hiányos kitöltése, valótlan adatok közlése, illetve hiányzó dokumentumok esetén az elbírálásból, illetve a támogatásból való automatikus kizárással jár. A kizárás ellen fellebbezésnek helye nincs. A kitöltéssel kapcsolatosan felmerült problémák tisztázása érdekében a pályázat leadása előtt a Diákjóléti Bizottság által megadott időpontban kérhet segítséget, vagy a hokdiakjoleti@kepzo.hu e-mail címre írhat. Kérjük, a pályázati kiírásban történő esetleges változásokat kövesse a www.mke.hu vagy a www.kepzo.hu weboldalakon! A szükséges igazolásokat kérjük hiánytalanul csatolni! 5/7
SZÜKSÉGES MELLÉKLETEK A csatolt igazolások két hónapnál régebbiek nem lehetnek (kivéve: APEH jövedelemigazolás) I. Igazolás a pályázó és a vele egy háztartásban élők egy főre jutó havi nettó jövedelméről: (Egy háztartásban élők: a pályázó állandó lakcíme szerinti lakásban életvitelszerűen együttlakó, ott bejelntett vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek) - munkabér esetén a 2013. év átlag havi nettó jövedelméről szóló munkáltatói igazolás - vállalkozók esetén a 2013. évi nettó jövedelemről szóló Nemzeti Adó és Vámhivatal-igazolása, valamint büntetőjogi felelőssége tudatában tett nyilatkozat 2013. év átlag havi nettó jövedelméről - családi pótlék, GYES, GYED, GYET, GYÁS esetén a Magyar Államkincstár, az illetékes kormányhivatal Egészségbiztosítási Pénztári Szakigazgatási szerve vagy a munkáltató igazolása a 2014. évben eddig folyósított ellátás összegéről (Ft/hó) - nyugdíj, nyugdíjszerű ellátás, árvaellátás esetén a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság összesítő igazolása, mely tartalmazza a 2014. évre megállapított ellátás összegét - álláskeresők esetén, az illetékes kormányhivatal Munkaügyi Központja által kiadott igazolás a 2013. évben folyósított ellátás nettó összegéről (ft/hó), ha nem részesül ellátásban az erről szóló igazolás, valamint büntetőjogi felelőssége tudatában tett nyilatkozat 2013. év átlag havi nettó jövedelméről - rendszeres szociális ellátások esetén (ápolási díj, rendszeres szociális segély, időskorúak járadéka, bérpótló juttatás) önkormányzat által kiadott hatósági bizonyítvány 2013. évben folyósított ellátás nettó összegéről (Ft/hó) - amennyiben nem rendelkezik rendszeres jövedelemmel, a 2014. év átlag havi nettó jövedelemről szóló büntetőjogi felelőssége tudatában tett nyilatkozat - önnfentartó pályázó esetén a megélhetésre vonatkozó fentiekben meghatározottak szerinti jövedelemigazolás, valamint 3 hónapnál nem régebbi hatósági bizonyítvány vagy közjegyző által hitelesített okirat, mely az önfenntartás tényét igazolja. Nem minősül jövedelemnek: 1. A temetési segély, az alkalmanként adott átmeneti segély, a lakásfenntartási támogatás, az adosságcsökkentési támogatás, 2. a rendkívüli gyermekvédelmi támogatás, a Gyvt. 20/A. -a szerinti pénzbeli támogatás, a Gyvt. 20/B. -ának (4)-(5) bekezdése szerinti pótlék, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díj és külön ellátmány, 3. az anyasági támogatás, 4. a tizenharmadik havi nyugdíj és a szépkorúak jubileumi juttatása, 5. a személyes gondoskodásért fizetendő személyi térítési díj megállapítása kivételével a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményei, a vakok személyi járadéka és a fogyatékossági támogatás, 6. a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatás, 7. annak az alkalmi munkavállalói könyvvel törtenő foglalkoztatásnak a havi ellenérteke, amely a teljes munkaidőben foglalkoztatott munkavállaló külön jogszabály szerinti kötelező legkisebb munkabérének (minimálbér) 50%-át nem haladja meg, 8. a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíj, 9. az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatás; II). Igazolás a pályázó szociális rászorultságára: Amennyiben a pályázó: - házas: házassági anyakönyvi kivonat másolata - terhes: terhességi látlelet másolata - gyermeket nevel: gyermekei születési anyakönyvi kivonata, vagy ha már iskolás, iskolalátogatási igazolás 6/7
- szülei elváltak: bírósági végzés, ill. a válás tényét tartalmazó házassági anyakönyvi kivonat - szülei különváltak: hatósági bizonyítvány - gyermektartásdíjban részesül: a 2013. év átlag havi folyósított összegre vonatkozó igazolás, - gyermektartásdíjban nem részesül: a szülő által büntetőjogi felelőssége tudatában tett nyilatkozat, - árva, félárva (25 éves korig): szülő(k) halotti anyakönyvi kivonatának másolata - állami gondozott, gyámolt: Gyámhivatal igazolása - fogyatékossággal elő személy ill. családtag rokkantsága: a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos állapotot igazoló irat, ill. orvos szakértői igazolása v. rokkantsági nyugdíjat megállapító irat, - családjában munkanélküliség: illetékes Munkaügyi Kirendeltség hatósági bizonyítványa, határozata, - naponta ingázik lakóhelye és felsőoktatási intézménye között:... hónapra megváltott utazási bérlet III.)Egyéb okiratok: - pályázó lakcímkártyájának állandó lakóhelyét feltüntető oldalának fénymásolata, - iskolás/egyetemista testvér esetén: iskolalátogatási/hallgatói jogviszony igazolás, 7/7