JELENTKEZÉSI LAP Gyula 2011. október 14-15. Gyula Kérjük a jelentkezési lapot az alábbi címre visszaküldeni: CORACOMP Kft. 5711. Gyula, Szüret u. 12. Tel.: +36-30/337-5801 E-mail: cszabolcs78@t-online.hu Online regisztráció: www.szuleszet-pandy.hu RÉSZTVEVŐ ADATAI Vezetéknév: Keresztnév: Munkahely: Város: Irányítószám: Utca: Telefon: Fax: E-mail: Orvosi pecsétszám: Kísérő(k): Név: Név: Név: A kísérő(k) részt vesznek a tudományos előadásokon: Igen Nem RÉSZVÉTELI DÍJAK 2011. szeptember 15. előtt 2011. szeptember 15. után Helyszínen Résztvevő 25.000.- Ft 30.000.- Ft 35.000.- Ft Szakdolgozó 30 év alatti, Nyugdíjas 20.000.- Ft 23.000.- Ft 26.000.- Ft Kísérő 18.000.- Ft 21.000.- Ft 24.000.- Ft A részvételi díj 25% ÁFA-t tartalmaz. A részvételi díj tartalmazza: szakmai programok, kongresszusi táska, névkitűző, kávé a szünetekben, pénteki ebéd, péntek esti vacsora. A tudományos program látogatása a regisztráción kapott névkitűzővel, az étkezésekre történő belépés kizárólag étkezési jeggyel lehetséges.
SZÁLLÁS ÉS ÉTKEZTETÉS IGÉNYLÉSE Apartman házak: (www.apartmangyula.com) (panorámafotók megtekintése) Halászcsárda***: 1 fő részére 7.500.- Ft/éj 2 fő részére 8.500.- Ft/éj 1 fő részére 8.500.- Ft/éj (www.hotelhalaszcsarda.hu) 2 fő részére 12.500.- Ft/éj Elizabeth Hotel****: 1 fő részére: 21.000.- Ft/éj (www.elizabeth-hotel.hu) 2 fő részére: 24.500.- Ft/éj Wellness Hotel Gyula****: 1 főre: 21.000.- Ft/éj (www.wellnesshotelgyula.hu) 2 főre: 24.500.- Ft/éj A szállást csak a szállásdíj befizetése után tudjuk lefoglalni és visszaigazolni. Szállást kérek az alábbi éjszakákra: október 14. október 15. Szobámat megosztom: A kísérőmmel, résztvevő társammal: (név) Részt veszek a pénteki ebéden: péntek esti vacsorán : szombati közös reggelin szombati ebéden: A költségeket magam fizetem A költségeket szponzor cég fizeti
BEFIZETÉSEK Banki átutalás Bankszámla tulajdonosa: CORACOMP Kft. Bank: UniCredit Bank Hungary Zrt.(1054. Budapest, Szabadság tér 5-6.) Bankszámlaszám: 10918001-00000063-23510004 Kérjük az átutaláson tüntessék fel a konferencia és a résztvevő(k) nevét A bankátutalás költségei a résztvevőt terhelik. Előre megküldött számla alapján. Kérjük a számlázási információt pontosan kitölteni Költségvállalási nyilatkozat / Számlázási információ Vállaljuk, hogy a Gyulán 2011. október 14-15. között megrendezésre kerülő A Magyar Nőorvos Társaság Délkelet- Magyarországi Szekciójának XXXII. Kongresszusán résztvevő: Név: részvételi költségeit átutaljuk. Város: A költségviselő (munkahely, intézmény, vállalkozás) cégszerű adatai, számlázási címe: Számlázási név: Cím: Ügyintéző neve, telefonszáma, e-mail: REGISZTRÁCIÓ ÉS SZÁLLÁS FOGLALÁS LEMONDÁSI FELTÉTELEI: Lemondási határidő: 2011. szeptember 15. 2011. szeptember 15. előtti befizetés és lemondás esetén a részvételi díj 80%-át és a szállás díj egészét visszafizetjük. 2011. szeptember 15-27. közötti lemondás esetén a részvételi díj 50%-át és a szállásdíj 50%-át visszatérítjük. 2011. szeptember 27. utáni lemondás esetén nem áll módunkban a részvételi és a szállásdíjat visszafizetni. Kérjük a lemondást írásban a szervező irodának jelezni. Díjak Összeg Részvételi díj Ft Szállásdíj Ft Elolvastam és tudomásul vettem a lemondási feltételeket: Összesen Ft Dátum: Aláírás:
ADATLAP ELŐADÁS BEJELENTÉSÉHEZ (Kérjük, hogy az előadás összefoglalóján kívül mellékeljen egy fényképet is, amely a programfüzetben megjelenik.) Előadó Titulus: Név: Munkahely címe: (irányító szám) (város) (utca, tér, krt.) (házszám) Telefon: e-mail: Levelezési címe: (irányító szám) (város) (utca, tér, krt.) (házszám) Telefon: Mobil: e-mail: Az előadás címe: Összefoglaló:
Társszerzők (kérjük hogy pontosan tüntessék fel a társszerzők munkahelyének nevét): 1) Titulus: Név: 2) Titulus: Név: 3) Titulus: Név: 4) Titulus: Név: Amennyiben az előadás elfogadásáról 2011. szeptember 15-ig nem kap visszaigazolást, kérem, érdeklődjön a 06 30/337-58-01 számon, vagy az cszabolcs78@t-online.hu e-mail címen! A prezentációhoz szükséges laptopot és projektort biztosítjuk. A prezentációt kérjük Microsoft PowerPoint (ppt) formátumban elkészíteni. Az előadás ábra- és képanyaga CD-n, pen drive-on adható le. Szükség esetén saját laptop használható. Dátum: Aláírás