1. oldal Termék: Vállalkozás neve: Alapítványhoz érkezett: RT Vonalkód: Iktatószám I. A kérelmet benyújtó pénzügyi intézmény Pénzügyi intézmény neve Pénzügyi intézményi fiók Megbízó pénzügyi intézmény (ügynök esetén)) Hitelező neve Telefon Fax E-mail II. Kezesség adatai Kezességgel biztosítandó összeg Kezességgel biztosítandó tőke Kezességi igény kamatra? Kezesség mértéke % Kezesség összege Díjfizetés gyakorisága Kezességi díjkategória Amennyiben az ügylet nem nyújtható kedvezményes díjon, a kezességet COSME uniós viszontgaranciával igénylem, és nyilatkozom az Üzletszabályzat 4. számú melléklet 8. pontjában foglaltakról. Egyéb információ III. Az ügyfél (adós) adatai Adószáma Vállalkozás neve Működési forma Alapítás dátuma Főtevékenységének TEÁOR kódja E-mail Székhely - Ország Képviselő neve Cégjegyzékszáma Telefon
2. oldal Egyéni vállalkozó, őstermelő, családi gazdálkodó további adatai Adóazonosító jel Lakóhely - Ország IV. Vállalkozás fennálló kötelezettségei az igénylés időpontjában Éven belüli hitel Éven túli hitel Garancia Lízing Faktorált követelés Tagi kölcsön Adós kezességvállalása V. Ügyfélcsoport Ügyfélcsoportnak tagja? V./A Ügyfélcsoport tag(ok) adatai Jogcím Adószám Adóazonosító jel Vállalkozás?
3. oldal VI. Gazdálkodási adatok Bevallási kötelezettség formája Teljes lezárt gazdálkodási évek száma Utolsó lezárt gazdálkodási év Év Adatmegadás típusa Időszak (vonatkozási hónap) Létszám Befektetett eszközök Forgóeszközök Készletek Vevőállomány Saját tőke Jegyzett tőke Értékelési tartalék Hosszú lejáratú kötelezettségek Rövid lejáratú kötelezettségek Szállítóállomány Mérlegfőösszeg Nettó árbevétel Ebből export árbevétel Elszámolt értékcsökkenés Üzemi tevékenység eredménye Adózás előtti eredmény Adózott eredmény VI. Gazdálkodási adatok Bevallási kötelezettség formája Teljes lezárt gazdálkodási évek száma Utolsó lezárt gazdálkodási év Év Adatmegadás típusa Időszak (vonatkozási hónap) Létszám Bevételek Adózás előtti eredmény SZJA
4. oldal VII. Szerződés adatai Pénzügyi intézményi ügy azonosító Szerződés kelte Pénzügyi intézmény döntésének dátuma NAV együttes köztartozás igazolás dátuma, amennyiben a vállalkozás köztartozásmentes adatbázisban nem szerepel Átütemezett adótartozással rendelkezik-e? Fennálló átütemezett adótartozás összege Ügylet célja Az ügylet célja exportfinanszírozás? Devizaneme Ügylet összege Devizában Induló éves kamat Futamidő kezdete Árfolyam (AVHGA) Forintban Lejárat dátuma Lízingnyújtás alapja (jogszabály/hitelprogram) Ügylet kiváltásra irányul? Kiváltás esetén a kiváltandó ügylet Forint/deviza/mindkettő Saját banki/más hitelintézeti/mindkettő A kiváltandó ügylet véglejárata Alapítványi kezességgel biztosított ügylet kiváltására, megújítására kerül sor? Kiváltandó kezességi levél száma Lízing forrása Refinanszírozott lízing forrása Egyéb refinanszírozási forrás megnevezése Kamattámogatás adatai A lízing kamattámogatott? Kamattámogatás jogcíme Kamattámogatás összege
Forrás Anyagi-műszaki Kezesség Igénylő Lap 5. oldal VII./A Beruházás adatai Lízingügylet összetétele Ingatlan építés/vásárlás/fejlesztés ebből nem építési célú földvásárlás Gép, berendezés vásárlás/korszerűsítés Immateriális javak Egyéb Beruházás összesen Forgóeszköz Összes költség Összes költségből támogatás esetén az elszámolható költség, egyébként a nettó beruházási költség Lízingügylettel kapcsolatos egyéb kiadás Lízingügylet pénzigénye Saját erő Kölcsön forintban Támogatás Egyéb forrás Források összege VIII. Törlesztési ütemezés (<devizanem>) No. Dátum Összeg No. Dátum Összeg No. Dátum Összeg 1. 16 31 2. 17 32 3 18 33 4 19 34 5 20 35 6 21 36 7 22 37 8 23 38 9 24 39 10 25 40 11 26 41 12 27 42 13 28 43 14 29 44 15 30 45
6. oldal IX./A Fedezet adatok: Ingatlan Helyrajzi Címe - Ország Az ingatlanon értéknövelő beruházás valósul meg? Ingatlan fekvése Piaci értéke Művelési ág Mértéke % Tulajdonos Vállalkozás Adószám Adóazonosító jel Tulajdoni hányad Terhelések Ranghely Terhelés összege Terhelés típusa Kitöltött keret tárgybani kötelezettséggel együtt Jogosult típusa Jogosult neve Tárgybani kötelezettséget biztosítja? 1. 2. IX./B Fedezet adatok: Ingóság Megnevezés Piaci értéke Tulajdonos Vállalkozás Adószám Adóazonosító jel Tulajdoni hányad
Vevő Kezesség Igénylő Lap 7. oldal Terhelések Ranghely Terhelés összege Terhelés típusa Kitöltött keret tárgybani kötelezettséggel együtt Jogosult típusa Jogosult neve Tárgybani kötelezettséget biztosítja? 1. 2. IX./C Fedezet adatok: Kezes/Garantőr Vállalkozás Adószám Adóazonosító jel Kezesség/Garancia típusa Piaci értéke IX./D Fedezet adatok: Egyéb Típusa Leírása Piaci értéke Tulajdonos Vállalkozás Adószám Adóazonosító jel Tulajdoni hányad Adószám
8. oldal X. Támogatás adatai Ügylet cél szerinti tevékenységi száma (TEÁOR) Fiatal mezőgazdasági termelő? A vállalkozás a kezességi díjtámogatást igénybe kívánja venni? Ügyfél-azonosító szám (Magyar Államkincstár, korábbi MVH azonosító) A kérelem kapcsolódik-e projekthez, amelyhez igénybe vesz pályázaton elnyert támogatást is? Ügylethez/projekthez kapcsolódó, vissza nem térítendő támogatás adatai Jelen ügylethez kapcsolódó támogatás összetétele kamattámogatás nélkül Támogatás forrása Támogatási dokumentum azonosítója Támogatás célterülete Támogatás elnyerésének éve Általános csekély összegű (de minimis) Agrár csekély összegű (de minimis) Halászati csekély összegű (de minimis) Mezőgazdasági csoportmentesség Általános csoportmentesség Notifikált Egyéb, fel nem sorolt XI. Adatok Ügyfél-regisztrációhoz Vállalkozás rövid neve Statisztikai számjel Áfa köteles Nemzeti Élelmiszerlánc-Biztonsági Hivatal ügyfele? Szövetkezet bírósági nyilvántartási száma Természetes személy Születési családnév Születési utónév(ei) Állampolgárság Iratok őrzésének a helye Fizetési számlaszám Fizetési számla devizaneme
9. oldal KÉSZFIZETŐ KEZESSÉGI KÉRELEM Kérjük, hogy a cégszerűen aláírt pénzügyi szolgáltatási szerződéshez a jelen Igénylő Lapon, valamint annak mellékleteiben szereplő feltételekkel készfizető kezességet vállalni szíveskedjenek. Kijelentjük, hogy az Igénylő lap mellékleteként az Alapítványnak megküldött azonosítási nyilatkozaton felsorolt azonosítási feltételek fennállnak. Tudomásunk van arról, hogy a jelen okirat készfizető kezességvállalásra tett ajánlatnak minősül, mely ajánlathoz az ajánlat közlésétől számított 30 napig kötve vagyunk. Tudomásunk van továbbá arról is, hogy a készfizető kezességi szerződés az Alapítvány Kezességi Levelének velünk való közlésével jön létre. Amennyiben az Alapítvány Feltételközlő Lapot bocsát ki, a kezességi szerződés létrejöttéhez a Feltételközlő Lap elfogadásának, 2017. szeptember 25-ét követően az Elfogadó nyilatkozatnak Alapítvánnyal való közlése szükséges. Kijelentjük, hogy az Alapítvány Üzletszabályzatát, valamint a Kezességi Általános Szerződési Feltételeit a Vállalkozással megismertettük, annak a pénzügyi intézmény és a vállalkozás által aláírt példánya a jelen ajánlatunk mellékletét képezi. Az Általános Szerződési Feltételeken, továbbá papíralapú kezességigénylés esetén az azonosítási nyilatkozaton szereplő pénzügyi intézményi aláírás hitelességét tanúsítjuk *. Kelt:..................... P.H.......................................... pénzügyi intézmény Alapítványnál bejelentett cégszerű aláírása *Az aláírás hitelesítésére vonatkozó rendelkezés csak arra az esetre vonatkozik, ha az Általános Szerződési Feltételeket és papíralapú kezességigénylés esetén az azonosítási nyilatkozatot a készfizető kezességi kérelmen szereplő aláíróktól eltérő személyek írják alá.